Resektion (ablation) av livmoderslemhinnan

Resektion (ablation) av endometriet

Livmoderblödning (menorragi och metrorragi), återkommande och leder till anemi, är ofta en indikation för hysterektomi. Hormonbehandling har inte alltid en positiv effekt och är kontraindicerad för vissa kvinnor. Under många år har forskare letat efter olika metoder för att behandla livmoderblödning för att undvika hysterektomi. Endometrieablation föreslogs först av Bardenheuer 1937. Dess kärna består i att avlägsna hela endometriets tjocklek och den ytliga delen av myometriet. Olika metoder har föreslagits under åren för att uppnå detta. Inledningsvis utvecklades kemiska och fysikaliska metoder. Således rapporterade Rongy 1947 om införandet av radium i livmoderhålan. Droegmuller et al. använde 1971 kryodestruktion för att förstöra endometriet. Denna idé utvecklades och förbättrades senare i arbeten av VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) och andra. Shenker och Polishuk (1973) introducerade kemikalier i livmoderhålan för att förstöra endometriet och orsaka att livmoderhålan stängdes. Försök gjordes att introducera varmt vatten i livmoderhålan, men denna metod användes inte på grund av termiska komplikationer.

År 1981 utförde Goldrath et al. för första gången fotovaporisering av endometriet med en Nd-YAG-laser med hjälp av en kontaktteknik som innebar att hela endometriet förstördes, vilket resulterade i sekundär amenorré. Sedan dess har antalet studier om endometrieablation ökat snabbt.

År 1987 föreslog Leffler en modifiering av laserablation - en kontaktfri metod (den så kallade blekningstekniken).

Därefter, med introduktionen av hysteroresektoskopet, ökade intresset för operativ hysteroskopi avsevärt igen, bland annat vad gäller dess användning för endometrieresektion. De Cherney och Polan var de första som föreslog att använda ett hysteroresektoskop för endometrieresektion år 1983. Förbättringar av endoskopisk utrustning, särskilt under de senaste 5–10 åren (högfrekvent spänningsgenerator, en uppsättning olika elektroder, en anordning för kontinuerlig vätsketillförsel med konstant tryck och samtidig vätskesugning), har lett till en utbredd användning av endometrieelektroresektion.

För närvarande är de två vanligaste metoderna för ablation (resektion) av endometriet laser och elektrokirurgisk.

Sökandet efter nya metoder fortsätter dock. Därför föreslog Phipps et al. år 1990 användningen av radiofrekvent elektromagnetisk energi för ablation av endometriet. Denna metod baseras på att uppvärma endometriet (inklusive basala lagret) med en speciell ledare som förs in i livmoderhålan. Detta är en engångsledare, i vars spets det finns en plastballong med 12 plattformade elektroder (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Det är känt att vid temperaturer över 43 °C, beroende på exponeringstiden, genomgår vävnaderna i människokroppen irreversibla förändringar till följd av proteindenaturering och cellskador. VESTA-ledaren förs in i livmoderhålan och luft pumpas tills elektroderna är i nära kontakt med livmoderväggarnas yta, sedan slås den elektriska apparaten på för att tillföra energi. Endometriet värms upp till 75 °C, den terapeutiska effekttiden är 4 minuter med full kontakt mellan elektrodplattorna och livmoderväggarnas yta. Denna metod kräver inte användning av hysteroskopi. Enligt forskning är metodens effektivitet ganska hög, men den har ännu inte funnit bred tillämpning, och de långsiktiga resultaten av sådan behandling är också okända.

År 1995 föreslog Loftier en metod för endometrieablation med hjälp av ett värmeelement inuti en latexballong. Denna ballong placeras i livmoderhålan på applikatorns spets [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Efter att ballongen har förts in i livmoderhålan pumpas glycerin in i den, sedan slås värmeelementet på, vilket gör att glycerinet i ballongen värms upp och temperaturen på ballongytan bör vara 75 °C. Enligt författaren är denna metod indicerad för inoperabel livmodercancer eller livmoderperforation, eftersom det i detta fall är omöjligt att skapa och bibehålla tillräckligt tryck i livmoderhålan. Destruktionszonen är från 4 till 10 mm, appliceringstiden för att skapa den är 6–12 minuter. Ett antal författare uppskattar effektiviteten av denna metod till 90 %.

