Röntgenologiska tecken på tarmsjukdom

Identifiering av tarmsjukdomar baseras på kliniska, radiologiska, endoskopiska och laboratoriedata. Koloskopi med biopsi spelar en allt viktigare roll i detta komplex, särskilt vid diagnos av tidiga stadier av inflammatoriska och tumörprocesser.

Akut mekanisk tarmobstruktion. Röntgenundersökning är av stor betydelse för dess upptäckt. Patienten ligger i upprätt position och genomgår allmänna röntgenbilder av bukorganen. Obstruktion indikeras av svullnad i tarmslingorna som är belägna ovanför obstruktionsstället eller kompressionen av tarmen. Gasansamlingar och horisontella vätskenivåer (så kallade Kloiber-koppar eller nivåer) fastställs i dessa slingor. Alla tarmslingor distalt om obstruktionsstället är i kollapsat tillstånd och innehåller inte gas eller vätska. Det är detta tecken - kollaps av det poststenotiska segmentet av tarmen - som gör att vi kan skilja mekanisk tarmobstruktion från dynamisk (i synnerhet från pares av tarmslingorna). Dessutom observeras inte peristaltik i tarmslingorna vid dynamisk paralytisk obstruktion. Fluoroskopi avslöjar inte innehållets rörelser i tarmen och fluktuationer i vätskenivåer. Vid mekanisk obstruktion, tvärtom, kopierar upprepade bilder aldrig de som tagits tidigare, bilden av tarmen förändras ständigt.

Förekomsten av akut mekanisk tarmobstruktion fastställs av två huvudsakliga tecken: svullnad av den prestenotiska delen av tarmen och kollaps av den poststenotiska delen.

Dessa symtom uppträder 1–2 timmar efter sjukdomsdebut och försvinner vanligtvis efter ytterligare 2 timmar.

Det är viktigt att skilja mellan tunntarms- och tjocktarmobstruktion. I det första fallet är tunntarmöglorna utvidgade, medan tjocktarmen är i ett kollapsat tillstånd. Om detta inte framgår tillräckligt tydligt av bilderna kan retrograd fyllning av tjocktarmen med en bariumsuspension utföras. De utvidgade tarmöglorna vid tunntarmsobstruktion upptar huvudsakligen de centrala delarna av bukhålan, och kalibern på varje ögla överstiger inte 4-8 cm. Mot bakgrund av de utvidgade öglorna syns tvärgående strimmor, orsakade av de utbredda cirkulära (Kerckring) vecken. Naturligtvis finns det inga haustra-retraktioner på tunntarmens konturer, eftersom de endast förekommer i tjocktarmen.

Vid kolonobstruktion observeras stora utvidgade öglor med stora gasbubblor i dem. Vätskeansamling i tarmen är vanligtvis liten. Haustrala retraktioner är markerade på tarmkonturerna, och bågformade grova halvmånsveck är också synliga. Genom att införa en kontrastlösning genom ändtarmen är det möjligt att specificera obstruktionens plats och natur (till exempel för att upptäcka en cancertumör som har lett till tarmförträngning). Vi vill bara påpeka att avsaknaden av radiografiska tecken inte utesluter tarmobstruktion, eftersom tolkningen av den radiografiska bilden vid vissa former av strypningsobstruktion kan vara svår. I dessa fall är ultraljud och datortomografi till stor hjälp. De låter oss upptäcka sträckning av den prestenotiska delen av tarmen, ett brott i dess bild vid gränsen till den kollapsade poststenotiska sektionen och en skugga av nodulbildning.

