Behandling av skador

Behandlingen omfattar sårvård, lokalbedövning, undersökning, kirurgisk debridering och suturering. Vävnaderna måste behandlas med största försiktighet.

Sårets toalett

Både såret och den omgivande huden tvättas. Sårets subkutana vävnad är ganska känslig och bör inte behandlas med irriterande ämnen (t.ex. koncentrerade jodlösningar, klorhexidin, väteperoxid) eller gnuggas hårt.

Att ta bort hår från sårets kanter är inte viktigt för hygienen, men i det håriga området (huvudet) gör det såret mer lättillgängligt för behandling. Vid behov är det bättre att klippa håret med en sax snarare än att raka det; bladet orsakar mikrotrauma på huden, vilket kan bli en inkörsport för mikroorganismer från hudytan, vilket ökar risken för infektion. Håret klipps innan såret tvättas så att allt hår som kommer in i såret tvättas bort. Ögonbryn rakas aldrig, eftersom hår- och hudkanten är nödvändig för optimal matchning av sårets kanter.

Sårsköljning är inte särskilt smärtsam, men lokalbedövning administreras vanligtvis först, förutom vid kraftigt kontaminerade sår. I denna situation sköljs såret med rinnande vatten och tvål före anestesi. Kranvatten är rent, innehåller inte typiska sårpatogener och ökar sannolikt inte risken för infektion när det används på detta sätt. Såret sköljs sedan med en ström av vätska under tryck och skrubbas ibland med en mjuk svamp; borstar och grova material bör undvikas. En ström som är tillräcklig för sköljning kan skapas med en 20- eller 35-ml spruta med en 20-gauge nål eller ansluten kateter. Steril 0,9% natriumkloridlösning är ganska effektiv; speciella rengöringslösningar är dyra och har tveksam ytterligare nytta. Om sannolikheten för mikrobiell kontaminering är hög (t.ex. bett, gamla sår, "organiskt skräp" i såret) kan en povidon-jodlösning tillsättas till en 0,9% natriumkloridlösning i förhållandet 1:10. Denna koncentration är effektiv och irriterar inte vävnaden. Den erforderliga volymen varierar. Sköljning fortsätter tills synliga föroreningar är borttagna, vilket vanligtvis kräver 100 till 300 ml (större sår kräver en större volym).

Att behandla huden runt såret med povidonjodlösning innan suturering minskar risken för hudkontaminering, men lösningen bör inte tillåtas komma in i såret.

Lokalbedövning

Vanligtvis används lokal injektionsbedövning, men i vissa fall kan topikalbedövning vara effektiv.

Standardinjektionsanestetika inkluderar 0,5, 1 och 2 % lidokain och 0,25 och 0,5 % bupivakain, båda amidanestetika; estergruppen inkluderar prokain, tetrakain och bensokain. Lidokain är det vanligaste. Bupivakain har en långsammare insättande effekt (flera minuter jämfört med lidokains nästan omedelbara effekt), men dess verkningstid är betydligt längre (2–4 timmar jämfört med 30–60 minuter för lidokain). Verkningstiden för båda läkemedlen ökas genom att tillsätta adrenalin i en koncentration av 1:100 000 som vasokonstriktor. Eftersom vasokonstriktorer kan försvaga sårförsvaret används de i allmänhet endast i välperfuserade områden (t.ex. ansikte, hårbotten). För att undvika vävnadsischemi bör de inte användas på nedre extremiteterna och andra distala delar av kroppen (t.ex. näsa, öron, fingrar, penis).

Maximal dos lidokain är 3 till 5 mg/kg (1 % lösning = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivakain - 2,5 mg/kg. Tillsats av adrenalin ökar den tillåtna dosen lidokain till 7 mg/kg och bupivakain till 3,5 mg/kg.

Biverkningar av lokalbedövning inkluderar allergiska reaktioner: utslag, ibland anafylaxi och sympatomimetiska effekter av adrenalin (t.ex. hjärtklappning och takykardi). Verkliga allergiska reaktioner är sällsynta, särskilt mot amidgruppen av anestetika; i de flesta fall beror patientens klagomål på rädsla eller vagusreaktioner. Dessutom uppstår ofta allergiska reaktioner mot metylparaben, ett konserveringsmedel som tillsätts i injektionsflaskor som innehåller flera doser av anestetikum. Om läkemedlet som orsakar allergin är känt kan det ersättas med ett läkemedel av en annan klass (t.ex. en ester istället för en amid). Om allergenet är okänt utförs ett test genom att subkutant injicera 0,1 ml konserveringsmedelsfritt lidokain (från en endosinjektionsflaska/ampull); om ingen reaktion sker efter 30 minuter kan läkemedlet användas.

