Systemiska störningar vid leversjukdom

Leversjukdomar uppvisar ofta allmänna symtom och störningar.

Cirkulationsstörningar

Arteriell hypotoni med progressiv leversvikt kan bidra till nedsatt njurfunktion. Patogenesen för hyperdynamisk cirkulation (ökad hjärtminutvolym och hjärtfrekvens) och arteriell hypotoni som utvecklas vid progressiv leversvikt eller levercirros är inte helt klarlagd. Dessa störningar kan dock orsakas av perifer arteriell vasodilatation. Specifika cirkulationsstörningar i levern (t.ex. Budd-Chiari syndrom).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endokrina störningar

Glukosintolerans, hyperinsulinism, insulinresistens och hyperglukagonemi är vanliga hos patienter med cirros; förhöjda insulinnivåer återspeglar en minskning av insulinnedbrytningshastigheten i levern snarare än en ökning av utsöndringen, medan det motsatta är mer typiskt för hyperglukagonemi. Förändringar i sköldkörtelfunktionsparametrar återspeglar störningar i metabolismen av sköldkörtelhormoner i levern och störningar i hormonernas bindning till plasmaproteiner snarare än störningar i själva sköldkörtelns funktion.

Kronisk leversjukdom orsakar ofta menstruations- och fertilitetsstörningar. Män med cirros, särskilt de med alkoholism, har ofta hypogonadism (inklusive testikelatrofi, erektil dysfunktion, minskad spermatogenes) och feminisering (gynekomasti, förtvining). De biokemiska mekanismerna för dessa förändringar är inte väl förstådda. Hypotalamus-hypofysens gonadotropinreserv är ofta minskad. Cirkulerande testosteronnivåer minskar främst på grund av minskad syntes men också på grund av ökad perifer omvandling till östrogener. Nivåerna av andra östrogener än östradiol är vanligtvis förhöjda, men sambandet mellan östrogeni och feminisering är komplext. Dessa störningar är mer uttalade vid alkoholrelaterad leversjukdom än vid cirros av andra etiologier. Det antas att alkohol i sig, snarare än leversjukdom, är orsaken till dessa förändringar. Alkohol i sig har visat sig vara giftigt för testiklarna.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hematologiska störningar

Anemi är vanligt hos patienter med leversjukdom. Det främjas av blödning, folatbrist, hemolys, alkoholinducerad hematopoesundertryckning och den direkta effekten av kronisk leversjukdom. Leukopeni och trombocytopeni är ofta associerade med splenomegali allt eftersom portalhypertension fortskrider.

Koagulationsrubbningar är karakteristiska, mekanismen för deras uppkomst är komplex. Hepatocellulär dysfunktion och minskad absorption av vitamin K stör syntesen av koagulationsfaktorer i levern. Beroende på förändringar i PT- eller INR-värden och svårighetsgraden av hepatocellulär dysfunktion kan det finnas ett annat svar på parenteral administrering av fytonadion (vitamin K 5-10 mg en gång dagligen i 2-3 dagar). Trombocytopeni, disseminerad intravaskulär koagulation och fibrinogennivåer påverkar också hemostasen hos de flesta patienter.

Njur- och elektrolytrubbningar

Njur- och elektrolytrubbningar är vanliga, särskilt hos patienter med ascites.

Hypokalemi kan bero på kaliumförlust i urinen på grund av förhöjt aldosteron i blodet, njurretention av ammoniumjoner i utbyte mot kalium, sekundär renal tubulär acidos eller diuretisk behandling. Behandlingen inkluderar kaliumklorid och kaliumsparande diuretika.

Hyponatremi är vanligt även när den renala natriumretentionsfunktionen är bevarad; hyponatremi ses vanligtvis vid avancerade hepatocellulära sjukdomar och är svår att korrigera. Det beror på ett relativt vattenöverskott snarare än total natriumförlust; kaliumbrist är också viktigt. Vätskerestriktion och kaliumtillskott kan vara effektivt; användning av diuretika, som ökar fritt vätskeclearance, är kontroversiellt. Intravenös saltlösning är endast indicerad när hyponatremin är tillräckligt allvarlig för att orsaka paroxysmer eller om total natriumbrist misstänks; det bör undvikas hos patienter med cirros med vätskeretention eftersom det förvärrar ascites och endast tillfälligt ökar serumnatrium.

