Typer av immun hemolytisk anemi

Beroende på antikropparnas natur finns det fyra typer av immunhemolytisk anemi: alloimmun (isoimmun), transimmun, heteroimmun (hapten) och autoimmun.

Isoimmuna hemolytiska anemier

De observeras i fall av antigenisk inkompatibilitet mellan moderns och fostrets gener (hemolytisk sjukdom hos den nyfödda) eller när erytrocyter som är inkompatibla med avseende på gruppantigener kommer in i kroppen (transfusion av inkompatibelt blod), vilket leder till en reaktion av givarens serum med mottagarens erytrocyter.

Hemolytisk sjukdom hos nyfödda är oftast förknippad med inkompatibilitet mellan moderns och fostrets blod med RhD-antigenet, mer sällan med ABO-antigenerna och ännu mer sällan med C-, C-, Kell- och andra antigener. Antikroppar som penetrerar placentan fixeras på fostrets erytrocyter och elimineras sedan av makrofager. Intracellulär hemolys utvecklas med bildandet av indirekt bilirubin, toxiskt för det centrala nervsystemet, med kompensatorisk erytroblastos och bildandet av extramedullära hematopoesfokus.

Immunisering av modern sker som ett resultat av blödning från modern till fostret i en volym av 0,25 ml eller mer, i minst 15 % av fallen vid den första födseln hos Rh-negativa mödrar. Frekvensen av hemolytisk sjukdom hos den nyfödda ökar med obstetriska ingrepp och placentapatologi. Upprepade födslar, särskilt med kort intervall mellan immuniseringen och nästa graviditet, liksom tidigare aborter vid relativt långa perioder (10–14 veckor) ökar sannolikheten för sensibilisering och följaktligen utveckling av hemolytisk sjukdom. En skyddande effekt i relation till Rh-konflikten tillhandahålls av inkompatibiliteten mellan moderns och fostrets blod i ABO-systemet på grund av att fosterceller förstörs av moderns antikroppar mot A- och B-antigener.

Åtgärder för att förebygga Rh-sensibilisering inkluderar bestämning av anti-Rh-antikroppar hos en sensibiliserad kvinna under graviditeten i vecka 20, 28 och 36 samt under förlossningen. Detta är nödvändigt för att besluta om profylaktisk administrering av anti-Rh-immunglobulin - anti-D IgG - efter förlossningen. Vid risk för intrauterin fosterskada (antikroppstiter över 1:8 i indirekt Coombs-test) är fostervattensprov med bestämning av bilirubinhalten och efterföljande val av behandlingstaktik indicerat. Administrering av anti-D IgG till en sensibiliserad kvinna i graviditetsvecka 28-36 är effektivt.

Det mest lovande är profylaktisk administrering av anti-D IgG i en dos av 200-500 mcg under de första 36-72 timmarna efter förlossningen. I detta fall observeras en hämning av produktionen av specifika antikroppar under upprepade graviditeter, en minskning av incidensen av hemolytisk sjukdom hos den nyfödda med mer än 10%. En indikation för administrering av immunglobulin är födelsen av ett Rh-positivt barn hos en Rh-negativ förstföderska, kompatibel med moderns blod enligt ABO-systemet.

Transimmun hemolytisk anemi

Orsakas av transplacental överföring av antikroppar från mödrar som lider av autoimmuna hemolytiska anemier; antikropparna är riktade mot ett vanligt antigen från röda blodkroppar hos både mor och barn. Transimmun hemolytisk anemi hos nyfödda kräver systematisk behandling, med hänsyn till halveringstiden för moderns antikroppar (IgG) på 28 dagar. Användning av glukokortikoider är inte indicerat.

