Sömnlöshet (insomnia)

Sömnlöshet är "återkommande störningar i sömnens initiering, varaktighet, konsolidering eller kvalitet som uppstår trots tillräcklig tid och förhållanden för sömn och som kännetecknas av störningar i dagtidsaktiviteter av olika slag."

I denna definition är det nödvändigt att lyfta fram huvuddragen, nämligen:

• ihållande sömnstörningar ( de uppstår under flera nätter);
• möjligheten att utveckla olika typer av sömnstörningar;
• tillgången på tillräckligt med tid för att säkerställa sömn hos en person (till exempel kan sömnbrist hos intensivt arbetande medlemmar i ett industrisamhälle inte betraktas som sömnlöshet);
• förekomsten av störningar i dagtidsfunktionen i form av minskad uppmärksamhet, humör, dagsömnighet, vegetativa symtom etc.

Epidemiologi av sömnlöshet

Sömnlöshet är den vanligaste sömnstörningen, dess frekvens i den allmänna befolkningen är 12–22 %. Frekvensen av sömn-vakenhetscykelstörningar i allmänhet och sömnlöshet i synnerhet är mycket hög bland neurologiska patienter, även om de ofta bleknar i bakgrunden mot bakgrund av massiva neurologiska störningar.

Frekvens av sömnlöshet vid vissa neurologiska sjukdomar. Läs även: Sömn och andra sjukdomar

Sjukdomar	Frekvens av sömnstörningar, %
	Subjektiv	Mål
Stroke (akut period)	45-75	100
Parkinsonism	60-90	Upp till 90
Epilepsi	15-30	Upp till 90
Huvudvärk	30-60	Upp till 90
Demens	15-25	100
Neuromuskulära sjukdomar	Upp till 50	?

Utan tvekan utvecklas sömnlöshet oftare hos äldre personer, vilket beror på både fysiologiska åldersrelaterade förändringar i sömn-vakenhetscykeln och den höga förekomsten av somatiska och neurologiska sjukdomar som kan orsaka sömnstörningar (arteriell hypertoni, kronisk smärta etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till sömnlöshet

Orsakerna till sömnlöshet är varierande: stress, neuroser; psykiska störningar; somatiska och endokrina-metabola sjukdomar; användning av psykotropa läkemedel, alkohol; toxiska faktorer; organisk hjärnskada; syndrom som uppstår under sömnen (sömnapnésyndrom, rörelsestörningar under sömnen); smärtsyndrom; ogynnsamma yttre förhållanden (buller etc.); skiftarbete; tidszonförändringar; sömnhygienstörningar etc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom på sömnlöshet

Den kliniska fenomenologin för insomnism omfattar presomniska, intrasomniska och postsomniska störningar.

• Presomniska störningar - svårigheter att komma igång med sömnen. Det vanligaste klagomålet är svårigheter att somna; vid ett långt förlopp kan patologiska ritualer för att gå och lägga sig utvecklas, liksom "sängångest" och rädsla för att "inte sova". Lusten att sova försvinner så snart patienterna befinner sig i sängen: oroande tankar och minnen dyker upp, motorisk aktivitet ökar i ett försök att hitta en bekväm position. Dåsighetens början avbryts av minsta ljud, fysiologisk myoklonus. Om en frisk person somnar inom några minuter (3-10 minuter), kan det hos patienter ibland släpa ut på 2 timmar eller mer. Polysomnografiska studier noterar en signifikant ökning av den tid det tar att somna, frekventa övergångar från det första och andra stadiet av den första sömncykeln till vakenhet.
• Intrasomniska störningar inkluderar frekventa nattliga uppvaknanden, varefter patienten inte kan somna på länge, och känslor av ytlig sömn. Uppvaknanden orsakas av både externa (främst buller) och interna faktorer (skrämmande drömmar, rädslor och mardrömmar, smärta och vegetativa förändringar i form av andningssvikt, takykardi, ökad motorisk aktivitet, urineringsbehov etc.). Alla dessa faktorer kan väcka friska personer, men hos patienter är uppvaknandetröskeln kraftigt reducerad och insomnandeprocessen är svår. Minskningen av uppvaknandetröskeln beror till stor del på otillräckligt sömndjup. Polysomnografiska korrelat av dessa känslor är en ökad representation av ytlig sömn (stadium I och II av FMS), frekventa uppvaknanden, långa perioder av vakenhet under sömnen, minskad djupsömn (δ-sömn) och ökad motorisk aktivitet.
• Postsomniska störningar (förekommer omedelbart efter uppvaknandet) - tidig morgonuppvaknande, minskad prestationsförmåga, känsla av att vara "trasig", missnöje med sömnen.

