Snabbverkande läkemedel för behandling av osteoartrit

Icke-narkotiska smärtstillande medel (till exempel paracetamol) används oftare under uttvättningsperioden vid testning av NSAID. Resultaten av jämförande studier som genomfördes under 80-90-talet av förra seklet tyder dock på att paracetamol kan vara ett alternativ till andra NSAID, vars smärtstillande och antiinflammatoriska effekt är obestridlig, som symptomatisk behandling för artros hos patienter med mild till måttlig smärtsyndrom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paracetamol

Paracetamols verkningsmekanism är förknippad med en minskning av aktiviteten hos oxiderade former av cyklooxygenas (COX)-1 och -2 i centrala nervsystemet och ryggmärgen.

Det huvudsakliga kliniska symptomet på artros - smärta - korrelerar svagt med histologiska förändringar i synovialmembranet och ledbrosket. Dessutom kan smärta vid artros orsakas inte bara av synovit, utan också av sträckning av ledkapseln, ligamenten och nervändarna i periostet ovanför OF, mikrofrakturer i trabeklerna, intraossös hypertoni och muskelspasmer. Baserat på ovanstående kan man dra slutsatsen att det vid artros inte alltid finns ett behov av den antiinflammatoriska effekten av ett symptomatiskt medel.

Resultaten av jämförande studier av NSAID-preparats effekt och tolerabilitet hos patienter med artros visar i den överväldigande majoriteten av fallen måttlig positiv dynamik i ledsyndromet. Till exempel, enligt VCH Tyson och A. Glynne (1980), noterade patienterna upplevd smärta på 100 mm VAS på en genomsnittlig nivå av 55 mm före behandling med ibuprofen eller benoxaprofen, och efter 4 veckors behandling - på en nivå av 34 mm, dvs. dynamiken var endast 21%. Andra studier noterade att dynamiken i ledsyndromsindikatorerna fluktuerade mellan 10-20% mot bakgrund av NSAID-behandling och samma skillnad (dvs. 10-20%) registrerades mellan resultaten i huvudgruppen och i placebogruppen. Vanligtvis noterar patienter med artros på 100 mm VAS det initiala smärtvärdet på nivån 40-60 mm, vilket minskar till 25-45 mm mot bakgrund av en NSAID-behandling. Därför är det inte förvånande att "enkla" smärtstillande medel inte är mindre effektiva än NSAID-preparat hos många patienter.

Behandling av patienter med knäledsartros av varierande svårighetsgrad med paracetamol var effektiv hos 30 % av dem, inklusive patienter som tog NSAID-preparat före studien.

JD Bradley et al (1991) jämförde effekten av paracetamol och ibuprofen i en dubbelblind, placebokontrollerad studie på patienter med uppenbar gonartros med måttliga ledförändringar på röntgenbilder. Författarna fann att effekten av den "antiinflammatoriska" dosen ibuprofen (2400 mg/dag) inte skilde sig från den "smärtlindrande" dosen ibuprofen (1200 mg/dag), såväl som paracetamol i en dos på 4000 mg/dag. Dessutom skilde sig inte dynamiken hos de studerade parametrarna under påverkan av den "antiinflammatoriska" dosen ibuprofen hos patienter med kliniska tecken på synovit (svullnad, effusion) från den under behandling med paracetamol. Liknande resultat erhölls av J. Stamp et al (1989), som jämförde effekten och toleransen av paracetamol och flurbiprofen hos patienter med artros.

JH Williams et al (1993) genomförde en tvåårig, dubbelblind, placebokontrollerad jämförande studie av effekten av paracetamol 0,65 g 4 gånger dagligen och naproxen 375 mg 2 gånger dagligen. Av 178 randomiserade patienter slutförde endast 62 studien, och antalet avhopp i paracetamolgruppen var något högre än i naproxengruppen. Den höga andelen tillbakadragande av informerat samtycke till deltagande i studien beror troligen på suboptimala doser av båda läkemedlen. Paracetamol och naproxen skilde sig inte åt i effekt och tolerabilitet.

