Symtom på osteoporos vid osteoartrit

Systemisk osteoporos är en komplex multifaktoriell sjukdom, vanligtvis kännetecknad av långsam asymptomatisk progression tills uppkomsten av benfrakturer, vilka i de flesta fall är de första tillförlitliga tecknen på osteoporos, och förekomsten av spontana icke-traumatiska frakturer eller frakturer som är otillräckliga i förhållande till skadans svårighetsgrad är typisk.

I en av studierna genomfördes en jämförande bedömning av benvävnadens tillstånd hos patienter med artros, reumatoid artrit och praktiskt taget friska individer. 348 patienter med reumatoid artrit undersöktes: 149 patienter med diagnosen artros fastställd i enlighet med de kriterier som föreslagits av ACR (1994), och 199 patienter med en tillförlitlig diagnos av reumatoid artrit enligt ARA-kriterierna. Patienterna undersöktes kliniskt, inklusive bestämning av kroppsmasseindex (BMI), och med instrumentella metoder. En ultraljudsundersökning (OFA) utfördes på 310 patienter; vissa patienter (n = 38) undersöktes med ultraljudsdensitometri (USD) av hälbenet (ultraljudsdensitometer Achilles, «LUNAR»). Alla patienter genomgick röntgen av ryggraden med efterföljande beräkning av morfometriska index för röntgenbilder - Barnett, Nordins centrala index för bedömning av benvävnadens tillstånd. En korrelationsanalys utfördes (r<0,35 ansågs vara ett svagt samband).

De viktigaste symtomen som åtföljer generaliserad benvävnadsförtunnning vid RZS inkluderar anatomiska förändringar och smärtsyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anatomiska förändringar

Anatomiska förändringar i form av minskad längd (i genomsnitt med 4,8+0,31 cm) under sjukdomen noterades av 46 undersökta patienter, eller 23,11 % av deras totala antal, och posturala störningar registrerades hos 76 % av patienterna. Längdminskningen bestämdes genom att mäta avstånden huvud-symfys (1) och symfys-fötter (2): en minskning av förhållandet (1) till (2) med mer än 5 cm indikerade osteoporos. Vid en korrelationsanalys fann man en mycket svag korrelation mellan anatomiska förändringar och svårighetsgraden av osteoporos (r=0,09).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Smärta

Smärtsyndrom orsakat av patologiska processer i benvävnad, åtföljt av dess förtunnning, noterades hos 72% av patienterna där densitometrisk undersökning visade kränkningar av bentätheten.

Smärtsyndrom ingår:

1. Lokaliserad smärta, som vi delade in i "periosteal", kännetecknad av en akut debut och ganska tydlig lokalisering, "pseudoradikulär" (liknande lumbago), dåligt differentierad och tenderar att bli kronisk, med muskelstelhet (muskelspasm) som en reflexreaktion på smärta och som regel utan kompressionssmärta, och "radikulär" - både akut och kronisk.
2. Generaliserad smärta i ryggraden, som når sin största intensitet främst i dess "övergångszoner" (cervikothorakal, lumbothorakal, lumbosakral).

De kliniska varianterna av förloppet av kotornas osteoporos var följande:

• ett akut smärtsyndrom, vanligtvis förknippat med en färsk kompressionsfraktur i en kota eller flera kotor, kännetecknat av akut intensiv smärta i den drabbade delen av ryggraden, följt av akut reaktiv muskelspänning i det drabbade området, ofta i form av en gördelliknande, utstrålande pseudoradikulär smärta i bröstet, buken eller lårbenet;
• kronisk: klagomål om dov ryggsmärta under en längre tidsperiod, konstant eller periodiskt förekommande, åtföljd av ovan beskrivna anatomiska förändringar - minskad längd, deformation av ryggraden (slouching observerades hos 60% av alla undersökta patienter). Symtomen hos sådana patienter ökade långsamt med en ökning av sjukdomens varaktighet och kännetecknades av alternerande perioder av exacerbation med remissioner, då smärtsyndromet blev mindre uttalat eller praktiskt taget var frånvarande. Det antas att orsaken till ett sådant förlopp av osteoporos är krypande deformation av kotkropparna (multipla mikrofrakturer av trabekler) med en progressiv minskning av kothöjden, deformation av ryggraden - en ökning av kyfos i bröstregionen.

3. Smärta i olika skelettben (ossalgi). Man trodde tidigare att eftersom det inte finns några smärtreceptorer i benet, kan smärtsyndromet vid osteoporos inte uppstå utan deformation av kotkroppen, men detta antagande har nu motbevisats. Således noterades diffus bensmärta, känslighet för knackningar mot revbenen och bäckenbenen, och allmän känslighet för hjärnskakning hos patienter förutsatt att förtunning av den trabekulära strukturen i datortomografin registrerades på röntgenbilder och att det inte fanns någon deformation av kotkropparna. Sådan smärta kan orsakas av benmikrofrakturer eller irritation av periosteum av ett utskjutande poröst ben. Förekomsten av ett beroende av smärtintensitet på svårighetsgraden av osteoporos hos patienter med RZS har bekräftats av andra forskare. Den starkaste positiva korrelationen noterades mellan generaliserad smärta i ryggraden och osteopeniskt syndrom (r = 0,62).

