Sömn- och vakenhetsstörning: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Nästan hälften av USA:s befolkning lider av sömnstörningar, och kronisk sömnbrist leder till känslomässig stress, minnesproblem, finmotorik, minskad prestationsförmåga och en ökad risk för trafikolyckor. Sömnstörningar bidrar också till hjärt-kärlsjukdom och dödlighet.

De vanligaste typerna av sömnstörningar är sömnlöshet och patologisk dagsömnighet (PDS). Sömnlöshet är en störning i insomnandet och upprätthållandet av sömnen eller en känsla av dålig sömnkvalitet. PDS kännetecknas av en tendens att somna under dagen, det vill säga under den normala vakenhetsperioden. Sömnlöshet och PDS är inte oberoende sjukdomar, utan symtom på olika sjukdomar associerade med sömnstörningar. Termen "parasomnier" hänvisar till ett antal olika tillstånd som uppstår under sömnen eller är associerade med den.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Sömnens fysiologi

Det finns två sömnfaser: icke-REM-sömn [icke-REM-sömn, även känd som långsamma vågssömn eller NREM-sömn] och REM-sömn [rapid eye movement sleep]. Båda faserna kännetecknas av motsvarande fysiologiska förändringar.

Icke-REM-sömn står för 75 till 80 % av den totala sömntiden hos vuxna. Den består av fyra stadier med ökande sömndjup, och stadierna upprepas cykliskt 4 till 5 gånger per natt (se Fig. 215-1). I stadium I visar EEG en diffus avmattning av elektrisk aktivitet med uppkomsten av en 9-rytm (theta) med en frekvens på 4 till 8 Hz, och i stadium III och IV en 5-rytm (delta) med en frekvens på 1/2 till 2 Hz. De långsamma, roterande ögonrörelserna som kännetecknar vakenhet och början av stadium I försvinner i efterföljande sömnstadier. Muskelaktiviteten minskar också. Stadier III och IV är stadier av djupsömn med en hög tröskel för uppvaknande; en person som vaknar i detta sömnstadium karakteriserar det som "högkvalitativ sömn". Långsamsömnfasen följs av REM-sömnfasen, som kännetecknas av snabb lågspänningsaktivitet på EEG och muskelatoni. Andningsdjupet och -frekvensen i denna sömnfas är inkonsekventa, och drömmar är karakteristiska.

Individuella sömnbehov varierar kraftigt, från 4 till 10 timmar per dag. Nyfödda spenderar större delen av dagen med att sova; med åldern tenderar den totala sömntiden och -djupet att minska, och sömnen blir mer intermittent. Hos äldre personer kan sömn i stadium IV saknas helt och hållet. Sådana förändringar åtföljs ofta av patologisk dagsömnighet och trötthet med åldern, men deras kliniska betydelse är oklar.

Undersökning

Anamnes. Det är viktigt att bedöma sömnens längd och kvalitet, särskilt tidpunkten för sänggående, sömnlatens (tiden från sänggående till somning), tidpunkten för morgonuppvaknande, antalet uppvaknanden under natten samt antalet och längden på tupplurar på dagen. Att föra en personlig sömnlogg möjliggör insamling av mer tillförlitlig information. Det är alltid viktigt att klargöra omständigheterna innan sänggåendet (särskilt mat- eller alkoholintag, fysisk eller mental aktivitet), samt att ta reda på om patienten tar några förskrivna (eller utgående) läkemedel, patientens inställning till alkohol, koffein, rökning samt nivån och varaktigheten av fysisk aktivitet före sänggåendet. Psykiatriska symtom, särskilt depression, ångest, mani och hypomani, bör noteras.

Det är nödvändigt att tydligt skilja mellan insomningssvårigheter och egentliga sömnstörningar (svårigheter att upprätthålla sömnen). Svårigheter att upprätthålla sömnen är karakteristiska för sen insomningsdebut (även fördröjd sömnfassyndrom, fördröjd sömnfassyndrom), kronisk psykofysiologisk sömnlöshet, otillräcklig sömnhygien, restless legs-syndrom eller barndomsfobier. Svårigheter att upprätthålla sömnen åtföljer vanligtvis tidig insomningsdebut, depression, central sömnapné, periodisk extremitetsrörelse eller åldrande.

