Radiologisk diagnos av osteokondros

Under senare år har röntgenundersökningens roll vid osteokondros i ryggraden ökat avsevärt. Den utförs främst för att klargöra möjligheten till sekundära effekter av förändringar i ryggmärgssegmentet på ryggmärg, rötter och kärl, samt för att utesluta primära benförändringar och lesioner av olika etiologier (utvecklingsanomalier, tumörer etc.). Samtidigt uppstår vid analys av röntgendata ofta vissa svårigheter med deras korrekta tolkning, i den specifika korrelationen mellan arten och nivån av röntgenfynd och kliniska manifestationer. Det finns huvudsakligen två skäl till detta. För det första blir förändringar i den benligamentösa apparaten i spinal PDS, som uppstår till följd av degeneration av intervertebraldisken, ofta tillgängliga för röntgenkontroll senare än uppkomsten av kliniska tecken. För det andra är degenerativa-dystrofa förändringar i ryggraden som är tydligt definierade på röntgenbilder långt ifrån alltid åtföljda av motsvarande klinisk patologi eller uppträder med minimala kliniska manifestationer. I detta avseende är radiologiska tecken på osteokondros, som orsakar vissa neurologiska eller vaskulära störningar, av avgörande betydelse.

Vid analys av röntgenbilder bör man först ta hänsyn till var osteokondros är mest synligt i ryggraden. Om exempelvis radiografiska tecken på osteokondros endast fastställs på kotkropparnas främre eller anterolaterala ytor, bör man inte förvänta sig någon effekt på nervbildningarna. Tvärtom, om förändringar finns i ryggradens bakre och posterolaterala delar, kan kliniska symtom uppstå.

I bröstryggen, på grund av närvaron av fysiologisk kyfos och den därmed sammanhängande fördelningen av kraftspänningar, sker bildandet av osteofyter som regel i ryggradens anterolaterala delar och orsakar inte smärtsyndrom.

Uttalad lordos i cervikal- och ländryggen med en övervägande belastning på de bakre delarna av intervertebralskivorna leder till en mer frekvent utskjutning av de senare i de bakre och posterolaterala riktningarna med efterföljande bildning av posteriora och posterolaterala bråck och osteofyter, vilket ofta orsakar en eller annan klinisk symtomatologi.

_{Det bör} noteras att röntgenbilderna av halsryggen nödvändigtvis måste visa området kring skallbasen och de två första bröstkotorna. I C7-Th-regionen är det ofta av klinisk betydelse att upptäcka halsrevben och hypertrofierade tvärgående skott i kotkropparna.

Röntgenbilder av ländryggen bör omfatta korsbenet, iliosakrallederna och höftledarna.

Förloppet och inriktningen av patientens röntgenundersökning beror på den kliniska bilden. Det är bara nödvändigt att betona vikten av att i ett antal fall utföra röntgenbilder med patienten stående och sittande, vilket gör att undersökningen kan utföras under fysiologisk stress.

Följande tecken syns på den laterala röntgenbilden.

Förträngning av utrymmet mellan kotorna, vilket indikerar en minskning av höjden på mellankotskivan till följd av sönderfall, resorption eller extrudering av dess degenererade massor.

OBS! En uttalad förträngning av intervertebralutrymmet är ett sent symptom på osteokondros.

Den kliniska betydelsen av minskningen av höjden på intervertebralutrymmet, även utan posterolaterala bråck eller osteofyter, kan bero på förskjutningen av de sneda artikulära utskotten i ryggraden så att utskotten i den underliggande kotan pressas in i de intervertebrala öppningarna, vilka smalnar av i både kraniokaudala och sneda dimensioner. En liten förskjutning av de intilliggande kotkropparna i förhållande till varandra är också möjlig. Detta åtföljs ofta av utveckling av degenerativa-dystrofiska förändringar i de små lederna - spondyloartros och reaktiva förändringar i det gula ligamentet med sekundära effekter på ryggmärgen.

