Symtom på kronisk granulomatös sjukdom

Patienter med kronisk granulomatös sjukdom lider av svåra återkommande bakteriella och svampinfektioner som främst drabbar organ i kontakt med den yttre miljön (lungor, mag-tarmkanalen, huden och lymfkörtlar som dränerar dessa organ). Andra organ kan sedan påverkas av hematogen spridning av infektionen, oftast lever, ben, njurar och hjärna.

De första symtomen hos 2/3 av patienter med kronisk granulomatös sjukdom uppträder under det första levnadsåret (lymfadenit, lunginflammation, rektalabscesser och osteomyelit), variga hudskador (ibland från födseln) och komplikationer från mag-tarmkanalen (kräkningar på grund av obstruktion av magsäckens antrala del av granulom, upprepade blödningar mot bakgrund av kronisk kolit), även om senare fall av kliniska manifestationer av sjukdomen också har beskrivits. A. Lun et al. observerade en 43-årig kvinna med en typisk klinisk bild av kronisk granulomatös sjukdom, inklusive aspergillos och bildandet av intestinalt granulom, hos vilken de första tecknen på sjukdomen utvecklades vid 17 års ålder. Genetisk undersökning av patienten avslöjade en mutation i gp91-phox-genen med icke-randomiserad lyonisering av X-kromosomen.

Kliniska manifestationer kan vara mycket varierande, vissa barn med kronisk granulomatös sjukdom kan drabbas av flera av de komplikationer som anges ovan, medan andra kan ha minimala manifestationer av sjukdomen. I vissa fall kan de första manifestationerna av kronisk granulomatös sjukdom förväxlas med andra tillstånd, såsom pylorusstenos, komjölksproteinallergi, järnbristanemi. Vid undersökning av barn med kronisk granulomatös sjukdom kan man ofta notera en försening i fysisk utveckling och anemi, särskilt vid den X-länkade formen av sjukdomen. Vanligtvis blir barn med den X-länkade formen av kronisk granulomatös sjukdom sjuka tidigare och mycket svårare än barn med en autosomalt recessiv nedärvningstyp, särskilt vid p47-phox-brist.

Staphylococcus aureus, Aspergillus-svampar, gramnegativ tarmflora och Burkholderia cepacia (tidigare kallad Pseudomonas cepacia) är de vanligaste patogenerna som orsakar infektiösa komplikationer vid kronisk granulomatös sjukdom. De flesta av dessa mikrober producerar katalas. Katalas förstör väteperoxid som bildas i mikrobens egen vitala aktivitet, vilket förhindrar neutrofilen från att "låna" fria radikaler för att döda dem. Samtidigt dör katalasnegativa mikroorganismer, såsom streptokocker, i neutrofilerna hos patienter med kronisk granulomatös sjukdom, förstörda av deras egna metaboliska produkter - väteperoxid.

Svampinfektioner upptäcks hos 20% av patienter med kronisk granulomatös sjukdom, främst aspergillos.

Lungskador är den vanligaste infektiösa komplikationen som förekommer hos patienter i alla åldersgrupper med kronisk granulomatös sjukdom. Dessa är återkommande lunginflammationer, skador på hiluslymfkörtlarna, pleurit, pleuraempyem, lungabscesser orsakade av Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., intestinala gramnegativa bakterier (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Den patogen som orsakar inflammation är inte alltid möjlig att identifiera i sputum, därför förskrivs empirisk antibakteriell behandling, som täcker det ovan beskrivna spektrumet av mikroorganismer, när radiografiska förändringar i lungorna upptäcks. Vanligtvis är detta en kombination av aminoglykosider med ceftazidim. Om det inte finns något svar på empirisk behandling används mer invasiva diagnostiska metoder (bronkoskopi, finnålsbiopsi av lungorna, öppen lungbiopsi), eftersom specifik antibakteriell behandling krävs när sådana mikroorganismer som till exempel Nokardia upptäcks. En av de viktigaste patogenerna för lungkomplikationer hos patienter med kronisk granulomatös sjukdom är Burkholderia cepacia och besläktade bakterier B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei och B. pickettii. Dessa bakterier är ovanligt virulenta hos patienter med kronisk granulomatös sjukdom och är en av de främsta orsakerna till dödlig lunginflammation hos dem. De flesta Burkholderia-bakterier är resistenta mot caminoglykosider och ceftazidim. Dessutom växer kulturer från sputum från patienter infekterade med Burkholderia ofta mycket långsamt, vilket gör att patogenen kan föröka sig i patientens kropp tills endotoxisk chock utvecklas. I fall där patogenen kan identifieras innan processen sprids är höga doser av intravenös trimetoprim-sulfametoxazol effektiva.

