Ultraljudstecken på leverpatologi

Leverförstoring/hepatomegali: med homogen ekotextur

Om levern är förstorad men har en normal homogen ekostruktur kan detta bero på följande orsaker:

1. Hjärtsvikt. Levervenerna kommer att vara vidgade. Det sker ingen förändring av diametern på den nedre hålvenen med andningscykelns fas. Leta efter pleurautgjutning ovanför diafragman.
2. Akut hepatit. Det finns inga specifika ekografiska tecken på akut hepatit, men levern kan vara förstorad och smärtsam. Ultraljudsundersökning kan vara användbar för att utesluta andra leversjukdomar, och om patienten har gulsot, för att skilja mellan obstruktiva och icke-obstruktiva former. Ultraljud kan som regel inte ge mer information om hepatit misstänks.
3. Tropisk hepatomegali. Det enda signifikanta fyndet är en förstorad lever, vanligtvis i kombination med en förstorad mjälte.
4. Schistosomiasis. Levern kan vara normal eller förstorad vid ultraljud, med förtjockning av portvenen och dess större grenar, vars väggar och vävnaden runt den blir mer ekogena, särskilt runt portvenen. Mjältvenen kan också vara förstorad, och om portalhypertension föreligger kommer splenomegali att förekomma. Kollateraler utvecklas vid mjälthilum och längs leverns mediala marginal. Dessa framträder som slingrande, ekofria, vaskulära strukturer som måste särskiljas från den vätskefyllda tarmen. (Observation över en tidsperiod kommer att avslöja tarmperistaltik.) Periportal fibros utvecklas med Schistosoma mansoni och S. japonicum.

Förstorad lever: med heterogen ekotextur

1. Utan fokala lesioner. Om det finns en ökning av ekogeniciteten i leverparenkymet med utarmning av kärlmönstret i portvenens perifera grenar kan levercirros, kronisk hepatit eller fettlever uppstå. En leverbiopsi kan krävas för att fastställa en korrekt diagnos. I vissa fall är de djupa delarna av levern praktiskt taget inte visualiserade, så levervenerna kan inte identifieras. Med en normal ekografisk bild av levern kan förekomsten av cirros inte uteslutas.
2. Med multipla fokala lesioner. Multipla fokala lesioner av varierande storlek, form och ekostruktur, vilket skapar heterogenitet i hela levern, observeras i:
   • Makronodulär cirros. Levern är förstorad med ekogena lesioner av varierande storlek men med normalt stroma. Kärlmönstret är förändrat. Det finns en hög risk för malignitet, men detta kan endast upptäckas med biopsi.
   • Multipla abscesser. Abscesser har vanligtvis otydliga marginaler, förstärkning av bakre väggen och inre ekotextur.
   • Multipla metastaser. Kan ha ökad ekogenicitet, kan vara hypoekogena med tydliga konturer eller otydliga konturer, kan samtidigt ha metastaser med olika ekostrukturer. Metastaser är vanligtvis fler och mer varierade än abscesser; multinodulärt hepatokarcinom kan också metastasera.
   • Lymfom. Det kan misstänkas vid förekomst av multipla hypoekologiska foci i levern, vanligtvis med oklara konturer, utan distal akustisk förstärkning. Ultraljudsundersökning kan inte skilja lymfom från metastaser.
   • Hematom. De har vanligtvis suddiga kanter och distal akustisk förstärkning, men när blodproppar är organiserade kan hematom bli hyperekoga. Det är viktigt att klargöra förekomsten av trauma eller antikoagulantiabehandling i anamnesen.

Det är inte lätt att skilja leverabscesser, metastaser, lymfom och hematom enbart baserat på ultraljudsdata.