• I svåra fall av osteokondros uppstår skleros i den subkondrala benvävnaden, vilket på röntgenbilder avslöjas som marginal skleros i kotkropparna. Detta radiologiska symptom på osteokondros har ingen oberoende klinisk betydelse och kan endast vara en indikation på förekomsten av en degenerativ-dystrofisk process.
• Broskbråck i kotkropparna (Schmorls noder) har inte heller någon klinisk betydelse. De utvecklas ofta i bröst- och ländryggen under åldringsprocessen och observeras sällan i halsryggen.
• Av klinisk betydelse är upptäckten av posteriora eller posterolaterala osteofyter, vilka ofta är orsaken till kompression av ryggmärg eller rot, särskilt på cervikal nivå, där den relativa trångheten i ryggradskanalen och de intervertebralhålorna gör att även en liten osteofyt- eller dorsal diskbråck kan påverka ryggmärgen eller rötterna. Det har tydligt fastställts att i cervikalryggraden är orsaken till kompression oftare posteriora och posterolaterala osteofyter än diskbråck. På ländryggsnivå beror kompression av cauda equina-rötterna oftare på posteriora diskbråck eller prolaps. Det är känt att ryggradskanalen är bredare här än i cervikalryggraden, och under påverkan av tunga belastningar har en degenererad intervertebraldisk tydligen en större potential för snabb posteriora prolaps.
• Främre osteofyter detekteras också, och reaktionen av det främre longitudinella ligamentet i form av dess förkalkning är också synlig.

På frontröntgenbilderna:

1. I bröstryggen och ländryggen kan osteofyter också detekteras på kotkropparnas laterala ytor, ofta multipla. Den kliniska betydelsen av de förra är minimal och indikerar endast förekomsten av en degenerativ process på denna nivå. Förhållandet mellan laterala osteofyter och de främre delarna av kotkroppen minskar kraftigt deras kliniska betydelse (NS Kosinskaya);
2. I halsryggen upptäcks oftast icke-vertebral artros, vilket är ett av de tidiga tecknen på osteokondros och fastställs ofta i de inledande stadierna, då endast en funktionell röntgenundersökning bekräftar förekomsten av förändringar i mellankotsskivorna. Detta beror på den ökade belastningen på dem i området kring Lushkas leder. Radiologiskt fastställda manifestationer av icke-vertebral artros påverkar ofta även vertebralartären och vertebralnerven.

• Av viss klinisk betydelse är detektion av förskjutning av kotkropparna, vilket kan påverka ryggmärgen och rötterna även i frånvaro av posterolaterala osteofyter eller bråck. Man bör komma ihåg att förskjutning av kotorna i ländryggen också kan uppstå i frånvaro av osteokondros med avvikelser i kotornas utveckling, förändringar i statik etc. Dessutom kan osteokondros i ryggraden ofta utvecklas sekundärt.
• Utjämningen av lordosen i cervikal- och ländryggen i medel- och ålderdom, särskilt dess rätning i nivå med enskilda segment, är ett tidigt symptom på osteokondros.
• Vinkelkyfos i cervikal- eller ländryggen i patientens fysiologiska position är alltid en indikation på förekomsten av patologi hos intervertebralskivan.
• Artros i små leder i ryggraden (spondyloartros) upptäcks oftast på samma nivå som degenerativa-dystrofiska förändringar i mellankotsskivorna. Samtidigt finns det ingen slump i graden av skada på mellankotsleder och diskar (IL Tager); ibland vid uttalad osteokondros är symtomen på spondyloartros små, ofta frånvarande,
  och vice versa.

Spondyloartros kännetecknas av förändringar i formen av nybildade osteofyter, förträngning av ledutrymmet, ökning av dess längd, förekomst av skleros i det subkondrala benlagret. Neoartros med basen av bågarna, Pommers noder i form av små defekter i ändplattorna med tydliga konturer och en sklerotisk reaktion runt bildas ofta.

