Smittkoppor: epidemiologi, patogenes, former

Smittkoppor (latin: variola, variola major) är en antroponotisk, särskilt farlig virusinfektion med en aerosolmekanism för överföring av patogenen, kännetecknad av svår berusning, tvåvågsfeber och vesikulärt-pustulöst exantem och enantem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi av smittkoppor

Patogenens källa och reservoar är patienten från de sista dagarna av inkubationsperioden till fullständig återhämtning (patienter utgör den största faran från den 3:e till 8:e dagen av sjukdomen).

Mekanismen för smittkoppsinfektion är aerosol. Patogenen överförs via luftburna droppar eller luftburet damm. Överföringsfaktorer: luft, damm, underkläder och sängkläder infekterade med viruset. Infektion är möjlig via konjunktiva, skadad hud; hos gravida kvinnor - transplacental infektion av fostret. Lik av de som dött av smittkoppor utgör också en epidemisk fara. Den naturliga mottagligheten hos människor når 95%. Efter sjukdomen utvecklas som regel ihållande immunitet, men en andra sjukdom är också möjlig (hos 0,1-1% av de som har haft den). Smittkoppor är en mycket smittsam sjukdom. En hög grad av sjuklighet med epidemisk natur och cykliska ökningar vart 6-8 år registrerades i länder i Afrika, Sydamerika och Asien. Barn i åldrarna 1-5 år smittades oftast. I endemiska länder noterades en ökning av sjukligheten under vinter-vårperioden.

Det sista fallet av smittkoppor rapporterades den 26 oktober 1977. År 1980 certifierade WHO utrotningen av smittkoppor världen över. År 1990 rekommenderade WHO:s kommitté för ortopoxvirusinfektioner, som ett undantag, vaccination av forskare som arbetar med patogena ortopoxvirus (inklusive smittkoppsvirus) i specialiserade laboratorier och vid utbrott av apkoppor.

När smittkoppspatienter identifieras eller när sjukdomen misstänks, vidtas fullständiga restriktiva åtgärder (karantän). Kontaktpersoner isoleras på en specialiserad observationsavdelning i 14 dagar. För akut förebyggande av smittkoppor används metisazon och ribavirin (virazol) i terapeutiska doser med samtidig användning av smittkoppsvaccin.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vad orsakar smittkoppor?

Smittkoppor orsakas av ett stort DNA-innehållande virus, Orthopoxvirus variola, av familjen Poxviridae inom släktet Orthopoxvirus. De tegelformade virionerna är 250-300x200x250 nm stora. Virionet har en komplex struktur. På utsidan finns ett membran som bildas när det lämnar cellen. Det yttre lipoproteinmembranet, som inkluderar glykoproteiner, är sammansatt i cytoplasman runt kärnan. Nukleoproteinkomplexet, inneslutet i det inre membranet, består av proteiner och en molekyl av dubbelsträngat linjärt DNA med kovalent slutna ändar.

Smittkoppsviruset har fyra huvudantigener: det tidiga ES-antigenet, som bildas före syntesen av viralt DNA; det genusspecifika LS-antigenet, som är en icke-strukturell polypeptid; det gruppspecifika nukleoproteinet NP-antigenet (som producerar virusneutraliserande antikroppar), som består av ett antal strukturella polypeptider; det artsspecifika hemagglutininet, ett glykoprotein, som är lokaliserat i virionets lipoproteinmembran.

De viktigaste biologiska egenskaperna som är viktiga vid laboratoriediagnostik av smittkoppor:

• under reproduktion i epitelcellernas cytoplasma bildas specifika cytoplasmatiska inneslutningar - B-inneslutningar (virosomer) eller Guarnieri-kroppar;
• På kycklingembryonets korion-allantoiska membran multipliceras viruset och bildar tydligt definierade, monomorfa, kupolformade, vita koppar;
• har måttlig hemagglutinerande aktivitet;
• orsakar cytopatisk effekt och fenomenet hemadsorption i cellerna i den transplanterade linjen av grisembryonjurar.

Smittkopporsorsaken är mycket resistent mot miljöfaktorer. I smittkoppsskorpor överlever viruset vid rumstemperatur i upp till 17 månader; vid -20 °C - 26 år (observationsperiod), i torr miljö vid 100 °C inaktiveras det efter 10-15 minuter, vid 60 °C - efter 1 timme. Det dör under inverkan av 1-2% kloraminlösning efter 30 minuter, 3% fenollösning - efter 2 timmar.

