Septisk chock i gynekologi

En av de allvarligaste komplikationerna av purulenta septiska processer av lokalisering är septisk (eller bakteriellt giftig) chock. Septisk chock är en speciell reaktion i kroppen, som manifesteras i utvecklingen av allvarliga systemiska störningar som är förknippade med en kränkning av adekvat vävnadsperfusion, som kommer att reagera på införandet av mikroorganismer eller deras toxiner.

För första gången beskriv den här patologiska processen 1956 Studdiford och Douglas. Enligt frekvensen av förekomsten är bakteriell toxisk chock på tredje plats efter hemorragisk och hjärtstöt och vid dödlighet - på den första. Med septisk chock dör 20 till 80% av patienterna.

Septic (bakteriell, endotoxisk, smittsamma och giftiga) chock kan utvecklas i något skede av varig sjukdom, men oftare den utvecklas i nästa exacerbation av varig process eller vid tidpunkten för kirurgi, liksom när som helst i patienter med sepsis.

Förekomsten av chock hos patienter med sepsis är 19%.

Det bör noteras att i gynekologiska patienter med variga sjukdomar bäcken septisk chock inträffar närvarande mycket mindre (mindre än 1%, medan denna komplikation observerades vid 6,7% på 80 år patienter).

Shock ökar dramatiskt sjukdomsförloppet och det är ofta den omedelbara orsaken till dödsfall hos patienter. Dödligheten hos patienter med septisk chock når 62,1%.

Vid gynekologisk övning komplicerar septisk chock infekterad abort utanför sjukhuset, begränsad och diffus peritonit, sårinfektion. Som det är känt, ökar frekvensen av purulenta septiska sjukdomar hos gravida och gynekologiska patienter under de senaste årtiondena ständigt. Denna utveckling kan förklaras av många orsakssamband:

• förändring av mikroflorans natur, utseendet av antibakteriella resistenta och till och med antibiotikaberoende former av mikroorganismer;
• En förändring av den cellulära och humorala immuniteten hos många kvinnor på grund av den omfattande användningen av antibiotika, kortikosteroider och cytostatika.
• ökad allergi av patienter
• bred introduktion i gynekologisk övning av metoder för diagnos och terapi förknippad med inträde i livmoderhålan.

Med en ökning i tillväxten av purulenta septiska sjukdomar står den praktiska läkaren i allt högre grad inför septisk chock, denna formidabla patologi, som utgör ett dödligt hot mot patientens liv.

Septisk chock i obstetrik förekommer för närvarande mycket mindre ofta. Men fortfarande är det en av de ledande platserna i strukturen av mödradödligheten i utvecklingsländerna på grund av olika skäl, främst med frekvensen av septisk abort och post-partum endometrit Mödradödlighet från komplikationer av abort i Afrika är 110 per 100 tusen levande födda. I utvecklade länder, är frekvensen av septisk komplikationer mycket mindre och kan variera med hundratals gånger på separata nosologi. Till exempel är det amerikanska mödradödlighet kompliceras av abort 0,6 till 100 tusen levande födda. Frekvensen av endometrit efter spontan arbetskraft är i genomsnitt 2-5%, efter kejsarsnitt - 10-30%. För sepsis och septisk chock i obstetrik åtföljer lägre dödlighet än andra kategorier av patienter (obstetrik - 0-28%, icke-gravida - 20-50%). Detta beror på det faktum att patienter med obstetrisk chock är oftast yngre än med andra typer av chocker. De är mindre belastade med premorbid bakgrund, det primära infektionsstället ligger i bäckenet - är utrymmet för diagnostiska och kirurgiska ingrepp mikroflora känslig för antibiotika hos ett brett spektrum av åtgärder.

Under de senaste åren har inhemska och utländska forskare tydligt formulerat de grundläggande principerna för diagnos och intensiv behandling av sepsis och septisk chock.

ICD-10-kod

• O08.0 Infektion av könsorganen och bäckenorganen orsakad av abort, extra-mammary och molar graviditet
• A08.3 Shock orsakad av abort, ektopisk och molär graviditet
• O41.1 Infektion av fostret och membranet
• O75.1 Morschock vid leverans eller efter förlossning och leverans
• A.85 Postpartum sepsis
• O.86 Andra postpartuminfektioner
• 086.0 Infektion av ett kirurgiskt obstetriskt sår
  • O86.1 Andra könsorganssjukdomar efter förlossning
  • O86.2 Urinvägsinfektion efter förlossning
  • O86.3 Andra infektioner i urogenitalt nervsystemet efter förlossning
  • O86.4 Hypertermi av okänt ursprung som uppkommit efter leverans
  • O86.8 Andra specifika postpartuminfektioner
  • O88.3 Obstetrisk pyemisk och septisk emboli

Vad orsakar septisk chock?