Ytanestesi involverar inte injektioner och är helt smärtfri, vilket är mest bekvämt för barn och vuxna som är rädda för smärta. Vanligtvis används en av de två blandningarna nedan. TAS består av 0,5 % tetrakainlösning, adrenalin i en utspädning på 1:2000 och 11,8 % kokainlösning. LET består av 2–4 % lidokain, adrenalin i en utspädning på 1:2000 och 0,5–2 % tetrakainlösning. Gasbindor eller bollar i sårets storlek blötläggs i några milliliter av lösningen och placeras i såret i 30 minuter, vilket i de flesta fall är tillräckligt för tillräcklig anestesi. Ibland är ytterligare injektion av anestesi nödvändig. På grund av närvaron av en vasokonstriktor används dessa lösningar huvudsakligen i ansiktet och hårbotten, varvid man undviker deras användning i området kring öronen, näsvingarna och distala delar av extremiteterna. Mycket sällsynta dödsfall kan bero på kokainabsorption genom slemhinnor, så de bör inte användas nära ögon och läppar. LET anses vara säkrare.

Inspektion

Såret undersöks till sitt fulla djup för att upptäcka främmande föremål och identifiera eventuella skador på senorna. Främmande material identifieras bäst genom ett karakteristiskt knackande ljud under noggrann palpation av såret med spetsen av en trubbig pincett. Djupa sår nära stora artärer bör undersökas av en kirurg i en operationssal.

Kirurgisk behandling av såret

Under kirurgisk behandling avlägsnas döda och uppenbart icke-viabel vävnader med skalpell och sax, samt föroreningar som sitter hårt fast vid såret (t.ex. fett, färg). Vid behandling av ett sår med komplex form är det inte nödvändigt att omvandla det till ett linjärt. Kanterna på macererade och lacererade sår skärs bort, vanligtvis är 1-2 mm tillräckligt. Underminerade sårkanter behandlas ibland så att de blir vinkelräta.

Sömnad

Behovet av att sy ett sår beror på dess lokalisation, tid sedan skadan, orsak, kontamineringsgrad och riskfaktorer hos patienten. De flesta sår kan sys omedelbart (primärsutur). Detta gäller rena sår inom 6-8 timmar efter skadan (upp till 18-24 timmar i ansiktet och hårbotten) utan tecken på infektion.

Andra sår kan sys efter flera dagar (primär fördröjd suturering). Detta gäller sår äldre än 6-8 timmar, särskilt med initiala tecken på inflammation, samt sår i alla åldrar med betydande kontaminering, särskilt organiskt material. Möjligheten att använda primär fördröjd suturering minskar hos patienter med hög risk för försämrad läkning. Vid inläggning utförs anestesi, undersökning, kirurgisk behandling som med alla andra sår (kanske lite mer noggrant), och sedan tamponeras såret löst med våtservetter. Förband byts minst en gång om dagen och efter 3-5 dagar fastställs möjligheten för suturering. Om det inte finns några tecken på infektion sys såret med standardteknik. Förslutning med styrande suturer i början är ineffektivt och oacceptabelt på grund av den nästan oundvikliga vidhäftningen av sårkanterna.

Vissa typer av sår bör inte sys. Dessa inkluderar kattbett, bett i händer och fötter, stickskador och skottskador.

Material och metoder

Traditionellt användes suturer för att korrigera traumatiska sår, men metallklammer, självhäftande tejper och flytande vävnadslim används nu även för vissa sår. Oavsett vilket material som väljs förblir sårbehandlingen densamma. Ett typiskt misstag är dock att inspektera sår under behandling utan debridering, på grund av den planerade icke-invasiva sårförslutningen (självhäftande tejper), som inte kräver lokalbedövning.

