Extubering av trakeal

Anestesiologer använder ofta begrepp som intubation och extubation. Den första termen, intubation, betyder egentligen att man för in en speciell slang i luftstrupen, vilket är nödvändigt för att säkerställa att patientens luftvägar är fria. Extubation är en procedur som är motsatsen till intubation: slangen tas bort från luftstrupen när den inte längre behövs.

Extubation kan utföras på sjukhus eller i ambulans (utanför en vårdinrättning). [ 1 ]

Indikationer för förfarandet

I fall där det inte längre finns behov av att kontrollera andningsvägarna avlägsnas den endotrakealtub som sätts in under intubationen. Detta görs vanligtvis när subjektiv och objektiv förbättring av andningsfunktionen uppnås. För en mer bekväm och säker procedur måste läkaren säkerställa att patienten kan andas självständigt, att andningsvägarna är öppna och att tidalvolymen är tillräcklig. I allmänhet är extubation möjlig förutsatt att andningscentret har tillräcklig förmåga att initiera inhalationer med normal frekvens, djup och rytm. Ytterligare villkor för proceduren är normal styrka i andningsmusklerna, en "fungerande" hostreflex, god näringsstatus, tillräcklig clearance av sedativa och muskelavslappnande medel. [ 2 ]

Förutom att normalisera patientens tillstånd och andningsfunktion finns det andra indikationer. Extubation utförs vid plötslig blockering av endotrakealtuben av främmande agens - till exempel slem- och sputumsekret, främmande föremål. Efter avlägsnande utförs reintubation eller trakeostomi, efter läkarens bedömning.

En annan indikation för extubation kan vara en situation där det blir olämpligt att låta röret fortsätta vara kvar i luftstrupen – till exempel om patienten är döende. [ 3 ]

Förberedelse

Förberedelserna för extubation börjar med noggrann planering av ingreppet, nämligen en bedömning av luftvägarnas status och allmänna riskfaktorer.

Andningsorganens tillstånd bedöms enligt följande kriterier:

• inga andningssvårigheter;
• avsaknad av skador på luftvägarna (svullnad, skada, blödning);
• ingen risk för aspiration och obstruktion.

Allmänna faktorer bedöms baserat på kardiovaskulära, respiratoriska, neurologiska och metaboliska parametrar, med hänsyn till det kirurgiska ingreppets egenskaper och patientens tillstånd före extubation. [ 4 ]

I allmänhet består förberedelserna av att optimera patientens allmänna tillstånd och andra faktorer:

• kontrollera kvaliteten på hemodynamik, andning, mäta temperatur, bedöma metabolism och neurologisk status;
• förbered nödvändig utrustning och verktyg;
• övervaka alla kroppens vitala funktioner.

Det är optimalt om extubationsmanipulationen utförs på tom mage. Oftast är patienten fullt medveten. [ 5 ]

Teknik extubationer

Extubation är borttagning av intubationsröret när patienten har alla förutsättningar för självständig andning. Manipulationen utförs i följande sekvens av åtgärder:

• Om en magsond finns, aspireras hela magsäckens innehåll;
• noggrant desinficera näs- och munhålan, svalget och trakeobronkialträdet;
• Töm manschetten och avlägsna gradvis, långsamt, helst under inandning.

Under extubationen avlägsnas slangen i en tydlig men mjuk rörelse. Därefter appliceras en ansiktsmask med 100 % syrgasförsörjning tills tillståndet är normaliserat. [ 6 ]

Ibland utförs extubationsproceduren oplanerad – till exempel hos patienter med akut reaktiv psykos, när patienten är dåligt stabiliserad eller vid otillräcklig sedering.

Akut extubation i följande fall:

• vid lågt eller noll tryck i luftvägarna;
• när patienten talar;
• när endotrakealtuben sträcker sig flera centimeter (beroende på enhetens ålder och initiala installationsdjup).