Svårighetsgraden av patologisk dagsömnighet karakteriseras baserat på resultaten av bedömningar av situationer som predisponerar för insomning. Ett av de populära situationsbedömningsverktygen är Epworth Sleepiness Scale; en poäng på 10 indikerar patologisk dagsömnighet.

Patienten bör tillfrågas om specifika symtom i samband med sömnstörningar (t.ex. snarkning, andnöd, andra andningsstörningar på natten, kraftiga rörelser och ryckningar i armar och ben); make/maka eller andra familjemedlemmar kan eventuellt ge en mer exakt beskrivning av patientens nattliga symtom.

Det är viktigt att veta om det finns en historia av sjukdomar som KOL eller astma, hjärtsvikt, hypertyreos, gastroesofageal reflux, neurologiska sjukdomar (särskilt rörelse- och degenerativa sjukdomar) och andra sjukdomar med smärtsyndrom (till exempel reumatoid artrit) som kan störa sömnen.

[ 5 ], [ 6 ]

Epworth sömnighetsskala

Situation

• Du sitter och läser
• Du tittar på TV
• Du sitter på en offentlig plats.
• Du reser i en bil som passagerare i 1 timme.
• Du lägger dig ner för att vila efter lunchen.
• Du sitter och pratar med någon
• Du sitter tyst efter middagen (utan alkohol)
• Du sitter i din bil, stannad i några minuter på vägen

I varje situation bedöms sannolikheten för att somna av patienten som "nej" - 0, "mild" - 1, "måttlig" - 2 eller "hög" - 3. En poäng på 10 indikerar patologisk dagsömnighet.

Fysisk undersökning. Fysisk undersökning syftar främst till att identifiera symtom som är karakteristiska för obstruktiv sömnapné, särskilt fetma med övervägande fördelning av fettvävnad i nacken eller diafragman; hypoplasi av mandibeln och retrognati; nästäppa; förstoring av tonsiller, tunga, mjuka gommen, hyperplasi av slemhinnan i svalget. Bröstkorgen undersöks med avseende på kyfoskolos och stridorandning.

Det är nödvändigt att vara uppmärksam på förekomsten av symtom på högerkammarsvikt. En grundlig neurologisk undersökning bör utföras.

Instrumentella undersökningar. Ytterligare undersökningar är nödvändiga när den kliniska diagnosen är tveksam eller när den ordinerade behandlingens effektivitet är otillfredsställande. Patienter med uppenbara problem (t.ex. med en karakteristisk habitus, i en stressig situation, nattarbete) behöver inte ytterligare undersökningar.

Polysomnografi är indicerat för att utesluta sjukdomar som obstruktiv sömnapné, narkolepsi eller periodisk extremitetsrörelse. Polysomnografi innebär att övervaka parametrar som EEG, ögonrörelser, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, blodets syremättnad, muskeltonus och aktivitet under sömnen. Videoinspelning används för att registrera onormala rörelser under sömnen. Polysomnografi utförs vanligtvis i sömnlaboratorier. Utrustning för hemmabruk är ännu inte allmänt tillgänglig.

Multipel sömnlatenstest (MSLT, för bedömning av dagsömnighet) bedömer insomningshastigheten i fem polysomnografiska studier separerade med två timmars intervall. Patienten placeras i ett mörkt rum och ombeds att somna; insomningsprocessen och sömnstadierna (inklusive REM-fasen) registreras på en polysomnograf. I vakenhetstestet ombeds patienten däremot att inte somna i ett tyst rum. Vakenhetstestet är förmodligen en mer exakt metod för att bedöma en patients tendens att somna under dagen.

Patienter med PDS genomgår ytterligare undersökning av njur-, lever- och sköldkörtelfunktion.