Således är anatomiska förändringar i ryggraden och smärtsyndrom (lokaliserad smärta, generaliserad smärta i ryggraden, ossalgi) de viktigaste kliniska manifestationerna som åtföljer generaliserad förtunnning av benvävnad vid RZS. Identifiering av motsvarande kliniska tecken i ett tidigt (före frakturer) skede av osteopeniutveckling hos denna patientkategori gör det möjligt för läkaren att målinriktat utföra differentialdiagnostik av sådana störningar och snabbt förskriva adekvat behandling med hänsyn till riskfaktorerna för utveckling av spontana (patologiska) frakturer - patienternas ålder (särskilt hos kvinnor i den tidiga postmenopausala perioden), systemiska manifestationer, samt specifik behandling (systemisk administrering av GCS, etc.).

Vi betonar att det inte är möjligt att fastställa diagnosen osteoporos enbart baserat på kliniska och anamnestiska data och kräver bekräftelse med hjälp av laboratorie- och instrumentella forskningsmetoder.

Novokain-, trimekain- och icke-narkotiska smärtstillande medel har visat sig vara välfungerande vid symtomatisk behandling av smärtsyndrom vid osteoporos. Tramadol är särskilt effektivt hos patienter med reumatologisk profil, vilket gör det möjligt att avsevärt minska svårighetsgraden (eller helt eliminera) av smärtsyndrom orsakat av både osteoporos och ledskador (artrit, artralgi).

Patologiska frakturer

Det är känt att det kliniska stadiet av osteoporosutveckling kännetecknas av patologiska (spontana, spröda, osteoporotiska) frakturer som uppstår i frånvaro av en traumatisk faktor eller när skadans svårighetsgrad inte överensstämmer. Data som finns tillgängliga i modern litteratur indikerar ett nära samband mellan predispositionen för frakturer och osteoporos.

De parametrar som påverkar benvävnadens tillstånd och därmed frekvensen av osteoporotiska frakturer inkluderar: massa eller BMD (benmineraldensitet, g/cm2 ⁾, tendens till balansförlust, bengeometri (särskilt lårbenshalsen), ben"kvalitet" och benvävnadens mikroarkitektur.

De flesta forskare fäster särskild vikt vid förekomsten av frakturer före 65 års ålder vid bentätheten (BMD), vilket oavsett andra faktorer är nära korrelerat med benstyrka och risken för frakturer. En minskning av BMD i någon del av skelettet med 1 standardavvikelse från normen leder till en 1,5-faldig ökning av risken för frakturer.

Prospektiva och retrospektiva studier har etablerat ett direkt samband mellan en anamnes på frakturer och/eller en ökad risk för fraktur och låg benmassa. SR Cummings et al. (1993) visade att kvinnor med en bentäthet i lårbenshalsen på (< -2 SD) hade en 8,5 gånger högre risk för höftfraktur än de med en bentäthet på >2 SD. Varje minskning av bentätheten i lårbenshalsen med 2,6 gånger i SD ökade risken för fraktur, vilket indikerar ett signifikant samband mellan bentäthet och sannolikheten för fraktur.

I den patientgrupp med RZS som vi undersökte noterades frakturer i anamnesen hos 69 (19,8%) personer. Det största antalet frakturer inträffade i åldern 52-56 år för kvinnor och cirka 60 år för män. Det bör noteras att i 76,7% av fallen uppstod frakturer till följd av endast minimal belastning, dvs. det fanns en diskrepans mellan skadans svårighetsgrad och styrkan i det provocerande momentet.

Trots att alla delar av skelettet vid osteoporos har ökad skörhet, är några av dem typiska platser för osteoporotiska frakturer, nämligen kropparna i de nedre bröstkotorna och övre ländkotorna (ryggradens så kallade övergångszoner), den proximala änden av lårbenet (subkapitala, intertrokantära, subtrokantära delar), den proximala änden av humerus och den distala delen av radius (Colles-fraktur).

Frakturer på de långa rörbenen, vanligast i lårbenet, uppstår ungefär 15 år senare än kompressionsfrakturer på kotorna; medelåldern för en patient med en handledsfraktur är 65 år, och med en lårbensfraktur - 80. Detta beror troligen på att lårbenet, inklusive dess hals, innehåller en större mängd kompakt ben än kotkroppen.

Förekomsten av kompressionsfrakturer i kotkropparna (inklusive kilformad deformation och linsformade kotkroppar med minskning av deras höjd) bekräftades med data från det centrala Barnett-Nordin-indexet.