Följande anses vara otillförlitliga tecken på behov av extubation:

• litet rörutlopp (upp till 20 mm);
• uttryckt oro hos patienten;
• paroxysmal hosta, plötslig cyanos (det är nödvändigt att kontrollera kardiovaskulära parametrar).

Om extubation sker oplanerat följs följande steg-för-steg-åtgärder:

1. Om det finns tydliga tecken på behov av extubation töms kuffen och endotrakealtuben tas bort. Vid behov saneras de övre luftvägarna, varefter artificiell ventilation av lungorna utförs med hjälp av en Ambu-påse (det är bäst att ansluta den till en syrgaskälla) eller mun-mot-mun-metoden. Efter att indikatorerna har normaliserats bedöms behovet av reintubation.
2. Om otillförlitliga tecken upptäcks försöker man använda en Ambu-påse. Positiva manifestationer: bröstkorg och buk förändras i takt med andningsrörelser, huden blir rosa, andningsljud observeras när man lyssnar på lungorna. Om sådana tecken förs endotrakealtuben till önskat djup. Om inga positiva manifestationer förs ut töms kuffen och tuben tas bort. Vid hosta och cyanos saneras trakeobronkialträdet och artificiell ventilation av lungorna påbörjas med hjälp av en Ambu-påse.

Om det finns behov av reintubation bör den inte ske direkt efter extubation. Först bör man försöka återställa patientens andning med hjälp av en Ambu-påse i 3–5 minuter. Först efter att tillståndet har normaliserats avgörs om reintubation är nödvändig. Reintubation utförs efter preoxygenering. [ 7 ]

Extubationskriterier

Endotrakealtuben avlägsnas när det inte längre finns behov av artificiell öppenhet i luftvägarna. Enligt kliniska egenskaper bör tecknen på den ursprungliga orsaken till andningssvikt ha lindrats före extubation, och patienten själv bör ha alla förutsättningar för normal spontan andning och gasutbytesprocesser. [ 8 ]

Det är möjligt att avgöra att en person är redo för extubation baserat på följande kriterier:

• kan upprätthålla en normal syretillförsel till blodet, bibehålla förhållandet mellan PaO2 _och FiO2 _över 150 och 200 med närvaron av O2 _i den inhalerade blandningen på högst 40-50% och ett PEEP-värde på högst 5-8 mbar;
• kan upprätthålla reaktionen i den arteriella blodmiljön och nivån av koldioxid vid utandning inom acceptabla värden;
• klarar ett spontanandningstest (30–120 minuter med ett PEEP på 5 mbar, med ett lågt stödtryck på 5–7 mbar, med adekvat gasutbyte och stabil hemodynamik);
• den spontana andningsfrekvensen under extubation överstiger inte 35 per minut (hos en vuxen);
• normen för andningsmusklernas styrka bestäms;
• det maximala negativa inandningstrycket överstiger 20–30 mbar;
• lungornas vitala kapacitet överstiger 10 ml per kilogram (för nyfödda – 150 ml per kilogram);
• det transfreniska tryckindexet är mindre än 15 % av det maximala under spontan andning;
• den spontana minutventilationshastigheten för en vuxen vid utandningsögonblicket är 10 ml per kilogram;
• bröstväggens eftergivlighet överstiger 25 ml/cm;
• andningsfunktion mindre än 0,8 J/l;
• genomsnittligt blodtryck överstiger 80 mmHg.

Patienten måste vara medveten och följa vissa uppmaningar och kommandon från läkaren. Som ett test av beredskap för extubation utförs ett test som Gale-tetrad: patienten ombeds att skaka hand, lyfta och hålla huvudet, röra vid nästippen med fingret och hålla andan. [ 9 ]

Extubationsprotokollet är en uppsättning diagnostiska och taktiska algoritmer, inklusive en fullständig bedömning av patientens kliniska tillstånd, den kirurgiska operationens egenskaper, val av optimalt ventilationsschema och läkemedelsstöd, bestämning av beredskap för borttagning av endotrakealtuben och optimering av spontan andning.

