Sjukgymnastik för osteoartrit

Sjukgymnastik för artros hjälper till att:

• förebyggande eller eliminering av atrofi av periartikulära muskler (till exempel quadricepsmuskeln i låret hos patienter med gonartros ),
• förebyggande eller eliminering av ledinstabilitet,
• minskning av artralgi, förbättring av funktionen hos drabbade leder,
• bromsa den fortsatta utvecklingen av artros,
• minskning av kroppsvikt.

Övningar för att öka rörelseomfånget

Orsakerna till ledstelhet hos patienter med artros kan vara:

• utvidgning av ledkapseln sekundärt till en ökning av volymen synovialvätska,
• retraktion av ledkapseln, periartikulära ligament och senor,
• fibrös ankylos i leden av varierande svårighetsgrad på grund av förlust av ledbrosk,
• inkongruens av ledytor, förekomst av mekanisk blockering (osteofyter, led"möss"),
• muskelspasmer,
• ledvärk.

Dessutom bör den behandlande läkaren ta hänsyn till att en minskning av rörelseomfånget i en led påverkar biomekaniken i angränsande distala och proximala leder. Till exempel, enligt S. Messier et al. (1992) och D. Jesevar et al. (1993), var rörelseomfånget hos äldre patienter med gonartros minskat i alla stora leder i båda nedre extremiteterna (höft, knä och fotled) jämfört med individer i kontrollgruppen utan ledsjukdomar. Nedsatt biomekanik i den drabbade leden leder till förändringar i normala extremitetsrörelser, ökar belastningen på lederna, ökar energiförbrukningen under rörelse och ökar smärta och ledinstabilitet. Dessutom förändrar begränsning av rörelseomfånget i nedre extremiteternas leder den normala gångkinematiken. Till exempel har en patient med gonartros minskad vinkelhastighet och rörelseomfång i knäleden, men en kompensatorisk ökning av höftledens vinkelhastighet jämfört med individer i kontrollgruppen, matchade av ålder, kön och kroppsvikt, utan artros. Dessutom har patienter med gonartros en ökad belastning på den opåverkade extremiteten. För närvarande är det allmänt accepterat att långvariga passiva rörelser har en trofisk effekt på ledbrosket och kan främja dess reparation. Därför är återställandet av det funktionella rörelseomfånget i de drabbade lederna en viktig uppgift inom icke-läkemedelsbehandling och rehabilitering av patienter med artros.

För närvarande används olika fysiska övningar för att återställa rörligheten i lederna:

• passiv (leden mobiliseras av terapeuten eller dennes assistent),
• semiaktiv (patienten utför självständigt rörelser i leden, metodologen/assistenten hjälper endast till i slutet av varje rörelse för att uppnå maximal volym),
• aktiv (patienten utför rörelser självständigt i största möjliga utsträckning).

Före träningskomplexet kan massage eller fysioterapi (infraröd, kortvåg, mikrovågsstrålning, ultraljud) utföras för att minska stelheten i de drabbade lederna och göra det lättare att utföra övningarna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Övningar för att stärka de periartikulära musklerna

Det finns många rapporter i litteraturen om sambandet mellan knäartros och svaghet/hypertrofi i quadriceps femoris. Resultaten av dessa studier indikerar att hos patienter med gonartros kan ledvärk vara en konsekvens av svaghet i periartikulära muskler och deras asymmetriska aktivitet, vilket leder till leddestabilisering. Belastning av den instabila leden orsakar sträckning av de innerverade vävnaderna och framkallar smärta, vilket hämmar skelettmusklernas reflexaktivitet och därigenom begränsar extremitetens funktion; därmed sluts en "ond cirkel". Hos patienter med manifest artros i knäleden observeras ofta svaghet i quadriceps femoris, vars direkta orsak är smärta, vilket begränsar frivilliga rörelser i leden, vilket leder till utveckling av atrofi i periartikulära muskler. Detta fenomen kallas "artrogen muskelinhibition" (AMI). P. Geborek et al. (1989) rapporterade om hämning av muskelfunktion i normala och artrosdrabbade knäleder med en ökning av volymen intraartikulär vätska och en ökning av hydrostatiskt tryck. En annan studie fann att den maximala isometriska styrkan hos periartikulära muskler minskar signifikant vid förekomst av effusion, och aspiration av överskottsvätska leder till dess ökning. Samtidigt observeras AUM hos patienter utan smärta och ledeurvridning, vilket indikerar förekomsten av andra mekanismer för dess utveckling. Enligt en histokemisk studie minskar det relativa antalet typ II-fibriller och diametern av typ I- och II-fibriller i gluteus medius-muskeln hos patienter med svår koxartros som väntar på operation (artroplastik) jämfört med individer i kontrollgruppen. En relativ ökning av antalet typ I-fibriller kan orsaka muskelstelhet och bidra till utvecklingen av artros. Det bör noteras att vissa patienter utan hypotrofi av lårets quadricepsmuskel kan ha svaghet i denna muskel. Denna observation indikerar att muskelsvaghet inte alltid beror på periartikulär muskelatrofi eller artralgi och förekomst av ledeurvridning, utan oftare på muskeldysfunktion. Det senare kan orsakas av extremitetsdeformitet, muskeltrötthet eller förändringar i proprioceptorer. Elektromyografisk analys av lårets quadricepsmuskel under isometrisk kontraktion med knäflexion vid 30° och 60° visade signifikant större aktivitet (främst rectus femoris) hos patienter med varusdeformitet i knäleden än hos friska individer. Dessa data förklarar det högre energibehovet och den snabba utmattningen hos patienter med artros under långvarig motorisk aktivitet.

