Traumabehandling

Behandlingen inkluderar sårtoalett, lokalbedövning, undersökning, kirurgisk behandling och suturering. Vävnaderna ska behandlas så noggrant som möjligt.

Toalett sår

Både såret och den omgivande huden tvättas. Sårets subkutanvävnader är ganska känsliga, de bör inte behandlas med irriterande ämnen (till exempel koncentrerade jodlösningar, klorhexidin, väteperoxid) eller gnugga det grovt.

Avlägsnande av hår från sårets kanter för sin hygien spelar ingen roll, men i hårbotten (huvudet) gör det såret mer tillgängligt för behandling. Vid behov skär av håret med sax snarare än rakning; Bladet inflyter huden med mikrotrauma, som kan bli en gateway för penetration av mikroorganismer från ytan av huden, vilket ökar risken för infektion. Håret är skuret innan du sårar såret, så att allt sårt hår tvättas därifrån. Ögonbrynen är aldrig rakad, eftersom hår- och hudgränsen är nödvändig för optimal matchning av sårets kanter.

Tvätta såret är inte särskilt smärtsamt, men vanligtvis i början av lokalbedövning, utom i fall av allvarligt förorenat sår. I denna situation, före anestesi, skölja såret med en ström av rinnande vatten med tvål. Vattnet från kranen är ren, innehåller inte patogena mikroorganismer som är typiska för sår, och i denna applikation ökar risken för infektion knappast. Sedan tvättas såret med en ström av vätska under tryck och torkas ibland med en mjuk svamp; Borstar och grova material bör undvikas. En ström som är tillräcklig för sköljning kan skapas med en 20 eller 35 ml spruta med en 20 G-nål eller ansluten kateter. En steril 0,9% lösning av natriumklorid är ganska effektiv; användningen av speciella rengöringslösningar är dyrt, deras ytterligare fördelar är tveksamma. Om sannolikheten för mikrobiell kontaminering är hög (t ex bettet, de gamla sår, "organiskt avfall" i såret), i 0,9% natriumklorid kan tillsättas till en lösning av povidon-jodlösning förhållande av 01:10. Denna koncentration är effektiv och irriterar inte vävnaden. Den önskade volymen varierar. Bevattning fortsätter tills de synliga föroreningarna avlägsnas, vilket vanligtvis krävs från 100 till 300 ml (större sår kräver större volym).

Behandling av huden runt såret med povidon-jodlösning innan det sutureras minskar förorening av huden, men det är omöjligt att få lösningen i såret.

Lokalbedövning

I regel används lokal anestesi, men i vissa fall är en effektiv användning av ytbedövning möjlig.

Standardinjektionsanestetika inkluderar 0,5,1 och 2% lidokain och 0,25 och 0,5% lösning av bupivakain, båda anestetika från gruppen amider; till gruppen etrar inkluderar prokain, tetrakain och bensokain. Det vanligaste lidokainet. Effekten av bupivakain utvecklas långsammare (flera minuter jämfört med nästan omedelbar verkan av lidokain), men verkningsperioden är mycket längre (2-4 timmar mot 30-60 minuter i lidokain). Behandlingstiden för båda drogerna ökar med tillsats av epinefrin i en koncentration av 1: 100 000 som en vasokonstriktor. Eftersom vasokonstriktorer kan försvaga sårets skydd används de främst endast i välcirkulerande zoner (till exempel ansiktet, hårbotten); För att undvika vävnads ischemi bör de inte användas på nedre extremiteterna och andra distala delar av kroppen (till exempel näsa, öron, fingrar, penis).

Den maximala dosen av lidokain är från 3 till 5 mg / kg (1% lösning = 1 g / 100 ml = 10 mg / ml), bupivakain 2,5 mg / kg. Tillsatsen av epinefrin ökar den tolererbara dosen av lidokain till 7 mg / kg och bupivakain upp till 3,5 mg / kg.