De mest berättigade indikatorerna ur fysiologisk synvinkel är de som återspeglar andningsfrekvens och andningsvolym (frekvens- och volymindex), samt värdena för andningsorganens anpassningsförmåga, maximal inandningsansträngning och syresättning. [ 10 ]

Kontraindikationer till proceduren

Experter säger att det inte finns några absoluta kontraindikationer för extubation. För att uppnå adekvata gasutbytesprocesser för vissa patienter kan följande krävas:

• icke-invasiv ventilation;
• långvarig luftuppblåsning (CPAP);
• inhalerad blandning med ökad syrekoncentration;
• reintubation.

Det är nödvändigt att vara beredd på att andningsreflexerna kan sänkas omedelbart efter extubation eller något senare. Förebyggande av eventuell aspiration är obligatoriskt. [ 11 ]

Extubation är borttagning av endotrakealtuben hos en medveten person, vanligtvis åtföljt av hosta (eller en motorisk reaktion). Hjärtfrekvensen ökar, det centrala venösa och arteriella trycket ökar, liksom det intraokulära och intrakraniella trycket. Om patienten lider av bronkialastma kan bronkospasm utvecklas. Utveckling av komplikationer kan förebyggas genom att administrera lidokain i en mängd av 1,5 mg/kilo en och en halv minut före extubation.

Borttagning av sonden under djup anestesi är kontraindicerat om det finns risk för aspiration eller luftvägsobstruktion.[ 12 ]

Konsekvenser efter förfarandet

Det är svårt att i förväg avgöra resultatet av extubation, men det är nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att både för tidig och felaktigt utförd manipulation kan vara dödlig för patienten. Sannolikheten för att utveckla vissa konsekvenser beror till stor del på läkarens kvalifikationer, såväl som på andra bakgrundsfaktorer. Ofta blir andra patologier i patientens kropp, såväl som sekundära sjukdomar, "bovarna" för negativa konsekvenser. [ 13 ]

För att förbättra prognosen är det nödvändigt att etablera patientövervakning både före och efter extubation. Det är särskilt viktigt att övervaka tillståndet hos patienter i terminalt tillstånd, när sannolikheten för reintubation fortfarande är hög.

Det kliniska protokollet för extubation bör omfatta noggrann övervakning av alla vitala tecken och funktioner hos personen efter manipulationen, snabb identifiering och respons på andnöd, och, om nödvändigt, snabb reintubation eller trakeostomi. [ 14 ]

Trakeal extubation är ett viktigt steg i återhämtningen från generell anestesi. Det är en komplex procedur som kan leda till fler komplikationer än den initiala intubationsproceduren. Under avlägsnandet av endotrakealtuben blir en kontrollerad situation okontrollerbar: specialister ställs inför fysiologiska förändringar tillsammans med en begränsad tidsperiod och andra komprometterande faktorer, vilket i allmänhet kan vara svårt även för en högkvalificerad anestesiolog.

Det bör noteras att den stora majoriteten av komplikationer efter extubation är lindriga. I vissa fall måste dock läkare hantera allvarliga konsekvenser, inklusive cerebral hypoxi och död. [ 15 ]

Laryngospasm efter extubation

Laryngospasm är den vanligaste orsaken till obstruktion av de övre luftvägarna efter extubation. Den kliniska bilden av laryngospasm kan ha varierande svårighetsgrad och kan representeras av både mild stridorandning och fullständig andningsobstruktion. Oftast upptäcks komplikationen i barndomen, mot bakgrund av kirurgiska ingrepp i andningssystemet. [ 16 ]

Den vanligaste orsaken till laryngospasm efter extubation är irritation av salivsekret eller blod, främst vid användning av lätt anestesi. I en sådan situation kan patienten varken förhindra reflexresponsen eller hosta ordentligt. Förekomsten av laryngospasm efter extubation kan minskas genom att lägga patienten på sidan och säkerställa vila tills de är helt vakna. Dessutom kan komplikationen förebyggas genom intravenös administrering av magnesiumsulfat (dos 15 mg/kg i 20 minuter) och lidokain (dos 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikationer efter proceduren

För att förhindra komplikationer måste riskgraden för patienten fastställas före extubation. Det är känt att ju enklare intubationen är, desto lägre är sannolikheten för komplikationer efter extubation.