Hittills råder det ingen klarhet bland gynekologer angående terminologin: vad som anses vara endometrieablation och när man ska använda termen "endometrieresektion". Endometrieablation - destruktion av hela endometriets tjocklek - kan ske med laser och elektrokirurgi. Med denna operation är det omöjligt att ta vävnad för histologisk undersökning. Endometrieresektion - excision av hela endometriets tjocklek - kan endast ske med elektrokirurgi: en skärögla skär ut hela slemhinnan i form av spån. Med denna typ av operation är det möjligt att genomföra en histologisk undersökning av den borttagna vävnaden.

Endometriet är en vävnad med hög regenereringskapacitet. För att uppnå effekten av dessa behandlingsmetoder är det nödvändigt att förhindra restaureringen av endometriet genom att förstöra dess basala lager och körtlar.

Hittills finns det inga tydliga indikationer för endometrieablation eller resektion. Samtidigt anser de flesta endoskopiska kirurger att indikationerna för dessa kirurgiska ingrepp inkluderar följande tillstånd:

1. Återkommande, kraftig, långvarig och frekvent livmoderblödning med ineffektiviteten av konservativa behandlingsmetoder och avsaknad av data om malign patologi hos de inre könsorganen hos patienter över 35 år.
2. Återkommande hyperplastiska processer i endometriet hos pre- och postmenopausala patienter.
3. Proliferativa processer i endometriet efter klimakteriet när hormonbehandling är omöjlig.

Vissa läkare anser att vid återkommande hyperplastiska processer i endometriet under postmenopausala perioden är det lämpligt att kombinera ablation (resektion) av endometriet med laparoskopisk adnexektomi, eftersom nästan alla patienter i denna grupp har patologiska processer i en eller båda äggstockarna (vanligtvis hormonutsöndrande strukturer).

Vissa endoskopister rekommenderar endometrieablation för algomenorré, premenstruellt syndrom och blödningar orsakade av hormonbehandling. Denna fråga är dock fortfarande under debatt.

Vid beslut om endometrieablation (resektion) är det, utöver en allmän klinisk undersökning, nödvändigt att utesluta andra orsaker till livmoderblödning. Obligatoriska undersökningar inkluderar därför undersökning av sköldkörteln, hormonstatus och röntgen av skallen (sella turcica). Undersökningsplanen inkluderar även cytologisk undersökning av utstryk tagna från livmoderhalsens slemhinna, kolposkopi och ultraljud av bäckenorganen med vaginala och abdominala sensorer, vilket ger ytterligare information om livmoderns storlek, endometriets tjocklek, förekomsten och lokaliseringen av myomatiska noder, deras storlek och äggstockarnas tillstånd. Vid stor storlek på livmoderhålan och djup adenomyos ökar andelen misslyckanden och komplikationer.

Indikationer för ablation (resektion) av endometrium formuleras med hänsyn till följande faktorer:

1. En kvinnas ovilja att upprätthålla reproduktiv funktion.
2. Vägran av hysterektomi (önskan att bevara livmodern) eller faran med att utföra den med öppen metod.
3. Livmoderns storlek är högst 10-12 veckors graviditet.

Kontraindikationer. Förekomst av myom anses inte vara en kontraindikation för ablation (resektion) av endometriet, förutsatt att ingen av noderna överstiger 4-5 cm. Annars är operationen kontraindicerad. Livmoderframfall anses också vara en kontraindikation.

Endometrieablation (resektion) garanterar inte amenorré och sterilisering; patienten bör varnas om detta.

Hysteroskopi utförs i förväg för att bedöma tillståndet i livmoderhålan, dess storlek och konturer med en histologisk undersökning av livmoderns och livmoderhalsens slemhinna för att utesluta atypiska förändringar i dem. Kvinnor med etablerade atypiska förändringar i endometriet och maligna lesioner i de inre könsorganen kan inte genomgå ablation (resektion) av endometriet.

