Symtom på skada på ischiasnerven

Ischiasnerven (n. ischiadicus) är en lång gren av sakralplexus, som innehåller nervfibrer från neuroner belägna i ryggmärgssegmenten LIV - SIII. Ischiasnerven bildas i bäckenhålan nära den stora ischiasforamen och lämnar den genom infrapiriformisforamen. I denna foramen är nerven belägen mer lateralt; ovanför och medialt från den går den nedre glutealarterien med dess tillhörande vener och den nedre glutealnerven. Medialt passerar den bakre kutannerven i låret, såväl som kärlnervbunten, bestående av den inre glutealarterien, vener och pudendusnerven. Ischiasnerven kan gå ut genom suprapiriformisforamen eller direkt genom piriformismuskelns tjocklek (hos 10% av individerna), och i närvaro av två stammar - genom båda foramina. På grund av denna anatomiska placering mellan piriformismuskeln och det täta sakrospinala ligamentet kan ischiasnerven ofta utsättas för kompression på denna nivå.

När ischiasnerven kommer ut genom springan under piriformismuskeln (infrapiriformisöppningen) är den placerad mer utåtriktat än alla nerver och kärl som passerar genom denna öppning. Nerven är här placerad nästan mitt på linjen som dras mellan sittbensknölen och lårbenets större trochanter. Ischiasnerven, som kommer ut under den nedre kanten av gluteus maximus, ligger i området kring sätesvecket nära lårets breda fascia. Nedanför är nerven täckt av biceps femoris långa huvud och är placerad mellan den och adductor magnus-muskeln. Mitt på låret är biceps femoris långa huvud placerat tvärs över ischiasnerven, den är också placerad mellan biceps femoris och semimembranosus-muskeln. Uppdelningen av ischiasnerven i tibialnerven och peronealnerven sker oftast i nivå med den övre vinkeln på knäveckets fossa poplitea. Nerven delar sig dock ofta högre upp - i den övre tredjedelen av låret. Ibland delar sig nerven till och med nära korsbensplexus. I detta fall passerar båda delarna av ischiasnerven som separata stammar, varav tibialnerven passerar genom den nedre delen av det större ischiashålet (infrapiriformis foramen), och den gemensamma peronealnerven passerar genom suprapiriformis foramen, eller genomborrar piriformismuskeln. Ibland, inte från korsbensplexus, utan från ischiasnerven, sträcker sig grenar till quadratus femoris, gemelli och obturator internus muskler. Dessa grenar sträcker sig antingen vid den punkt där ischiasnerven passerar genom infrapiriformis foramen eller högre. I låret sträcker sig grenar från den peroneala delen av ischiasnerven till det korta huvudet på biceps femoris, från tibialdelen till adductor magnus, semitendinosus och semimembranosus muskler, samt till det långa huvudet på biceps femoris. Grenar till de tre sista musklerna separerar från nervens huvudstamme högt upp i glutealregionen. Därför, även med ganska hög skada på ischiasnerven, försämras inte lemmens flexion vid knäleden.

Semimembranosus- och semitendinosusmusklerna böjer nedre extremiteten vid knäleden och roterar den något inåt.

Test för att bestämma styrkan i semimembranosus- och semitendinosusmusklerna: försökspersonen, liggande på mage, ombeds att böja nedre extremiteten i en vinkel på 15° - 160° vid knäleden och rotera smalbenet inåt; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den spända sena i musklerna.

Biceps femoris böjer underbenet vid knäleden och roterar underbenet utåt.

Tester för att bestämma biceps femoris styrka:

1. försökspersonen, liggande på rygg med nedre extremiteten böjd i knä- och höftlederna, ombeds att böja extremiteten i knäleden i en skarpare vinkel; undersökaren motstår denna rörelse;
2. Försökspersonen, liggande på mage, ombeds att böja sin nedre extremitet vid knäleden och rotera den lätt utåt; undersökaren gör motstånd mot denna rörelse och palperar den sammandragna muskeln och den spända senan.

Dessutom innerverar ischiasnerven alla muskler i benet och foten med grenar som sträcker sig från stammarna på tibial- och peronealnerven. Från ischiasnerven och dess grenar sträcker sig grenar till påsarna i alla leder i nedre extremiteterna, inklusive höften. Från tibial- och peronealnerven sträcker sig grenar som ger känslighet för huden på foten och större delen av benet, förutom dess inre yta. Ibland går den bakre hudnerven på låret ner till den nedre tredjedelen av benet, och överlappar sedan tibialnervens innervationszon på baksidan av detta ben.

