Trakeal extubation

Anestesiologer använder ofta begrepp som intubation och extubation. Den första termen - intubation - betyder faktiskt införandet av ett speciellt rör inuti luftstrupen, vilket är nödvändigt för att säkerställa patientens luftvägsöppenhet. Extubation är motsatsen till intubation: röret avlägsnas från luftstrupen när det inte längre behövs.

Extubation kan utföras på sjukhus eller i en ambulans (utanför vårdinrättningen). [1]

Indikationer för förfarandet

I de fall då det inte finns något behov av att övervaka andningsorganen tas endotrakealtuben, installerad under intubation, bort. Detta görs vanligtvis när en subjektiv och objektiv förbättring av andningsfunktionen uppnås. För en mer bekväm och säker manipulation måste läkaren se till att patienten kan andas på egen hand, att hans andningsvägar är goda och att tidvattenvolymen kommer att vara tillräcklig. I allmänhet är extubering möjlig om andningscentret har tillräcklig förmåga att initiera inspiration vid normal frekvens, djup och rytm. Ytterligare villkor för ingreppet är normal styrka i andningsmusklerna, "fungerande" hostreflex, högkvalitativ näringsstatus, adekvat clearance av lugnande medel och muskelavslappnande medel. [2]

Förutom normaliseringen av patientens tillstånd och andningsfunktion finns det andra indikationer. Extubation utförs med en plötslig blockering av endotrakealtuben av främmande medel - till exempel slem- och sputumsekretioner, främmande föremål. Efter avlägsnande utförs återintubering eller trakeostomi, enligt läkarens gottfinnande.

En annan indikation för extubation kan betraktas som en situation där ytterligare närvaro av ett rör i luftstrupen blir opraktiskt - till exempel när det gäller en patients död. [3]

Förberedelse

Förberedelserna för extubation börjar med noggrann planering av proceduren, nämligen med en bedömning av luftvägarna och allmänna riskfaktorer.

Andningsorganens tillstånd bedöms enligt följande kriterier:

• inga andningssvårigheter
• ingen skada på luftvägarna (ödem, trauma, blödning)
• ingen risk för aspiration och obstruktion.

Allmänna faktorer bedöms enligt sådana kardiovaskulära, respiratoriska, neurologiska, metaboliska indikatorer, med hänsyn till egenskaperna hos det kirurgiska ingreppet och patientens tillstånd före extubation. [4]

I allmänhet består förberedelserna i att optimera patientens allmänna tillstånd och andra faktorer:

• kontrollera kvaliteten på hemodynamik, andning, mäta temperatur, bedöma ämnesomsättning och neurologisk status;
• förbereda nödvändig utrustning och verktyg,
• övervaka alla vitala kroppsfunktioner.

Optimalt utförs extubationsmanipulationen på fastande mage. Oftast är patienten helt medveten. [5]

Teknik extubation

Extubation är avlägsnande av endotrakealtuben när patienten har alla förutsättningar för spontan andning. Manipuleringen utförs i följande sekvens av åtgärder:

• om det finns ett gastrisk rör, aspirera hela magens innehåll;
• rengör grundligt näs- och munhålan, svalget, trakeobronkialt träd;
• manschetten tappas ut och endotrakealtuben avlägsnas gradvis, långsamt, helst på inspiration.

Under extubation matas röret ut i en tydlig men jämn rörelse. Därefter appliceras en ansiktsmask med tillförsel av hundra procent syre tills tillståndet är normaliserat. [6]

Ibland utförs extubering oplanerad - till exempel hos patienter med akut reaktiv psykos, med dålig patientfixering eller under förhållanden med otillräcklig sedering.

Nödutpressning i följande fall:

• med lågt eller inget luftvägstryck;
• när patienten ger en röst;
• när endotrakealtuben kommer ut några centimeter (beroende på ålder och enhetens ursprungliga djup).