Endometriepreparering. Det har bevisats att Nd-YAG-laserstrålen och elektrisk energi från den elektrokirurgiska öglan och kulelektroden förstör vävnad till ett djup av 4–6 mm. Samtidigt, även under en normal menstruationscykel, förändras endometriets tjocklek från 1 mm i den tidiga proliferationsfasen till 10–18 mm i den sekretoriska fasen. För att uppnå optimala resultat vid ablation (resektion) av endometriet bör dess tjocklek därför vara mindre än 4 mm. För att uppnå detta måste operationen utföras i den tidiga proliferationsfasen, vilket inte alltid är bekvämt för både patienten och läkaren.

Vissa författare föreslår att man utför mekanisk eller vakuumskrapning av livmodern omedelbart före operationen, eftersom de anser att det är ett effektivt alternativ till läkemedelsundertryckning av endometriet. I detta fall blir proceduren billigare och mer tillgänglig, och gör det möjligt att undvika många oönskade biverkningar av hormonbehandling. Dessutom kan operationen utföras oavsett menstruationscykeldag och möjliggör histologisk undersökning av endometriet omedelbart före ablation.

Många kirurger anser dock att skrapning inte tunnar ut endometriet tillräckligt och föredrar därför att preparera endometriet med hjälp av hormoner. Vid hormonell hämning av endometriet kan dess ablation (resektion) utföras med det tunnaste endometriet, dessutom försämrar hormonell preparering blodtillförseln till livmodern och minskar storleken på dess hålighet. Detta minskar operationstiden, minskar risken för betydande vätskeöverbelastning av kärlbädden och ökar andelen lyckade resultat.

Enligt bokens författare är hormonell förberedelse nödvändig om endometrieablation (laser- eller elektrokirurgisk) planeras och om livmodern är större än 7-8 veckors graviditet. Hormonell förberedelse är inte nödvändig om endometrieresektion med loopelektroder planeras.

För hormonell beredning används olika läkemedel: GnRH-agonister (zoladex, 1-2 injektioner dekapeptyl beroende på livmoderns storlek), antigonadotropa hormoner (danazol 400-600 mg dagligen i 4-8 veckor) eller gestagener (noretisteron, medroxyprogesteronacetat, norcolut 10 mg dagligen i 6-8 veckor), etc.

Viktiga organisatoriska punkter (särskilt för en nybörjare i endoskopi): en uppsättning nödvändig utrustning, flytande media för att sträcka livmoderhålan i tillräcklig mängd, rätt val av elektrod och parametrar för den använda energin, etc.

Nödvändig utrustning och verktyg

1. Hysteroresektoskop med elektroder och högfrekvent spänningsgenerator.
2. Nd-YAG-laser med operationshysteroskop.
3. Lösningar för expansion av livmoderhålan och ett system för deras leverans under konstant tryck med samtidig sugning (endomat).
4. Ljuskälla, helst xenon.
5. Videokamera med monitor.

Det rekommenderas att använda ett teleskop med en betraktningsvinkel på 30°, men detta beror på kirurgens erfarenhet och vanor. Användningen av en videomonitor och en intensiv ljuskälla är av stor betydelse för operationens säkerhet, noggrannhet och korrekthet.

Dilaterande medel. De flesta endoskopister föredrar att utföra endometrieablation (resektion) med hjälp av flytande hysteroskopi, eftersom vätskan ger en tydlig vy och enkel kontroll över operationen. Endast Gallinat rekommenderar att man använder CO2 _som dilaterande medel för endometrieablation.

Valet av vätska för livmoderutvidgning beror på den föreslagna kirurgiska metoden. Elektrokirurgisk kirurgi kräver icke-elektrolytlösningar (1,5 % glycin, 5 % glukos, reopolyglucin, polyglucin, etc.), medan laserkirurgi kan använda enkla vätskor - saltlösning, Hartmanns lösning, etc. För operationens säkerhet är det nödvändigt att komma ihåg vätsketillförseln och trycket i livmoderhålan, och ständigt övervaka mängden vätska som introduceras och avlägsnas för att undvika eventuella komplikationer. Trycket i livmoderhålan bör ligga inom 40-100 mm Hg.