Häftklamrar är enkla och snabba att applicera, det finns minimalt med främmande material i huden och infektionsrisken är lägre än vid suturering. De är dock främst lämpliga för raka, jämna snitt med vinkelräta kanter i områden med lätt hudspänning och har inte stor kosmetisk potential. Framgångsrik användning av häftklamrar kräver vanligtvis två personers deltagande. Den ena använder en pincett för att matcha och vända ut sårets kanter, och den andra kirurgen arbetar med en häftapparat. Ett vanligt misstag är att felaktigt vända ut sårets kanter.

Vävnadslim som används i USA innehåller oktylcyanoakrylat. Det härdar inom en minut; är starkt, giftfritt och vattentätt. Det har antibakteriella egenskaper. Limmet bör dock inte injiceras i såret. Infektionskomplikationer är osannolika och goda kosmetiska resultat uppnås i de flesta fall. Vävnadslim är bra för enkla, rutinmässiga sår; det är inte lämpligt för sår under spänning. I sår som kräver debridering, subkutan suturering eller undersökning under lokalbedövning minimeras fördelarna med minskad smärta och minskad procedurtid. Precis som med klammer krävs två personer: en för att justera sårkanterna, den andra för att applicera limmet. För starkast möjliga sårbindning behövs tre till fyra lager lim. Limmet stöts bort spontant inom en vecka. Oavsiktligt applicerat överskott av lim avlägsnas med vaselinbaserad salva eller, på områden borta från ögonen och öppna sår, med aceton.

Häftande tejper är förmodligen det snabbaste sättet att sammanfoga sårkanter med mycket låg infektionsrisk. De kan användas i samma kliniska situationer som vävnadslim, med samma begränsningar. En ytterligare svårighet med häftande tejper är deras användning i områden med rörlig hud (t.ex. handryggen) på grund av sårkanternas tendens att vikas inåt. Häftande tejper är särskilt användbara för sår på en extremitet som är immobiliserad av ett gips (vilket förhindrar borttagning av en konventionell sutur). Huden bör torkas innan tejpen används. De flesta läkare använder tinktur av bensoesyra för att förstärka den adhesiva effekten. Häftande tejper kan tas bort av patienten själv.

Suturerna är optimala för komplexa sår med oregelbunden form, med huddefekter, med spänningar i kanterna och när subkutana suturer krävs.

Eftersom suturer kan fungera som en inkörsport för infektion och representerar en betydande mängd främmande material under huden, är det de som är mest benägna att bli infekterade. Suturer klassificeras generellt som monofilament, flätade och icke-absorberbara suturer. Deras egenskaper och användningsområden varierar; vanligtvis används absorberbara suturer för subkutana suturer och icke-absorberbara suturer används för att sammanfoga kanterna på ett hudsår. Flätade suturer anses ha en något högre infektionsrisk än monofilament, men de är mjukare, lättare att knyta och håller en knut säkrare.

Eftervård av skador

Stelkrampsprofylax bör ges enligt anvisningar. Nyttan av antibiotikasalvor är inte alltid tydlig, men de gör förmodligen ingen skada, och vissa läkare anser att de är hjälpsamma; i vilket fall som helst bör de inte användas med vävnadslim eller tejp. Systemisk antibiotikaprofylax är inte indicerad förutom för vissa bettskador, sår som involverar senor, ben, leder och eventuellt munsår samt kraftigt kontaminerade sår. Om antibiotika är nödvändiga bör de ges så snart som möjligt, helst parenteralt för den första dosen. Överdriven rörlighet i det skadade området hindrar läkningen. Sår på hand och fingrar immobiliseras med bomullsgasbindor. Patienter med sår på nedre extremiteterna (förutom mindre skador) bör hållas i sängen i flera dagar; kryckor kan användas.

Såret ska vara rent och torrt; efter 48 timmar tas förbandet bort och såret undersöks. Ett litet rent sår kan undersökas av en pålitlig patient själv, men om patienten inte kan litas på och såret är allvarligt bör undersökningen utföras av en läkare.

Infektion komplicerar förloppet hos 2–5 % av såren; den första manifestationen är ofta ihållande och ökande smärta, de första tecknen är rodnad och svullnad. Systemisk administrering av antibiotika som är effektiva mot hudens mikroflora påbörjas; vanligtvis används cefalexin i en dos av 500 mg oralt 4 gånger per dag (penicillinantibiotika 500 mg oralt 4 gånger per dag vid oral infektion). Infektion som utvecklas efter 5–7 dagar ger anledning att tänka på en övergiven främmande kropp.

