Symtom och komplikationer av difteri

Difteri har en inkubationsperiod som varar 2-12 (vanligen 5-7) dagar, varefter difteri symptom uppträder.

Difteri klassificeras genom lokalisering av processen och svårighetsgraden av sjukdomsförloppet. De vanligaste formerna är difteri av oropharynx (svamp) och luftvägarna. Difteri i näsan, ögonen, örat och könsorganen är också möjligt. Dessa former kombineras vanligtvis med difteri av orofarynxen. Difteri i huden och sår uppträder huvudsakligen i tropiska länder.

Symtom difteri orofarynx kännetecknas av tonsillerna plonchatyh biofilm som kan sträcka sig bortom Palatine tonsiller för gardinen, tungan, mjuka och hårda gommen. Plåtarna har likformig vit eller grå färg, ligger på ytan av tonsillerna ("plus vävnad"), de avlägsnas med en trowelkraft och en eroderad blödningsyta exponeras.

Plack gnuggar inte, sjunker inte och löses inte i vatten.

[1], [2], [3]

Catarrhal form av difteri

Difteri orofarynx diagnostiseras mycket sällan på grund av epidemiologiska, kliniska och bakteriologiska data när räder inte är tillgängliga, det finns bara lätt rodnad och svullnad i tonsillerna. Symtom på orofaryngeal difterien och plaggens natur gör det möjligt att dela upp det i följande former:

• lokaliserad (ö, filmig) - plack går inte utöver gränserna för mandibulen;
• utbredd - raiderna passerar till den mjuka och hårda gommen, tandköttet.

Det är möjligt att bilda plack på kinnens slemhinnor efter en kemisk bränning, på såret efter extraktion av tandens och bettens tänder. Enligt strängheten i flödet kallas dessa former som ljus difteri. För milda former av difteri orofarynx känne akut fervescens till 37,5-38,5 ° C, allmänt illamående, halsont (lindrig eller måttlig). Raiderna dyker upp på en dag, på den andra dagen som de förvärvar ett karakteristiskt utseende. Vid undersökning, notera ansiktet i ansiktet, mild hyperemi hos tonsillerna med en cyanotisk nyans. Podnizhnelchelstnye lymfkörtlar, som regel, är inte förstorade, är smärtfria vid palpation. Febern varar upp till 3 dagar. Utan behandling kvarstår plack upp till 6-7 dagar. Med milda former av difteri av orofarynx (lokaliserad och utbredd) är ödem av tonsiller möjlig.

[4], [5], [6], [7],

Giftig difteri

Förekomsten av oemfarynks ödem ger anledning att diagnostisera den toxiska formen av difteri, som uppträder i måttlig och svår form. Flödets allvarlighetsgrad beror på graden av svårighetsgrad hos de huvudsakliga syndromen, i första hand graden av funktionella förändringar i olika organ och system under alla perioder av sjukdomen. Uttryck av ödem i slemhinna i orofarynx och cervikalcellulosa är bara en av många tecken som kännetecknar svårighetsgraden av difteri, ofta inte det viktigaste.

Subtoxisk och giftig difteri av oropharynx i I-graden är oftare av medium-tung kurs. Dessa former är mer uttalade difteri symptom: allmän berusning, högre (upp till 39 ° C) och vid långtids feber, svår trötthet, takykardi, en mer allvarlig halsont. Tårar på tonsillerna är vanliga, ibland påverkas bara en amygdala. Tonsils är svullna, starkt hyperemiska. Cervical vävnadsödem lokaliserad vid subtoxisk utföringsform i det submandibulära området och i toxiska difteri I mitten utsträckning sträcker sig till halsen.

