Retinoblastom

Retinala tumörer står för 1/3 av alla intraokulära neoplasmer.

Godartade tumörer (hemangiom, astrocytiskt hamartom) är extremt sällsynta. Huvudgruppen representeras av den enda maligna tumören i näthinnan hos barn - retinoblastom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Orsaker till retinoblastom

Studien av retinoblastom har en historia på mer än fyra århundraden (den första beskrivningen av retinoblastom gavs 1597 av Petraus Pawius från Amsterdam). Under många år ansågs det vara en sällsynt tumör - högst 1 fall per 30 000 levande födda. Under senare år har incidensen av retinoblastom ökat mer än tre gånger. Enligt European Association of Ophthalmologists är dess frekvens i befolkningen 1 per 10 000–13 000 levande födda.

Två former av sjukdomen urskiljs: ärftlig och sporadisk. Hos 10 % av patienterna åtföljs retinoblastom av kromosomal patologi (deletioner av kromosomregionen 13ql4.1), hos resten av strukturella och funktionella störningar i RB1-genen, som under senare år har isolerats och klonats med hjälp av molekylära markörer. Proteinprodukten från denna gen fungerar i normala vävnader och andra tumörer, och endast vid retinoblastom är den förändrad. Således är predispositionen för utveckling av retinoblastom för närvarande associerad med närvaron av en terminal mutation i en av allelerna i RB1-genen, som ärvs autosomalt dominant och finns hos 60–75 % av patienterna.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symtom på retinoblastom

Tumören utvecklas hos små barn (upp till 1 år). Hos 2/3 av patienterna med den ärftliga formen av retinoblastom är den bilateral. Dessutom är RB1-genen skadad i alla somatiska celler vid familjära former av retinoblastom, så sådana patienter har en hög (cirka 40%) risk att utveckla tumörer på andra platser. För närvarande möjliggör studier av punktmutationer i retinoblastomgenen genom kromosomanalys inte bara att bekräfta eller utesluta den ärftliga formen av denna tumör i familjer med en belastad ärftlighet för retinoblastom, utan också att förklara utvecklingen av denna form hos barn med friska föräldrar. Upptäckt av retinoblastom hos ett barn under 10 månader indikerar dess medfödda natur, retinoblastom, vars symtom uppstod efter 30 månader, kan betraktas som sporadiskt. Den sporadiska formen står för cirka 60 % av alla retinoblastom, är alltid unilateral och uppstår 12–30 månader efter födseln som ett resultat av de novo-mutationer i båda allelerna av RB1-genen som finns i näthinnecellerna.

Retinoblastom utvecklas i någon del av den optiskt aktiva delen av näthinnan, i början av dess tillväxt ser det ut som en kränkning av reflexens klarhet i fundus. Senare uppträder ett gråaktigt, grumligt platt fokus med otydliga konturer. Därefter förändras den kliniska bilden beroende på egenskaperna hos retinoblastomtillväxten. Endofytisk, exofytisk och blandad natur av tumörtillväxt särskiljs.

Endofytiskt retinoblastom uppstår i näthinnans inre lager och kännetecknas av tillväxt in i glaskroppen. Tumorytan är ojämn. Nodens tjocklek ökar gradvis, färgen förblir vitgul, näthinnans kärl och tumörens egna kärl är inte synliga. I glaskroppen ovanför tumören uppträder konglomerat av tumörceller i form av stearindroppar, stearinspår. Snabb tumörtillväxt, åtföljd av en kränkning av metaboliska processer i den, leder till uppkomsten av nekroszoner med ostliknande förfall, som därefter förkalkas med bildandet av förkalkningar. När tumören är lokaliserad i den preekvatoriella zonen skapar dess celler, som bosätter sig i ögats bakre och främre kammare, en bild av pseudohypopyon, vars färg, till skillnad från färgen på det sanna hypopyonet, är vitgrå. Eversion av pupillpigmentgränsen sker tidigt. På irisytan - tumörknölar, massiva synechier, nybildade kärl. Den främre kammaren blir mindre, dess fuktighet blir grumlig. Tumören växer i storlek, fyller hela ögonhålan, förstör och växer in i trabekelapparaten, vilket resulterar i ökat intraokulärt tryck. Hos små barn utvecklas buphthalmos, den sklerolimbala zonen blir tunnare, vilket underlättar tumörens spridning bortom ögat. När tumören växer in i senhinnan bakom ekvatorn uppstår en bild av cellulit, vars incidens varierar från 0,2 till 4,6 %.

Exofytiskt retinoblastom uppstår i näthinnans yttre lager och sprider sig under näthinnan, vilket leder till dess massiva avlossning, vars kupol är synlig bakom den transparenta linsen. Under oftalmoskopi detekteras tumören som en eller flera avgränsade noder med en slät yta. Dränerande, vidgade och slingrande näthinnekärl närmar sig tumören. Delikata, slingrande, kaotiskt placerade nybildade kärl är synliga på tumörytan.