Patogenesen av smittkoppor

Med aerosolinfektionsmekanismen påverkas cellerna i slemhinnan i nasofarynx, luftstrupe, bronker och alveoler. Inom 2-3 dagar ackumuleras viruset i lungorna och penetrerar de regionala lymfkörtlarna, där det aktivt replikerar. Genom lymfsystemet och blodomloppet (primär viremi) kommer det in i mjälten, levern och fria makrofager i lymfsystemet, där det multiplicerar. Efter 10 dagar utvecklas sekundär viremi. Hudceller, njurar, centrala nervsystemet och andra inre organ infekteras och de första tecknen på sjukdomen uppträder. Virusets tropism för hud- och slemhinnans celler leder till utveckling av typiska smittkoppselement. Dystrofiska förändringar utvecklas i de parenkymativa organen. Vid hemorragisk smittkoppor påverkas kärlen med utveckling av DIC.

Symtom på smittkoppor

Inkubationstiden för smittkoppor varar i genomsnitt 10–14 dagar (från 5 till 24 dagar). Med varioloid - 15–17 dagar, med alastrim - 16–20 dagar.

Smittkoppsförloppet är indelat i fyra perioder: prodromal (2-4 dagar), utslagsperiod (4-5 dagar), varbildningsperiod (7-10 dagar) och konvalescens (30-40 dagar). Under prodromalperioden stiger temperaturen plötsligt till 39-40 C med frossa, följande symtom på smittkoppor uppstår: svår huvudvärk, muskelvärk, smärta i ländryggen och buken, illamående och ibland kräkningar. Hos vissa patienter uppträder typiska symtom på smittkoppor på dag 2-3 i området kring Simons lårbenstriangel och brösttrianglar: mässlingliknande eller scharlakansfeberliknande prodromalutslag (rosenrack). Från dag 3-4 av sjukdomen, mot bakgrund av en temperatursänkning, uppträder ett äkta utslag, vilket indikerar början på utslagsperioden. Utslagen sprider sig centrifugalt: ansikte → torso → lemmar. Utslagens element genomgår en karakteristisk utveckling: makula (rosa fläck) → papule → vesikel (flerkammarvesiklar med en navelformad fördjupning i mitten, omgiven av en hyperemisk zon) → pustule → skorpor. I ett område är utslaget alltid monomorft. Det finns fler exantemelement i ansiktet och extremiteterna, inklusive handflatans och plantarytorna. Enantem kännetecknas av den snabba omvandlingen av vesiklar till erosioner och sår, vilket åtföljs av smärta vid tuggning, sväljning och urinering. Från den 7:e till 9:e dagen, under varbildningsperioden, förvandlas vesiklarna till pustler. Temperaturen stiger kraftigt och berusningssymtomen ökar.

Vid den 10:e-14:e dagen börjar pustlerna torka ut och övergå i gulbruna, sedan svarta skorpor, vilket åtföljs av olidlig klåda. Vid den 30:e-40:e dagen av sjukdomen, under konvalescensperioden, uppstår fjällning, ibland lamellär, och skorporna faller av med bildandet av strålande ärr av rosa färg, som därefter blir bleka och ger huden ett grovt utseende.

Klassificering av smittkoppor

Det finns flera kliniska klassificeringar av smittkoppor. Den mest använda är Rao-klassificeringen (1972), erkänd av WHO-kommittéer, och klassificeringen efter svårighetsgraden av kliniska former.

Klassificering av kliniska typer av smittkoppor (variola major) med huvuddragen i förloppet enligt Rao (1972)

Typ (form)	Undertyper (variant)	Kliniska egenskaper	Dödlighet, %
			Hos ovaccinerade personer	Hos vaccinerade personer
Normal	Dränera	Konfluenta utslag i ansiktet och extensorytorna på extremiteterna, diskret - på andra delar av kroppen	62,0	26.3
	Halvdränering	Sammanflödande utslag i ansiktet och diskreta utslag på kroppen och lemmarna	37,0	84
	Separat	Hårmärkena är utspridda över hela kroppen. Mellan dem finns oförändrad hud.	9.3	0,7
Modifierad (varioloid)	Dränera Halvdränering Separat	Det kännetecknas av ett accelererat förlopp och frånvaron av berusningssymtom.	0	0
Smittkoppor utan utslag		Mot bakgrund av feber och prodromala symtom finns inget smittkoppsutslag. Diagnosen bekräftas serologiskt.	0	0
Platt	Dränera Halvdränering Separat	Platta utslagselement	96,5	66,7
Hemorragisk	Tidigt	Blödningar på hud och slemhinnor redan i prodromalstadiet	100,0	100,0
	Sent	Blödningar på hud och slemhinnor efter utslag	96,8	89,8

Klassificering av svårighetsgraden av kliniska former av smittkoppor med kursens huvuddrag