En speciell metod är nödvändig vid långa och traumatiska operationer med stor blodförlust. I uppenbart svåra fall tillgriper man ett stegvis avlägsnande av endotrakealtuben.

En av de grundläggande faktorerna för att ingreppet ska lyckas är att eliminera kvarvarande muskelavslappning. [ 18 ]

Hög risk för komplikationer indikeras i följande fall:

• det finns svårigheter med ventilation och intubation;
• begränsad rörlighet i halsryggen, käklederna eller instabilitet i dessa områden;
• patienten lider av sjuklig fetma och har obstruktiv sömnapné (enligt anamnesen);
• det finns risker för postoperativ blödning och kompression av struphuvudet av ett hematom, eller det finns fall av skador på nervfibrerna i struphuvudet eller svalget;
• intubation utfördes "blint";
• Det finns massiva bandage som kan försämra lufttillgången - till exempel i nacke, huvud och ansikte.

De vanligaste potentiella komplikationerna efter extubation är:

• hemodynamiska störningar;
• laryngospasm;
• hosta, väsande andning, bullrig (stridor) andning;
• andningsstopp (apné);
• skador på stämbanden;
• svullnad i larynxvävnaderna;
• lungödem;
• syrebrist;
• strävan.

Den största risken beror på bristande förmåga att snabbt utföra reintubation och säkerställa normalt gasutbyte under intubationsförsök. [ 19 ]

Varför har ett barn svårt att andas efter extubation?

En av komplikationerna vid extubation kan vara larynxödem, vilket blir en allvarlig faktor i utvecklingen av övre luftvägsobstruktion hos små barn: det manifesterar sig inom sex timmar efter ingreppet. Supraglottiskt ödem förskjuter epiglottis bakåt, vilket leder till ocklusion av glottis vid inandning. Om det finns retroarytenoidt ödem bakom stämbanden leder detta till begränsning av deras abduktion vid inandning. Subglottiskt ödem förtränger tvärsnittet av larynxutrymmet. [ 20 ]

Ytterligare riskfaktorer för utveckling av ödem efter extubation inkluderar:

• tätt monterat rör;
• intubationstrauma;
• lång intubationsperiod (mer än en timme);
• hosta, huvud- och nackrörelser under intubation.

Ett liknande tillstånd är också typiskt för vuxna patienter – efter långvarig translaryngeal intubation.

Vid larynxödem rekommenderas att administrera en fuktad, uppvärmd, syreberikad gasblandning. Adrenalin administreras via en nebulisator, dexametason och Heliox används. I svåra situationer utförs reintubation med en slang med mindre diameter.

Andningssvårigheter efter extubation kan bero på hematombildning och vävnadskompression. I sådana fall utförs omedelbar reintubation och slutlig hemostas. [ 21 ]

En annan orsak är trauma i luftvägarna orsakat av grova manipulationer, mekanisk skada vid insättning eller borttagning av endotrakealtuben. Obstruktiva symtom kan uppstå akut eller manifestera sig senare i form av sväljningssmärta eller röstförändringar.

En mindre vanlig orsak till andningssvårigheter efter extubation är stämbandsförlamning på grund av skada på vagusnerven under operationen. Om förlamningen är bilateral finns det risk för obstruktion efter extubation, så omedelbar återinbation utförs.