Efter 48 timmar kan ett välläkande sår noggrant rengöras från eventuell kvarvarande sårsekret med vatten eller halvutspädd väteperoxid och lämnas öppet (vid sår i ansiktet kan detta göras tidigare och oftare; de behandlas utan bandage från början).

Kortvarig fuktning av såret under duschen är säkert, men långvarig vätning bör undvikas. Suturmaterial, exklusive vävnadslim, avlägsnas inom en tidsram beroende på plats. I ansiktet avlägsnas suturer på 3:e-5:e dagen för att förhindra bildandet av synliga spår av suturer och injektioner; vissa läkare föredrar att minska såret i ansiktet med remsor av tejp, som vanligtvis sitter kvar i flera dagar till. Suturer och häftklamrar på bålen och övre extremiteterna avlägsnas på 7:e-10:e dagen. Suturer på extensorytorna i armbågsleden, knäleden och områden belägna nedanför bör sitta kvar i upp till 10-12 dagar.

Skrubbsår är hudlesioner som inte penetrerar epidermis. Undersökning, debridering och behandling av skrubbsår liknar sår. Skrubbsår är svårare att bedöva. Stora mängder smuts, små stenar eller glasfragment är dock särskilt problematiska och inte ovanliga. Regionalbedövning eller intravenös sedering kan krävas för behandling. Efter grundlig debridering kan en antibiotisk salva (t.ex. bacitracin) och ett icke-vidhäftande gasbinda appliceras. Andra kommersiellt tillgängliga förband kan användas som syftar till att förhindra att såret torkar ut (eftersom detta saktar ner reepiteliseringen) utan att fastna på såret.

Muskuloskeletala skador inkluderar frakturer, ledluxationer, stukningar och skador på ligament, muskler och senor. Skador kan vara öppna (i kombination med ett hudsår) eller slutna. Vissa skador kan orsaka snabb blodförlust, ibland inre. Fettemboli är en livshotande men förebyggbar komplikation av frakturer i långa rörformiga ben. Benfrakturer kan orsaka skador på nerver, inklusive ryggmärgen.

Komplikationer som kan hota extremiteternas livskraft eller permanent extremitetsdysfunktion är sällsynta vid extremitetsskador. De allvarligaste hoten mot extremiteterna är skador som stör blodtillförseln, främst direkt trauma på artärer och ibland vener. Slutna skador kan orsaka ischemi på grund av bristning av en artär, vilket kan uppstå vid bakre knäluxationer, höftluxationer och suprakondylära humerusfrakturer med förskjutning. Vissa skador kan orsaka kompartmentsyndrom (ökat vävnadstryck i fasciarummet med nedsatt blodtillförsel och vävnadsperfusion). Penetrerande skador kan allvarligt skada perifera nerver. Trubbigt, slutet trauma kan resultera i neurapraxi (blåmärke på en perifer nerv) eller axonotmes (krossning av en nerv), en allvarligare form av skada. Luxation (fullständig separation av ledytorna på benen som bildar leden) kan åtföljas av vaskulära och neurologiska störningar, särskilt om återställandet av anatomiska relationer (omplacering av benfragment eller eliminering av luxation) försenas. Öppna skador kan orsaka infektion. Slutna och okomplicerade frakturer, partiella ligamentskador, stukningar och senrupturer leder mycket mindre till allvarliga komplikationer.

Behandling av hemorragisk chock utförs. Skadade artärer, med undantag för små artärgrenar i ett område med god kollateral cirkulation, repareras kirurgiskt. Allvarliga nervskador behandlas också kirurgiskt; initial behandling av neurapraxi och axonotmes består vanligtvis av observation, stödjande åtgärder och ibland sjukgymnastik.

