Silikos

Silikos orsakas av inandning av okristalliserat kiseldamm och kännetecknas av nodulär lungfibros. Kronisk silikos orsakar initialt inga symtom eller endast mild dyspné, men kan med åren utvecklas till att omfatta stora lungvolymer och leda till dyspné, hypoxemi, pulmonell hypertension och andningssvikt.

Diagnosen baseras på anamnes och lungröntgen. Det finns ingen effektiv behandling för silikos annat än stödjande vård och, i svåra fall, lungtransplantation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar silikos?

Silikos, den äldsta kända yrkesrelaterade lungsjukdomen, orsakas av inandning av små silikonpartiklar i form av klar "fri" kvarts (vanlig kvarts) eller, mer sällan, av inandning av silikater - mineraler som innehåller kiseldioxid blandat med andra element (t.ex. talk). De som är mest utsatta är de som arbetar med berg eller sand (gruvarbetare, stenbrottsarbetare, stenhuggare) eller som använder kvartshaltiga verktyg eller sandslipskivor (sandarbetare; glasblåsare; gjuteri-, smyckes- och keramikarbetare; keramiker). Gruvarbetare riskerar att drabbas av en blandsjukdom, silikos och kolarbetarpneumokonios.

Kronisk silikos är den vanligaste formen och utvecklas vanligtvis först efter exponering under årtionden. Accelererad silikos (sällsynt) och akut silikos kan uppstå efter mer intensiv exponering under flera år eller månader. Kvarts är också en orsak till lungcancer.

Faktorer som påverkar sannolikheten för att utveckla silikos inkluderar exponeringens varaktighet och intensitet, silikonformen (exponering för den klara formen medför en större risk än den bundna formen), ytegenskaper (exponering för obelagda former medför en större risk än belagda former) och inandningshastigheten efter att dammet har malts och blivit inandningsbart (exponering omedelbart efter malning medför en större risk än fördröjd exponering). Det nuvarande gränsvärdet för fri kiseldioxid i industriell atmosfär är 100 µg/m3, ett värde beräknat utifrån en genomsnittlig åtta timmars exponering och andelen kiseldioxid i dammet.

Patofysiologi för silikos

Alveolära makrofager inhalerade fria kiseldioxidpartiklar och kommer in i lymfvävnaden och interstitiella vävnader. Makrofager inducerar frisättning av cytokiner (tumörnekrosfaktor TNF-alfa, IL-1), tillväxtfaktorer (tumörtillväxtfaktor FGF-beta) och oxidanter, vilket stimulerar parenkyminflammation, kollagensyntes och slutligen fibros.

När makrofager dör frigör de kiseldioxid i den interstitiella vävnaden runt de små bronkiolerna, vilket orsakar den patognomoniska kiselknölen. Dessa knölar innehåller initialt makrofager, lymfocyter, mastceller, fibroblaster med oorganiserade klumpar av kollagen och spridda bikonvexa partiklar som bäst ses med polariserat ljusmikroskopi. När de mognar förvandlas knölens centrum till täta globuler av fibrös vävnad med det klassiska lökskalliknande utseendet, omgivna av ett yttre lager av inflammatoriska celler.

Vid lågintensiv eller kortvarig exponering förblir dessa noduler diskreta och orsakar ingen förändring i lungfunktionen (enkel kronisk silikos). Men vid högre intensitet eller längre exponeringar (komplicerad kronisk silikos) slår dessa noduler sig samman och orsakar progressiv fibros och minskning av lungvolymer (VLC, VC) på lungfunktionstester, eller så slår de sig samman och bildar ibland stora grupperade massor (även kallad progressiv massiv fibros).

Vid akut silikos, som orsakas av intensiv exponering för kiseldioxiddamm under en kort period, är alveolutrymmena fyllda med PAS-positiva proteinhaltiga substrat liknande de som finns vid pulmonell alveolär proteinos (silikoproteinos). Mononukleära celler infiltrerar alveolsepta. En yrkeshistoria med kortvarig exponering är nödvändig för att skilja silikoproteinos från idiopatiska förändringar.