Skötsel efter proceduren

Risken för komplikationer efter extubation finns inte bara omedelbart efter att endotrakealtuben har avlägsnats, utan även under hela återhämtningsperioden. Därför är det viktigt att säkerställa maximal uppmärksamhet och övervakning av patientens tillstånd av den behandlande läkaren och anestesiologen.

En syrgasmask används under patientens transport till den postoperativa avdelningen. Medicinsk personal ger full vård tills alla andningsreflexer är återställda och fysiologiska parametrar är normaliserade. Varje patient övervakas ständigt av sjuksköterskor och en anestesiolog. [ 22 ]

Efter att en person har tagits ur narkos utvärderar specialister deras medvetandegrad, andningsfrekvens och hjärtaktivitet, blodtryck, kroppstemperatur och perifer syremättnad. Användningen av kapnografi möjliggör tidig upptäckt av luftvägsobstruktion.

Varningssignaler efter extubation:

• andningsstörningar i form av stridorandning, agitation;
• postoperativa komplikationer (patologiska dränagesekret, transplantationsperfusion, blödning och hematom, luftvägsödem);
• utveckling av mediastinit och andra luftvägsskador. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinit är en konsekvens av perforation av luftvägarna – till exempel efter svårigheter att sätta in en slang. Komplikationen manifesteras av smärta i bröstet och nacken, svårigheter att svälja, smärta vid sväljning, feber, krepitation. [ 25 ]

Traumatiska skador förekommer oftast i larynx, svalg och matstrupe. I vissa fall observeras pneumothorax och emfysem.

Patienter med irriterade luftvägar placeras i vertikalt läge och ordineras inandning av befuktat syre med tillräckligt flöde. Övervakning av utandad koldioxidkoncentration rekommenderas. Patienten matas inte på grund av eventuell larynxdysfunktion (även vid klart medvetande), faktorer som kan störa den venösa cirkulationen utesluts. Det är viktigt att säkerställa djup andning och fri upphostning av sputum. Om patienten har obstruktiv sömnapné kompenseras andningstillståndet genom att installera en nasofaryngeal luftväg.

För att minska inflammatoriskt ödem efter extubation förskrivs glukokortikoider (100 mg hydrokortison var sjätte timme, minst två gånger). Om andningsobstruktion utvecklas kan 1 mg adrenalin administreras via en nebulisator. En blandning av helium i syre har också en positiv effekt. [ 26 ]

Ytterligare läkemedelsstöd inkluderar smärtstillande och antiemetisk behandling.

Recensioner

Återupptagande av spontan andning efter extubation uppnås ofta utan några särskilda problem. Hos vissa patienter är det dock svårt att aktivera andningsfunktionen, vilket kräver intensivvårdsåtgärder.

Aktivering av spontan andning är en kombinerad process som kräver en flerstegsbedömning av det enskilda kliniska fallet. Mekaniken bakom andningskapaciteten, tillräcklig ventilation och vävnadens syretillförsel bedöms. Hänsyn tas nödvändigtvis till den använda behandlingens art, patientens allmänna och psykologiska tillstånd samt andra befintliga problem.

Framgången med extubation beror till stor del på den medicinska personalens kompetens: det är viktigt att korrekt tolka patientens reaktion på ett försök att aktivera oberoende andningsfunktion.

Längden på en persons vistelse på intensivvårdsavdelningen, liksom frekvensen av komplikationer orsakade av en lång intubationsperiod, beror på tidpunkten för extubationen. Enligt översikter överförs de flesta patienter till spontan andning relativt snabbt. Mycket färre patienter upplever svårigheter att aktivera oberoende andningsfunktion, vilket förlänger sjukhusvistelsen och ökar risken för att utveckla biverkningar.

Tidig extubation har följande fördelar: minskat behov av omvårdnad, minskad risk för luftvägsskador, ökad hjärtminutvolym och njurperfusion vid spontan andning.