Former av sömnlöshet

I vardagen är den vanligaste orsaken till sömnstörningar adaptiv insomni – en sömnstörning som uppstår mot bakgrund av akut stress, konflikt eller förändringar i miljön. Som ett resultat av dessa faktorer ökar nervsystemets allmänna aktivitet, vilket gör det svårt att somna när man somnar på kvällen eller vaknar på natten. Vid denna form av sömnstörning kan orsaken fastställas med stor säkerhet. Varaktigheten av adaptiv insomni överstiger inte 3 månader.

Om sömnstörningarna kvarstår under en längre period, ansluter sig psykiska störningar till dem (oftast bildandet av "sömnrädsla"). I detta fall ökar aktiveringen av nervsystemet under kvällstimmarna, när patienten försöker "tvinga" sig själv att somna snabbare, vilket leder till förvärrade sömnstörningar och ökad ångest följande kväll. Denna form av sömnstörningar kallas psykofysiologisk sömnlöshet.

En speciell form av sömnlöshet är pseudoinsomni (tidigare kallad förvrängd sömnuppfattning eller sömnagnosi), där patienten hävdar att hen inte sover alls, men en objektiv undersökning bekräftar att hen har sovit tillräckligt länge (6 timmar eller mer). Pseudoinsomni orsakas av en störning i uppfattningen av den egna sömnen, främst förknippad med tidsuppfattningen på natten (perioder av vakenhet på natten minns man väl, medan sömnperioder tvärtom är minnesförlust), och en fixering vid problem med den egna hälsan i samband med sömnstörningar.

Sömnlöshet kan också utvecklas mot bakgrund av otillräcklig sömnhygien, det vill säga egenskaper hos en persons liv som leder till ökad aktivering av nervsystemet (kaffedrickande, rökning, fysisk och psykisk stress på kvällen), eller tillstånd som förhindrar sömnens början (att gå och lägga sig vid olika tider på dagen, använda starkt ljus i sovrummet, en obekväm miljö för sömn). Liknande denna form av sömnstörning är beteendeinsomni i barndomen, orsakad av bildandet av felaktiga associationer hos barn relaterade till sömn (till exempel behovet av att bara somna när man vaggar dem), och när barnet försöker eliminera eller korrigera dem gör barnet aktivt motstånd, vilket leder till en minskning av sömntiden.

Av de så kallade sekundära (associerade med andra sjukdomar) sömnstörningarna observeras sömnlöshet oftast vid psykiska störningar (på det gamla sättet - vid sjukdomar i den neurotiska cirkeln). 70 % av patienter med neuroser har störningar i sömninitiering och -upprätthållande. Sömnstörningar är ofta den huvudsakliga symptombildande faktorn, vilket enligt patientens uppfattning leder till många vegetativa besvär (huvudvärk, trötthet, försämrad syn etc.) och begränsad social aktivitet (till exempel tror de att de inte kan arbeta eftersom de inte får tillräckligt med sömn). Ångest och depression spelar en särskilt stor roll i utvecklingen av sömnlöshet. Således når frekvensen av nattliga sömnstörningar vid olika depressiva störningar 100 % av fallen. Polysomnografiska korrelat av depression anses vara en förkortning av den latenta perioden av REM-sömn (<40 min - strikt, <65 min - "demokratiskt" kriterium), en minskning av δ-sömnens varaktighet under den första sömncykeln och α-δ-sömn. Ökad ångest manifesterar sig oftast i presomniska störningar, och allt eftersom sjukdomen fortskrider - i intrasomniska och postsomniska besvär. Polysomnografiska manifestationer vid hög ångest är ospecifika och bestäms av förlängd insomning, en ökning av ytliga stadier, motorisk aktivitet, vakenhetstid, en minskning av sömnens längd och djupa stadier av långsam sömn.