Liten lever / skrumpen lever

Mikronodulär levercirros kännetecknas av diffust ökad ekogenicitet och distorsion på grund av ärrbildning i portal- och levervenerna. Detta är ofta förknippat med portalhypertension, splenomegali, ascites samt dilatation och varicös transformation av mjältvenen. Portalvenen kan ha en normal eller minskad diameter intrahepatiskt, men kan vara förstorad i den extrahepatiska regionen. Om interna ekostrukturer finns i lumen kan trombos uppstå, som sträcker sig till mjält- och mesenterialvenerna. Hos vissa patienter med denna typ av cirros verkar levern normal i sjukdomens tidiga stadier.

Cystiska formationer i en normal eller förstorad lever

1. Solitär levercysta med tydliga konturer. En ekofri formation med tydliga konturer, rundad i formen, med akustisk förstärkning, vanligtvis mindre än 3 cm i diameter, oftast asymptomatisk. Visar sig oftare vara en medfödd solitär enkel levercysta. Det är dock omöjligt att utesluta förekomsten av en liten parasitisk cysta, som inte kan differentieras sonografiskt.
2. Ensam cysta med en "underminerad", ojämn kontur.
3. Multipla cystiska lesioner. Multipla runda lesioner av varierande diameter, nästan ekofria, med tydliga konturer och dorsal akustisk förstärkning kan förekomma vid medfödd polycystisk sjukdom. Det är nödvändigt att leta efter cystor i njurar, bukspottkörtel och mjälte; medfödd polycystisk sjukdom är mycket svår att skilja från parasitiska cystor.
4. Komplicerad cysta. Blödningar och varbildningar i cystan kan leda till uppkomsten av en intern ekostruktur och simulera en abscess och en nekrotiskt förändrad tumör.
5. Echinokockcysta. Parasitisk sjukdom kan ge ett brett spektrum av ekografiska förändringar.

Innan finnålsaspiration av en ensam cysta utförs, undersök hela bukhålan och ta en röntgenbild av lungan. Parasitiska cystor är vanligtvis flera och kan vara farliga om de aspireras.

[ 1 ], [ 2 ]

Differentialdiagnos av leverskador

Att skilja hepatocellulärt karcinom från multipla levermetastaser eller abscesser är svårt. Den primära cancern utvecklas vanligtvis som en enda stor massa, men flera massor av varierande storlek kan också förekomma, och ekostrukturerna har vanligtvis en hypoekoisk kant. Massans centrum kan vara nekrotiskt och verka nästan cystisk, med vätskeinnehållande hålrum och en tjock, oregelbunden vägg. Ibland är det mycket svårt att skilja sådana tumörer från abscesser.

[ 3 ], [ 4 ]

Enstaka fasta ämnen i levern

En mängd olika sjukdomar kan orsaka uppkomsten av enskilda solida formationer i levern. Differentialdiagnos är ibland mycket svår och kräver i vissa fall biopsi. En enda, väldefinierad hyperekogen formation belägen under leverkapseln kan vara ett hemangiom: 75 % av hemangiomen har dorsal förstärkning utan akustisk skuggning, men vid stora storlekar kan de förlora sin hyperekogenicitet, i vilket fall de är svåra att skilja från primära maligna levertumörer. Ibland finns det flera hemangiom, men de ger vanligtvis inga kliniska symtom.

Det kan vara extremt svårt att skilja ett hemangiom från en ensam metastas, abscess eller parasitcysta. Avsaknaden av kliniska symtom indikerar till stor del förekomsten av ett hemangiom. Datortomografi, angiografi, magnetisk resonanstomografi eller radioisotopskanning med märkta röda blodkroppar kan krävas för att bekräfta diagnosen. Avsaknaden av andra cystor gör att vi kan utesluta en parasitsjukdom. Vid inre blödningar kan ultraljudsbilden simulera en abscess.

En enstaka lesion med en homogen ekotextur och en hypoekogen kant i periferin är troligtvis ett hepatom, men ett hepatom kan också ha central nekros eller presenteras som en diffus heterogenitet, eller vara multipelt och infiltrera portal- och levervenerna.