Den kliniska betydelsen av spondyloartros är att den nästan alltid orsakar reaktiva förändringar i det gula ligamentet, vilket förtränger ryggmärgskanalen med effekt på ryggmärgen. Förändringar i kotornas artikulära utskott orsakar också en minskning av den anteroposteriora storleken på de intervertebrala öppningarna med effekt på nervrötterna; osteofyter som bildas under spondyloartros kan också direkt påverka dem. De senare kan också påverka kotartärerna.

• Intervertebralhålet vid osteokondros kan förträngas på grund av konvergens av kotkropparna, posterolaterala osteofyter, osteofyter vid icke-vertebral artros i halsryggen och spondyloartros. I ländryggen är intervertebralhålet ofta förträngt av ett posterolateralt diskbråck. Förträngning av intervertebralhålet i halsryggen direkt på grund av ett diskbråck är ett sällsynt fenomen, eftersom dess framåtrörelse hindras av ligamenten i de icke-vertebrala lederna.

Typiska särdrag i den radiografiska bilden av deformerande spondylos är följande:

1. Systemicitet hos lesionen - osteofyter utvecklas på flera kotor (kan detekteras på ansiktsröntgen). Stora osteofyter som utvecklas i endast en kota indikerar ett rent degenerativt och statiskt-degenerativt ursprung för deformationen och är vanligare vid posttraumatisk spondylos.
2. Oordning och ojämnhet i lesionen. Vid deformerande spondylos har osteofyter på olika kotor olika storlekar.
3. Skada på båda (kaudala och kraniala) kothalvorna. Osteofyter utvecklas både mot den kraniala och kaudala disken. Detta särdrag detekteras ofta på röntgenbilder endast i båda (direkta och laterala) projektionerna.
4. Kotfusion vid deformerande spondylos utvecklas som ett resultat av fusion av osteofyter. Denna fusion sker asymmetriskt och inte nödvändigtvis i disknivå. Ofta bildar två "näbbar" som växer mot varandra en slags led (icke-osteofyternas artros), på vilken sekundära osteofyter utvecklas i tur och ordning.
5. Diskarna (mellanrummen) vid "rena" former av deformerande spondylos utan kombination med osteokondros är inte förträngda. Tvärtom verkar mellanrummen projektivt till och med något vidgade och har ett tydligt uttryckt utseende av bikonvexa linser. Detta förklaras av att kotkropparna är förstorade i diameter och uttänjda i området för röntgen"vinklarna" på grund av bentillväxt.
6. Kotkropparna vid deformerande spondylos är vanligtvis inte porösa. Avsaknaden av osteoporos förklaras delvis av att ryggraden så att säga är innesluten i ett "täcke" av ossifikationer, och även av att ryggradens funktion bevaras tills osteofytfusionen utvecklas.

Variationer i ryggradens struktur bör främst innefatta kvantitativa avvikelser. Det totala antalet kotor hos människor varierar dock endast inom små gränser och huvudsakligen i korsbenet och svanskotan. De så kallade övergångssektionerna är mest mottagliga för sådana variationer: kraniocervikala, cervikothorakala, thorakal-lumbala och lumbosakrala.

I detta fall sker sådana formförändringar (främst av bågarna och deras utskott) som ger den sista halskotan formen av en bröstkota (utveckling av halsrevbenen). På liknande sätt kan den sista bröstkotan endast ha rudimentära revben, inte mycket annorlunda än de tvärgående utskotten på den första ländkotan, eller så kan den första ländkotan ha ett rudiment av ett revben. I den övergångsmässiga lumbosakrala regionen kan partiell eller fullständig transformation av den sista kotan enligt sakraltyp eller den första sakral enligt ländkotstyp observeras. Följande termer används för sådana varianter: dorsalisering, sakralisering och lumbarisering.

Halsrevben. Det är känt att nästan 7 % av alla människor har någon typ av halsrevben, vanligtvis vid den sjunde halskotan, och oftare bilaterala än unilaterala. Det observeras, om än ganska sällsynt, att halsrevben utvecklas på flera halskotor.