Diagnos av akut tarmischemi och tarmväggsnekros är särskilt svår. När arteria mesenterica superior är blockerad ansamlas gas och vätska i tunntarmen och i den högra halvan av tjocktarmen, medan den senares öppenhet inte försämras. Röntgen och ultraljud ger dock endast 25 % av patienterna möjlighet att upptäcka mesenterialinfarkt. CT kan diagnostisera infarkt hos mer än 80 % av patienterna baserat på förtjockning av tarmväggen i nekroszonen, förekomst av gas i tarmen och i portvenen. Den mest exakta metoden är angiografi, som utförs med spiral-CT, magnetisk resonanstomografi eller kateterisering av arteria mesenterica superior. Fördelen med mesenterikografi är möjligheten till efterföljande riktad transkateteradministrering av vasodilatorer och fibrinolytika. Rationell forskningstaktik presenteras i diagrammet nedan.

Vid partiell obstruktion är en upprepad undersökning efter 2-3 timmar till stor nytta. Det är tillåtet att introducera en liten mängd vattenlösligt kontrastmedel genom munnen eller en nasojejunal sond (enterografi). Vid volvulus i sigmoideum erhålls värdefulla data genom irrigoskopi. Vid adhesiv obstruktion används röntgenundersökning i olika positioner hos patienten, där områdena för fixering av tarmslingor registreras.

Blindtarmsinflammation. De kliniska tecknen på akut blindtarmsinflammation är kända för varje läkare. Röntgenundersökning fungerar som en värdefull metod för att bekräfta diagnosen och är särskilt indicerad vid avvikelser från sjukdomens typiska förlopp. Undersökningstaktiken presenteras i form av följande diagram.

Som framgår av diagrammet är det lämpligt att börja den radiologiska undersökningen med ultraljud av bukorganen. Symtom på akut blindtarmsinflammation inkluderar expansion av blindtarmen, vätskefyllning, förtjockning av dess vägg (mer än 6 mm), upptäckt av stenar i blindtarmen och dess fixering, vätskeansamling vid blindtarmen och blindtarmen, hypoekogen bild av abscessen, inbuktning från abscessen på tarmväggen, hyperemi i de periappendikulära vävnaderna (med dopplerografi).

De viktigaste radiografiska tecknen på akut blindtarmsinflammation är: små ansamlingar av gas och vätska i distala ileum och i blindtarmen som en manifestation av deras pares, förtjockning av blindtarmen på grund av dess ödem, förtjockning och stelhet i vecken i slemhinnan i denna tarm, stenar i blindtarmen, liten utgjutning i bukhålan, ödem i bukväggens mjukvävnader, suddiga konturer av höger ländryggsmuskel. En blindtarmsabscess orsakar mörkfärgning i höger höftregion och en fördjupning på blindtarmen. Ibland upptäcks en liten gasansamling i abscessen och i blindtarmen. När blindtarmen är perforerad kan det finnas små gasbubblor under levern.

CT är något mer effektivt än sonografi och radiografi för att diagnostisera akut blindtarmsinflammation, vilket möjliggör större tydlighet i att upptäcka förtjockning av blindtarmsväggen och blindtarmsabscess.

Vid kronisk blindtarmsinflammation noteras deformation av blindtarmen, dess fixering, fragmentering av dess skugga under röntgenkontrastundersökning eller misslyckande med att fylla blindtarmen med bariumsulfat, förekomst av stenar i blindtarmen och sammanfallandet av smärtpunkten med blindtarmen.

Tarmdyskinesin. Röntgenundersökning är en enkel och tillgänglig metod för att specificera arten av innehållets rörelse genom tunntarmen och tjocktarmen och diagnostisera olika typer av förstoppning.

Enterokolit. Liknande symtom observeras vid akut enterokolit av olika etiologier. Små gasbubblor med låga vätskenivåer uppträder i tarmslingorna. Kontrastmedlets rörelse är ojämn, med separata ansamlingar av det observerade, med förträngningar mellan dem. Slemhinnans veck är förtjockade eller inte differentierade alls. All kronisk enterokolit som åtföljs av malabsorptionssyndrom kännetecknas av gemensamma tecken: utvidgning av tarmslingorna, ansamling av gas och vätska i dem (hypersekretion), separering av kontrastmassan i separata klumpar (sedimentation och fragmentering av innehållet). Kontrastmedlets passage är långsam. Det fördelas ojämnt över tarmens inre yta, små sår kan vara synliga.