För elektrokirurgisk resektion av endometriet använder de flesta kirurger en skärögla med en diameter på 8 mm, där vävnad inom en radie av 4 mm avlägsnas med ett snitt, vilket undviker att samma område måste passeras igen. När man använder en ögla med mindre diameter (4 eller 6 mm) måste samma område passeras två gånger för att uppnå ett optimalt resultat, vilket skapar en fara under operationen. Men dessa öglor är praktiska för arbete på svåråtkomliga platser (området kring äggledarnas mynningar). Här måste man vara särskilt försiktig, eftersom myometriets tjocklek på dessa platser inte överstiger 4 mm. Djupet av brännskador på vävnaden beror inte bara på öglans storlek, utan också på exponeringstiden för vävnaden och strömstyrkan som används. Långsam rörelse av öglan vid hög effekt skadar vävnaden avsevärt. Strömstyrkan bör vara 100-110 W i skärläge.

Endometrieablation utförs med en kul- eller cylindrisk elektrod. Dess form matchar bäst livmoderns inre yta, vilket möjliggör en snabb operation med mindre skada. Vid användning av kul- och cylindriska elektroder används en ström på 75 W i koagulationsläge.

Vissa läkare anser att i de inledande stadierna av att behärska tekniken för att förhindra livmoderperforation bör ablation (resektion) av endometrium utföras under laparoskopisk kontroll.

Kombinerad användning av endometrieablation (resektion) med laparoskopi är också lämplig i följande situationer:

1. Resektion av stora och djupa myomatösa noder tillsammans med endometrieresektion.
2. Sterilisering. I detta fall utförs sterilisering först, och sedan utförs ablation (resektion) av endometriet för att förhindra att vätska kommer in i bukhålan genom äggledarna.
3. Endometrieablation (resektion) hos en patient med bihornad livmoder eller tjock livmoderskiljevägg.

Efter ablation (resektion) av endometriet (både elektrokirurgisk och laser) förekommer inte fullständig amenorré hos alla. Före operationen måste kvinnan varnas för att hypomenorré (en signifikant minskning av menstruationsblödningar) anses vara ett gott resultat. Enligt olika författare registreras amenorré i 25–60 % av fallen. Effekten av operationen varar i 1–2 år hos cirka 80 % av de opererade.

Patientens ålder, livmoderhålans storlek och förekomsten av adenomyos påverkar resultatet av operationen. De bästa resultaten uppnås hos kvinnor i åldern 50 år och äldre med liten livmoderstorlek. För närvarande har många studier publicerats om upprepad endometrieablation.

Även vid fullständig amenorré kvarstår risken för graviditet efter endometrieablation, så patienter i reproduktiv ålder rekommenderas att steriliseras före operationen. Det finns också risk för utomkvedshavandeskap, och vid intrauterin graviditet kan det på grund av försämrad blodtillförsel till livmodern förekomma utvecklingsstörningar hos fostret och placentan (till exempel ökar risken för äkta placenta accreta). Kvinnan måste informeras om dessa problem.

Hormonell ersättningsterapi är inte kontraindicerad efter endometrieablation.

Anestesi. Operationen utförs vanligtvis under generell intravenös anestesi eller epiduralanestesi. Om operationen utförs tillsammans med laparoskopi används endotrakeal anestesi.

Elektrokirurgisk ablation av endometriumteknik

Patienten placeras i operationsstolen, som vid mindre gynekologiska operationer. En bimanuell undersökning utförs i förväg för att fastställa livmoderns position och storlek. Efter att de yttre könsorganen har behandlats fixeras livmoderhalsen med en kultång, och livmoderhalskanalen vidgas med Hegar-dilatatorer till nr 9-10 (beroende på resektoskopmodell och storleken på dess yttre kropp). Patienten placeras i Trendelenburg-position för att dra tillbaka tarmarna i cefalisk riktning för att undvika allvarliga komplikationer. Innan arbetet påbörjas är det viktigt att säkerställa att det inte finns någon luft i irrigationssystemet, samt att de elektriska ledningarna är funktionsdugliga och intakta, och att de är korrekt anslutna.