Symtom på silikos

Kroniska patienter med silikos är ofta asymptomatiska, men många utvecklar så småningom dyspné vid ansträngning, vilket övergår till dyspné i vila. Produktiv hosta, när den förekommer, kan bero på silikos, samtidig kronisk yrkesrelaterad bronkit eller rökning. Andningsljuden blir svagare allt eftersom sjukdomen fortskrider, och lungkonsolidering, pulmonell hypertension och andningssvikt med eller utan högerkammarsvikt i avancerade fall kan utvecklas.

Patienter med snabbt progredierande silikos upplever samma symtom som de med kronisk silikos, men under en kortare period. Liknande patologiska förändringar och radiografiska egenskaper utvecklas ofta under månader eller år.

Patienter med akut silikos upplever snabbt progressiv dyspné, viktminskning, trötthet och diffus bilateral väsande andning. Andningssvikt utvecklas ofta inom 2 år.

Silikoskonglomerat (komplicerat) är en allvarlig form av kronisk eller progressiv sjukdom som kännetecknas av utbredda fibrotiska massor som vanligtvis är lokaliserade i de övre zonerna av lungorna. Det orsakar allvarliga kroniska respiratoriska symtom på silikos.

Alla patienter med silikos har en ökad risk för lungtuberkulos eller icke-granulomatös mykobakteriell sjukdom, möjligen på grund av minskad makrofagfunktion och ökad risk för aktivering av latent infektion. Andra komplikationer inkluderar spontan pneumothorax, bronkolitiasis och trakeobronkiell obstruktion. Empysem finns ofta i områden omedelbart intill grupperade noduler och i områden med progressiv massiv fibros. Kvartsexponering och silikos är riskfaktorer för lungcancer.

Diagnos av silikos

Diagnosen silikos ställs utifrån röntgendata i kombination med anamnes. Biopsi spelar en bekräftande roll när röntgendata är oklara. Ytterligare studier utförs för att skilja silikos från andra sjukdomar.

Kronisk silikos känns igen genom multipla, runda, 1- till 3 mm stora infiltrat eller noduler på lungröntgen eller datortomografi, vanligtvis i de övre lungfälten. Datortomografi är känsligare än vanlig röntgen, särskilt när spiral- eller högupplöst datortomografi används. Svårighetsgraden graderas med hjälp av en standardiserad skala utvecklad av Internationella arbetsorganisationen, där utbildade undersökare utvärderar lungröntgenbilder med avseende på infiltratets storlek och form, infiltratets koncentration (antal) och pleuraförändringar. Ingen motsvarande skala har utvecklats för datortomografi. Förkalkade hilära och mediastinala lymfkörtlar är vanliga och har ibland ett äggskalliknande utseende. Pleuraförtjockning är ovanlig såvida inte allvarlig parenkymsjukdom inte ligger intill pleura. I sällsynta fall förekommer förkalkade pleuraavlagringar hos patienter med en liten volym parenkymsjukdom. Bullae bildas vanligtvis runt konglomerat. Trakeal deviation kan uppstå om konglomeraten blir stora och orsakar volymförlust. Äkta kaviteter kan indikera en tuberkulös process. Många sjukdomar kan efterlikna kronisk silikos på röntgen, inklusive svetsarsideros, hemosideros, sarkoidos, kronisk berylliumsjukdom, överkänslighetspneumonit, kolarbetarpneumokonios, miliär tuberkulos, svampinfektioner i lungorna och metastatiska neoplasmer. Äggskalförkalkning av hilus- och mediastinumlymfkörtlarna kan bidra till att skilja silikos från andra lungsjukdomar men är inte patognomonisk och förekommer vanligtvis inte.

Snabbt progressiv silikos ser ut som kronisk silikos på röntgen men utvecklas snabbare.

Akut silikos kännetecknas av snabb symtomprogression och diffusa alveolära infiltrat i lungornas basala regioner på lungröntgenbilder på grund av att alveolerna fylls med vätska. På datortomografi framträder områden med matt densitet bestående av retikulär infiltration och områden med fokal konsolidering och heterogenitet. De multipla runda opaciteter som ses vid kronisk och progressiv silikos är inte karakteristiska för akut silikos.