Toxisk difteri II, är III grad och hypertoxisk difteri kännetecknad av det faktum att difteri symtom utvecklas mycket snabbt: en observatör allmän berusning, frossa, feber upp till 40 ° C eller över, svår muskelsvaghet, huvudvärk, svår smärta i halsen. Vid undersökning avslöjar blekhet, svullnad uttalas cervical vävnad, med genomgripande toxiska difteri II utsträckning nyckelbenen. I tredje graden - under klaviklarna på bröstkorgen. Edematik av en testig konsistens, smärtfri. Submandibulära lymfkörtlarna är måttligt smärtsamma, kraftigt ökat sina konturer på grund av ödem och periadenita suddig. Vid undersökning av orofarynx slemhinnan uppvisar en diffus hyperemi och ödem skarpa tonsiller, som kan låsa i mittlinjen, vilket gör det svårt att andas, svälja, ger röst nasal ton. Räder i den första dagen kan vara i form av vitaktig spindelnät, 2-3 dagars sjukdom skaffa ett distinkt utseende med denna kategori av patienter tät film, vanligt, gå till omfördelning av tonsillerna bildar veck.

När hypertoxisk difteri på den 2-3: e dagen av sjukdomen utvecklar en infektiös toxisk chock och multi-organsvikt. För den hemorragiska varianten är impregnering av plack med blod karakteristisk, på grund av vad de förvärvar en skarlagen färg.

Det finns också blödningar i ödemzonen, näsblod och andra manifestationer av hemorragisk syndrom.

Vid allvarlig sjukdom kvarstår symtomen på difteri, feber och berusning upp till 7-10 dagar, raiderna avvisas ännu senare och lämnar en eroderad yta.

Difteri i andningsorganen

Difteri i andningsvägarna (difteri croup) är en vanlig form av sjukdomen. Difteri krupp kan lokaliseras (laryngeal difteri), vanliga (difteri struphuvud och luftstrupe) och nedåt när processen sträcker sig till bronkerna och bronkiolerna. Svårighetsgraden av denna sjukdomsform bestäms av graden av stenos (dvs. Svårighetsgraden av andningsfel).

Difteri krupp börjar med en liten ökning av kroppstemperaturen, utseendet av torrt, "skällande" hosta, heshet, som passerar i Athos. Under 1-3 dag processen fortskrider, finns det typiska symptom på difteri och tecken på stenos i struphuvudet: en livlig zdoh åtföljs av indragning av epigastrisk regionen interkostalmusklerna utrymmen, över och subclavia gropar halsgropen. Några timmar senare - 2-3 dagar gå tecken på andningssvikt: rastlöshet, sömnlöshet, cyanos, blekhet, takykardi, förhöjt blodtryck, omväxlande med letargi, konvulsioner, hypotension. När man undersöker blodet avslöjas en ökande förekomst av hyperkapni. Respiratorisk acidos. Hos vuxna, på grund av de breda lumen laryngeala symtom såsom Athos och stenotiska andning, kanske inte är tillgängliga, är processen långsam. Tecken på andnöd manifest med 5-6 dagars sjukdom i utvecklingen av den nedåtgående krupp: det finns en känsla av brist på luft, takykardi, blekhet, cyanos, auskultation - lätta andning. Lokala och gemensamma spannmål upptäckes ofta endast med laryngoskopi - de upptäcker difteri-filmer på vokalband. Filmen avlägsnas lätt och kan avlägsnas av en elektrisk pump.

[8], [9], [10],

Difteri näsa

Difteri i näsan är den tredje vanligaste sjukdomsformen. Symtom på difteri börjar gradvis. Kroppstemperatur normal eller subfebril. Fira sukrovichnye eller muko-purulent urladdning, finns det ofta en ensidig en maceration av huden framför näsan, med rinoskopi avslöjar erosion, skorpbildning, fibrinös film i näsgångarna, som kan sprida sig till huden, slemhinnan av de maxillary sinuses. I sällsynta fall finns det ödem i ansiktet.

[11], [12], [13], [14], [15]

Eye Diphtheria

Processen är vanligtvis ensidig. Kännetecken hos ögonlockets ödem, ögonavståndets smalning, purulent-helig urladdning. En fibrinös film uppträder på konjunktivets övergångsveck, som kan spridas till ögonlocket. Eventuellt ödem av mjukvävnader i banan.