Följande anses vara opålitliga tecken på behovet av extrubation:

• liten rörutgång (upp till 20 mm);
• uttryckt ångest hos patienten;
• paroxysmal hosta, plötslig cyanos (kardiovaskulära indikatorer måste kontrolleras).

Om extubation inträffar oplanerat, följ dessa stegvisa åtgärder:

1. Med tydliga tecken på behovet av extubation tappas manschetten och endotrakealtuben avlägsnas. Om det behövs rengörs de övre luftvägarna, varefter artificiell ventilation av lungorna startas med en Ambu-påse (det är optimalt att ansluta den till en syrekälla) eller med mun-till-mun-metod. Efter normalisering av indikatorer bedöms behovet av återintubering.
2. Om opålitliga tecken hittas görs ett försök att använda Ambu-väskan. Positiva manifestationer: bröstet och buken ändrar volymen i takt med andningsrörelserna, huden blir rosa, när man lyssnar på lungorna noteras andningsljud. Om sådana tecken förekommer bringas endotrakealtuben till önskat djup. I avsaknad av positiva manifestationer tappas manschetten, röret avlägsnas. Om det finns hosta och cyanos saneras trakeobronchialträdet och konstgjord ventilation startas med en Ambu-påse.

Om det finns ett behov av återintubation ska det inte följa omedelbart efter extubation. Först måste du försöka återställa patientens andning med Ambu-påsen i 3-5 minuter. Först efter normalisering av tillståndet bestäms det om återintubering är nödvändig. Återintubering utförs efter preoxygenering. [7]

Extubationskriterier

Endotrakealtuben avlägsnas om det inte finns något behov av att artificiellt upprätthålla luftvägens öppenhet. Enligt kliniska egenskaper bör tecknen på den ursprungliga orsaken till andningssvikt mildras före extubation, och patienten själv bör ha alla förutsättningar för normala spontana andnings- och gasutbytesprocesser. [8]

Det är möjligt att bestämma att en person är redo för extrubering enligt följande kriterier:

• kan upprätthålla ett normalt syreflöde in i blodet samtidigt som förhållandet mellan PaO ₂  och FiO ₂  hålls över 150 och 200 med närvaron av O ₂  i den inhalerade blandningen inte överstiger 40-50% och PEEP-indikatorn inte överstiger 5- 8 mbar;
• kan upprätthålla svaret i den arteriella blodmiljön och nivån av koldioxid under utandning inom de tillåtna värdena;
• klarar framgångsrikt testet av spontan andning (30-120 minuter med en PEEP på 5 mbar, med ett lågt stödtryck på 5-7 mbar, med adekvat gasutbyte och stabil hemodynamik);
• frekvensen för spontan andning under extubation inte överstiger 35 per minut (hos en vuxen);
• normen för andningsmuskulaturens styrka bestäms;
• den maximala indikatorn för negativt inandningstryck överstiger 20-30 mbar;
• vital lungkapacitet överstiger 10 ml per kg (för nyfödda - 150 ml per kg);
• indikatorn för transfreniskt tryck är mindre än 15% av det högsta under spontan andning;
• indikatorn för spontan minutventilation för en vuxen vid utandningstillfället är 10 ml per kg;
• bröstets efterlevnad överstiger 25 ml / cm;
• andningsfunktion mindre än 0,8 J / l;
• det genomsnittliga blodtrycket överstiger 80 mm Hg. Konst.

Patienten måste vara i ett tydligt medvetande, uppfylla vissa förfrågningar och kommandon från läkaren. Som ett test av beredskap för extubation utförs ett test som Gales tetrad: patienten ombeds att skaka hand, höja och hålla huvudet, röra fingret mot spetsen på sin egen näsa och hålla andan. [9]

Extubationsprotokollet är en uppsättning diagnostiska och taktiska algoritmer, inklusive en fullständig bedömning av patientens kliniska tillstånd, egenskaper hos den kirurgiska operationen, val av optimalt ventilationsschema och läkemedelsstöd, bestämning av beredskap för avlägsnande av endotrakealtuben och optimering av spontan andning.