Enligt vissa forskare är svaghet i lårets quadricepsmuskel den primära riskfaktorn för progression av knäledsartros. Enligt O. Madsen et al. (1997) kan en liten ökning av muskelstyrkan (med 19 % av genomsnittet hos män och med 27 % hos kvinnor) leda till en minskning av risken för progression av artros med 20–30 %.

Studien innebar kvantitativ bedömning av rörelserna hos knäextensorn och flexorn hos patienter med gonartros: både isometrisk och isoton kontraktion av quadriceps femoris var mindre uttalad hos patienter med knäartros än hos friska frivilliga. Enligt L. Nordersjö et al. (1983) var aktiviteten i knäflexorkontraktionen också lägre än normalt, men i mindre utsträckning än extensorn. En isokinetisk studie fann att hos patienter med gonartros är svaghet i knäextensorn vanligare än svaghet i flexorn.

Som naturliga stötdämpare utför periartikulära muskler en skyddande funktion. Trots att ett antal kliniska studier har visat effekten av övningar för att stärka quadriceps femoris på symtomen på artros hos patienter med gonartros, är det nödvändigt att lindra smärta, svullnad i mjukvävnader och ta bort ledautgjutningar innan de påbörjas för att maximalt eliminera AUM-fenomenet, vilket förhindrar effektiv rehabilitering. Dessutom påverkar trycket som genereras av flexormuskelns aktivitet i knäleden vid utgjutning mikrocirkulationen av synovialvätskan genom att klämma på kapillärerna.

Övningar för att stärka periartikulära muskler kan delas in i tre grupper:

• isometrisk (muskelkontraktion utan att ändra dess längd): muskelkontraktionen varar i 6 sekunder, sedan följer avslappning, övningen upprepas 5-10 gånger; koaktivering av antagonistmuskler rekommenderas parallellt. S. Himeno et al. (1986) fann att belastningen fördelas jämnt på ytan av knäledens överledsfot (TFO) om kraften från agonistmusklerna balanseras av kraften från antagonistmusklerna, vilket i sin tur minskar den totala belastningen på ledytan och förhindrar lokala skador;
• isotonisk (rörelser av extremiteten i leden med eller utan ytterligare motstånd, där de periartikulära musklerna förkortas eller förlängs); isotoniska övningar bör utföras utan att övervinna det befintliga rörelseomfånget och med submaximalt motstånd;
• isokinetisk (ledrörelser utförs i full volym med konstant hastighet); med hjälp av en isokinetisk dynamometer varieras motståndet på ett sådant sätt att en ökning av muskelstyrkan bidrar till en ökning av motståndet och inte till en ökning av rörelsehastigheten, och vice versa.

O. Miltner et al. (1997) rapporterade om effekten av isokinetisk träning på partialtrycket av syre (pO2 ₎ i intraartikulära vävnader hos patienter med artros: en hastighet på 60° på 1 sekund ledde till en minskning av intraartikulär pO2 _under den nivå som observerades i vila, medan en hastighet på 180° på 1 sekund orsakade en förbättring av metabolismen i intraartikulära strukturer. Det är känt att en patologisk minskning av intraartikulär pO2 _har destruktiva konsekvenser för kondrocyternas metabolism. Den farligaste är dock vävnadsresyresättning som sker efter hypoxi. Resultaten av en studie av D. Blake et al. (1989) indikerar att i fall av knäledsskada (artrit av olika etiologier, inklusive artros, komplicerad synovit), inducerar fysisk träning skador medierade av aktiva syreradikaler. Mekanismen för synovial ischemi-reperfusion är för närvarande välkänd. Vid gonartros minskas medelvärdet för pO2 _i vila avsevärt. Fysiska övningar i knäleden med synovit leder till en markant ökning av intraartikulärt tryck, överskott av kapillärperfusionstryck och i vissa fall till en ökning av systoliskt blodtryck, vilket orsakar vävnadshypoxi. Under denna period av ökat intraartikulärt tryck minskar pO2 _i synovialvätskan. I vila minskar det intraartikulära trycket och reperfusion sker. De dominerande källorna till syreradikaler i den led som drabbas av artros, bildade som ett resultat av hypoxi-reoxygeneringsfenomenet, är kapillära endotelceller och kondrocyter. Syreradikaler inducerar skador på alla komponenter i broskmatrisen och minskar viskositeten hos synovialvätskan. Dessutom inducerar hypoxi syntes och frisättning av IL-1, ett cytokin som är ansvarigt för nedbrytningen av ledbrosk, av endotelceller.