Progressiv leversvikt kan förändra syra-basbalansen, vilket vanligtvis leder till metabolisk alkalos. Ureakoncentrationerna i blodet är vanligtvis låga på grund av nedsatt leversyntes; gastrointestinal blödning är förknippad med ökad enteral belastning snarare än med försämrad njurfunktion. I det senare fallet bekräftar normala kreatininkoncentrationer normal njurfunktion.

Njursvikt vid leversjukdom kan återspegla sällsynta sjukdomar som direkt påverkar både njure och lever (t.ex. koltetrakloridförgiftning); cirkulationssvikt med minskad njurperfusion, med eller utan synlig akut tubulär nekros; eller funktionell njursvikt, ofta kallad hepatorenalt syndrom. Hepatorenalt syndrom består av progressiv oliguri och azotemi i frånvaro av strukturell njurskada; det förekommer vanligtvis hos patienter med fulminant hepatit eller progressiv cirros med ascites. Mekanismen involverar förmodligen markant vasodilatation av splankniska arteriella kärl, vilket resulterar i minskat effektivt arteriellt blodflöde. Det sker en minskning av neurogen eller humoral reglering av renokortikalt blodflöde, vilket leder till minskad glomerulär filtration. Låg natriumkoncentration i urinen och normalt urinsediment skiljer det vanligtvis från tubulär nekros, men detta tillstånd är svårt att skilja från prerenal azotemi; i tvetydiga fall kan njurresponsen på vätskebelastning bedömas. Njursvikt på grund av hepatorenalt syndrom är i allmänhet snabbt progressiv och dödlig (hepatorenalt syndrom typ 1), men vissa fall är mer gynnsamma, med stabil njursvikt (typ 2). Levertransplantation är den enda behandlingen för patienter med hepatorenalt syndrom typ 1; transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) och vasokonstriktorer har visat uppmuntrande resultat men kräver mer uppföljning.

Asymtomatiskt förlopp med förändrade laboratorietestresultat

Eftersom aminotransferaser och alkaliskt fosfatas är rutinmässiga laboratorietester ses ofta avvikelser hos patienter utan tecken eller symtom på leversjukdom. I sådana fall bör läkaren inhämta information om eventuella levertoxiciteter, inklusive alkoholkonsumtion; användning av receptbelagda och receptfria läkemedel, naturläkemedel och huskurer; samt exponering för industriella eller andra kemikalier. Måttliga förhöjningar av ALAT eller ASAT (< 2 gånger ULN) kräver endast upprepade tester; de förekommer i ungefär en tredjedel av fallen. Om avvikelser ses i andra laboratorietester och är signifikanta eller kvarstår vid upprepade tester är ytterligare utvärdering nödvändig.

Om aminotransferasnivåerna är förhöjda bör fettleversjukdom, vilket ofta misstänks vid klinisk undersökning, uteslutas. Om fettleversjukdom utesluts bör screening för hepatit B och C utföras. Patienter över 40 år bör testas för hemokromatos; patienter under 30 år för Wilsons sjukdom. De flesta patienter, särskilt unga eller medelålders kvinnor, bör testas för autoimmuna sjukdomar. Vissa patientgrupper (riskgrupper) bör testas för malaria och schistosomiasis. Om resultaten är negativa i sådana fall är test för alfa-antitrypsinbrist indicerat. Om orsaken inte är fastställd rekommenderas leverbiopsi.

Vid asymptomatisk isolerad förhöjning av alkaliskt fosfatas är det nödvändigt att bekräfta leverursprunget till detta fenomen (detta bekräftas av förhöjda nivåer av 5'-nukleotidas eller gamma-glutamyltranspeptidas). Om förekomsten av leverpatologi bekräftas, indikeras instrumentell undersökning av levern, vanligtvis med ultraljud eller magnetisk resonanskolangiopankreatografi. Om inga strukturella avvikelser detekteras kan intrahepatisk kolestas övervägas och toxiska effekter av läkemedel eller hepatotoxiska gifter kan antas. Infiltrativa förändringar och metastaser till levern (t.ex. koloncancer) kräver utredning.

Hos kvinnor är bestämning av antimitokondriella antikroppar nödvändig. Ständiga oförklarliga ökningar av indikatorer eller misstanke om intrahepatisk kolestas är indikationer för leverbiopsi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]