Kutana abscesser och lymfadenit är de näst vanligaste infektiösa komplikationerna vid kronisk granulomatös sjukdom, oftast orsakade av S. aureus och gramnegativa organismer, inklusive B. cepatia och Serratia morcescens. Dessa infektioner kräver långvarig antibiotikabehandling och ofta dränering för fullständig botning.

Lever- och subdiafragmatiska abscesser är också en vanlig komplikation av kronisk granulomatös sjukdom, oftast orsakad av S. aureus. Patienter upplever vanligtvis feber, sjukdomskänsla, viktminskning och aptitlöshet. Det finns vanligtvis ingen smärta, inte ens vid palpation av det drabbade organet, och det finns ofta inga laboratorieavvikelser i leverfunktionen. Dessa tillstånd svarar också på långvarig massiv antibakteriell behandling; i sällsynta fall är kirurgi indicerat.

Den allvarligaste infektiösa komplikationen vid kronisk granulomatös sjukdom är aspergillos. Protokoll för behandling av aspergillos vid kronisk granulomatös sjukdom inkluderar långtidsanvändning av amfotericin B och, om möjligt, avlägsnande av aspergillomet. Kirurgisk behandling används dock inte alltid, eftersom lokaliseringen av lesionen i lunga, kotkropp, revben och hjärna utesluter denna metod. Således är den huvudsakliga metoden för behandling av aspergillos hos patienter med kronisk granulomatös sjukdom långtidsbehandling (4-6 månader) med amfotericin B i en dos av 1,5 mg/kg av patientens vikt och dess kombination med antimykotiska läkemedel av typen grazol (itrakonazol, vorikonazol). Dessutom är det viktigt att fastställa och, om möjligt, eliminera källan till aspergillos i patientens omgivning, eftersom det är möjligt att minska risken för återinfektion.

Osteomyelit och pararektala abscesser är också typiska för patienter med kronisk granulomatös sjukdom och kräver, liksom andra infektiösa komplikationer, långvarig intensiv antibakteriell och svampdödande behandling.

Slemhinnesår inkluderar ulcerös stomatit, gingivit, ihållande rinit och konjunktivit. Enterit och kolit, vilka är vanliga hos patienter med kronisk granulomatös sjukdom, kan vara svåra att skilja från Crohns sjukdom. Ament och Ochs (1973) beskrev också perianala fistlar, vitamin B12-malabsorption och steatorré. Histiocyter hittades i rektala och jejunala slemhinnebiopsier hos de flesta av dessa patienter.

Förutom infektiösa komplikationer har autoimmuna sjukdomar beskrivits hos vissa patienter med kronisk granulomatös sjukdom. Systemisk och diskoid lupus har beskrivits hos patienter med både X-länkad och autosomalt recessiv typ av sjukdomen. Juvenil reumatoid artrit med positiv reumatoid faktor har beskrivits hos en flicka med p47-brist.

Patienter med kronisk granulomatös sjukdom är vanligtvis kortare än sina föräldrar eller normala syskon. Förseningen i fysisk utveckling hos sådana patienter kan vara sekundär till allvarliga kroniska infektioner (med ökande tillväxthastighet under sjukdomens asymptomatiska period), till engagemang i mag-tarmkanalen på grund av näringsbrist, och kan också vara ett genetiskt drag hos sjukdomen, vilket återspeglar en membrandefekt inte bara i hematopoetiska celler utan även i andra celler hos patienter med kronisk granulomatös sjukdom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]