Leverabscesser

Det är svårt att skilja mellan bakteriell abscess, amöbisk abscess och infekterad cysta. Var och en kan uppträda som multipla eller enstaka lesioner och uppträder vanligtvis som en hypoekogen struktur med förstärkning av den bakre väggen, oregelbunden kant och inre sediment. Gas kan finnas i håligheten. Bakteriell infektion kan ligga ovanpå en kall amöbisk abscess eller kan uppstå i håligheten hos en läkt amöbisk abscess. En nekrotisk tumör eller ett hematom kan också simulera en abscess.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amöbisk abscess

I de tidiga utvecklingsstadierna kan amöbiska abscesser vara ekogena med oklar kontur eller till och med isoekiska, inte visualiserade. Därefter ser de ut som formationer med ojämna väggar och akustisk förstärkning. Sediment upptäcks ofta inuti. Allt eftersom infektionen fortskrider får abscessen tydligare konturer: sedimentet blir mer ekogent. Liknande förändringar sker vid framgångsrik behandling, men abscesskaviteten kan bestå i flera år och simulera en cysta. Ärret efter läkning av en amöbisk abscess existerar på obestämd tid och kan förkalkas.

Amöbiska abscesser i levern

• Vanligtvis enstaka, men kan vara flera och av varierande storlek.
• Oftast förekommer i leverns högra lob.
• De finns oftast under diafragman, men kan även förekomma på andra ställen.
• De svarar tydligt på introduktionen av metronidazol eller annan adekvat behandling.
• Kan vara isoekisk och inte visualiseras vid initial undersökning. Om abscess misstänks kliniskt, upprepa ultraljudsundersökningen efter 24 och 48 timmar.
• Kan inte tydligt särskiljas från pyogena abscesser

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Subdiafragmatisk och subhepatisk abscess

En nästan helt ekofri, tydligt definierad, triangulär formation mellan levern och diafragmans högra kupol kan vara en subfrenisk abscess på höger sida. Subfreniska abscesser kan ha olika storlekar och är ofta bilaterala, så även det vänstra subfreniska utrymmet bör undersökas. När en kronisk abscess bildas blir abscessens konturer oklara: septa och inre sediment kan visualiseras.

Vid ultraljudsundersökning för feber av okänt ursprung eller feber efter operation är det nödvändigt att undersöka både höger och vänster subdiafragmatiska utrymme.

De bakre pleurabihålorna bör också undersökas för att utesluta förekomsten av en åtföljande pleurautgjutning (som också kan orsakas av en varig eller amöbisk leverabscess). En lungröntgenbild kan vara till hjälp. Om en subfrenisk abscess identifieras bör levern undersökas för att utesluta en åtföljande amöbisk eller subfrenisk abscess.

Ibland kan en subdiafragmatisk abscess nå det subhepatiska utrymmet, oftast mellan levern och njuren, där den visualiseras som samma anekoiska eller blandade ekogena struktur med internt sediment.

Leverhematom

Ultraljud är bra för att upptäcka intrahepatiska hematom, vars ekogenicitet kan variera från hyper- till hypoekogen. En relevant anamnes och kliniska symtom kan dock vara nödvändiga för att skilja hematom från abscesser.

Subkapsulära hematom kan representeras av anekoiska eller blandade ekogena (på grund av förekomsten av blodproppar) zoner belägna mellan leverkapseln och det underliggande leverparenkymet. Leverkonturen förändras vanligtvis inte.

Extrakapsulära hematom representeras av anekoiska eller blandade ekogena (på grund av förekomsten av blodproppar) zoner belägna nära levern, men utanför leverkapseln. Den ekografiska bilden kan likna en extrahepatisk abscess.

Varje patient med levertrauma kan ha flera intraparenkymala hematom, subkapsulära hematom eller extrahepatiska hematom. Andra organ, särskilt mjälte och njurar, bör utvärderas.

Bilomas

Vätska i eller runt levern kan vara galla till följd av trauma i gallvägarna. Det är omöjligt att skilja mellan bilom och hematom med hjälp av ultraljud.