Klagomål om sömnstörningar är också ganska vanliga bland patienter med somatiska sjukdomar som högt blodtryck, diabetes etc.

En speciell form av sömnlöshet är sömnstörningar associerade med en störning i kroppens biologiska rytmer. I detta fall förbereder den "inre klockan" som signalerar sömnens början sig för sömnens början antingen för sent (till exempel klockan 3-4 på morgonen) eller för tidigt. Följaktligen störs antingen insomningen när en person utan framgång försöker somna vid en socialt acceptabel tid, eller så uppvaknar man på morgonen för tidigt enligt standardtid (men vid "rätt" tid enligt den inre klockan). Ett vanligt fall av sömnstörningar associerade med en störning i biologiska rytmer är "jetlagsyndrom" - sömnlöshet som utvecklas vid snabb förflyttning genom flera tidszoner i en eller annan riktning.

[ 10 ]

Förloppet av sömnlöshet

Beroende på förloppet skiljer man mellan akut (<3 veckor) och kronisk (>3 veckor) sömnlöshet. Sömnlöshet som varar mindre än 1 vecka kallas övergående. Sömnlöshetens kronicitet underlättas av ihållande stress, depression, ångest, hypokondrisk attityd, alexitymi (svårigheter att differentiera och beskriva sina egna känslor och förnimmelser) och irrationell användning av sömntabletter.

Konsekvenser av sömnlöshet

Det finns sociala och medicinska konsekvenser av sömnlöshet. De förra har stor offentlig resonans, först och främst i samband med problemet med dagsömnighet. Detta gäller särskilt problemet med att köra bil. Det har visats att när det gäller effekten på koncentration och reaktionshastighet motsvarar 24-timmars sömnbrist en alkoholkoncentration i blodet på 0,1 % (berusningstillståndet bekräftas vid en etanolkoncentration på 0,08 %). De medicinska konsekvenserna av sömnlöshet studeras för närvarande aktivt. Det har visats att sömnlöshet är förknippad med psykosomatiska sjukdomar - arteriell hypertoni, kronisk gastrit, atopisk dermatit, bronkialastma, etc. Effekten av sömnbrist är särskilt uttalad hos barnpopulationen: först och främst i form av försämrad inlärningsförmåga och beteende i grupp.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnos av sömnlöshet

Huvudprinciperna för insomnidiagnostik är följande: bedömning av den individuella kronobiologiska stereotypen av en person (uggla/lärka, kort-/långsovande), vilken sannolikt är genetiskt betingad; beaktande av kulturella särdrag (siesta i Spanien), yrkesaktivitet (natt- och skiftarbete); studie av den kliniska bilden, psykologiska forskningsdata, polysomnografiresultat; bedömning av samtidiga sjukdomar (somatiska, neurologiska, psykiska), toxiska och läkemedelsrelaterade effekter.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling av sömnlöshet

Icke-läkemedelsbehandlingar för sömnlöshet inkluderar sömnhygien, psykoterapi, fototerapi (ljusterapi med starkt vitt ljus), encefalofoni ("hjärnmusik"), akupunktur, biofeedback och sjukgymnastik.

En viktig och integrerad del av behandlingen av alla former av sömnlöshet är att upprätthålla sömnhygien, vilket innebär att följa följande rekommendationer.

• Gå och lägg dig och gå upp samtidigt.
• Undvik sömn på dagtid, särskilt på eftermiddagen.
• Drick inte te eller kaffe på natten.
• Minska stressiga situationer och mental belastning, särskilt på kvällen.
• Organisera fysisk aktivitet på kvällen, men senast 2 timmar före sänggåendet.
• Använd regelbundet vattenbehandlingar före sänggåendet. Du kan ta en sval dusch (lätt kylning av kroppen är en av delarna av insomnandets fysiologi). I vissa fall är en varm dusch (vid en behaglig temperatur) acceptabel tills du känner lätt muskelavslappning. Användning av kontrastvattenbehandlingar, alltför varma eller kalla bad rekommenderas inte.