Biverkningar av lokalbedövning inkluderar allergiska reaktioner: utslag, ibland anafylaxi och sympatomimetiska effekter av adrenalin (t.ex. Hjärtklappning och takykardi). Verkliga allergiska reaktioner uppträder sällan, särskilt på amidgrupperna av anestetika. I de flesta fall är patienters klagomål resultatet av rädsla eller vagalreaktioner. Dessutom uppstår allergiska reaktioner ofta på metylparaben, ett konserveringsmedel som läggs till flaskor innehållande många doser av anestesi. Om det läkemedel som orsakar allergier är känt kan det ersättas med ett läkemedel i en annan klass (till exempel eter istället för amid). Om allergenet inte är känt, gör ett prov med en subkutan injektion av 0,1 ml lidokain utan konserveringsmedel (från en injektionsflaska / ampull innehållande en enstaka dos); om det inte finns någon reaktion efter 30 minuter kan läkemedlet användas.

Ytlig anestesi involverar inte injektioner och är absolut smärtfri, vilket är mest lämpligt för barn och rädda vuxna. Vanligtvis används en av de två blandningarna. TAC består av en 0,5% lösning av tetrakain, epinefrin i en 1: 2000-spädning och 11,8% kokainlösning. LET består av lidokain 2-4%, epinefrin i en utspädning av 1: 2000 och en 0,5-2% lösning av tetrakain. Gasbindor eller bollar enligt sårets storlek impregneras med flera milliliter lösning och placeras i såret i 30 minuter vilket i de flesta fall är tillräckliga för adekvat anestesi. Ibland krävs en ytterligare injektion av anestesi. På grund av förekomsten av vasokonstrictorn används dessa lösningar huvudsakligen på ansiktet och i hårbotten och undviker användning i området av auriklarna, näsvingarna, distala extremiteterna. Mycket sällan kan dödsfall vara en konsekvens av absorptionen av kokain genom slemhinnorna, och därför bör de inte användas nära ögonen och läpparna. LET anses vara säkrare.

Inspektion

Såret undersöks på full djup för att detektera främmande kroppar och identifierar eventuell skada på senorna. Utländskt material avslöjas bäst av en karakteristisk tappning med en noggrann palpation av såret med spetsen av den trubbiga klämman. Djupa sår nära stora artärer bör inspekteras av kirurgen i operationssalen.

Kirurgisk behandling av såret

När kirurgiskt behandlas med en skalpell och sax, tas döda och uppenbarligen avvikande vävnader bort, liksom föroreningar som klibbar tätt mot såret (t.ex. Fett, färg). Vid behandling av ett sår med komplex form behöver du inte sätta den i linjär form. Kanterna av makarerade och ruggade sår är skurna, vanligen 1-2 mm räcker. Sårets undre kanter behandlas ibland så att de blir vinkelräta.

Ushivanie

Behovet av att reparera såret beror på dess plats, tiden från skadans ögonblick, orsaken, graden av förorening och riskfaktorer i patienten. De flesta sår kan sitta direkt (primär sutur). Detta gäller rena sår inom 6-8 timmar efter trauma (upp till 18-24 timmar i ansiktet och hårbotten) utan tecken på infektion.

Andra sår kan sysas om några dagar (primär försenad söm). Detta hänvisar till sår med en period av mer än 6-8 timmar, speciellt vid initiala tecken på inflammation, såväl som till sår av någon term med betydande förorening, särskilt rester av organiska ämnen. Möjligheten att applicera en primär fördröjd sutur reduceras hos patienter som har stor risk att störa läkningsprocessen. Vid anträde, utför bedövning, undersökning, kirurgisk behandling som med andra sår (kanske lite mer noggrant), och sedan såret löst tampong med våtservetter. Bandage ändras minst en gång om dagen och efter 3-5 dagar bestämmer möjligheten att suturas. Om det inte finns några tecken på infektion såras såret enligt en standardprocedur. Stängning med ledande suturer i början är ineffektivt och oacceptabelt på grund av den nästan oundvikliga limningen av sårets kanter.

Vissa typer av sår bör inte sutureras. Till sådana sår inkluderar bett av katter, eventuella bitar av händer och fötter, punkterade och skottskador.

Material och metoder

Traditionellt har stygn använts för att korrigera traumatiska sår, men nu används även metallklammer, limband och flytande tygklister för vissa sår. Oberoende av det valda materialet kvarstår sårets hantering oförändrad. Samtidigt är ett typiskt misstag undersökningen av sår under behandling utan sanering i samband med planerad icke-invasiv sårförslutning (klisterband), vilket inte kräver lokalbedövning.