Malabsorption. Det är en störning i absorptionen av olika komponenter i livsmedel. De vanligaste sjukdomarna är de som tillhör sprue-gruppen. Två av dem - celiaki och icke-tropisk sprue - är medfödda, och tropisk sprue är förvärvad. Oavsett malabsorptionens natur och typ är röntgenbilden mer eller mindre densamma: utvidgning av tunntarmens öglor fastställs. Vätska och slem ackumuleras i dem. På grund av detta blir bariumsuspensionen heterogen, flockulerar, delar sig i fragment och förvandlas till flingor. Slemhinnans veck blir plana och längsgående. En radionuklidstudie med trioleat-glycerol och oljesyra fastställer en störning av absorptionen i tarmen.

Regional enterit och granulomatös kolit (Crohns sjukdom).

Vid dessa sjukdomar kan vilken del av matsmältningskanalen som helst påverkas – från matstrupen till ändtarmen. De vanligaste lesionerna är dock de i distala jejunum och proximala ileum (jejunoileit), terminal ileum (terminal ileit) och proximala kolon.

Sjukdomen fortskrider i två steg. I det första steget observeras förtjockning, uträtning och till och med försvinnande av slemhinnans veck och ytliga sår. Tarmens konturer blir ojämna och ojämna. Istället för den vanliga bilden av veck, observeras flera rundade upplysningar orsakade av öar av inflammerad slemhinna. Bland dem kan remsliknande skuggor av barium som deponerats i tvärgående sprickor och slitsliknande sår framträda. I det drabbade området rätas ut och förträngs tarmslingorna. I det andra steget observeras en betydande förträngning av tarmslingorna med bildandet av ärrförträngningar från 1-2 till 20-25 cm långa. På bilderna kan det stenotiska området se ut som en smal ojämn kanal ("sladd"-symtom). Till skillnad från syndromet med nedsatt absorption observeras ingen diffus expansion av tarmslingorna, hypersekretion och fragmentering av kontrastmedlet, den granulära naturen hos avlastningen av tarmens inre yta uttrycks tydligt. En av komplikationerna vid Crohns sjukdom är abscesser, vars dränering utförs under strålkontroll.

Tuberkulos i tarmen. Ileocekalvinkeln är oftast drabbad, men undersökning av tunntarmen visar redan förtjockning av slemhinnevecken, små ansamlingar av gas och vätska, samt långsam rörelse av kontrastmassan. I det drabbade området är tarmkonturerna ojämna, slemhinnevecken ersätts av infiltrationsområden, ibland med sår, och det finns ingen hästelse. Det är märkligt att kontrastmassan inte stannar kvar i infiltrationszonen, utan snabbt rör sig vidare (ett symptom på lokal hyperkinesi). Därefter krymper tarmslingan med en minskning av dess lumen och begränsad rörlighet på grund av vidhäftningar.

Ospecifik ulcerös kolit. Milda former kännetecknas av förtjockning av slemhinnevecken, punktansamlingar av barium och fina serrationer i tarmkonturerna som ett resultat av bildandet av erosioner och små sår. Svåra former kännetecknas av förträngning och stelhet i de drabbade delarna av tjocktarmen. De töjs lite och expanderar inte vid retrograd administrering av kontrastmedel. Haustrationen försvinner, tarmkonturerna blir fint serrerade. Istället för slemhinneveck uppstår granuleringar och ansamlingar av barium i såren. Den distala halvan av tjocktarmen och ändtarmen är främst drabbade, vilka är kraftigt förträngda i denna sjukdom.