[16], [17], [18]

Difteri av reproduktionsorgan

Difteri hos könsorganen uppträder hos tjejer. Symtom på könsorganens difteri karakteriseras av vulkanens svullnad, utsöndring. Fibrinösa membraner är lokaliserade i små läppar och ingången till slidan.

[19]

Difteri av hud och sår

Difteri i huden och sår uppträder huvudsakligen i troperna; symtomen på hud och sår difteri präglas av närvaron av ett ytligt smärtfritt sår som är täckt med fibrinfilm. Det allmänna tillståndet är dåligt stört. Kursen är trög, upp till 1 månad.

[20]

Kombinerad difteri

Oftast finns en kombination av difteri av orofarynx med difteri i andningsorganen och näsan, mindre ofta ögat och könsorganen.

[21], [22],

Kliniska difteri syndromer

För allvarliga toxiska former av difteri är skadorna på olika organ och system karakteristiska. I klinisk praxis är det lämpligt att fördela flera kliniska syndrom.

[23], [24],

Syndrom av lokala manifestationer

Syndromet hos lokala manifestationer (svullnad av den subkutana vävnaden i nacken, orofarynx, utbredd fibrinplåtar, etc.). I de allra flesta fall är det på grundval av detta syndrom att en läkare kan diagnostisera difteri.

Intoxikationssyndrom

Intoxikationssyndrom observeras hos alla patienter med giftiga former av difteri. Karaktäriserad av svår svaghet, feber, arteriell hypotension, törst, takykardi, minskad diuress, anorexi och sömnlöshet.

Svårighetsgraden av förgiftningssyndromet under den akuta perioden av sjukdomen är ett av kriterierna för svårighetsgraden av kursen.

Syndromet av toxisk metabolisk chock

I extremt svår difteri (fulminant form) och allvarlig förgiftning utvecklas toxisk metabolisk chock hos 3-7% av patienterna. Den kännetecknas av svår DIC (manifesterad inte bara av förändringar laboratoriet, men också de kliniska symptomen), svår hypovolemi, akut andningssvikt och njursvikt, narushenieu myocardial funktion (försämrad kontraktilitet och ledningsförmåga) och kranialnerver. När toxisk-metabolt syndrom, chock, finns det en snabb och markant nederlag målcellerna, och därefter dekompensiruyutsya dysfunktion av många organ och system. Med utvecklingen av syndromet av toxisk metabolisk chock observeras det dödliga resultatet i nästan 100% av fallen.

Syndrom av andningssvikt

Syndrom av andningssvikt i svår difteri kan bero på följande orsaker: infektiös och toxisk chock, laryngeal stenos, partiell obstruktion av de övre luftvägarna (ödem epiglottis, uttalad ödem av orofarynx med en dysfunktion av den mjuka gommen, tungan rötter, med fördel i alkoholister, aspirations film i luftstrupen ), fallande krupp, snabb vnutrivennyu, införandet av stora doser av difteriserum till utveckling av andnödssyndrom, obstruktiv bronkit, etc. Zholoy lunginflammation polyneuropati med nederlag av membranet och hjälpandningsmuskulaturen.

Syndrom av andningsfel under manifestationen avgör nästan alltid svårighetsgraden av sjukdomsförloppet, med svår difteri observeras i 20% av fallen.

De mest frekventa symptomen på andningssvikt - andnöd, cyanos (akrocyanos), hämning av olika grad av medvetande, instabila hemodynamik (högt blodtryck, tachy och bradyarytmier), minskad urinproduktion, hypoxemi, hyper- eller hypokapni.

Stenos av struphuvudet och nedstigande kors är de vanligaste orsakerna till dödsfallet hos difteri (speciellt under de första 10 dagarna av sjukdomen). I avlägsna perioder av sjukdom (efter 40 dagar), andnödssyndrom och leder ofta till döden för patienten: den utvecklas i första hand på grund av brott mot innervation av andningsmuskulaturen och gå lunginflammation.