Staplarna enkelt och snabbt överlagras, huden är ett minimum av främmande material, sannolikheten för infektion är lägre än vid suturering. De är emellertid lämpliga främst för raka, jämnskurvor med vinkelräta kanter i områden med liten hudspänning och har inte stora kosmetiska egenskaper. Framgångsrik användning av häften kräver vanligtvis deltagande av två personer. En pincett jämför och vrider sårets kanter, och den andra kirurgen fungerar som en häftapparat. Ett vanligt misstag är felaktig vridning av sårets kanter.

Tissue adhesives som används i USA innehåller oktylcyanoakrylat. Det fryser i en minut; hållbar, giftfri och vattentät. Det har antibakteriella egenskaper. Limmet kan emellertid inte injiceras i såret. Smittsamma komplikationer är osannolika, i de flesta fall är det möjligt att uppnå ett bra kosmetiskt resultat. Vävnadslim är bra med enkla, normala sår; Det är inte lämpligt för sår med spänning. För sår som kräver rehabilitering, subkutan suturering eller lokalbedövning minskar fördelarna med att minska smärta och interventionstiden. När det gäller häftklamrarna behöver du deltagande av två personer: man jämför sårets kanter, den andra gäller lim. För den mest hållbara anslutningen av såret är 3-4 lager lim nödvändig. Lim avvisas spontant inom en vecka. Oavsiktligt applicerat överskott lim avlägsnas med någon salva på vaselinbasis eller, i områden långt ifrån ögonen och öppna sår, med aceton.

Klisterband är tydligen det snabbaste sättet att ansluta kanterna på ett sår med mycket liten sannolikhet för infektion. De kan användas i samma kliniska situationer som vävnadslim, med samma begränsningar. En ytterligare svårighet vid användning av limband är förknippad med applicering i områden med en mobil hud (till exempel handens bakyta) på grund av tendensen hos sårens kanter. Adhesivband är särskilt lämpliga för sår på benen som är immobiliserade av ett gipsbandage (det senare förhindrar avlägsnande av en konventionell söm). Innan du använder tejpen ska huden tömmas. De flesta läkare använder tinktur av bensoesyra för att stärka limningseffekten. Adhesivband kan avlägsnas av patienten själv.

Sömmar är optimala för komplexa sår av oregelbunden form, med defekt i huden, med spänning av kanterna och när subkutana suturer krävs.

Eftersom sömmarna kan fungera som krafter för infektion och representerar en betydande mängd främmande material under huden, blir de oftast smittade. I princip finns det ett monofilament och vävt, icke-absorberbart och absorberbart suturmaterial. Egenskaper och tillämpningar varierar; vanligen används ett resorberbart material för subkutana suturer, och icke-absorberbart material används för att sammanfoga kanterna av ett hudsår. Det antas att det flätade suturmaterialet har en något högre risk för infektion än monofilamentet, men det är mjukare, lättare att binda och håller fast knuten.

Efterföljande behandling av skador

Enligt indikationerna är det nödvändigt att förhindra tetanus. Det är inte alltid uppenbart att det är lämpligt att använda salvor med antibiotika, men förmodligen ger de inte skada, och vissa läkare anser dem användbara. I vilket fall som helst bör de inte användas tillsammans med tyglim eller limband. Systemisk antibiotikum visas inte, med undantag för vissa bite sår, sår med skada på senor, ben, leder tränger in i håligheten och eventuellt muntligt kavitetssår och massivt kontaminerade sår. Om antibiotika behövs ordineras de så snart som möjligt, och den första dosen ska administreras parenteralt. Överdriven rörlighet hos det skadade området stör läkning. När sår av hand och fingrar immobiliseras används bomullsgasbandage. Patienter med sår i underbenen (med undantag för mindre skador) kräver bäddstöd i flera dagar; du kan använda kryckor.

Såret ska vara rent och torrt; efter 48 timmar avlägsnas bandaget och undersöks av såret. Ett litet, rent sår kan undersökas av en tillförlitlig patient själv, men om patienten inte kan lita på sig och såret är svårt, ska läkaren genomföra undersökningen.

Infektion komplicerar loppet av 2-5% av såren; Den första manifestationen är ofta ihållande förvärrande smärta, de första tecknen är rodnad och svullnad. Systemisk administrering av antibiotika som är effektiv mot kutan mikroflora börjar; Vanligtvis ges cefalexin i en dos av 500 mg oralt 4 gånger om dagen (antibiotika av penicillinlinjen 500 mg oralt 4 gånger om dagen för orala infektioner). Infektion, utvecklad efter 5-7 dagar, ger anledning att tänka på den främmande kroppen kvar.