En jämförande studie av effekten av paracetamol 3 g/dag och en kombination av paracetamol 3 g/dag och kodein 180 mg/dag avslutades trots en mer uttalad smärtstillande effekt. Anledningen till studiens avslutning i förtid var den höga frekvensen av biverkningar hos patienter som tar paracetamol/kodein.

Enligt P. Seidemann et al. (1993) var den smärtstillande effekten mer uttalad när naproxen i en dos på 0,5 eller 1 g/dag tillsattes till paracetamol (4 g/dag), och denna kombination var inte sämre i effektivitet än monoterapi med naproxen i en dos på 1,5 g/dag. Även om dessa data behöver bekräftas, indikerar de lämpligheten av att kombinera paracetamol i en terapeutisk dos med naproxen i en låg dos.

Enligt KD Brandt (2000) kan man hos 40–50 % av patienter med artros uppnå effektiv kontroll av ledvärk med paracetamol, men det är inte möjligt att förutsäga den smärtstillande effekten av enkla smärtstillande medel hos en specifik patient.

Den största fördelen med paracetamol jämfört med andra NSAID-preparat är dess lägre toxicitet för mag-tarmkanalen. Överdosering av läkemedel (över 10 g/dag) är dock förknippad med hepatotoxicitet. En populationsstudie som genomförts i Sverige fann att incidensen av sjukhusinläggningar i samband med hepatotoxicitet orsakad av paracetamol var 2 fall per 100 000 invånare per år. Hos patienter med leversjukdom observeras hepatotoxicitet vid intag av paracetamol i normala terapeutiska doser (upp till 4 g/dag). Resultaten av kliniska observationer indikerar att hepatotoxicitet uppstår hos patienter med kronisk alkoholism under behandling med paracetamol i en dos på < 10 g/dag. För att undvika biverkningar bör paracetamol förskrivas i den lägsta dos som möjliggör uppnående av en terapeutisk effekt, och det bör inte rekommenderas till personer med alkoholism.

Paracetamol hämmar inte prostaglandinsyntesen i njurepitelet, men ett experiment visade dess tropism för njurpapillerna med överdriven ansamling av dess metaboliter i papillvävnaden, vilket är förknippat med utvecklingen av papillärnekros som är karakteristisk för paracetamol. Litteraturdata indikerar utveckling av biverkningar från njurarna vid en överdos av paracetamol. TG Murray et al. (1983) fann inget samband mellan kronisk njursvikt (CRF) och användning av smärtstillande medel. TV Perneger et al. (1994) rapporterade resultaten av en studie av risken för att utveckla kronisk njursvikt vid intag av receptfria smärtstillande medel. Enligt deras data fördubblar en kumulativ dos paracetamol över 1000 tabletter risken för att utveckla kronisk njursvikt. Samtidigt hävdar författarna till studien att dessa resultat indikerar avsaknaden av ett samband mellan användning av acetylsalicylsyra och utveckling av kronisk njursvikt. Uppgifterna från TV Perneger och medförfattare är tveksamma och kräver bekräftelse. National Kidney Foundation rekommenderar paracetamol som smärtstillande medel för patienter med nedsatt njurfunktion.

Samtidigt visade resultaten av studien av CM Fored et al. (2001) av det svenska folkbokföringsregistret för 1996-1998 att regelbunden användning av paracetamol, acetylsalicylsyra eller båda läkemedlen ökar risken för att utveckla kronisk njursvikt. Författarna betonar att tidigare njursjukdom eller systemisk patologi är predisponerande faktorer. Totalt undersöktes 926 patienter med nydiagnostiserad njursvikt och 998 kontrollgruppsindivider, varav 918 respektive 980 hade nödvändig dokumentation. Bland patienter med njursvikt tog 37 % respektive 25 % regelbundet acetylsalicylsyra och paracetamol, medan siffrorna i kontrollgruppen var 19 % och 12 %. Den relativa risken för att utveckla njursvikt ökade med ökande användningstid och ökande dos av läkemedel, vilken var mer konstant hos dem som tog paracetamol än acetylsalicylsyra, men författarna kunde inte utesluta predisponerande faktorers roll.