Syndromet av disseminerad intravaskulär koagulering

Syndromet av disseminerad intravaskulär koagulering (DVS-syndrom) observeras i alla former av toxisk difteri. Kliniska tecken på DIC-syndrom i svåra former registreras i 15% av fallen. Utvecklingen av serumsjukdom förvärrar DIC-syndromet.

Myokardisk skada syndrom

Hjärtat lider som ett resultat av exotoxins direkta verkan. I allvarliga former av difteri har ytterligare påverkande faktorer: hypoxiska förhållanden av olika uppkomst (DIC, andningssvikt, anemi), volymöverbelastning i akut njursvikt, elektrolytrubbningar. Hjärtat i hjärtat avgör i högsta grad svårighetsgraden av patientens tillstånd, särskilt på den 10: e och den 40: e dagen av sjukdomen.

Symtom på difteri i detta syndrom består av hjärtklappar, hjärtsviktssyndrom och fysiska data. Hjärtklapp för difteri är svag och återspeglar inte allvaret av hjärtskador. Vid undersökningen är det viktigaste detekteringen av arytmi och ett pulsunderskott. Pallor eller cyanos. För mer exakt och tidig bedömning av tillståndet av myokardiet, EKG-data, EchoCG-studier, samt resultat av aktiviteten hos kardiospecifika enzymer är nödvändiga.

Kriterier som bestämmer allvarlig myokardisk skada med en ogynnsam prognos:

• progressivt hjärtsvikt, huvudsakligen i rätt ventrikulär typ (enligt kliniska data);
• uttryckt ledningsstörningar, såsom atrioventrikulärt dissociation med idioventrikulär rytm, atrioventrikulärt block II grad 2:a typ av Mobittsu, i kombination med di- och trifastsikulyarnymi grenblock (EKG-data);
• minskning av kontraktilitet, d.v.s. Minskning av vänster ventrikulär utstötningsfraktion med mindre än 40% (enligt EchoCG-data);
• en markant ökning eller omvänt en relativt låg aktivitet av kardiospecifika enzymer i kombination med ovan angivna särdrag;
• utvecklingen i senare termer av sjukdomen av myokardiums elektriska instabilitet i form av frekventa takyarytmier och ventrikelflimmering.

Syndromet av myokardiell skada vid allvarlig difteri detekteras ständigt, i kombination med andra syndrom är detta den vanligaste dödsorsaken i svåra former av difteri hos orofarynxen.

Perifert nervsystemet syndrom

Syndrom lesioner i det perifera nervsystemet i samband med en direkt verkan på nervfibrer exotoxin, och autoimmuna processer, manifesterad som bulbär pares (paralys) och polyneuropati.

Bulbar paresis (förlamning) i toxiska former av difteri detekteras i 50% av observationerna. Det finns nasala röster och kvävning vid mottagande av flytande mat. Dessa förändringar registreras både under den ursprungliga perioden (3-16 dagar) och i senare perioder (efter den 30: e dagen) av sjukdomen. Besegra andra kranialnerver (III, VII, X, XII) är mindre vanliga inträffar pares (paralys) i svalget muskeln, tunga, härma muskler, bruten hudkänslighet.

Polyneuropati förekommer i 18% av fallen, manifesterad dysfunktion (pares eller förlamning) extremiteter, diafragma, interkostal nerver. Polyneuropati uppträder som regel efter den 30: e dagen av sjukdomen. Identifiera perifer pares (eller förlamning) med hämning eller frånvaro av senreflexer, minskad muskelstyrka, känslighetsrubbningar, begränsning av rörligheten hos membranet (bestämd radiografiskt eller lägre kanten resor lungorna). Patienterna klagar över muskelsvaghet, känselstörningar, domningar i fingrarna, försämrad gång eller oförmåga att gå, andnöd, väsande andning. Benämningens benägenhet uppträder alltid före andningsstörningar, och funktionen i andningsorganen återställs tidigare.