Efter 48 timmar kan en väl läkande sår rengöras noggrant från resterna av såret med vatten eller halv utspädd väteperoxid och lämnas öppen (med såren i ansiktet kan göras tidigt och ofta, de är utan ett bandage från början).

Kortsiktig återfuktning av såret under duschen är säker, men långvarig vätning bör undvikas. Suturmaterial, förutom vävnadslim, avlägsnas i termer som beror på lokalisering. På ansiktet avlägsnas suturerna på den 3-5: e dagen för att förhindra bildning av synliga spår från lederna och korsningarna; vissa läkare föredrar att minska såret i ansiktet med plåster, som vanligtvis hålls i flera dagar längre. Stygn och häftklammer på bagage och övre extremiteter tas bort på 7-10: e dagen. Stygn på armbandets extensorytor, knäleden och områdena nedan borde förbli upp till 10-12 dagar.

Skavningar - hudskador som inte tränger igenom epidermis. Inspektion, sanering och behandling av nötningar utförs på samma sätt som för sår. Slitningar svårare att bedöva. Ett speciellt problem är emellertid skapat av stora mängder smuts, småsten eller glasfragment, vilket är ganska ofta. Ibland kan regionalanestesi eller intravenös sedation vara nödvändig för behandling. Efter en noggrann sanering kan du applicera en salva med ett antibiotikum (t.ex. Bacitracin) och en icke-bindande gasbindning. Du kan använda andra kommersiellt tillgängliga versioner av förband, vars syfte är att skydda såret från torkning (eftersom det saktar ner epithelialisering) utan att hålla fast vid det.

Skada på det muskuloskeletala systemet innefattar frakturer, förskjutningar av leder, sträckning och skador på ledband, muskler och senor. Skador kan vara öppna (i samband med sårets sår) eller stängda. Vissa skador kan leda till snabb blodförlust, ibland internt. Fettemboli är livshotande, men förebyggbar komplikation av frakturer av långa rörformiga ben. Med knäckningar i benen är nervskador, inklusive ryggmärgen, möjlig.

Med benskador är komplikationer som hotar leverns livskraft eller den permanenta dysfunktionen sällsynta. Det allvarligaste hotet mot lemmen är skada som stör blodtillförseln, först och främst ett direkt trauma mot artärerna och ibland vener. Slutna skador kan resultera i ischemi på grund av bristning av en artär, kan det vara vid den bakre dislokation av knäleden, höft dislokation och Supracondylar frakturer på humerus offset. Med vissa skador är ett facksyndrom (ökat vävnadstryck inom det fasciella utrymmet med nedsatt blodtillförsel och vävnadsp perfusion) möjlig. Penetrerande sår kan allvarligt skada de perifera nerverna. Slökt, stängt trauma kan leda till neurrapraxi (skada av perifernerven) eller till axonotomes (nervkrossning), allvarligare skada. Luxation (fullständig separation av de artikulära ytorna av ben som bildar led) kan åtföljas av vaskulära och neurologiska störningar, i synnerhet återställande av anatomiska förhållanden (ompositionera benfragment eller eliminera dislokation) fördröjs. Öppen skada kan leda till infektion. Avslutade och okomplicerade frakturer, partiella ligamentskador, förspänningar och senbrott är mycket mindre benägna att leda till allvarliga komplikationer.

De behandlar hemorragisk chock. Skadade artärer, med undantag för små arteriella grenar i en zon med god säkerhetskontroll, återställs kirurgiskt. Allvarlig nervskada behandlas också kirurgiskt; Den primära behandlingen för neurapraxi och axonotmesis består vanligen av observation, stödåtgärder och ibland fysioterapi.