Behandling av sömn- och vakenhetsstörningar

Specifika störningar kan korrigeras. Först och främst är det nödvändigt att säkerställa korrekt sömnhygien, underlåtenhet att observera vilken orsak som är till sömnstörningar, och korrigering är ofta den enda nödvändiga behandlingen för att eliminera milda sömnstörningar.

Sömntabletter. Allmänna rekommendationer för användning av sömntabletter syftar till att minimera missbruk, felaktig användning och beroende.

Alla hypnotika verkar på GABAerga receptorer och förlänger GABA:s hämmande effekter. Läkemedlen skiljer sig huvudsakligen åt i verkningstid (halveringstid) och tid tills terapeutisk effekt inträder. Kortverkande läkemedel är indicerade för sömnstörningar. Långverkande läkemedel rekommenderas vid problem med att upprätthålla sömnen. Biverkningarna av dessa läkemedel under dagen är lättare att tolerera, särskilt efter långvarig användning och hos äldre. Om överdriven sedering, nedsatt koordination eller andra efterverkningssymtom uppstår under dagen medan du tar hypnotika, undvik aktiviteter som kräver ökad uppmärksamhet (t.ex. bilkörning), minska dosen, sluta ta läkemedlet eller ersätt det med ett annat enligt anvisningarna. Biverkningarna av hypnotika inkluderar minnesförlust, hallucinationer, nedsatt koordination och fall.

Sömntabletter bör användas med försiktighet hos personer med andningssvikt. Man bör komma ihåg att hos äldre kan alla sömntabletter, även i små doser, orsaka dysfori, agitation eller förvärring av delirium och demens.

Aktiviteter för att förbättra sömnen

Händelse	Utförande
Regelbundet sömnschema	Att gå och lägga sig och särskilt vakna vid samma tid varje dag, inklusive helger. Det rekommenderas inte att ligga kvar i sängen för länge.
Begränsa tiden som spenderas i sängen	Att begränsa tiden du tillbringar i sängen förbättrar sömnen. Om du inte kan somna inom 20 minuter bör du gå upp ur sängen och gå tillbaka när du känner dig sömnig igen. Sängen används endast för sitt avsedda ändamål – för att sova, men inte för att läsa, äta eller titta på tv.
Undvik sömn på dagtid om möjligt. Undantag är endast tillåtna för skiftarbetare, äldre och personer som lider av narkolepsi.	Dagsömn förvärrar sömnstörningar på natten hos personer med insomnia. Som regel minskar dagsömn behovet av stimulantia hos narkolepsipatienter och förbättrar prestationen hos gatuarbetare som arbetar skift. Dagsömnen tas helst samtidigt och bör inte överstiga 30 minuter.
Att observera ritualer innan man går och lägger sig	Att utföra dina vanliga dagliga aktiviteter innan du går och lägger dig – borsta tänderna, tvätta ansiktet, ställa väckarklockan – hjälper dig oftast att somna.
Att skapa en yttre miljö som gynnar sömnen	Sovrummet ska vara mörkt, tyst och svalt; det ska endast användas för att sova i. Mörkret i rummet skapas med tjocka gardiner eller en speciell mask, tystnad med öronproppar.
Urval av bekväma kuddar	För ökad komfort kan du placera kuddar under knäna eller ländryggen. En stor kudde under knäna rekommenderas i situationer där ryggsmärtor stör normal sömn.
Regelbunden motion	Fysisk aktivitet är bra för hälsosam sömn och stresslindring, men om du tränar sent på kvällen kan det ha motsatt effekt: att stimulera nervsystemet stör avslappning och sömn.
Använda avslappningstekniker	Stress och ångest stör sömnen. Att läsa eller ta ett varmt bad före sänggåendet kan hjälpa till att slappna av. Avslappningstekniker som mentala föreställningar, muskelavslappning och andningsövningar kan användas. Patienter bör inte titta på klockan.
Undvikande av stimulerande läkemedel och diuretika	Det rekommenderas inte att konsumera alkohol eller koffein, röka, konsumera koffeinhaltiga produkter (choklad), ta anorexigena läkemedel och diuretika strax före sänggåendet.
Använda starkt ljus i vaken	Ljus under vakenhet förbättrar regleringen av dygnsrytmen