Det mest motiverade ur fysiologisk synvinkel är indikatorerna som återspeglar andningsfrekvensen och tidvattenvolymen (frekvens och volymindex), liksom värdena för andningsorganens anpassningsförmåga, den maximala andningsinsatsen och syresättningen. [10]

Kontraindikationer till proceduren

Experter säger att det inte finns några absoluta kontraindikationer för extubation. För att uppnå adekvata gasutbytesprocesser kan vissa patienter behöva:

• icke-invasiv ventilation av lungorna;
• förlängd lunginflation (CPAP);
• inandad blandning med ökad syrekoncentration;
• återintubering.

Det är nödvändigt att vara beredd på det faktum att andningsreflexer kan hämmas omedelbart efter extubation eller lite senare. Förebyggande av eventuell aspiration är obligatoriskt. [11]

Extubation Avlägsnande av endotrakealtuben hos en medveten person åtföljs vanligtvis av hosta (eller motorisk reaktion). Hjärtfrekvensen ökar, det centrala venöset och blodtrycket ökar, liksom intraokulärt och intrakraniellt tryck. Om patienten lider av bronkialastma kan bronkospasm utvecklas. Utvecklingen av komplikationer kan förhindras genom att införa lidokain i mängden 1,5 mg / kg en och en halv minut före extubation.

Avlägsnande av röret under djupbedövning är kontraindicerat om det finns risk för aspiration eller luftvägsobstruktion. [12]

Konsekvenser efter förfarandet

Det är svårt att i förväg bestämma resultatet av extubation, men det är nödvändigt att ta hänsyn till det faktum att både för tidig och felaktigt utförd manipulation kan vara dödlig för patienten. Sannolikheten för att utveckla vissa konsekvenser beror till stor del på läkarens kvalifikationer och på andra bakgrundsfaktorer. Ofta blir andra patologier i patientens kropp, såväl som sekundära sjukdomar, "skyldarna" till negativa konsekvenser. [13]

För att förbättra prognosen är det nödvändigt att övervaka patienten, både före och efter extubation. Det är särskilt viktigt att övervaka tillståndet hos patienter som är i terminala tillstånd, när sannolikheten för återintubation fortfarande är hög.

Det kliniska protokollet för extubation bör omfatta noggrann övervakning av alla vitala tecken och funktioner hos en person efter manipulation, snabb identifiering och svar på andningsstörningar, vid behov, snabb återintubation eller trakeostomi. [14]

Trakeal extubation är ett viktigt steg i återhämtning från generell anestesi. Detta är en svår manipulation som kan resultera i ett större antal komplikationer än det primära intubationsförfarandet. Under avlägsnandet av endotrakealtuben blir den kontrollerade situationen till en okontrollerad: specialister står inför fysiologiska förändringar tillsammans med en begränsad tidsperiod och andra begränsande faktorer, vilket i allmänhet kan vara svårt även för en högt kvalificerad anestesiolog.

Det bör noteras att den överväldigande majoriteten av komplikationer efter extubation är obetydliga. Men i vissa fall måste läkare ta itu med allvarliga konsekvenser, inklusive hjärnhypoxi och dödsfall. [15]

Laryngospasm efter extubation

Laryngospasm är den vanligaste orsaken till övre luftvägsobstruktion efter extubation. Den kliniska bilden av struphuvud kan vara av varierande svårighetsgrad och kan representeras av både mild andningsskada och fullständig andningsstopp. Oftast finns komplikationen i barndomen mot bakgrund av kirurgiskt ingrepp i andningsorganens organ. [16]

