Subhepatisk (mekanisk) gulsot

Grunden för subhepatisk (mekanisk) gulsot är en kränkning av gallflödet genom de extrahepatiska gallgångarna på grund av att deras öppenhet kränks. Följaktligen sker en kränkning av frisättningen av bundet (konjugerat) bilirubin genom de extrahepatiska gallgångarna och dess regurgitation (omvänd inträde i blodet). Gallregurgitation sker initialt vid nivån av de intrahepatiska gallgångarna på grund av ökat tryck i gallgångsträdet, och sedan vid nivån av hepatocyter.

Orsaker till subhepatisk gulsot:

• obstruktion av lever- och vanliga gallgångar (stenar, tumörer, parasiter, inflammation i gallgångens slemhinna med efterföljande skleros);
• (tryck i levern och de gemensamma gallgångarna utifrån (tumör i bukspottkörtelns huvud, gallblåsa, förstorade lymfkörtlar, pankreatiska cystor, skleroserande kronisk pankreatit);
• kompression av den gemensamma gallgången av postoperativa ärr och vidhäftningar;
• atresi (hypoplasi) i gallvägarna;
• obstruktion av stora intrahepatiska gallgångar vid leverekinokocker, primär och metastatisk levercancer, medfödda cystor.

De viktigaste egenskaperna vid subhepatisk (mekanisk) gulsot:

• förekommer oftast hos personer över 40 år, som regel är det oftast gulsot av tumörursprung (40%) och som ett resultat av gallstensjukdom (30-40%);
• Utvecklingen av gulsot föregås av smärta. Vid kolelitiasis är smärtan akut, paroxysmal, lokaliserad i höger hypokondrium och strålar ut till höger halva av nacken, axeln, armen och skulderbladet. Ofta observeras smärta av denna art upprepade gånger, varefter gulsot uppträder.

Vid gulsot med tumörgenes uppstår smärtan långt före gulsot, är huvudsakligen lokaliserad i epigastrium, i hypokondrium, kan vara mindre intensiv och har ofta en konstant karaktär. Hos 20 % av patienterna kan smärtan saknas;

• Förekomsten av dyspeptiska störningar är karakteristisk.

Dyspeptiska störningar (illamående, kräkningar) är kortvariga vid godartad gulsot, dvs. de uppstår strax före gulsotens uppkomst; vid gulsot orsakad av en malign tumör existerar de under lång tid under den pre-ikteriska perioden.

Aptitlöshet vid benign mekanisk gulsot uppträder strax före gulsot, medan aptitlösheten vid malign gulsot är långvarig och uppträder långt före gulsot;

• viktminskning är mer karakteristisk för malign subhepatisk gulsot och mindre karakteristisk för benign gulsot;
• kroppstemperaturen är förhöjd; vid godartad gulsot på grund av infektion i gallgångarna, vid malign gulsot - på grund av själva tumörprocessen;
• svår hudklåda;
• det finns uttalad gulsot av en grönaktig nyans;
• med svår och långvarig kolestas observeras en signifikant leverförstoring;
• mjälten är inte förstorad;
• subhepatisk gulsot orsakad av en tumör i pankreatoduodenalzonen åtföljs av en förstoring av gallblåsan (Courvoisiers symptom), mindre ofta uppträder detta symptom också med godartad gulsot (en sten i ductus choledochus);
• hyperbilirubinemi uttrycks kraftigt på grund av direkt (konjugerat) bilirubin;
• urobilin saknas i urin;
• stercobilin saknas i avföring (acholia avföring);
• bilirubin detekteras i urin;
• cytolyssyndrom (ökade blodnivåer av ALAT, leverspecifika enzymer, aldolas) kan saknas vid gulsots debut, men kan uppträda senare, men i en mindre uttalad form än vid levergulsot;
• laboratorietecken på kolestas registreras: en ökning av blodnivåerna av alkaliskt fosfatas, γ-GTP, kolesterol, gallsyror, 5-nukleotidas, leucinaminopeptidas;
• Ultraljud avslöjar stenar i gallgångarna eller en tumör i pankreatoduodenalzonen. Vid kolestas avslöjas tecken på det ekografiska syndromet av biliär hypertension: expansion av den gemensamma gallgången (mer än 8 mm) vid extrahepatisk kolestas; expansion av de intrahepatiska gallgångarna i form av stjärnformade "gallsjöar".

De viktigaste kliniska manifestationerna av maligna tumörer som orsakar subhepatisk gulsot

Cancer i bukspottkörtelns huvud

Vid cancer i denna lokalisering observeras gulsot i 80-90% av fallen. De karakteristiska kliniska tecknen på cancer i bukspottkörtelns huvud är följande:

• sjukdomen är vanligare hos män över 40 år;
• Innan gulsot uppstår störs patienter av minskad aptit, smärta i övre delen av buken (den blir gradvis permanent), viktminskning och kliande hud;
• hos 10 % av patienterna uppträder gulsot utan några andra föregående subjektiva eller objektiva symtom;
• gulsot är intensiv, har alla tecken som är karakteristiska för subhepatisk gulsot; när den väl uppträder ökar den snabbt och får en gröngrå eller mörk olivfärg;
• Hos 30-40% av patienterna är Courvoisier-symtomet positivt - en stor och smärtfri gallblåsa palperas, vilket orsakas av fullständig stängning av den gemensamma gallgången och ansamling av galla i urinblåsan;
• en förstoring av levern bestäms på grund av gallstasis; när tumören metastaserar till levern blir den senare klumpig;
• i avancerade fall kan en tumör kännas i den epigastriska regionen;
• kännetecknas av anemi, leukocytos, ökad ESR och ökad kroppstemperatur;
• under en flerpositionsröntgenundersökning av magsäcken och tolvfingertarmen avslöjas förskjutningar, indragningar och deformationer av dessa organ, expansion av tolvfingertarmen, infiltration och sårbildning i väggen;
• duodenografi under förhållanden med artificiell hypotoni (fyllning av tolvfingertarmen genom ett duodenalt rör efter preliminär intravenös administrering av 2 ml av en 0,1% lösning av atropinsulfat) avslöjar en fördjupning på tolvfingertarmens innervägg (på grund av en ökning av bukspottkörtelns huvud), en dubbelkonturerad medialvägg;
• Ultraljud, datortomografi och magnetisk resonanstomografi avslöjar en tumör i bukspottkörtelns huvudområde;
• skanning av bukspottkörteln med radioaktivt 75S-metionin avslöjar en fokal defekt i ackumuleringen av isotopen i huvudregionen;
• Retrograd kolangiopankreatografi är en relativt noggrann metod för att diagnostisera bukspottkörtelcancer. Med hjälp av ett flexibelt duodenofibroskop injiceras ett kontrastmedel i huvudgången för bukspottkörteln och dess grenar genom en speciell kateter, sedan tas röntgenbilder, vilka avslöjar "brott" (icke-fyllning) i gångarna och fokus för tumörinfiltration, förstörelse av huvudgångarna i huvudgången för bukspottkörteln.

Cancer i Vaterampullen

Följande kännetecken är karakteristiska för cancer i den stora tolvfingertarmsampullen (Vaters ampulla):

• sjukdomen är vanligare hos män i åldern 50-69 år;
• uppkomsten av gulsot föregås av viktminskning hos patienter;
• Gulsot utvecklas gradvis, utan smärta och utan en kraftig försämring av det allmänna tillståndet. Med ytterligare sjukdomsprogression uppstår smärta i övre halvan av buken;
• gulsot har alla egenskaper hos posthepatisk (mekanisk), men i den initiala perioden kan den vara ofullständig och urobilin bestäms i urinen tillsammans med bilirubin;
• Gulsot kännetecknas ofta av ett återkommande (vågliknande) förlopp, perioder med ökad gulsot följs av perioder med minskning. En minskning av gulsotens intensitet förklaras av en minskning av svullnad och inflammation i tumörområdet eller dess sönderfall;
• levern förstoras;
• Courvoisiers symptom uppträder;
• en ulcererad tumör kan kompliceras av tarmblödning;
• Röntgenundersökning av tolvfingertarmen avslöjar förändringar som är karakteristiska för en tumör i Vaterampullen: en fyllningsdefekt eller ihållande, grov deformation av tolvfingertarmens vägg;
• Cancer i den stora duodenala papillen upptäcks med duodenoskopi. Under endoskopi utförs en biopsi av slemhinnan för att klargöra diagnosen.

Ultraljud, datortomografi och magnetisk resonanstomografi kan användas för att ställa en diagnos.

Gallblåsecancer

Gallblåsecancer leder till utveckling av subhepatisk gulsot när tumörprocessen sprider sig till levern och gallgångarna (gemensam levergång, gemensam gallgång). Som regel uppstår gallblåsecancer mot bakgrund av tidigare kronisk kalklös eller icke-kalklös kolecystit. Hos de flesta patienter är sjukdomen asymptomatisk i de tidiga stadierna. Hos vissa patienter kan tidiga tecken inkludera smärta i gallblåsan, bitter rapning och en känsla av bitterhet i munnen. Dessa symtom är svåra att skilja från de banala manifestationerna av kalklös kolecystit. Anorexi, viktminskning, subhepatisk (obstruktiv) gulsot, en palpaabel tät tumör i gallblåsan är tecken på en avancerad tumörprocess.

Ultraljud, datortomografi och magnetisk resonanstomografi spelar en viktig roll vid diagnostisering av gallblåsecancer.

Primär levercancer

Primär levercancer kännetecknas av följande kliniska och laboratorie-instrumentella symtom:

• sjukdomen utvecklas oftast hos män, främst i åldern 40-50 år;
• utvecklingen av cancer föregås vanligtvis av levercirros;
• patienter är oroliga över ökande allmän svaghet, viktminskning, aptitlöshet, konstant smärta i höger hypokondrium; hög kroppstemperatur med frossa;
• ihållande intensiv gulsot utvecklas; den är oftast av subhepatisk (mekanisk) natur på grund av kompression av de intrahepatiska gallgångarna, åtföljd av klåda i huden;
• hepatomegali uttrycks tydligt, levern ökar i storlek mycket snabbt, dess yta är klumpig, konsistensen är mycket tät ("stenlever");
• ihållande ascites, refraktär mot behandling, hos många patienter utvecklas den samtidigt med uppkomsten av gulsot;
• episoder av spontan hypoglykemi är möjliga, den återkommer ofta upprepade gånger, kan vara allvarlig och hypoglykemisk koma kan utvecklas;
• laboratoriedata: anemi (erytrocytos är dock också möjlig på grund av att tumören kan producera erytropoietin), leukocytos, ökad ESR; hyperbilirubinemi med en övervägande ökning av innehållet av konjugerat bilirubin i blodet; normo- eller hypoglykemi; ökat innehåll av alaninaminotransferas, alkaliskt fosfatas, gallsyror i blodet, detektion av alfa-fetoprotein i blodet är typisk;
• Ultraljud, datortomografi, magnetisk resonanstomografi och radioisotopskanning av levern avslöjar fokal leverskada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]