Silikoskonglomerat känns igen genom konfluenta mörkfärgningar med en diameter på mer än 10 mm mot bakgrund av kronisk silikos.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ytterligare studier för silikos

CT-undersökning av lungan kan användas för att skilja mellan asbestos och silikos, även om detta vanligtvis görs baserat på exponeringshistorik och lungröntgen. CT är mer användbart för att upptäcka övergången från enkel silikos till silikoskonglomerat.

Tuberkulintest, sputumundersökning och cytologi, datortomografi, PET och bronkoskopi kan hjälpa till att skilja silikos från disseminerad tuberkulos eller malignitet.

Lungfunktionstester (PFT) och gasutbyte (kolmonoxiddiffusionskapacitet (DL), arteriell blodgasanalys) är inte diagnostiska men hjälper till att övervaka sjukdomsprogressionen. Tidig kronisk silikos kan uppvisa minskade lungvolymer som ligger vid den nedre gränsen för det normala, med normal funktionell restvolym och kapacitet. PFT i silikotiska konglomerat avslöjar minskade lungvolymer, DL och luftvägsobstruktion. Arteriell blodgasanalys visar hypoxemi, vanligtvis utan CO2- _retention. Ansträngningsgasutbytesstudier med pulsoximetri eller, helst, en arteriell kateter är bland de känsligaste kriterierna för försämrad lungfunktion.

Antinukleära antikroppar och ökad reumatoid faktor detekteras ibland hos vissa patienter och tyder på men är inte diagnostiska för en underliggande bindvävssjukdom. Det finns en ytterligare risk för progression till systemisk skleros (sklerodermi) hos patienter med silikos, och vissa patienter med silikos utvecklar reumatoid artrit med pulmonella reumatoidnoduler på 3–5 mm upptäckta med lungröntgen eller datortomografi.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Behandling av silikos

Total lungsköljning kan vara effektivt i vissa fall av akut silikos. Total lungsköljning kan minska den totala mineralbelastningen i lungorna hos patienter med kronisk silikos. Kortsiktig förbättring av silikossymtom efter sköljning har rapporterats i vissa fall, men kontrollerade studier har inte genomförts. Vissa forskare stöder användningen av orala glukokortikoider vid akut och snabbt progressiv silikos. Lungtransplantation är en sista utväg.

Patienter med obstruktion kan behandlas empiriskt med bronkvidgande medel och inhalerade glukokortikoider. Patienter bör övervakas och behandlas för hypoxemi för att förhindra pulmonell hypertension. Lungrehabilitering kan hjälpa patienter att tolerera dagliga fysiska aktiviteter. Arbetare som utvecklar silikos bör isoleras från ytterligare exponering. Andra förebyggande åtgärder inkluderar rökavvänjning och pneumokock- och influensavaccinationer.

Hur förebygger man silikos?

De mest effektiva förebyggande åtgärderna är de som vidtas på arbetsplatsen snarare än på klinisk nivå; de inkluderar dammkontroll, isoleringsprocedurer, ventilation och användning av slipmedel som inte innehåller kiseldioxid. Andningsmasker, även om de är användbara, ger inte tillräckligt skydd. Övervakning av exponerade arbetare med frågeformulär, spirometri och lungröntgen rekommenderas. Övervakningsfrekvensen beror i viss mån på den förväntade exponeringsintensiteten. Läkare bör vara uppmärksamma på den höga risken för tuberkulos och icke-tuberkulösa mykobakteriella infektioner hos patienter som exponerats för kvarts, särskilt gruvarbetare. Personer som exponeras för kvarts men utan silikos har en 3-faldigt ökad risk att utveckla tuberkulos jämfört med den allmänna befolkningen. Gruvarbetare med silikos har en mer än 20-faldigt ökad risk för tuberkulos och icke-tuberkulösa mykobakteriella infektioner jämfört med den allmänna befolkningen och är mer benägna att få pulmonella och extrapulmonella manifestationer. Patienter som exponeras för kvarts och med ett positivt tuberkulintest och negativa sputumodlingar för tuberkulos bör få standard isoniazidkemoprofylax. Behandlingsrekommendationerna är desamma som för andra patienter med tuberkulos. Silikos återkommer oftare hos patienter med silikotuberkulos och kräver ibland längre behandlingar än vad som vanligtvis rekommenderas.