Heteroimmun hemolytisk anemi

Associerat med fixering av en hapten av medicinskt, viralt eller bakteriellt ursprung på ytan av en erytrocyt. En erytrocyt är en slumpmässig målcell på vilken en hapten-antikroppsreaktion sker (kroppen producerar antikroppar mot "främmande" antigener). I 20 % av fallen av immunhemolys kan läkemedlens roll avslöjas. Ett antal läkemedel, såsom penicillin och cefalosporiner, fäster vid erytrocytmembranet och förändrar därigenom dess antigena egenskaper, vilket leder till produktion av antikroppar riktade mot erytrocyt-läkemedelskomplexet. Andra läkemedel, såsom fenacetin, sulfonamider, tetracyklin, PAS, isoniazid, hydroklortiazid, kinin och kinidin, bildar trippelimmunkomplex (Fab-fragment av IgG - läkemedel - erytrocytmembranprotein), vilket orsakar destruktion av erytrocyten. Antikroppen och läkemedlet bildar immunkomplex som binder ospecifikt till erytrocytmembranproteiner och aktiverar komplement. Antikroppen är riktad mot både läkemedlet och membranproteinet. Alfa-metyldopa, levodopa, prokainamid, ibuprofen, diklofenak, tioridizin och α-interferon orsakar bildandet av antikroppar riktade mot erytrocytmembranproteinerna, och inte mot läkemedlet. Det har fastställts att ett positivt direkt Coombs-test observeras hos 10–20 % av patienterna som får alfa-metyldopa, men hemolys observeras endast hos 2–5 %. Cefalotin orsakar ospecifik bindning av plasmaproteiner (inklusive IgG, komplementproteiner, transferrin, albumin och fibrinogen) till erytrocytmembranet. Coombs-testet är positivt, men hemolys är sällsynt.

Heteroimmuna hemolytiska anemier liknar i klinisk presentation autoimmuna hemolytiska anemier med ofullständiga varma agglutininer. Prognosen är gynnsam, den terapeutiska effekten uppnås genom att eliminera haptenet, till exempel genom att avbryta läkemedlet eller genom att sanera infektionen. Användning av glukokortikoider är möjlig och bestäms av anemins svårighetsgrad. Hemotransfusionsbehandling är inte indicerad på grund av isoimmuniseringens svårighetsgrad.

Autoimmuna hemolytiska anemier

Vid denna typ av hemolytisk anemi producerar patientens kropp antikroppar riktade mot dess egna omodifierade röda blodkroppsantigener. De förekommer i alla åldrar.

Beroende på antikropparnas cellulära orientering skiljer man mellan autoimmun hemolytisk anemi med antikroppar mot antigenet från benmärgserytrocyter och autoimmun hemolytisk anemi med antikroppar mot antigenet från perifera bloderytrocyter.

Autoimmun hemolytisk anemi som åtföljer den huvudsakliga patologiska processen - lymfoproliferativa sjukdomar (kronisk lymfatisk leukemi, lymfom), systemiska bindvävssjukdomar (systemisk lupus erythematosus, antifosfolipidsyndrom) eller immunbristtillstånd, betraktas som sekundära eller symtomatiska. Om orsaken till autoimmun hemolytisk anemi inte kan fastställas talar man om idiopatisk autoimmun hemolytisk anemi.

Autoimmuna hemolytiska anemier klassificeras beroende på egenskaperna hos de autoantikroppar som medierar dem: temperaturen vid vilken antikropparna reagerar med erytrocyter och förmågan att orsaka deras agglutination och hemolys. Antikroppar som binder erytrocyter vid en temperatur på 36 °C kallas varma antikroppar, medan de som reagerar med erytrocyter vid en temperatur på högst 26 °C kallas kalla antikroppar. Antikroppar som binder till erytrocyter i kyla och orsakar hemolys i värme kallas bifasiska. Om antikroppar bara kan agglutinera erytrocyter kallas de agglutininer (fullständiga eller ofullständiga), och om de aktiverar komplement och orsakar intravaskulär hemolys kallas de hemolysiner.

Enligt ovan nämnda tecken utmärks följande typer av autoimmun hemolytisk anemi:

• med ofullständiga värmeagglutininer;
• paroxysmal kall hemoglobinuri (autoimmun hemolytisk anemi med bifasiska Donath-Landsteiner-hemolysiner);
• med fullständiga kalla agglutininer.

I sällsynta fall kan varma agglutininer vara kompletta och tillhöra IgM-klassen. Fall av kombinerade autoimmuna hemolytiska anemier med varma och kalla antikroppar har också beskrivits, särskilt efter infektiös mononukleos, när Epstein-Barr-viruset aktiverar en stor pool av B-lymfocyter som producerar ett brett spektrum av antikroppar.

Enligt etiologi kan autoimmuna hemolytiska anemier vara idiopatiska eller sekundära till infektioner, immunbristsyndrom, autoimmuna sjukdomar, lymfoproliferativa syndrom [kronisk lymfatisk leukemi (KLL), lymfom], tumörer och läkemedelsexponering.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]