Graden av svårighetsgrad av polyneuropati utvärderas på grundval av patientklagomål och resultaten av konventionella kliniska undersökningsmetoder (definition av reflexer, hudkänslighet, andningsrörelsefrekvens etc.). Med metoden för elektroneuromyografi kan en signifikant dissociation mellan utvecklingshastigheten och svårighetsgraden av kliniska tecken och graden av elektrofysiologiska störningar detekteras. ENMG-studier avslöjar en reducerad impulsledningstakt längs nerverna och en minskning av amplituden för M-responsen, inte bara med uppenbara kliniska tecken, men också i deras frånvaro. Förändringar i elektronuromyografi inträffar 2-3 veckor före kliniska manifestationer. Den vanligaste och svåra polyneuropati förekommer hos personer som missbrukar alkohol.

Njurskada syndrom

Nedgång av njurar i difteri karakteriseras vanligtvis av termen "giftig nephrosis". I svår sjukdom uppträder njurskador av makrogemuri, leukocyturi, cylindruri och proteinuri.

Direkt skadlig effekt av exotoxin på renal parenchyma är minimal, leder inte till kliniska manifestationer av njurinsufficiens och påverkar inte flödets svårighetsgrad. Utvecklingen av akut njursvikt vid difteri bestäms endast av sekundära inflytande faktorer:

• utveckling av svårt DVS-syndrom och hypovolemi på 5-20-dagen av sjukdomen;
• utveckling av multiorganisk (septisk) insufficiens efter 40 dagar;
• iatrogena orsaker (en överdosering av antidifteri serum, utnämning av aminoglikkosider).

Med utvecklingen av akut njurinsufficiens hos patienter observerade oligoururi, ökade nivåer av karbamid, i mindre utsträckning, kreatinin och kalium i blodplasma. En större ökning av karbamidhalten i jämförelse med nivån av kreatinin är associerad med en hög aktivitet av kataboliska processer. Med en ökning av kaliumkoncentrationen i plasma är asystol och ett dödligt utfall möjliga.

Syndrom av icke-specifika infektiösa komplikationer

Svårighetsgraden av detta syndrom beror på svårighetsgraden av diphtheria och immunförsvarets skada. Syndromet av icke-specifika infektiösa komplikationer kan uppstå både under sjukdomsveckans första vecka och i de längre perioderna (efter den 30: e dagen av sjukdomen). De registrerar oftast lunginflammation, bronkit, urinvägsinfektion; möjligen utvecklingen av en abscess av tonsiller, en peritonsillar abscess.

Dessa komplikationer är mycket vanligare hos personer som missbrukar alkohol. Deras förekomst underlättas av otillräcklig sanering av trakeobronchialträet med långvarig ventilation, kateterisering av blåsan och centrala venerna. Utvecklingen av sepsis är möjlig även i sena termer av sjukdomen.

Komplikationer av difteri

Alla ovanstående syndrom och symtom på difteri är associerade med verkan av toxin, en lokal process. De bestämmer svårighetsgraden, kursen och resultatet av sjukdomen, därför betraktas de som karakteristiska manifestationer, inte komplikationer. I svår difteri är komplikationer av ospecifik karaktär möjliga som kan råda i den kliniska bilden och till och med vara den direkta orsaken till det dödliga resultatet.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Iatrogena komplikationer av difteri

Följande typer av iatrogena komplikationer är möjliga.

• Komplikationer i samband med utvecklingen av serumsjuka på grund av serum difteri administration: exantem, myokardit, artrit, "förvärrade" DIC, njursvikt, andningssvikt; eventuell anafylaktisk chock.
• Komplikationer orsakade av långvarig administrering av kortikosteroider, som leder till förtryck av immunitet, hypokalemi (med muskelsvaghet, utveckling, arytmi, trög tarmrörelser, med uppsvälldhet), erosiv gastrit, trofiska störningar.
• Njurskador på grund av att aminoglykosider tas.

Dödlighet och orsaker till död i difteri

Svåra symptom på difteri leder till en ganska stor dödlighet, som är 10-70%. De främsta orsakerna till döden är hjärtskador, förlamning i andningsvägarna, asfyxi i andningsvägarna difteri, infektions-toxisk chock och sekundära bakteriekomplikationer.