Retinoblastom kännetecknas av multifokal tillväxt. Tumörnoderna är lokaliserade i olika delar av fundus, har en rund eller oval form och deras tjocklek varierar. Ibland slås blödningar på tumörytan samman och täcker tumören helt. I sådana fall, med en perifer lokalisering av retinoblastom, kan det första symptomet vara "spontant" uppträdande hemoftalmos.

Blandretinoblastom kännetecknas av en kombination av oftalmologiska symtom som är gemensamma för de två beskrivna formerna. Välkända tecken på retinoblastom - pupillens "glöd" och strabismus, heterokromi eller rubeos i iris, mikroftalmos, buftalmos, hyphem, hemoftalmos - bör betraktas som indirekta, vilket även kan observeras vid andra sjukdomar. Hos 9,4 % av patienterna uppstår retinoblastom utan indirekta tecken och upptäcks vanligtvis vid förebyggande undersökningar.

Retinoblastom hos äldre barn kännetecknas av minskad synskärpa. Den kliniska bilden domineras av tecken på trög uveit, sekundär smärtsam glaukom, näthinneavlossning och retinal angiomatos utvecklas sällan. Förekomsten av retinoblastom i denna ålder, när sannolikheten för dess utveckling är låg, komplicerar diagnosen.

Trilateralt retinoblastom betraktas som en bilateral tumör kombinerad med en ektopisk (men inte metastatisk!) intrakraniell tumör av primitivt neuroektodermalt ursprung (pinealoblastom). Den tredje tumören är vanligtvis lokaliserad i tallkottkörteln, men kan också uppta mellanhjärnans strukturer. Kliniskt manifesterar tumören sig 2-3 år efter upptäckten av bilateralt retinoblastom med tecken på en intrakraniell neoplasm. Trilateralt retinoblastom detekteras hos barn under de första fyra åren av livet. Hos små barn kan tecken på intrakraniell skada observeras innan synliga tecken på ögonskada uppträder.

Retinocytom anses vara en sällsynt variant av retinoblastom med ett mer benignt förlopp på grund av en ofullständig mutation av retinoblastomgenen. Prognosen för retinocytom är mer gynnsam på grund av förekomsten av tydliga tecken på differentiering i form av bildandet av äkta rosetter och en tendens till spontan regression.

Diagnos av retinoblastom

För att diagnostisera retinoblastom används oftalmoskopi, som bör utföras med maximal pupillvidgning, och hos små barn - under läkemedelsinducerad sömn. Vid undersökning av fundus i den extrema periferin bör sklerokompression användas, vilket möjliggör en mer detaljerad undersökning av dessa områden som är svåra att visuellt kontrollera. Oftalmoskopi bör utföras längs alla meridianer (!). I svåra fall, med en preekvatoriell lokalisering av tumören eller förekomst av pseudohypopyon, är finnålsaspirationsbiopsi indicerad. Ultraljudsskanning möjliggör bestämning av retinoblastomets storlek, vilket bekräftar eller utesluter förekomsten av förkalkningar.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av retinoblastom

Behandling av retinoblastom är komplex och syftar till att bevara det sjuka barnets och ögats liv, alltid individuell. Den planeras beroende på processens skede, barnets allmänna tillstånd, risken för uppkomst av andra maligna tumörer och föräldrarnas yttersta krav på att bevara synen. Vid små tumörer möjliggör användning av metoder för lokal destruktion att bevara ögat i 83 % av fallen, och i kombination med polykemoterapi - för att uppnå en 5-årsöverlevnad på nästan 90 %. Vid stora tumörer ger polykemoterapi i kombination med enukleation en 4-årsöverlevnad på mer än 90 %. Retinoblastom sprider sig längs synnerven genom det intertekala utrymmet, sprider sig hematogent till ben, hjärna och lymfogent till de regionala lymfkörtlarna.

Livsprognosen för retinoblastom beror på ett antal faktorer (tumörens placering framför dentatlinjen, förekomst av flera tumörnoder med en total diameter på mer än 15 mm, tumörvolym som når halva ögonhålans volym eller mer, tumörspridning in i glaskroppen eller orbita, tumörtillväxt in i åderhinnan, synnerven). Risken för metastaser ökar till 78 % när tumören sprider sig in i orbita. Naturligtvis är ärftlig börda också en riskfaktor. Standardiserade dödlighetstal från retinoblastom i dess ärftliga former har ökat under senare år från 2,9 till 9, medan i sporadiska fall av retinoblastom har deras minskning från 1,9 till 1,0 noterats.

För att upptäcka tidiga återfall av tumören efter enukleation av ögongloben eller uppkomst av en tumör i det andra ögat är en kontrollundersökning av barnet obligatorisk. Vid ensidig retinoblastom bör den utföras var tredje månad i 2 år, vid bilateral retinoblastom - i 3 år. Hos barn över 12 månader efter avslutad behandling är det lämpligt att utföra en datortomografi av huvudet en gång om året, vilket gör det möjligt att övervaka tillståndet i ögonhålans mjukvävnader och utesluta tumörmetastaser till hjärnan. Botade barn bör vara under medicinsk övervakning livet ut.