Ischiasnervens gemensamma stam kan påverkas av sår, trauma med bäckenbensfraktur, inflammatoriska processer i bäckenbotten och skinkorna. Men oftast lider denna nerv av tunnelsyndromets mekanism när piriformismuskeln är involverad i den patologiska processen.

Mekanismerna för utvecklingen av piriformissyndrom är komplexa. Den förändrade piriformismuskeln kan komprimera inte bara ischiasnerven, utan även andra grenar av SII-IV. Det bör också beaktas att mellan piriformismuskeln och ischiasnervens bål finns en vaskulär plexus, som tillhör systemet med de nedre gluteala kärlen. När den komprimeras uppstår venös trängsel och passiv hyperemi i ischiasnervens bålhöljen.

Piriformissyndrom kan vara primärt, orsakat av patologiska förändringar i själva muskeln, och sekundärt, orsakat av dess spasm eller externa kompression. Detta syndrom uppstår ofta efter en skada på korsbenet eller glutealregionen med efterföljande bildande av vidhäftningar mellan piriformismuskeln och ischiasnerven, såväl som vid ossifierande myosit. Sekundärt piriformissyndrom kan uppstå vid sjukdomar i korsbenet. Denna muskel spasmar reflexmässigt med spondylogen skada på ryggmärgsnervrötterna. Det är reflexeffekterna på muskeltonus som kan uppstå med fokus på irritation av nervfibrer på avstånd från muskeln.

Förekomsten av en spasm i piriformismuskeln vid diskogen radikulit bekräftas av effekten av novokainblockader av denna muskel. Efter en injektion av 0,5 % novokainlösning (20–30 ml) upphör smärtan eller försvagas avsevärt under flera timmar. Detta beror på en tillfällig minskning av piriformismuskelns spasticitet och dess tryck på ischiasnerven. Piriformismuskeln är involverad i utåtrotation av låret med underbenet utsträckt i höftleden, och i höftabduktion med dess flexion.

Vid gång spänns denna muskel vid varje steg. Ischiasnerven, vars rörlighet är begränsad, får frekventa stötar under gång när piriformismuskeln drar ihop sig. Vid varje stöt irriteras nervfibrerna, deras excitabilitet ökar. Sådana patienter befinner sig ofta i en påtvingad position med nedre extremiteterna böjda i höftleden. I detta fall uppstår en kompensatorisk ländryggslordos och nerven sträcks över ischiasskåran. För att kompensera för den otillräckliga stabiliseringen av ländryggen går iliopsoas- och piriformismusklerna in i ett tillstånd av ökad tonisk spänning. Detta kan också vara grunden för utvecklingen av piriformissyndrom. Ischiasnerven vid den punkt där den lämnar det lilla bäckenet genom en relativt smal infrapiriform öppning utsätts för ganska starka mekaniska effekter.

Den kliniska bilden av piriformissyndrom består av symtom på skador på själva piriformismuskeln och ischiasnerven. Den första gruppen av symtom inkluderar:

1. smärta vid palpation av den övre inre delen av lårbenets större trochanter (platsen för muskelfästning);
2. palpatorisk smärta i den nedre delen av sakroiliakaleden (projektion av piriformismuskelns fästplats till kapseln i denna led);
3. passiv adduktion av höften med dess inåtrotation, vilket orsakar smärta i glutealregionen, mer sällan i innervationszonen av ischiasnerven i benet (Bonnets symptom);
4. smärta vid palpering av skinkorna där ischiasnerven kommer ut under piriformismuskeln. Det senare symptomet orsakas i större utsträckning av palpation av den förändrade piriformismuskeln än av ischiasnerven.

Den andra gruppen inkluderar symtom på kompression av ischiasnerven och blodkärlen. Smärtsamma förnimmelser under kompression av ischiasnerven av piriformismuskeln har sina egna egenskaper. Patienter klagar över en känsla av tyngd i nedre extremiteterna eller en dov, värkande smärta. Samtidigt kännetecknas kompression av ryggmärgsrötterna av en stickande, skjutande smärta som sprider sig till området för ett visst dermatom. Smärtan intensifieras vid hosta och nysningar.