Långvarig användning av sömntabletter rekommenderas inte på grund av risken för att utveckla tolerans och beroende (abstinenssyndrom), då plötslig utsättning av läkemedlet kan framkalla sömnlöshet, ångest, tremor och till och med epileptiska anfall. Sådana effekter är typiska för utsättning av bensodiazepiner (särskilt triazolam). För att minska de negativa effekterna i samband med abstinens rekommenderas det att förskriva den lägsta effektiva dosen under en kort tid och gradvis minska den innan läkemedlet sätts ut helt. Den nya generationens läkemedel med medellång verkningstid, eszopiklon (1-3 mg före sänggåendet), orsakar inte beroende ens vid långvarig användning (upp till 6 månader).

Andra lugnande medel. Ett brett utbud av andra läkemedel än klassiska hypnotika används för att framkalla och upprätthålla sömn. Alkohol är populärt, men det är inte ett bra val eftersom långvarig alkoholkonsumtion i höga doser kan resultera i en känsla av att vara "trasig" efter sömn, avbruten sömn med frekventa nattliga uppvaknanden och sömnighet på dagtid. Alkohol stör också andningen under sömnen hos personer med obstruktiv sömnapné. Vissa receptfria antihistaminer (t.ex. doxylamin, difenhydramin) har också en hypnotisk effekt, men deras verkan är oförutsägbar och biverkningar som kvarvarande sedering på dagtid, förvirring och systemiska antikolinerga effekter, som är vanligare hos äldre, är mycket sannolika.

Rekommendationer för användning av sömntabletter

• Definiera tydliga indikationer och behandlingsmål.
• Förskrivning av minimala effektiva doser.
• Begränsa behandlingstiden till flera veckor.
• Val av individuella doser.
• Dosreduktion vid samtidig användning av CNS-depressiva medel eller alkohol samt hos patienter med njur- och leversjukdomar.
• Undvik att förskriva hypnotika till personer med sömnapné, en historia av hypnotikamissbruk och gravida kvinnor.
• Undvik abrupt utsättning av läkemedel (minska istället dosen gradvis).
• Genomföra upprepade bedömningar av behandlingens effektivitet och säkerhet.

Låga doser av vissa antidepressiva medel på natten kan också förbättra sömnen: till exempel doxepin 25–50 mg, trazodon 50 mg, trimipramin 75–200 mg och paroxetin 5–20 mg. De används dock främst när vanliga sömntabletter tolereras dåligt (sällsynt) eller när depression föreligger.

Melatonin är ett tallkottkörtelhormon vars utsöndring stimuleras av mörker och undertrycks av ljus. Genom att binda till receptorerna med samma namn i den suprakiasmatiska kärnan i hypotalamus påverkar melatonin indirekt den cirkadiska rytmen, särskilt i de första stadierna av fysiologisk sömn. Att ta melatonin (vanligtvis 0,5-5 mg oralt före sänggåendet) kan eliminera sömnstörningar i samband med skiftarbete, med biorytmfel vid förflyttning till en annan tidszon, samt med blindhet, sent sömnsyndrom och sömnfragmentering i ålderdom. Melatonin bör endast tas vid den tidpunkt då endogent melatonin utsöndras, annars kan det bara förvärra sömnstörningarna. Effektiviteten av melatonin har ännu inte bevisats, även om det finns experimentella data om melatonins negativa effekt på hjärt-kärlsystemet. Kommersiellt tillgängliga melatoninprodukter har inte godkänts av tillsynsmyndigheter, så deras aktiva substansinnehåll och renhet, såväl som terapeutiska effekter vid långvarig användning, är okända. Det rekommenderas att använda melatonin under överinseende av en läkare.