Paracetamol påverkar inte trombocytfunktionen och kan därför rekommenderas som förstahandsval för patienter med artros som tar antikoagulantia.

Paracetamol kan förlänga warfarins halveringstid, främst hos patienter som tar warfarin i en dos högre än 10 mg/dag. Därför är det nödvändigt att noggrant övervaka protrombintiden hos patienter som tar warfarin tillsammans med paracetamol.

Narkotiska smärtstillande medel rekommenderas inte för patienter med artros. På grund av den höga risken för biverkningar (illamående, kräkningar, förstoppning, urinretention, förvirring, dåsighet, psykiskt och fysiskt beroende etc.) används opiumderivat endast vid artros i speciella kliniska situationer.

Tramadol

Tramadol är ett relativt nytt smärtstillande medel, ett syntetiskt opioidläkemedel, som har två verkningsmekanismer:

• interagerar med c-opioidreceptorer,
• hämmar upptaget av noradrenalin och serotonin.

Som smärtstillande medel är tramadol 100 mg mer effektivt än kodein 60 mg och är jämförbart med kombinationer av kodein med acetylsalicylsyra eller paracetamol. I en två veckor lång jämförande studie av tramadol (300 mg/dag) och dextropropoxifen (300 mg/dag) på 264 patienter med artros noterades en minskning av smärtans svårighetsgrad i de drabbade lederna hos 70 % av patienterna som behandlades med tramadol och hos 50 % med dextropropoxifen. Den förra orsakade dock fler biverkningar (främst illamående/kräkningar, yrsel). Enligt en dubbelblind, randomiserad jämförande studie av effekten av tramadol (300 mg/dag) och diklofenak (150 mg/dag) hos 60 patienter med artros var minskningen av smärta i de drabbade lederna densamma i båda grupperna vid slutet av den första och fjärde behandlingsveckan; Denna studie rapporterade också ett större antal biverkningar med tramadolbehandling (23 fall) jämfört med diklofenak (2 fall). SF Roth (1995) publicerade resultaten av en placebokontrollerad studie av tramadol på 50 patienter med artros som fortfarande hade smärta trots NSAID-preparat. Tramadolbehandling var mer effektiv än placebo, men åtföljdes av ett större antal biverkningar, främst illamående, förstoppning och dåsighet.

När tramadol förskrivs i rekommenderade doser har inga allvarliga biverkningar (andningsdepression) registrerats. För att minska risken för dyspepsi är det lämpligt att titrera tramadoldosen till målet under 4–5 dagar, med början från 50 mg/dag. D. Choquette et al. (1999) rekommenderar att tramadol förskrivs till patienter med artros endast vid ineffektivitet eller intolerans mot NSAID och paracetamol.

Kodein och dextropropoxifen

Kodein och dextropropoxifen är syntetiska opioider som ofta används vid behandling av artros i kombination med NSAID och/eller paracetamol, trots deras potential att orsaka beroende. I en jämförande studie var en kombination av paracetamol i en dos på 2 g/dag och dextropropoxifen i en dos på 180 mg/dag hos patienter med artros mer effektiv än paracetamol (3 g/dag) och kodein (180 mg/dag). En annan studie fann att dextropropoxifen och paracetamol tolererades bättre av patienter än dihydrokodein. Enligt RI Shorr et al. (1992) var risken för lårbensfrakturer hos äldre patienter som fick kodein eller dextropropoxifen 1,6 (95 % konfidensintervall (KI) = 1,4–1,9), och kombinationen av kodein eller dextropropoxifen med psykotropa läkemedel (sedativa medel, antidepressiva medel etc.) ökade risken för frakturer till 2,6 (95 % KI = 2,0–3,4).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]