Därefter förs resektoskopet in i livmoderhålan. Varje sida av livmodern undersöks i detalj, särskilt om diagnostisk hysteroskopi inte utfördes före operationen. Upptäckten av endometriepolyper eller små submukösa lymfkörtlar är inte en kontraindikation för operation. Om en septum i livmoderhålan eller en bihornad livmoder diagnostiseras, avbryts inte operationen, utan den utförs extremt noggrant, med en liten förändring av tekniken. Om områden i endometriet upptäcks som misstänks för malignitet, utförs en riktad biopsi av dessa fokus och operationen skjuts upp tills resultaten av den histologiska undersökningen är mottagna.

Initialt excideras polyper eller myomatiska lymfkörtlar (om sådana finns) med en loopelektrod. Den borttagna vävnaden måste skickas separat för histologisk undersökning. Därefter påbörjas själva ablationen (resektionen) av endometriet.

För EC används en av följande metoder.

1. Endometrieablation. En sfärisk eller cylindrisk elektrod används för att göra strykande (sträckande) rörelser i motsatta riktningar, strömstyrka 75 W, koagulationsläge.
2. Endometrieresektion med ögleelektrod. Endometriet skärs i form av spån över hela ytan från topp till botten, strömstyrka 80-120 W, skärläge.
3. Kombinerad metod. Resektion av livmoderslemhinnan på livmoderns bakre, främre väggar och fundus utförs med en ögla till ett djup av 3-4 mm. Tunnare områden av livmoderväggen (områden av livmoderns tubala vinklar och sidoväggar) resekteras inte, och om de gör det, då med en liten ögla. De resekerade vävnadsbitarna avlägsnas från livmoderhålan. Därefter, efter att ha bytt elektrod till en sfärisk eller cylindrisk, och strömstyrkan i koagulationsläge - i enlighet med elektrodens storlek (ju mindre elektrod, desto lägre strömstyrka), utförs koagulering av området kring livmoderns vinklar, sidoväggar och blödande kärl.

I slutet av operationen minskas det intrauterina trycket långsamt; om några kvarvarande blödande kärl identifieras koaguleras dessa.

Kirurgisk teknik. Med någon av dessa metoder är det bättre att börja från livmoderns fundus och området kring tubalvinklarna. Dessa är de mest obekväma områdena, så det är bättre att resekera dem innan bitar av borttagen vävnad blockerar sikten.

Gör skopande rörelser längs ögonbotten och små rakande rörelser runt äggledarnas mynningar tills myometriet blir synligt. Det är viktigt att ständigt komma ihåg myometriets olika tjocklek i olika delar av livmodern för att minimera risken för perforation eller blödning. Manipulationer i livmoderhålan måste utföras så att elektroden ständigt är i synfältet. I området kring livmoderbotten och äggledarnas mynningar är det bättre att arbeta med en kulelektrod för att förhindra komplikationer (särskilt för nybörjarkirurger).

Efter behandling av livmoderbotten och området kring äggledarmynningarna utförs operationen på livmoderns bakre vägg, eftersom de borttagna vävnadsbitarna sjunker ner i livmoderhalskanalen och den bakre väggen, vilket försämrar dess sikt. Därför måste den bakre väggen behandlas innan sikten försämras.

Genom att föra loopelektroden mot kirurgen resekeras endometriet från hela den bakre väggen och sedan från den främre väggen. Resektion av endometriet för att visualisera cirkulära muskelfibrer är tillräckligt vid förtunnad endometriet - detta är ett djup på 2-3 mm. Djupare resektion rekommenderas inte på grund av risken för skador på stora kärl med risk för blödning och vätskeöverbelastning av kärlbädden.

Sidoväggarna måste behandlas försiktigt och inte för djupt, eftersom stora kärlknippen kan skadas. Det är säkrare att behandla dessa områden med en kulelektrod. Under operationen och i slutet av den avlägsnas de borttagna vävnadsbitarna från livmoderhålan med en pincett eller en liten kyrett; detta måste göras mycket försiktigt för att undvika perforation av livmodern.