Identifiera den mest missade skadan

Symptom	Inspektionsresultat	Skada
Smärta i axelleden	Begränsning av passiv yttre rotation under flexion i armbågen	Betydande dislokation av axeln
	Omöjlighet vid måttlig resistans av aktiv bly i axelledet till 90 ° och håll handen i denna position	Rupture av axelns rotator manschett
	Sårhet i palpation i sternoklavulära leden	Skador på sternoklavulära korsningen
Smärta eller svullnad i handleden	Ömhet vid palpation i projektionen av "anatomisk snusdosa" (begränsad till styloid processen av radien, senan extensor pollicis longus, senor korta extensor och abductor pollicis longus)	Frakt av scaphoid ben
	Sårhet i gropen av semilunarbenet (botten av metakarpal III benet) och smärta med axiell belastning på det tredje fingret	Fraktur av semilunarbenet
Smärta i höftledet	Lägre extremitet i stället för yttre rotation, smärta med passiv rotation i leden, begränsning av aktiv flexion i höftledet	Medial fraktur av lårben
Smärta i knäleden hos barn eller ungdomar	Smärta med passiv höftrotation med knäledsböjning	Höftskador (juvenil epifys, Legg-Calve-Perthes sjukdom
Smärta i knäleden eller svullnad i leden	Insufficiens av aktiv förlängning i knäleden	Skador på quadriceps femoris, patellära frakturer

De flesta skadorna, särskilt med allvarlig instabilitet, omedelbart immobiliseras av däck (immobilisering av ohygieniska och icke-fängslade anordningar) för att förhindra ytterligare mjukvävnadsskada vid instabil frakturer och smärtreduktion. Vid patienter med sprickor med långa rörformiga ben kan skivning förhindra fettemboli. Behandla smärta vanligtvis med opioidanalgetika. Den slutliga behandlingen innebär ofta ompositionering, vanligtvis kräver anestesi eller sedering. Om möjligt genomför de en sluten omposition (utan att skära huden); annars utförs en öppen omplacering (med en hudskärning). Efter en sluten omposition av frakturer appliceras vanligtvis en plåster; med vissa dislokationer är endast ett däck eller ett fästbandage tillräckligt. När ompositionen är öppen används vanligtvis en mängd metallstrukturer (till exempel sticknålar, skruvar, plattor, externa fixeringsmedel).

Lokal behandling

Patienter med mjukvävnadsskador, med eller utan muskuloskeletala skador, behandlas bäst med vila, förkylning, kompression och förhöjd ställning. Fred förhindrar ytterligare skador och kan påskynda läkning. Is i en plastpåse som är insvept med en handduk bör appliceras periodiskt under de första 24-48 timmarna efter skadan (i 15-20 minuter, så ofta som möjligt), vilket minskar svullnad och smärta. Kompression med ett däck eller elastiskt bandage, eller tryckbandage Jones (flera elastiska bandage, separerade av vävnad) hjälper till att minska svullnad och smärta. Stackning av en skadad lem ovanför hjärtnivån inom 2 dagar efter trauma tillåter tack vare gravitationen för att hjälpa till att dränera det edematösa vätskan, vilket också minskar svullnaden. 48 timmar efter skadan kan periodisk applicering av värme (till exempel värmare) under 15-20 minuter minska smärta och påskynda läkning.

Immobilisering

Immobilisering underlättar läkning, förebyggande av ytterligare trauma, förutom för mycket snabbt läkning av lesioner. Det är nödvändigt att immobilisera lederna proximala och distala till skadestället.

Vanligtvis används en gipsförband. Ibland kan i sällsynta fall uppkomsten av ödem under gipset orsaka facksyndromet. Om betydande svullnad förväntas skärs gipset över mitten och sidan (tvåskaliga). Patienter med gips bör ges instruktioner för avgjutningar skriftligen (till exempel för att hålla gips torrt, i alla fall inte sätta några föremål under gipsbandage, söka medicinsk hjälp i händelse av en obehaglig lukt från under bandage eller förhöjd kroppstemperatur, vilket kan fungera som tecken på infektion). Det är nödvändigt att följa hygienreglerna. Bandage gjorda av gips måste vara torr.

För att fixa en stabil skada kan du använda däck. Däcket tillåter patienten att fästa is, flytta mer, det är inte associerat med risken att utveckla facksyndrom.

Immobilisering med bäddstöd, som ibland är nödvändig för frakturer (till exempel några frakturer i bäckenet), kan orsaka problem (till exempel djup venetrombos, UTI). Problem kan också orsakas av immobilisering av en enskild ledd (t ex kontraktur, muskelatrofi). Tidig aktivering är alltid användbar när det är möjligt, i vissa fall - redan under de första dagarna. Detta tillvägagångssätt minimerar sannolikheten för kontrakturer och muskelatrofi och därmed accelererar funktionell återhämtning.