Njurersättningsterapi

Njurersättningsterapi minskar uremisk förgiftning och upprätthåller den "inre miljön" i ett tillstånd så nära fysiologiskt som möjligt, utan att negativt påverka funktionerna hos patientens vitala organ och system.

Svår akut njursvikt bidrar till ökad dödlighet och är förknippad med en generell ökning av denna indikator till 50-100%. Njurfunktionsnedsättning utvecklas oftast som en följd av en annan befintlig patologi (till exempel låg hjärtminutvolym, infektiösa och septiska komplikationer), vilket är orsaken till patienternas död. Extrakorporeala terapimetoder bör betraktas som en mellanbehandling, vilket gör det möjligt för patienten att överleva perioden tills de egna njurarnas funktion återställs. Vid akut njurfunktionsnedsättning eller multipel organsviktssyndrom bör svår uremi, hyperkalemi eller svår metabolisk acidos inte tillåtas utvecklas, eftersom var och en av dessa komplikationer kan påverka slutresultatet av behandlingen avsevärt, vilket kräver användning av njurersättningsterapimetoder i tidigare skeden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikationer för njurersättningsterapi

Med tanke på att indikationerna för njurersättningsterapi uppenbarligen är identiska hos patienter med kronisk njursvikt i slutstadiet och hos patienter med akut njursvikt, är det viktigt att inkludera extrakorporeala avgiftningsmetoder i komplex intensivbehandling så tidigt som möjligt. På intensivvårdsavdelningar används extrakorporeala blodreningsmetoder i större utsträckning för att upprätthålla njurarnas och andra vitala organs (hjärta, lungor, centrala nervsystemet) funktion än för att ersätta dem. Det är nödvändigt att ge optimal behandling med hjälp av njurersättningsterapi utan att negativt påverka patientens organ- och systemfunktioner, utan att störa adekvat återställande av njurfunktionen.

Indikationer för njurersättningsterapi:

• Icke-obstruktiv oliguri (diures <200 ml/12 timmar).
• Anuri/svår oliguri (diures <50 ml/12 h).
• Hyperkalemi (K+>6,5 mmol/l) eller snabb ökning av K+-nivåer i plasma.
• Svår dysnatremi (115
• Svår acidemi (pH < 7,1).
• Azotemi (urea >30 mmol/l).
• Kliniskt signifikant svullnad av organ och vävnader (särskilt lungödem).
• Hypertermi (t>39,5 °C).
• Komplikationer av uremi (encefalopati, perikardit, neuro- och myopati).
• Överdos av droger.

"Extrarenala" indikationer (sepsis, hjärtsvikt etc.). Det finns för närvarande inga specifika kriterier för njurersättningsterapi hos kritiskt sjuka patienter. Frågan om indikationer för användning av avgiftningsmetoder hos patienter på intensivvårdsavdelningen bör behandlas heltäckande, med bedömning av homeostas tillstånd och vitala organs funktioner som helhet. Hos patienter med akut njursvikt är det att föredra att förebygga fysiologiska störningar i organ och system än att senare återställa deras funktioner. Moderna avgiftningsmetoder möjliggör säker och effektiv blodrening hos kritiskt sjuka patienter och ger möjlighet att ha en differentierad strategi för valet av njurersättningsterapi för att förbättra kvaliteten och optimera resultaten av patientbehandlingen.

Metoder för njurersättningsterapi

Njurersättningsterapi finns i följande typer: hemodialys, peritonealdialys, kontinuerlig hemofiltrering eller hemodiafiltrering, "hybrid"-metoder för njurfunktionsersättning. Dessa metoders kapacitet beror på eliminering av substanser med olika molekylvikter, membranegenskaper, blodflödeshastighet, dialysvätska och ultrafiltrering.

Det är känt att alla ämnen kan delas in i fyra stora grupper beroende på storleken på deras molekylmassa:

• lågmolekylära ämnen, med en massa som inte överstiger 500-1500 D, dessa inkluderar vatten, ammoniak, KNa+, kreatinin, urea;
• medelmolekylvikt - med en massa upp till 15 000 D: inflammationsmediatorer, cytokiner, oligopeptider, hormoner, fibrinnedbrytningsprodukter;
• ämnen med en relativt stor molekylvikt - upp till 50 000 D: myoglobin, beta2-mikroglobuliner, nedbrytningsprodukter från blodkoagulationssystemet, lipoproteiner;
• stormolekylära ämnen med en massa överstigande 50 000 D: hemoglobin, albuminer, immunkomplex etc.

Hemodialys använder en diffusionsmekanism för massöverföring, där den osmotiska tryckgradienten på båda sidor om det semipermeabla membranet är av primär betydelse. Diffusionsmekanismen för transport är bäst lämpad för att filtrera lågmolekylära ämnen lösta i stora mängder i plasma, och den är mindre effektiv vid en ökning av molekylvikten och en minskning av koncentrationen av de avlägsnade ämnena. Effektiviteten av peritonealdialys baseras på transporten av vatten och ämnen lösta i det genom bukhinnan, på grund av diffusion och ultrafiltrering, på grund av gradienter av osmotiskt och hydrostatiskt tryck.