Lumbosakralregionen. Av alla regioner i ryggraden är den övergångsmässiga lumbosakralregionen utan tvekan den mest varierande. Variationer observeras här i antalet kotor (istället för det normala antalet 5, kan 4 och 6 observeras), formen på de tvärgående utskotten, främst i ländkotan, i den bakre delen av kotbågarna (icke-fusioner och fusionsvarianter av L5- _och korskotan) och slutligen i de artikulära utskotten i ländkotan och den första korskotan.

Samtidigt bör det betonas att analysen av anomalier och varianter i ryggraden på röntgenbilder bör vara heltäckande. Till exempel är det omöjligt, efter att ha identifierat en icke-fusion av bågen på den första korsbenskotan, att inte uppmärksamma tillståndet hos ländkotornas kroppar, diskarna och bågutskotten, för det första eftersom varianterna av bågarna ofta åtföljs av varianter av utskotten; för det andra eftersom man tillsammans med varianten av bågen kan upptäcka sådana förändringar som till exempel osteokondros, artros i mellankotslederna etc. Erfarenheten visar att upptäckten av lättdetekterbara, men obetydliga varianter leder till att andra svårdetekterbara, men kliniskt viktigare förvärvade förändringar förbises.

Vid svår, återkommande och behandlingsresistent ischias, där röntgenundersökning indikerar sakralisering, spina bifida, spondylolistes, osteofyter eller reumatiska förändringar, bör man inte dra slutsatsen att de är orsaken till ischias. Intraspongia diskbråck indikerar möjligheten till en allmän sjukdom i intervertebraldiskarna.

Av alla dessa kombinerade tecken är vissa slumpmässiga, medan andra bara kan betona medfödda missbildningar, vilket indikerar platsen för minst motstånd i ländryggens segment.

Ett antal författare (Lascasas, Pison, Junghans) riktade all sin uppmärksamhet mot den vinkel som bildas av L4-kotan, och följaktligen L5, med korsbenet.

Sakrotebervinkeln överstiger inte 118°. Junghans-vinkeln, bestämd av kotkropparnas medianaxel L5-S1, är öppen vid 143° och vertebral-sakraldisken är öppen vid 20°.

Kranio-cervikal gräns. I området kring den kranio-cervikala övergångsregionen observeras flera typer av anomalier och varianter, bland dem: a) assimilering av atlasen och b) "manifestation" av atlasen.

Vid assimilation sammansmälter den första halskotan med nackbenet i området för båda eller en laterala massor. Fusion av atlasbågarna kan också observeras med delvis fria laterala massor. Tillsammans med assimilation förekommer sprickbildningar ofta i atlasens bakre båge och mycket sällan i den främre bågen (VA Dyachenko). Det motsatta tillståndet är "manifestation av atlasen", dvs. uppkomsten av ovanliga utbuktningar längs kanterna av nackhålet, som liknar en rudimentär atlas. Denna variant har ingen praktisk betydelse.

Anomalier och varianter av ryggradens ledprocesser reduceras huvudsakligen till följande punkter.

• Variabel position av den artikulära fasetten i förhållande till kroppens sagittala plan är vad Putti kallade "tropismanomalier" hos de artikulära fasetterna. Till exempel ligger normalt ländkotornas artikulära fasetter i ett plan nära det sagittala planet, men i fallet med "tropismanomalier" finner vi att fasetterna på ena eller båda sidorna ligger i ett mer frontalt plan. Det motsatta förhållandet observeras i lederna mellan L5 och S1, där fasetterna normalt är belägna i det frontala planet.

"Tropism" avser en morfologisk variant av ländryggen där planet för den intervertebrala artikulationen till höger är beläget asymmetriskt i förhållande till planet för den intervertebrala artikulationen till vänster.

Tropismfenomen observeras oftast i ländryggen. Ofullständigt konstruerade intervertebralleder med ytterligare trauma eller statisk överbelastning av ryggraden kan fungera som en plats för utveckling av deformerande artros och orsaka smärta i ländryggen.