Arten av förlusten av känslighet hjälper till att skilja mellan lesioner i lumbosakrala spinalrötter i ischiasnerven. Vid ischiasneuropati sker en minskad känslighet på huden på smalbenet och foten. Vid ett diskbråck som involverar LV-SI-II-rötterna föreligger lampaceös hypoestesi. Äkta dermatomer LV-SI sträcker sig till hela nedre extremiteten och glutealregionen. Vid ischiasneuropati stiger inte zonen med minskad känslighet över knäleden. Rörelsestörningar kan också vara informativa. Kompressionsradikulopati orsakar ofta atrofi av glutealmusklerna, vilket vanligtvis inte händer vid skador på ischiasnerven.

Vid en kombination av diskogen lumbosakral radikulit och piriformissyndrom observeras även vegetativa störningar. I de flesta fall observeras en minskning av hudtemperatur och oscillografiskt index på den drabbade sidan, vilket ökar efter injektion av novokain (0,5 % lösning, 20 ml) i piriformismuskeln. Dessa angiospastiska fenomen är dock svåra att förklara enbart med ischiasneuropati. Konstriktoriska effekter på extremiteternas kärl kan komma inte bara från den komprimerade och ischemiska stammen av ischiasnerven, utan också från nervrötter som utsätts för liknande irritation. När novokain injiceras i nervområdet avbryter dess blockad vasokonstriktoriska impulser som kommer från högre delar av nervsystemet.

När ischiasnerven skadas vid höftnivå (under utgången från det lilla bäckenet och upp till nivån för uppdelning i peroneal- och tibialnerverna) försämras flexionen av nedre extremiteten vid knäleden på grund av pares av semitendinosus-, semimembranosus- och biceps femoris-musklerna. Nedre extremiteten är utsträckt vid knäleden på grund av quadriceps femoris antagonistiska verkan. Gången hos sådana patienter får en speciell egenskap - den uträtade nedre extremiteten bärs framåt som en stylta. Aktiva rörelser i fot och tår saknas. Foten och tårna hänger måttligt. Vid grov anatomisk skada på nerven inträffar atrofi av de förlamade musklerna efter 2-3 veckor.

Ett ständigt tecken på ischiasnervskada är känselstörningar på den posterolaterala ytan av smalbenet, fotryggen, tårna och fotsulan. Muskel-artikulär känsel i fotleden och interfalangeala leder i fingrarna är borta. Vibrationskänsla saknas på den laterala malleolen. Smärta vid palpation längs ischiasnerven (vid Balle-punkterna) är karakteristisk - på skinkan mitt mellan tuberculum ischiale och trochanter major, i poplitealfossa etc. Lasegues symptom är av stor diagnostisk betydelse - smärta i den första fasen av dess undersökning. Achilles- och plantarreflexerna försvinner.

Vid ofullständig skada på ischiasnerven är smärtan kausalgisk till sin natur, det finns skarpa vasomotoriska och trofiska störningar. Smärtan är brännande och intensifieras när man sänker nedre extremiteten. Mild taktil irritation (att vidröra smalbenet och foten med en filt) kan orsaka en attack av ökad olidlig smärta. Foten blir cyanotisk, kall vid beröring (vid sjukdomens början kan hudtemperaturen på smalbenet och foten öka, men därefter sjunker hudtemperaturen kraftigt jämfört med temperaturen på den friska sidan). Detta syns tydligt vid undersökning av nedre extremiteterna. Hyperkeratos, anhidros (eller hyperhidros), hypotrikos, förändringar i naglarnas form, färg och tillväxt observeras ofta på plantarytan. Ibland kan trofiska sår uppstå på hälen, fotens ytterkant och tårnas baksida. Röntgenbilder avslöjar osteoporos och urkalkning av fotens ben. Fotens muskler atrofierar.

Sådana patienter upplever svårigheter när de försöker stå på tå och häl, stampa med fötterna i takt med musik, lyfta hälarna, vila fötterna på tårna etc.

Mycket oftare i klinisk praxis observeras skador inte på själva ischiasnervstammen, utan på dess distala grenar - peroneal- och tibialnerverna.

Ischiasnerven delar sig något ovanför poplitealfossa i tibial- och peronealnerven.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]