En annan teknik kan användas, där en fullständig resektion av endometriet utförs längs hela dess längd (från botten till livmoderhalsen), utan att flytta skäröglan i resektoskopets kropp, utan att långsamt avlägsna själva resektoskopet från livmoderhålan. Denna procedur producerar långa vävnadsfragment som skymmer sikten, och de måste avlägsnas från livmoderhålan efter varje snitt.

Fördelen med denna teknik är att livmoderhålan alltid är fri från resektionerad vävnad.

Nackdelen är att resektoskopet måste tas bort varje gång, vilket förlänger operationen och blödningen.

Med vilken som helst av metoderna måste endometrieresektionen avbrytas 1 cm innan den inre öppningen nårs för att undvika cervikalkanalatresi.

Särskild uppmärksamhet bör ägnas patienter med ärr i livmoderns nedre segment efter kejsarsnitt under endometrieresektion. Väggen i detta område kan vara tunn, så resektionen bör vara extremt ytlig eller så bör ytlig koagulation med en kulelektrod utföras.

Vid ökad kärlblödning, för att inte öka för högt tryck i livmoderhålan, är det lämpligt att regelbundet injicera myometrium-sammandragande läkemedel i livmoderhalsen i små doser under operationen. Vissa läkare rekommenderar att man späder ut 2 ml oxytocin i 10 ml fysiologisk lösning för detta ändamål, och sedan injicerar denna lösning i livmoderhalsen vid behov, 1-2 ml åt gången.

Endometriell laserablationsteknik

Under operationen måste patienten och kirurgen bära speciella glasögon. Först utförs en allmän undersökning av livmoderhålan med en bedömning av endometriets tillstånd, livmoderväggarnas avlastning, livmoderhålans storlek och förekomsten av eventuella patologiska inneslutningar. Därefter förs laserljusledaren genom hysteroskopets kirurgiska kanal.

Det finns två metoder för laserexponering: kontakt och kontaktlös.

Kontaktteknik. Laserspetsen appliceras på ytan av endometriet i området kring äggledarnas mynningar, lasern aktiveras genom att trycka på pedalen och ljusledaren dras längs endometriet i riktning mot livmoderhalsen. I detta fall trycker och drar höger hand konstant i ljusledaren, och vänster hand håller hysteroskopet. Det är viktigt att komma ihåg att ljusledarens utsändande ände alltid måste vara i mitten av synfältet och i kontakt med livmoderväggen (den lyser med rött ljus och är tydligt synlig). I detta fall bildas parallella spår av gulbrun färg. Vanligtvis skapas sådana spår först runt äggledarnas mynningar, sedan på livmoderns främre, laterala och (sist av allt) bakre väggar, tills hela livmoderhålan övergår i en spårad yta av gulbrun färg. Livmoderns inre yta behandlas upp till nivån för det inre ögonhålan om amenorré förväntas, och om inte, stoppas laserstrålen på ett avstånd av 8-10 mm från det inre ögonhålan.

Under förångningen bildas många gasbubblor och små fragment av endometriet, vilket försämrar sikten. I en sådan situation är det nödvändigt att vänta tills alla dessa har sköljts bort av vätskeflödet och sikten förbättras.

Med denna metod, på grund av den lilla storleken på laserljusledarens emitterande ände, är operationen tidskrävande, vilket anses vara dess nackdel.

Kontaktlös teknik. Den utsändande änden av laserljusledaren passerar över livmoderväggens yta så nära som möjligt utan att vidröra. I detta fall är det nödvändigt att försöka rikta ljusledaren vinkelrätt mot livmoderväggens yta. Behandlingssekvensen av livmoderväggarna är densamma som vid kontakttekniken. Vid exponering för laserenergi blir endometriet vitt och svullnar, som vid koagulation. Dessa förändringar är mindre uttalade än vid kontakttekniken. Livmoderhålan är liten, så det är ganska svårt att få laserljusledaren vinkelrätt mot ytan, särskilt i området kring livmoderns nedre segment. I detta avseende används ofta en kombination av två tekniker: kontakt och kontaktlös.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]