Läkemedelsbehandling för sömnlöshet

Helst bör man behandla sjukdomen som orsakat sömnlöshet, vilket i de flesta fall är en av manifestationerna av en viss patologi. I de flesta fall är det dock svårt att identifiera den etiologiska faktorn, eller så är orsakerna till sömnlöshet hos en viss patient många och kan inte elimineras. I sådana fall är det nödvändigt att begränsa sig till att förskriva symtomatisk behandling, det vill säga sömntabletter. Historiskt sett har många läkemedel från olika grupper använts som sömntabletter - bromider, opium, barbiturater, neuroleptika (främst fenotiazinderivat), antihistaminer, etc. Ett viktigt steg i behandlingen av sömnlöshet var introduktionen av bensodiazepiner i klinisk praxis - klordiazepoxid (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); Samtidigt har läkemedel i denna grupp många negativa effekter (beroende, beroende, behov av konstant ökning av den dagliga dosen, abstinenssyndrom, försämring av sömnapnésyndrom, minskat minne, uppmärksamhet, reaktionstid, etc.). I detta avseende har nya sömntabletter utvecklats. Läkemedel i gruppen "tre Z" används ofta - zopiklon, zolpidem, zaleplon (agonister av olika receptorsubtyper av det postsynaptiska komplexet av GABA-erga receptorer). Melatonin (melaxen) och melatoninreceptoragonister är av stor betydelse vid behandling av sömnlöshet.

De grundläggande principerna för läkemedelsbehandling av sömnlöshet är följande.

• Företrädesvis användning av kortlivade läkemedel såsom zaleplon, zolpidem, zopiklon (listade i ordning efter ökande halveringstid).
• För att undvika tillvänjning och beroende bör sömntabletter inte förskrivas i mer än 3 veckor (optimalt 10–14 dagar). Under denna tid bör läkaren fastställa orsakerna till sömnlösheten.
• Äldre patienter bör ordineras halva den dagliga dosen sömntabletter (jämfört med medelålders patienter); det är viktigt att beakta deras eventuella interaktioner med andra läkemedel.
• Om det finns ens minimal misstanke om sömnapnésyndrom som orsak till sömnlöshet och dess polysomnografiska verifiering är omöjlig, kan doxylamin och melatonin användas.
• Om den objektivt registrerade sömnlängden, vid subjektivt missnöje med sömnen, överstiger 6 timmar, är förskrivning av sömntabletter oberättigad (psykoterapi är indicerat).
• Patienter som har tagit sömntabletter under en längre tid behöver ta en "läkemedelssemester", vilket gör det möjligt för dem att minska dosen av läkemedlet eller ersätta det (detta gäller främst bensodiazepiner och barbiturater).
• Det är lämpligt att använda sömntabletter vid behov (särskilt läkemedel från gruppen "tre Z").

Vid förskrivning av hypnotika till neurologiska patienter bör följande aspekter beaktas.

• Främst äldre patienter.
• Begränsade möjligheter att använda agonister av olika receptorsubtyper av det postsynaptiska komplexet av GABA-erga receptorer (vid sjukdomar orsakade av muskelpatologi och neuromuskulär transmission).
• Högre incidens av sömnapnésyndrom (2–5 gånger högre än i den allmänna befolkningen).
• Högre risk att utveckla biverkningar av sömntabletter (särskilt bensodiazepiner och barbiturater, vilka ofta orsakar komplikationer som ataxi, minnesstörningar, läkemedelsinducerad parkinsonism, dystoniska syndrom, demens, etc.).

Om sömnlöshet är förknippad med depression är antidepressiva medel optimala för behandling av sömnstörningar. Av särskilt intresse är antidepressiva medel som har en hypnotisk effekt utan sederande effekter, i synnerhet agonister av cerebrala melatoninreceptorer av typ 1 och 2 (agomelatin).