Huvud härdar av infektion i septisk chock i obstetrik - livmodern under abort komplikationer och postpartum endometrit, bröst mastit, postoperativa sår varigt med henne. De viktigaste riskfaktorerna för utveckling av septisk chock innefattar många faktorer:

• Låg socioekonomisk status.
• Immunbriststatus.
• Kronisk infektionsfokus (urogenitalt område).
• Diabetes mellitus.
• Operativa ingrepp (kejsarsnitt).
• Gemenskapsförvärvad infektion med abort.
• För tidig födelse.
• Blodförlust, hemorragisk chock (placenta previa, placental abruption).
• Intrauterin manipulation.
• Anemi.
• Preeklampsi och eclampsia.

De huvudsakliga orsakande medel av sepsis och septisk chock i obstetrik inkluderar Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, olika typer av svampar.

Septisk abort

Infektion uppträder oftast på stigande sätt under abort- eller postabortionsperioden. Mindre frekvent observerade primära infektionsmembran (amnion chorion), följt av avbrytande av graviditet. De etiologiska medlen enligt infektiösa komplikationer spektrum abort nästan liknande den vid inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen Typisk polymikrobiella med övervikt av aerob-anaerob mikrobiell förening vaginal mikroflora.

Huvudsakliga patogener enterobakterier (E. Mer coli), grampositiva kocker (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, etc.) och asporogena anaerober (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). I vissa fall (speciellt när kriminell abort) medlet kan vara Clostridium peijhngens.

Postpartum endometritis kännetecknas av en uppåtgående infektionsväg från slidan och livmoderhalsen, den polymikrobiella etiologin av postpartumendometrit. I överväldigande majoriteten av observationer (80-90%) är dessa föreningar av aeroba och anaerobe tillståndsbetingade patogena mikroorganismer som kommer in i den normala mikrofloran i könsorganen hos kvinnor. Patogener är oftast enterobakterier och enterokocker, och obligatoriska anaerober är bakterier.

• Fakultativa anaeroba bakterier: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), mindre Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Obligata anaerober: Bacteroides fragilis (40-96%), mindre Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) och andra är sällan detekterade.

Hur utvecklas septisk chock?

Patogenesen av septisk chock i obstetrik väsentligen inte kan skiljas från de viktigaste stegen i septisk chock någon annan etiologi. Dock kan ett antal faktorer påskynda bildandet av OPA i utvecklingen av sepsis och septisk chock i obstetrik. Redan i sig är utvecklingen av graviditeten åtföljd av ett inflammatoriskt svar på trofoblastinvasionen. Under graviditeten, den ökade leukocytantal, nivåer av proinflammatoriska cytokiner, koncentrationen av koagulationsfaktorer (fibrinogen, faktor VIII), nivån av D-dimer, aktiverar komplementsystemet, minskad aktivitet av det fibrinolytiska systemet, nivå av protein C och S, hemoglobin och röda blodkroppar C-reaktivt protein . Endotelfunktionen hos kärlen förändras i riktning mot ökande permeabilitet.

Med en komplicerad graviditetstid, till exempel med gestos, utvecklas dessa förändringar och utvecklar det så kallade materiella inflammatoriska svaret som en variant av SSRM. Leukocytos, stab skift ökning av mediatorer av septisk chock, koagulation förändringar, nedsatt organfunktion vid svår preeklampsi och eklampsi kan påtagligt hämma snabb diagnos av sepsis. Oftast uppstår det i dessa situationer när patienten ges långvarig ventilation. Därför används antibiotikabehandling för förebyggande av sepsis med långvarig ventilation för svår gestos och eclampsi.

För normal utveckling av graviditeten är en viss immunosuppression också nödvändig. Av stor betydelse är den första infektionen i urogenitala kanalen. Dessa förändringar bidrar till utvecklingen och utvecklingen av den infektiösa processen och väsentligt hindrar den tidiga diagnosen sepsis, särskilt i postpartumperioden.

Symtom på septisk chock

För att diagnostisera septisk chock är det nödvändigt att ta hänsyn till den kliniska bilden:

• ökad kroppstemperatur,
• andfåddhet,
• takykardi,
• ökning och ömhet i livmodern,
• purulent urladdning från slidan,
• purulent urladdning från livmodern,
• blödning.

Diagnos av septisk chock

• Antalet leukocyter och leukocytformeln (leukocytos, stab-shift).
• C-reaktivt protein (ökat).
• Prokalcitonintest (ökat)

För att bedöma NON är det nödvändigt att bestämma:

• hemoglobin, erytrocyter (minskning),
• antal blodplättar, APTT, INR, fibrinogen, D-dimernivå (tecken på ICE),
• bilirubin, ACT, AJIT, AP (ökning),
• urea, plasmakreatinin (ökning),
• elektrolyter (elektrolytstörningar),
• koncentrationen av glukos i blodet (hypo- eller hyperglykemi),
• blodgaser (p02, pCO2),
• CBS (metabolisk acidos)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentell forskning

Ultraljudet i bäckenorganen gör det möjligt att fastställa närvaron av formationer i det lilla bäckenet, för att uppskatta livmoderns storlek och förekomsten av utländska inklusioner i dess hålrum.