Identifiera de vanligaste missade skadorna

Symptom	Inspektionsresultat	Skada
Smärta i axeln	Begränsning av passiv utåtrotation vid armbågsböjning	Posterior axelluxation
	Oförmåga att aktivt abducera axelleden till 90° och bibehålla armen i denna position med måttligt motstånd	Rotatorkuffruptur
	Smärta vid palpation i sternoklavikulärleden	Sternoklavikulär ledskada
Smärta eller svullnad i handledsområdet	Smärta vid palpation i projektionen av den "anatomiska snusdosan" (begränsad av styloidprocessen i radius, senan i tummens långa extensor, senorna i den korta extensorn och den långa muskeln som abducerar tummen)	Scaphoidfraktur
	Smärta i lunatusfossa (basen av det tredje metakarpala benet) och smärta vid axiell belastning på tredje fingret	Lunatfraktur
Höftsmärta	Nedre extremitet i utåtrotation, smärta vid passiv rotation av leden, begränsning av aktiv flexion av höftleden	Medial femurfraktur
Knäsmärta hos barn eller ungdomar	Smärta vid passiv rotation av höften med böjt knä	Höftledsskador (glidande epifysiolys, Legg-Calve-Perthes sjukdom)
Knäsmärta eller svullnad i ledområdet	Insufficiens av aktiv extension i knäleden	Quadricepsskada, patellafrakturer

De flesta skador, särskilt de som är markant instabila, immobiliseras omedelbart med skenor (immobilisering med icke-stela och icke-cirkumferentiella fixeringsanordningar) för att förhindra ytterligare mjukdelsskador på instabila frakturer och för att minska smärta. Hos patienter med långa benfrakturer kan skena förhindra fettemboli. Smärta behandlas vanligtvis med opioidanalgetika. Definitiv behandling inkluderar ofta reposition, vilket vanligtvis kräver smärtlindring eller sedering. Sluten reposition (utan hudincision) utförs när det är möjligt; annars utförs öppen reposition (med hudincision). Sluten reposition av frakturer följs vanligtvis av gipsning; vissa dislokationer kan endast kräva en skena eller lyftsele. Öppen reposition innebär vanligtvis användning av en mängd olika hårdvaror (t.ex. stiften, skruvar, plattor, externa fixatorer).

Lokal behandling

För patienter med mjukdelsskador, med eller utan muskuloskeletala skador, är behandling som inkluderar vila, is, kompression och höjning mest lämplig. Vila förhindrar ytterligare skada och kan påskynda läkning. Is i en plastpåse insvept i en handduk, appliceras regelbundet i 15 till 20 minuter åt gången, så ofta som möjligt, under de första 24 till 48 timmarna efter skadan för att minska svullnad och smärta. Kompression med en skena eller elastiskt bandage eller Jones kompressionsbandage (flera elastiska bandage separerade med tyg) hjälper till att minska svullnad och smärta. Att höja den skadade extremiteten över hjärtnivån i 2 dagar efter skadan gör att gravitationen kan hjälpa till att dränera ödemvätska, vilket också minskar svullnaden. Efter 48 timmar kan intermittent applicering av värme (t.ex. värmedynor) i 15 till 20 minuter åt gången minska smärta och påskynda läkning.

Immobilisering

Immobilisering underlättar läkning genom att förhindra ytterligare skador, förutom i fall av mycket snabbt läkande skador. Leder proximalt och distalt om skadan bör immobiliseras.

Vanligtvis används gipsavgjutning. Ibland, i sällsynta fall, kan svullnad under avgjutningen orsaka kompartmentsyndrom. Om man misstänker betydande svullnad skärs avgjutningen längs hela sin längd på mitten och på sidan (musslor). Patienter med gipsavgjutningar bör få skriftliga instruktioner för gipsavgjutningar (t.ex. håll avgjutningen torr, lägg aldrig främmande föremål under avgjutningen, sök läkarvård om det finns en obehaglig lukt under avgjutningen eller om kroppstemperaturen stiger, vilket kan vara tecken på infektion). Hygienregler måste följas. Gipsavgjutningar måste vara torra.

Skenor kan användas för att immobilisera vissa stabila skador. En skena gör det möjligt för patienten att applicera is, röra sig mer och är inte förknippad med risk för kompartmentsyndrom.

Immobilisering med sängläge, vilket ibland är nödvändigt vid frakturer (t.ex. vissa bäckenfrakturer), kan orsaka problem (t.ex. djup ventrombos, urinvägsinfektion). Immobilisering av en enskild led kan också orsaka problem (t.ex. kontrakturer, muskelatrofi). Tidig mobilisering är användbar när det är möjligt, i vissa fall även under de första dagarna. Denna metod minimerar sannolikheten för kontrakturer och muskelatrofi och påskyndar därför funktionell återhämtning.