Form	Stränghet	Kliniska egenskaper
"Stora smittkoppor" (Variola major)
Hemorragisk (Variola haemorrhagica s. nigra)	Tung	1 Blödningar orsakade av smittkoppor (Purpura variolosa) observeras redan under prodromalperioden. Dödlig utgång är möjlig innan utslaget uppträder. 2 Hemorragisk pustulös utslag "svarta smittkoppor" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) fenomen av hemorragisk diates uppstår under perioden med varbildning av pustler
Plommon (Variola confluens)	Tung	Utslagens element smälter samman och bildar kontinuerliga blåsor fyllda med pus.
Vanlig (Variola vera)	Medeltung	Klassisk ström
Varioloid - smittkoppor hos vaccinerade personer (Variolosis)	Lätt	Under prodromalperioden är symtomen svagt uttryckta. Subfebril feber varar 3-5 dagar. Utslagsperioden inträffar på sjukdomens 2:a-4:e dag: makula övergår till papler och vesiklar utan att pustler bildas.
Smittkoppor utan utslag (Variola sine exanthemate)	Ljus	Allmän berusning, huvudvärk, muskelvärk och smärta i korsbenet är svagt uttryckta. Kroppstemperaturen är subfebril. Diagnosen bekräftas serologiskt.
Smittkoppor utan feber (Variola afebnlis)	Lätt	Det finns inga symtom på berusning. Accelererad progression
"Smittkoppor" (Variola minor)
Alastrim - vita smittkoppor (Alastrim)	Lätt	Under prodromalperioden uttrycks alla symtom, men på den tredje dagen från sjukdomsdebut normaliseras temperaturen och ett vesikulärt utslag uppträder, vilket ger huden intrycket av att vara täckt med stänk av kalklösning. Pustler bildas inte. Den andra febervågen är frånvarande.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Komplikationer av smittkoppor

• Primär: infektiös toxisk chock, encefalit, meningoencefalit, panoftalmit.
• Sekundär (i samband med tillsats av en bakteriell infektion): irit, keratit, sepsis, bronkopneumoni, pleurit, endokardit, flegmon, abscesser, etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Dödlighet

Dödligheten för klassiska (vanliga) smittkoppor och alastrim bland de ovaccinerade var i genomsnitt 28 % respektive 2,5 %. För hemorragiska och platta smittkoppor dog 90–100 % av patienterna, för konfluenta smittkoppor – 40–60 % och för måttligt svåra – 9,5 %. Inga dödliga utfall registrerades för varioloida, smittkoppor utan utslag eller smittkoppor utan feber.

Diagnos av smittkoppor

Diagnostik av smittkoppor består av virologisk undersökning av papulskrap, utslag, munutstryk och nasofarynxutstryk med hjälp av kycklingembryon eller känsliga cellkulturer med obligatorisk identifiering vid RN. ELISA används för att identifiera virusantigener i det undersökta materialet och för att detektera specifika antikroppar i blodserum taget under sjukhusvistelse och 10–14 dagar senare.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Differentialdiagnos av smittkoppor

Differentialdiagnostik av smittkoppor utförs vid vattkoppor, apakoppor, vesikulär rickettsios (kännetecknad av primär affekt och regional lymfadenit), pemfigus av okänd etiologi (kännetecknad av Nikolskys symptom och förekomsten av akantolytiska celler i utstryk-avtryck). Under prodromalperioden och vid smittkoppspurpura - vid febersjukdomar åtföljda av ett småpunktigt fläckigt eller petekialt utslag (meningokockemi, mässling, scharlakansfeber, hemorragisk feber).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Behandling av smittkoppor

Regim och kost

Patienterna är inlagda på sjukhus i 40 dagar från sjukdomsdebut. Sängläge (varar tills skorporna faller av). Luftbad rekommenderas för att minska klåda i huden. Kosten är mekaniskt och kemiskt skonsam (tabell nr 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Läkemedelsbehandling av smittkoppor

Etiotropisk behandling av smittkoppor:

• metisazon 0,6 g (barn - 10 mg per 1 kg kroppsvikt) 2 gånger dagligen i 4-6 dagar:
• ribavirin (virazol) - 100–200 mg/kg en gång dagligen i 5 dagar;
• immunglobulin mot smittkoppor - 3-6 ml intramuskulärt;
• förebyggande av sekundär bakteriell infektion - halvsyntetiska penicilliner, makrolider, cefalosporiner.

Patogenetisk behandling av smittkoppor:

• kardiovaskulära läkemedel;
• vitaminbehandling;
• desensibiliseringsmedel;
• glukos-salt och polyjoniska lösningar;
• glukokortikoider.

Symtomatisk behandling av smittkoppor:

• smärtstillande medel;
• sömntabletter;
• Lokal behandling: munhålan med 1% natriumbikarbonatlösning 5-6 gånger per dag, och före måltider - 0,1-0,2 g bensokain (bedövningsmedel), ögon - 15-20% natriumsulfacyllösning 3-4 gånger per dag, ögonlock - 1% borsyralösning 4-5 gånger per dag, utslagselement - 3-5% kaliumpermanganatlösning. Under skorpbildningsperioden används 1% mentolsalva för att minska klåda.

Poliklinisk observation

Inte reglerad.

Vad är prognosen för smittkoppor?

Smittkoppor har en annan prognos, vilket beror på den kliniska formen av smittkoppor.