• Rotation av fasettens långa axel i förhållande till kroppens längsgående axel.
• Anomali i storleken på den artikulära processen eller endast den artikulära fasetten.
• Kilskriftsled.
• En tvärgående fissur som delar processen i basen och apex (accessorisk ossifikationskärna).
• Avsaknad av artikulära processer.
• Spondylos.
• Hypoplastiska artikulationer av övergångskotan med korsbenet. Det bör noteras att alla beskrivna isolerade anomalier och varianter av korsbenets artikulära processer huvudsakligen relaterar till ländryggen.

Övergångs sakrokoccygeal gräns

Korsbenet består vanligtvis av fem kotor, vilka innehåller fyra par korsbensöppningar. I korsbenets nedre ände finns speciella håligheter, vilka med den första svanskotans angränsande position bildar det femte paret öppningar; korsbenet inkluderar således ytterligare en kota.

Vanligtvis är den första och andra svanskotan sammankopplade med en led, och den första svanskotan och den sista korskotan kan vara sammankopplade med ben. På röntgenbilder är det ofta möjligt att fastställa benfusionen mellan den sista korskotan och den första svanskotan.

Röntgenstudier har gjort det möjligt att identifiera följande morfologiska former av svanskotan (IL Tager): a) perfekt; b) unilateralt assimilerad; c) bilateralt assimilerad.

Klinisk klassificering av ländkotsförskjutningar

Offsettyp	Stabilitet i ryggradssegmentet	Kompressionsneurologiskt syndrom	Behandlingstaktik
En	Stabil förskjutning	Ingen eller måttlig	Konservativ behandling
I	Stabil förskjutning	Uttryckt	Dekompression av ryggmärgskanalen
MED	Instabil bias	Ingen eller måttlig	Stabilisering
D	Instabil bias	Uttryckt	Dekompression och stabilisering

Den perfekta formen av svanskotan kännetecknas främst av närvaron av en separat första svanskota med horn och tvärgående utskott och separata, i storlek minskande, andra kotor. I detta fall kan de sista kotorna deformeras och sammanfogas.

Unilateral assimilation - när den första svanskotan har antagit formen av en korskota endast på ena sidan, är den endast på ena sidan sammansmält med korsbenet med bildandet av den femte korsbensöppningen på fusionssidan. Olika grader av fusion observeras: antingen fullständig benfusion med fullständig benförslutning av korsbensöppningen och med bildandet av de laterala delarna av svanskotan som korsbenets nedre kant, eller så ligger de laterala delarna av svanskotan intill den laterala delen av korsbenet, men är separerade av ett mellanrum på några millimeter, ett linjärt mellanrum eller till och med ett spår av ett mellanrum.

Vid bilateral assimilering övergår den första svanskotan helt till korsbenet och bildar det femte paret av korsbensöppningar. Svanskotan består i detta fall av en eller två kotor i form av ovala fragment. I dessa fall observeras också olika grader av assimilering: tillsammans med fullständig benfusion finns det former av svanskotan med ännu inte helt sammansmälta laterala delar av den första svanskotan med korsbenet, separerade av ett smalt mellanrum eller till och med dess spår.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Förskjutning av kotor

Spondylolistes studerades kliniskt, radiologiskt och experimentellt av GI Turner (1926). Det är känt att en kotas förskjutning inte kan ske utan att dess fixering i mellankotsskivan störs. I huvudsak bör varje fall av förskjutning betraktas som "glapphet" i disken, och spondylolistes - som "sjukdom i mellankotsskivan". Tre grader av spondylolistes urskiljs:

• 1:a graden - den förskjutna kotan har måttligt glidit framåt, delvis exponering av ytan på den 1:a korskotan;
• 2:a graden - betydande exponering av korsbenets övre yta, den 5:e kotan lutas kraftigt framåt;
• 3:e graden - hela den övre fasetten av korsbenet är exponerad;
• 4:e graden - kotan är förskjuten in i bäckenet.