Den vanligaste orsaken till laryngospasm efter extubation är irritation med salivsekret eller blod, främst med grunt anestesi. I en sådan situation kan patienten varken förhindra ett reflexrespons eller rensa halsen väl. Förekomsten av laryngospasm efter extubation kan minskas genom att placera patienter på deras sida och vila tills de är helt uppvaknade. Dessutom kan komplikationen förhindras genom intravenös administrering av magnesiumsulfat (dos 15 mg / kg i 20 minuter) och lidokain (dos 1,5 mg / kg). [17]

Komplikationer efter proceduren

För att förhindra komplikationer före extubation är det absolut nödvändigt att bestämma graden av risk för patienten. Det är känt att ju lättare intubationen var desto mindre är sannolikheten för komplikationer efter extubation.

Ett särskilt tillvägagångssätt krävs för långvariga och traumatiska operationer med stor blodförlust. I uppenbarligen svåra fall tillgriper de ett stegvis avlägsnande av endotrakealtuben.

En av de grundläggande faktorerna för att proceduren ska lyckas är eliminering av återstående muskelavslappning. [18]

En hög risk för att utveckla komplikationer sägs i sådana fall:

• det finns svårigheter med ventilation och intubation;
• begränsad rörlighet i livmoderhalsen, käftarna eller det finns instabilitet i dessa områden;
• patienten lider av sjuklig fetma, har obstruktiv andedräkt under sömnen (från anamnese);
• det finns risker för postoperativ blödning och kompression av struphuvudet genom ett hematom, eller det finns fakta om skada på nervfibrerna i struphuvudet;
• intubationen utfördes "blind";
• det finns massiva förband som kan försämra lufttillgången - till exempel i nacke, huvud, ansikte.

De vanligaste troliga komplikationerna efter extubation är:

• hemodynamiska störningar;
• struphuvud;
• hosta, väsande andning bullriga (stridor)
• andningsfördröjning (apné)
• skador på stämbanden;
• svullnad i struphuvudet;
• lungödem;
• syrebrist;
• strävan.

Den största risken beror på oförmågan att snabbt utföra återintubering och säkerställa normalt gasutbyte under intubationsförsök. [19]

Varför är det svårt för min bebis att andas efter extubation?

En av komplikationerna med extubation kan vara larynxödem, som blir en allvarlig faktor i utvecklingen av övre luftvägsobstruktion hos små barn: detta visas inom sex timmar efter ingreppet. Det supraglottiska ödemet skjuter epiglottis bakåt och får glottis att blockera vid inandning. Om det finns retroaritenoidalt ödem bakom stämbanden, leder detta till en begränsning av deras bortförande under inspiration. Subglottiskt ödem smalnar tvärsnittet av struphuvudet. [20]

Ytterligare riskfaktorer för utveckling av ödem efter extubation är:

• tätt installerat rör
• intubationstrauma;
• lång intubationsperiod (mer än en timme);
• host-, huvud- och nackrörelser under intubation.

Ett liknande tillstånd är typiskt för vuxna patienter - efter långvarig translaryngeal intubation.

Vid larynxödem rekommenderas tillförsel av en fuktad uppvärmd syreberikad gasblandning. Epinefrin matas genom en nebulisator, dexametason, Heliox används. I svåra situationer utförs återintubering med ett rör med mindre diameter.

Andningssvårigheter efter extubation kan vara associerade med hematom och vävnadskompression. I sådana fall praktiseras omedelbar återintubation och slutlig blödningskontroll. [21]

En annan anledning är trauma i luftvägarna orsakade av grova manipuleringar, mekanisk skada under införande eller borttagning av endotrakealtuben. Obstruktiva symtom kan uppträda akut eller uppträda senare i form av sväljsmärtor eller röstbyten.

En mindre vanlig orsak till andningssvårigheter efter extubation är stämbandsförlamning orsakad av skada på vagusnerven under operationen. Vid bilateral förlamning finns det en risk för obstruktion efter extubation, så omedelbar återintubation utförs.