Tjocktarmscancer. Cancern uppträder som en liten förtjockning av slemhinnan, en plack eller en polypliknande platt formation. Röntgenbilder visar en marginell eller central fyllningsdefekt i skuggan av en kontrastmassa. Slemhinnans veck i defektområdet är infiltrerade eller frånvarande, peristaltiken avbryts. Som ett resultat av tumörvävnadsnekros kan en oregelbundet formad bariumdepå uppstå i defekten - en återspegling av ulcererad cancer. När tumören växer ytterligare observeras huvudsakligen två typer av radiografiska bilder. I det första fallet avslöjas en knölformation som sticker ut i tarmlumen (exofytisk tillväxttyp). Fyllningsdefekten har en oregelbunden form och ojämna konturer. Slemhinnans veck förstörs. I det andra fallet infiltrerar tumören tarmväggen, vilket leder till dess gradvisa förträngning. Den drabbade delen övergår till ett styvt rör med ojämna konturer (endofytisk tillväxttyp). Sonografi, datortomografi och magnetresonanstomografi hjälper till att klargöra graden av invasion av tarmväggen och angränsande strukturer. I synnerhet är endorektal sonografi värdefull vid rektalcancer. CT-skanningar gör det möjligt att bedöma tillståndet hos lymfkörtlarna i bukhålan.

Godartade tumörer. Cirka 95 % av godartade neoplasmer i tarmen är epiteliala tumörer - polyper. De kan vara enstaka eller flera. De vanligaste är adenomatösa polyper. De är små, vanligtvis inte mer än 1-2 cm stora, utväxter av körtelvävnad, har ofta en stjälk (stam). Vid röntgenundersökning orsakar dessa polyper fyllningsdefekter i tarmskuggan, och med dubbel kontrast - ytterligare rundade skuggor med jämna och släta kanter.

Villösa polyper ser något annorlunda ut på röntgen. Fyllningsdefekten eller den extra skuggan med dubbel kontrast har ojämna konturer, tumörytan är ojämnt täckt med barium: det flyter mellan vecken, in i spåren. Tarmväggen behåller dock elasticiteten. Villösa tumörer, till skillnad från adenomatösa polyper, blir ofta maligna. Malign degeneration indikeras av tecken som närvaron av en ihållande depå av bariumsuspension i såret, stelhet och retraktion av tarmväggen vid polypens plats, dess snabba tillväxt. Resultaten av koloskopi med biopsi är av avgörande betydelse.

Akut buk.

Orsakerna till akut buksyndrom varierar. För att ställa en akut och korrekt diagnos är anamnestisk information, kliniska undersökningsresultat och laboratorietester viktiga. Röntgenundersökning används när det är nödvändigt att klargöra diagnosen. Som regel börjar det med lungröntgen, eftersom akut buksyndrom kan vara en konsekvens av smärtbestrålning på grund av lung- och pleuraskador (akut lunginflammation, spontan pneumothorax, supradiafragmatisk pleurit).

Därefter utförs en röntgenundersökning av bukorganen för att identifiera perforerat pneumoperitoneum, tarmobstruktion, njur- och gallsten, förkalkningar i bukspottkörteln, akut magsäckssvängning, strangulerat bråck etc. Beroende på hur patientens inläggning på en medicinsk institution är organiserad och sjukdomens misstänkta natur kan undersökningsförfarandet dock ändras. I det första skedet kan en ultraljudsundersökning utföras, vilket i vissa fall gör att vi i framtiden kan begränsa oss till röntgen av bröstorganen.

Ultraljudsundersökningens roll är särskilt stor för att upptäcka små ansamlingar av gas och vätska i bukhålan, samt för att diagnostisera blindtarmsinflammation, pankreatit, kolecystit, akuta gynekologiska sjukdomar och njurskador. Om det råder tvivel om resultatet av ultraljudsundersökningen är datortomografi indicerad. Dess fördel jämfört med ultraljud är att gasansamlingar i tarmen inte stör diagnostiken.