Sedan de första studierna om spondylolistes dök upp har många försök gjorts för att systematisera den. Den mest använda klassificeringen var Meyerdings (1932), som urskilde fyra grader av kotförskjutning baserat på spondylografi. Förskjutning upp till j-delen av kotan motsvarade grad I, från j till S - grad II, från S till s - grad III, och från s och vidare - grad IV. Junge och Kuhl (1956) föreslog att man skulle lägga till grad V till Meyerdings klassificering - fullständig förskjutning av kotan i förhållande till den underliggande. Newman, Wiltse, Macnab (1976) föreslog en klassificering baserad på den etiopatogenetiska faktorn (dysplastisk spondylolytisk degenerativ traumatisk patologisk spondylolistes).

Den kliniska klassificeringen av spondylolistes som föreslagits av VV Dotsenko et al. (2002) kan fungera som ett komplement till de befintliga radiologiska och etiopatogenetiska klassificeringarna.

Stabil förskjutning:

• lumbago är frånvarande eller inte konstant;
• patientens aktivitet är något minskad eller normal;
• det finns inget behov av att ta smärtstillande medel;
• patienten behöver inte extern immobilisering;
• Det finns inga radiografiska tecken på instabilitet.

Instabil bias:

• konstant lumbago;
• patientens aktivitet minskar;
• allvarligt drogberoende;
• behov av extern immobilisering;
• röntgentecken på instabilitet.

Kompressionsneurologiskt syndrom (måttligt):

• intermittent radikulärt syndrom som är mottagligt för konservativ behandling;
• det finns inga tecken på "förlust" av rotfunktion;
• patientens aktivitet är normal eller något minskad.

Kompressionsneurologiskt syndrom (uttalas):

• ihållande radikulopati i nivå med den förskjutna kotan, inte mottaglig för konservativ behandling;
• ökande syndrom av "förlust" av rotens eller rötternas funktion;
• patientens aktivitet minskar.

Spondylolys är en lucka i kotbågen mellan ledutskotten, och inte vid kotbågens övergång till kotkroppen, som vissa författare felaktigt tolkar (normalt, upp till 8 års ålder, finns det ett brosklager mellan kotkropparna och kotbågarna). Spondylolytiska luckor är belägna, som visas av observationer av V.A. Dyachenko, strax under ledfasetten av den övre ledutskottet och har oftast en tvärgående sned riktning - inifrån och uppifrån, utåt och nedåt. I andra fall korsar luckan bågen tvärgående, under basen av den övre ledutskottet och dess fasett. Luckornas ytor har en öronformad, triangulär form; de är släta, utan taggar, luckornas ytor är vanligtvis symmetriska, bilaterala.

Spondylolys detekteras i de flesta fall endast i en kota, sällan i två, och detekteras i radiologisk praxis hos patienter i åldern 20-30 år.

Spondylolistes i kombination med spondylolys förekommer hos män 5–6 gånger oftare än hos kvinnor och upptäcks vanligtvis efter 30 års ålder.

Vid uttalad grad av förskjutning ställs diagnosen spondylolistes av första graden baserat på en klinisk undersökning: bålen är förkortad i ländryggen, revbenen ligger nära höftbenskammarna, den taggiga processen i den femte ländkotan palperas ovanför korsbenet, ovanför vilket en djup fördjupning fastställs. Samtidigt bibehåller korsbenet ett vertikalt läge. Tvärgående hudveck (särskilt hos kvinnor) hänger över buken och i ländryggen. Spänning i de långa musklerna fastställs. Vid ökad ländryggslordos lutas bålen något bakåt. Enligt VD Chaklin åtföljs de allvarligaste formerna av spondylolistes också av skolios.

I svåra fall av spondylolistes visar klinisk undersökning ofta en förkortad midja med tvärgående veck i ländryggen ovanför höftbenskammarna. Denna förkortning beror inte på kotans förskjutning, utan snarare på att bäckenet rätats ut, vilket för höftbenskammarna närmare de nedre revbenen.

Ofta, med spondylolistes, upptäcks en minskning av ryggradens rörlighet i den nedre ländryggen, vilket förklaras av både förlusten av ryggradens mobila segment på grund av skador på mellankotsskivan och kontraktur av musklerna i ländryggen.