Skötsel efter proceduren

Risken för att utveckla komplikationer efter extubation är närvarande inte bara omedelbart efter avlägsnande av endotrakealtuben utan också under hela återhämtningsperioden. Därför är det viktigt att säkerställa maximal uppmärksamhet och övervakning av patientens tillstånd av den behandlande läkaren och anestesiologen.

En syrgasmask används under patienttransport till återhämtningsrummet. Den medicinska personalen betjänar honom helt tills återställningen av alla andningsreflexer och normaliseringen av fysiologiska parametrar. Varje patient får ständig övervakning av sjuksköterskor och en anestesiolog. [22]

Efter att ha tagit bort en person från anestesi bedömer specialister nivån på hans medvetande, frekvensen av andning och hjärtaktivitet, blodtryck, kroppstemperatur och perifer syremättnad. Användningen av kapnografi möjliggör tidig upptäckt av nedsatt luftvägsöppnad.

Hotskyltar efter extubation:

• andningsstörningar i form av stridorandning, agitation;
• postoperativa komplikationer (patologisk dräneringsutsläpp, transplantatperfusion, blödning och hematom, luftvägsödem);
• utvecklingen av mediastinit och andra luftvägsskador. [23], [24]

Mediastinit är resultatet av en perforerad skada på luftvägarna - till exempel efter en svår rörinsättning. Komplikationen manifesteras av smärta i bröstet och nacken, nedsatt sväljning, smärtsam sväljning, feber, crepitus. [25]

Traumatiska skador finns oftast i struphuvudet, svalget och matstrupen. I vissa fall noteras pneumothorax och emfysem.

Patienter med irriterade luftvägar får en upprätt position och fuktat syre inhaleras med tillräckligt flöde. Det rekommenderas att kontrollera koncentrationen av koldioxid under utandning. Patienten matas inte på grund av en eventuell kränkning av struphuvudfunktionen (även med ett klart medvetande), uteslut faktorer som kan störa venös cirkulation. Det är viktigt att säkerställa djup andning och fri hosta av slem. Om patienten har obstruktiv sömnapné kompenseras andningsöppningen genom att ställa in en nasofaryngeal luftväg.

För att minska inflammatoriskt ödem efter extubation ordineras glukokortikoider (100 mg hydrokortison var sjätte timme, minst två gånger). Med utvecklingen av andningsobstruktion är det möjligt att administrera 1 mg adrenalin med hjälp av en nebulisator. En blandning av helium i syre har också en positiv effekt. [26]

Ytterligare medicinsk support inkluderar smärtstillande och antiemetisk behandling.

Recensioner

Återupptagande av spontan andning efter extubation uppnås ofta utan särskilda problem. Men hos vissa patienter är aktiveringen av andningsfunktionen svår, vilket kräver användning av intensivvårdsåtgärder.

Spontan andningsaktivering är en kombinerad process som kräver en flerstegsbedömning av ett individuellt kliniskt fall. Mekanismen för andningsförmåga, tillräckligheten för ventilation och syretillförsel till vävnader utvärderas. Behandlingsnaturen, patientens allmänna och psykologiska tillstånd och andra befintliga problem beaktas nödvändigtvis.

Framgången med extubation beror till stor del på den medicinska personalens färdigheter: det är viktigt att korrekt tolka patientens svar på ett försök att aktivera spontan andningsfunktion.

Varaktigheten av en persons vistelse på intensivvårdsavdelningen, liksom frekvensen av komplikationer på grund av en lång intubationsperiod, beror på tidpunkten för extubation. Enligt recensioner överförs de flesta patienter relativt snabbt till spontan andning. Mycket färre patienter har svårt att aktivera spontan andningsfunktion, vilket förlänger sjukhusvistelsen och ökar risken för negativa konsekvenser.

Tidig extubation kännetecknas av fördelar som mindre behov av extern vård, minskad risk för luftvägsskada, ökad hjärtvolym och ökad njurperfusion under spontan andning.