Syftet med stretchövningar är att återställa längden på förkortade periartikulära muskler. Orsakerna till muskelförkortning kan vara långvarig muskelspasm, skelettdeformation och begränsad ledrörlighet. Förkortning av de periartikulära musklerna inducerar i sin tur en begränsning av rörelseomfånget i leden. Efter 4 veckors stretchövningar och isometriska övningar observerade J. Falconer et al. (1992) en ökning av rörelseomfånget och återställning av gång hos patienter med artros. G. Leivseth et al. (1988) studerade effektiviteten av passiv stretching av lårets abduktormuskel hos 6 patienter med coxartros. Alternerande stretching (30 sek) och pauser (10 sek) upprepades i 25 minuter 5 dagar i veckan i 4 veckor, vilket ledde till en ökning av höftabduktionens omfång med i genomsnitt 8,3° och en minskning av svårighetsgraden av ledsmärta. Muskelvävnadsbiopsi visade hypertrofi av typ I- och II-fibriller och ökat glykogeninnehåll.

Stretchövningar är kontraindicerade vid ledsvaghet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aerob träning

Det finns vissa bevis för behovet av aeroba träningsprogram vid artros. Det är känt att syre- och energiförbrukningen vid gång hos patienter med artros i knäleden ökar. Detta beror troligen på en förändring i ledernas och musklernas normala funktion, vilket leder till ineffektiv rörelseförmåga. Patienter med gonartros är ofta överviktiga och har svaghet i de periartikulära musklerna. M. Ries et al. (1995) noterade att svårighetsgraden av gonartros är förknippad med låg maximal syreförbrukning (V0 _max ). Detta indikerar nedsatt träning av det kardiovaskulära systemet hos patienter med svår gonartros på grund av fysisk inaktivitet i samband med svårt smärtsyndrom och begränsning av den drabbade extremitetens funktion. Resultaten från relativt nya studier har visat en förbättring av den fysiska förmågan hos patienter med artros (förkortning av tiden det tar att gå en viss sträcka, etc.) som deltog i terapeutiska aeroba träningsprogram.

Vid utveckling av individuella aeroba träningsprogram är det nödvändigt att beakta vilka ledgrupper som påverkas av artros. Till exempel kan cykling (cykelergometri) rekommenderas till patienter med gonartros med normalt flexionsområde i knäleden och i avsaknad av signifikanta förändringar i ledens PFO. Simning och vattenövningar minskar effektivt belastningen av kroppsvikt på lederna i nedre extremiteterna vid koxartros och gonartros.

En specialist inom fysioterapi bör dock ta hänsyn till att överdriven belastning bidrar till utveckling och progression av artros. Även om högintensiva aeroba träningspass, enligt W. Rejeski et al. (1997), är mer effektiva för att förbättra symtomen på artros än måttlig och lågintensiv träning. I vilket fall som helst, när man formulerar rekommendationer för patienten, är det nödvändigt att följa grundprincipen - träningen bör inte vara mer än 3 gånger i veckan och inte vara mer än 35-40 minuter.

Enligt en randomiserad jämförande studie av effektiviteten av aerob träning och ett utbildningsprogram hos äldre patienter med gonartros, noterades en mer signifikant förbättring av motorisk funktion och en minskning av smärta i konditionsgruppen jämfört med patientgruppen som endast deltog i utbildningsprogrammet. I en annan studie fann man att patienter med artros som endast deltog i aerob träning (aerob gång, vattenövningar) i 12 veckor, observerade en mer uttalad ökning av aerob kapacitet, en ökning av gånghastighet, en minskning av ångest/depression jämfört med en kontrollgrupp av patienter som endast utförde passiva övningar för att återställa rörelseomfånget.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]