Från den neurologiska sidan handlar patienternas klagomål om smärta i ländryggen, manifesterad i form av ländryggsradikulit (lumbago) eller lumboskialgi. Smärta uppstår ibland plötsligt efter överbelastning eller plötsliga rörelser.

Pseudospondylolistes observeras i de allra flesta fall hos äldre överviktiga kvinnor och mycket mer sällan hos män (10:1). Kotans förskjutning är måttlig. Som regel är den IV:a ländkotan förskjuten mot V. Vid klinisk undersökning märks skarp hyperlordos och spänning i ländryggsmusklerna.

OBS! Enbart baserat på kliniska data, utan röntgenundersökning, är diagnosen av denna typ av spondylolistes praktiskt taget omöjlig, liksom den för övrigt är omöjlig vid mild grad av spondylolistes.

För närvarande görs en åtskillnad mellan:

• fixerad (funktionell) spondylolistes, dvs. en sådan främre förskjutning av kotan, som är ”fixerad” genom närvaron av ett spondylolysgap i kombination med osteokondros eller, i frånvaro av spondylolys, genom en förlängning av den interartikulära delen av bågen i kombination med osteokondros;
• fixerad eller icke-fixerad spondylolistes, vilket är osteokondros i ryggraden i kombination med lokal deformerande artros i det ledpar som motsvarar denna disk;
• funktionell förskjutning på grund av förekomsten av osteokondros, men utan radiologiskt märkbar deformation av bågen och dess leder.

Bakre förskjutning av kotorna är känd under olika namn - retrospondylolistes, retroposition. De flesta specialister anser att degenerativ disksjukdom är orsaken till bakre förskjutning av kotorna. Traumatisk och inflammatorisk etiologi för förskjutningen är inte utesluten.

I mekanismen för bakre förskjutningar tilldelar Brocher huvudrollen till betydande bakre dragkraft från de gula ligamenten och den kraftfulla extensorn i ryggen, vilka är antagonister till det främre longitudinella ligamentet.

Det finns inga objektiva tecken under klinisk undersökning som skulle möjliggöra detektion av bakre förskjutning av kotorna. Endast röntgenundersökning möjliggör en slutgiltig diagnos. Detaljerna kring sådana förskjutningar framgår inte av bilderna i den bakre projektionen; för detta är sidobilder absolut nödvändiga, där en stegliknande kränkning av linjen som ritats genom kotornas dorsala konturer fastställs vid förskjutningsnivån.

Till skillnad från "pseudospondylolistes" upptäcks inte artros i ryggradens leder vid bakre förskjutningar. Bakre förskjutningar av kotorna är en allvarlig form av patologiska förskjutningar och ger den högsta procentuella invaliditeten.

Posteriora förskjutningar är oftast lokaliserade i zonen av II-III ländkotor. Funktionell röntgen är till ovärderlig hjälp, vilket gör det möjligt att objektivt dokumentera inte bara förekomsten av posterior förskjutning, utan även graden av "glapphet" i motsvarande spinal PDS.

Följaktligen, liksom vid anteriora förskjutningar, kan posteriora förskjutningar uppstå på vilken nivå som helst av ländryggen, men förhållandena mellan ryggradens statik och nivån av posteriora förskjutningar är motsatta jämfört med de vid "pseudospondylolistes". Vid hyperlordos är således de nedre ländkotorna förskjutna framåt och de övre ländkotorna bakåt; vid hypolordos är förhållandena omvända. Detta gör att vi kan dra slutsatsen att nivån av kotförskjutning och förskjutningens riktning (framåt eller bakåt) helt beror på statiken i den thorakolumbala ryggraden.

En studie av röntgenbilder visar att den bakre förskjutningen av kotorna sker i övergångszonen vid kyfolordos: det är här som punkten med störst vertikal belastning är de bakre delarna av diskarna, där degenerativa förändringar (osteokondros) uppstår på grund av långvarig kompression. Men eftersom diskarna och kotorna i övergångszonen är placerade på ett sådant sätt att deras ventrala sektioner är högre än de dorsala, kan glidningen av kotorna på denna nivå naturligtvis bara ske posteriort. Detta gäller både hyperlordos och hypolordos.