CT eller MR kan detektera septisk tromboflebit i benen, bäcken i det lilla bäckenet, trombos av äggstocksvenen.

Radiografi av lungorna kan avslöja tecken på ARDS. Bakteriologiska studier används för etiotropisk behandling av såning från separerbar livmoder, operationssår, blod och urin. För ett adekvat val av behandlingstaktik är det extremt viktigt att märka tecken på sepsis, PON och septisk chock i enlighet med allmänt accepterade kriterier i tid.

Den behandlande läkaren bör oroas av inte alltid förklarliga kränkningar av funktionen hos enskilda organ och system, särskilt i postpartum eller postoperativ period. Den inflammatoriska reaktionens kliniska svårighetsgrad kan påverkas av förebyggande antibiotikabehandling, infusionsbehandling och analgesi av arbets- eller kejsarsnitt. Därför kan det enda symptomet på generaliseringen av septisk process och utvecklingen av PNS vara ett brott mot medvetandet eller en progressiv försämring av funktionen av lever, njurar, lungor,

Behandling av septisk chock

Intensiv behandling av sepsis och septisk chock i obstetri skiljer sig i praktiken inte från de allmänt accepterade principerna för behandling av denna patologi. I detta avseende är extremt få RCTs och praktiska riktlinjer för högnivåbevis för behandling av septisk chock i obstetri. Fokus ligger på förebyggande och adekvat utvärdering av dess effektivitet vid abort och postpartumendometrit.

Septisk abort

Manipulation:

• Curettage i livmoderhålan för att avlägsna de infekterade resterna av fosterägget, skölj livmodern med en antiseptisk lösning.

Antibiotikabehandling:

För närvarande är förebyggande användning av antibakteriella läkemedel under abort obligatorisk.

När en septisk abort upptäcks används följande scheman:

• amoxicillin + klavulansyra 1,2 g intravenöst 3-4 gånger om dagen,
• ticarcillin + klavulansyra med 3,2 g intravenöst 4 gånger om dagen,
• karbapenem (till exempel imipenem + cilastatin eller meropenem) med 0,5 g intravenöst 4 gånger om dagen.

Alternativa system:

• cefalosporiner II-III-generationen (cefuroxim 1,5 g intravenöst 3 gånger om dagen, ceftriaxon 2,0 g intravenöst en gång dagligen) och metronidazol 500 mg intravenöst 3 gånger om dagen,
• clindamycin 900 mg intravenöst 3 gånger dagligen och gentamicin 5-6 mg / kg intravenöst eller intramuskulärt för en administrering,
• ofloxacin 400 mg intravenöst två gånger dagligen och metronidazol 500 mg intravenöst 3 gånger om dagen.

När C detekteras föreskrivs penicillinpreparat i stora doser - 10-20 miljoner enheter per dag.

Postpartum och postoperativ endometrit

Under kejsarsnitt för att förhindra intraoperativ visas en gång (efter fastklämning av navelsträngen) administrering av en terapeutisk dos av ett antibiotikum av brett spektrum:

• cefalosporin I-II-generationen (cefazolin, cefuroxim),
• aminopenicilliner och beta-laktamashämmare (ampicillin + sulfatam, amoxicillin + klavulansyra).

Förebyggande administrering minskar risken för infektiösa komplikationer efter 60-70%.

Med postpartum och postoperativ endometrit efter användning av livmoderhalten och tvättning av livmodern med en antiseptisk lösning används följande antibiotikabehandlingsregimer:

• amoxicillin + klavulansyra 1,2 g intravenöst 3-4 gånger om dagen,
• cefalosporiner II-III-generationen (cefuroxim 1,5 g intravenöst 3 gånger om dagen, ceftriaxon 2,0 g intravenöst en gång dagligen) och metronidazol 500 mg intravenöst 3 gånger om dagen,
• clindamycin 900 mg intravenöst 3 gånger dagligen och gentamicin 5-6 mg / kg intravenöst eller intramuskulärt för en administrering.

Om ineffektiv tömning av livmodern från detritus, sköljning med desinfektionslösningar och förskrivning av antibiotika höjer problemet med att ta bort livmodern tillsammans med rören, vilket är avgörande för resultatet.

Om källan till sepsis är suppurativ mastit, suppuration av det postoperativa såret, så visas en bred öppning av abscessen, dess tömning och dränering.

I andra avseenden, efter avlägsnande av infektions huvudfokus, följer intensiv behandling av septisk chock i obstetri de principer som utvecklats av inhemska och utländska forskare för behandling och sepsis och septisk chock i allmänhet.