I gruppen patienter med frakturer var BMI 17,15–33 konventionella enheter (i genomsnitt - 24,91 ± 4,36 konventionella enheter) och skilde sig inte signifikant från BMI i huvudgruppen som helhet (p>0,1). Vi antar att generella trofiska störningar i sig inte fungerar som en viktig prognostisk faktor för patologiska frakturer.

Även om en minskning av BMD är en ledande faktor som bestämmer risken för osteoporotiska frakturer, korrelerar risken för skelettfrakturer enligt kliniska och epidemiologiska studier inte alltid med en minskning av BMD enligt densitometridata, dvs. vad som avses är inte "kvantitativa" utan "kvalitativa" förändringar i benvävnad.

Detta illustreras väl av de för närvarande tillgängliga motstridiga data som erhållits av olika forskare. Således fann S. Boone et al. (1996) i populationsstudier att patienter med artros (och även deras blodsläktingar) har en minskad risk för skelettfrakturer (OR -0,33-0,64), särskilt i lårbenshalsen. Samtidigt indikerar resultaten av prospektiva studier att patienter med artros, trots en ökning av bentätheten (BMD), inte har en minskad risk för "icke-vertebrala" frakturer jämfört med patienter utan artros. Dessutom har patienter med koxartros en dubbelt så hög risk för lårbensfrakturer. Dessa data är oerhört viktiga, eftersom de indikerar behovet av åtgärder för att förebygga osteoporotiska frakturer i skelettet, inte bara hos patienter med artros med minskad, utan även "normal" och till och med "ökad" BMD. Det bör också beaktas att den "höga" BMD enligt densitometridata ofta är en artefakt orsakad av degenerativa förändringar hos äldre (osteofyter, skolios, etc.). Slutligen, hos patienter med artros, som vid reumatoid artrit, upptäcktes utveckling av periartikulär osteoporos i benen intill den drabbade leden. Man tror att tendensen till osteoporotiska frakturer vid artros, trots avsaknaden av en uttalad minskning av BMD, är förknippad med en kränkning av benvävnadens "kvalitet" och en kränkning av muskelmassan, vilket skapar förutsättningar för oavsiktlig balansförlust.

Separat är det nödvändigt att nämna förstörelsen av benvävnad i de sektioner som är "mål" för aseptisk (avaskulär) nekros - död av en bensektion på grund av otillräcklig näring eller dess fullständiga upphörande med den bevarade vitala aktiviteten i angränsande benzoner, främst lårbenshuvudena. Vi observerade denna komplikation hos 7 (3,52%) patienter med reumatoid artrit och hos 2 (1,34%) med artros. Död av benceller med bevarande av den interstitiella substansen är ett karakteristiskt drag för denna process (mineralsammansättningen i det döda benet förändras inte). Den döda bensektionen förlorar flytande element av blod, lymfa och vävnadsvätska, vilket resulterar i att det finns fler oorganiska ämnen per massenhet av dött ben än per massenhet av levande ben. I den omgivande levande benvävnaden ökar vaskulariseringen och benresorptionen, därför verkar osteonekrosområdet på röntgenbilden mer intensivt än den omgivande benvävnaden.

Det kan antas att avaskulär nekros representerar en extrem grad av benvävnadsförtunnning med förlust av både dess mineral- och organiska komponenter.

Effekten av artrossjukdomens varaktighet på bentätheten

Beroendet av bentätheten (BMD) på sjukdomens varaktighet är en dåligt studerad fråga. De lägsta densitometriska indexen registrerades hos patienter med artros i 6–10 år. I gruppen patienter med artros som varit i 1–5 år och mer än 10 år är benmassan något högre, även om den i gruppen som helhet inte når upp till indexen för personer i samma ålder utan skador på rörelseapparaten, såväl som personer som varit sjuka i mindre än ett år. En tendens till en ökning av BMD observerades också hos patienter med artros som varit sjuka i mer än 10 år. Enligt vår mening förklaras detta av utvecklingen av kompensatoriska processer i benvävnaden, vilket minskar dess metabolism och saktar ner skelettets förlust av mineralkomponenten.

[ 9 ], [ 10 ]

Funktioner vid utveckling av osteoporos hos patienter med artros

Enligt kliniska studier har det fastställts att BMD i ryggraden och lårbenshalsen, såväl som kroppsvikten, är högre hos patienter med höftledsartros jämfört med patienter med övervägande skador i händernas små leder och individer i kontrollgruppen (utan patologi i rörelseapparaten).

Individer med multipla ledskador (polyosteoartros) hade signifikant lägre bentäthet (BMD). BMD-Z-indexet hos patienter med polyosteoartros och oligo(mono)osteoartros var (-1,39+0,22) och (-0,15+0,29) (p<0,01) i den svampiga benvävnaden, och (-1,13+0,47) respektive (+0,12+0,52) i den kompakta benvävnaden. Det bör noteras att hos 69 (76,7%) patienter med mono- eller oligoartros var bentätheten signifikant högre än åldersnormen. I detta fall hade den degenerativa-dystrofa processen orsakad av artros troligen en skyddande effekt på benförlust.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]