Ur glidmekanismens synvinkel bör det också noteras att ledutskotten, på grund av sin position i en viss vinkel mot ryggen, inte kan motstå kotans bakre förskjutning, vilket ytterligare förstärks av den konstanta dragkraft som kotan upplever från de gula ligamenten under extensionrörelser.

Vid bedömning av förekomsten av posterior förskjutning bör möjligheten till så kallad falsk retroposition beaktas. I sådana fall talar vi om en ökning av kotans anteroposterior storlek i förhållande till den underliggande. En sådan ökning kan i sin tur observeras som sann (till exempel efter konsolidering av en kompressionsfraktur, med Pagets sjukdom, hemangiom, etc.) eller falsk - på grund av marginella posteriora osteofyter.

OBS! Falska retropositioner kan orsaka ett uttalat neurologiskt syndrom, eftersom de alltid åtföljs av degenerativa förändringar i disken.

Kliniska och radiologiska observationer tillåter oss att urskilja ytterligare två grupper av kotförskjutningar: stege- och kombinerade förskjutningar.

Vid scalen spondylolistes förskjuts två (eventuellt fler) kotor samtidigt i en riktning - framåt eller bakåt.

Kombinerade förskjutningar kännetecknas av samtidig förskjutning av två kotor i motsatta riktningar.

Diagnosen osteokondros ställs baserat på förekomsten av flera av de ovan nämnda radiografiska tecknen. I kliniken, för en omfattande bedömning av de identifierade radiografiska förändringarna, är det lämpligt att använda följande kriterier.

Kriterier som återspeglar störningar i diskens dämpningsfunktion: förträngning av intervertebralutrymmet, kompaktering av kotkropparnas ändplattor, förekomst av främre eller bakre utväxter (osteofyter), lutning av kotkropparna i området kring den främre delen av marginalkanten, förkalkning av fibrösa ringen, utveckling av artros och neoartros. För halsryggraden är ett mycket patognomoniskt tecken på osteokondros en förändring i de uncinata utskotten, deras deformation, bildandet av icke-vertebral artros.

Kriterier som återspeglar nedsatt motorisk funktion i kotsegmentet, vilka tydligast avslöjas och specificeras under funktionstester: patologisk rörlighet eller immobilitet ("block") av ett eller flera segment. Tecken på fixering på röntgenbilder är uträtning av fysiologiska krökningar eller lokal vinkelkyfos, lordos, skolios, förskjutning av ryggkotorna, och i avancerade fall - konvergens av kotkropparnas tvärgående processer, lokal "block" (symtom på "strut"), samt områden med förkalkning av disken med triangulär form, vänd mot spetsen in i intervertebralutrymmet. Tecken på immobilitet noteras ofta i kombination med tecken på hypermobilitet i PDS (pseudospondylolistes, subluxation enligt Kovacs, etc.).

För att bedöma stadierna och svårighetsgraden av osteokondros kan Zeker-klassificeringen rekommenderas:

• Steg 1 - mindre förändringar i lordos i ett eller flera segment;
• Steg 2 - måttliga förändringar: utjämning av lordosen, lätt förtjockning av disken, måttligt uttalade främre och bakre exostoser eller deformation av de uncinata utskotten i halsryggraden;
• Steg 3 - uttalade förändringar, dvs. desamma, men med en betydande förträngning av de intervertebrala öppningarna;
• Steg 4 - signifikant uttalad osteokondros med förträngning av intervertebralöppningarna och ryggradskanalen, massiva exostoser riktade bakåt - mot ryggradskanalen.

OBS! Kliniska symtom behöver inte alltid orsakas av radiologiskt upptäckta benförändringar i ryggradens kotpelare.

I klinisk praxis hos radiologer, neurologer, ortopediska traumatologer, reumatologer och andra specialister som arbetar med denna patientkategori finns det ofta fall av skillnader mellan de radiologiska symtomen på ryggmärgsskada och svårighetsgraden av kliniska manifestationer.