Hemofiltrering och plasmautbyte baseras på principerna för ultrafiltrering (genom ett mycket permeabelt membran) och konvektion, där transporten av ämnen sker på grund av den hydrostatiska tryckgradienten. Hemofiltrering är främst en konvektiv teknik, där ultrafiltratet antingen delvis eller helt ersätts av sterila lösningar som introduceras antingen före filtret (förutspädning) eller efter filtret (efterutspädning). Den viktigaste positiva aspekten av hemofiltrering är förmågan att avlägsna de så kallade mediummolekylerna som är involverade i patogenesen av sepsis och multipel organsvikt. Dessa molekyler har en ganska hög molekylvikt och finns i plasma i låga koncentrationer och kan därför, på grund av den låga osmotiska gradienten, inte avlägsnas med hjälp av diffusionsmekanismen för massöverföring. I fall där effektivare och snabbare avlägsnande av lågmolekylära ämnen krävs hos patienter med hyperkatabolism, vilket ofta observeras på intensivvårdsavdelningar, används principen att kombinera konvektion och diffusion, till exempel under hemodiafiltrering. Denna metod är en kombination av hemofiltrering och hemodialys, den använder en motström av dialysvätska till blodflödet i hemofiltrationskretsen. Och slutligen använder hemoperfusion principen om koncentrering av ämnen på sorbentens yta.

Vilken metod för blodrening och njurersättningsterapi är mest att föredra: intra- eller extrakorporeal? Kontinuerlig eller intermittent? Diffusion eller konvektion? Det är extremt svårt att entydigt besvara dessa frågor, eftersom effektiviteten av varje terapi beror på en mängd olika komponenter, främst på patienternas kliniska tillstånd, deras ålder och kroppsvikt, tekniskt stöd och utrustning för njurersättningsterapi i kliniken, samt klinikerns (nefrolog eller återupplivningsläkare) erfarenhet och specialisering och mycket mer.

Kontinuerlig njurersättningsterapi ges vanligtvis dygnet runt. Detta avgör eventuella biverkningar.

• Risken för blödning ökar vid konstant användning av systemisk antikoagulation. Hos patienter med nedsatt blodkoagulationssystem, särskilt under den postoperativa perioden, kan denna komplikation vara dödlig.
• Koncentrationen av inotropa läkemedel, antibiotika och andra dyra mediciner minskas genom konstant ultrafiltrering eller adsorption på filtermembranet.
• Otillräcklig korrigering av uremi, särskilt hos patienter med hyperkatabolism.
• 24-timmars njurersättningsterapi komplicerar diagnostiska och terapeutiska procedurer, ökar behovet av lugnande medel och begränsar patientens rörlighet.
• Hög kostnad och arbetsintensitet vid behandling, särskilt vid svår sepsis och multipel organsvikt, vid utförande av högvolymsprocedurer (ultrafiltrering > 6 l/h).

Hybridteknik för njurersättningsterapi

"Hybrid"-tekniker - långsam lågeffektiv daglig dialys (SLEDD - Sustained low-efficiency daily diafiltration), som förhindrar den negativa effekten av intermittent behandling på hemodynamiken genom att avlägsna vätska och ämnen som är lösta i den under en längre tidsperiod som överstiger 4 timmar. Detta gör det möjligt att undvika snabba fluktuationer i koncentrationen av lösta ämnen och en minskning av den intravaskulära volymen. Metoden möjliggör ökning av dialysdosen hos patienter med multipel organdysfunktion och höga nivåer av katabolism. En ökning av dosen, och därmed effektiviteten av intermittent njurersättningsterapi, är möjlig genom att förlänga procedurtiden till mer än 3-4 timmar, samt öka diffusionskomponenten i behandlingen.

Således möjliggör "hybrid"-tekniker:

• anpassa behandlingen till patientens tillstånd och kombinera de terapeutiska målen med kontinuerlig njurersättningsterapi och intermittent hemodialys;
• säkerställa en låg ultrafiltreringshastighet och uppnå stabilitet hos hemodynamiska parametrar;
• att utföra lågeffektiv borttagning av upplösta ämnen och minska risken för att utveckla obalanssyndrom och progression av hjärnödemfenomen;
• öka varaktigheten av den dagliga proceduren för att öka dosen och effektiviteten av dialys;
• utföra diagnostiska och terapeutiska procedurer;
• minska den dagliga dosen av systemisk antikoagulation och minska den totala kostnaden för njurersättningsterapi.

För att utföra ”hybridmetoder” används vanliga dialysmaskiner (med ett obligatoriskt vattenreningssystem) med låga blodflödeshastigheter (100–200 ml/min) och dialysvätskeflöde (12–18 l/h).

Behandlingen bör vara daglig och långvarig (mer än 6-8 timmar), med möjlighet till online-beredning av ersättningslösning och dialysat. Beroende på vilken typ av extrakorporeal procedur som krävs (hemodialys, hemofiltration eller hemodiafiltration) bör biokompatibla, syntetiska, högpermeabla membran användas för SIEDD-behandling. Med tanke på störningar i blodkoagulationssystemet under den postoperativa perioden möjliggör användningen av "hybrid"-teknik användning av minimala doser antikoagulantia [2-4 U/kg xh) heparin] eller utförande av procedurer utan systemisk antikoagulation. Användning av SLEDD-behandling på natten möjliggör utförande av olika diagnostiska studier och terapeutiska manipulationer under dagen. Dessutom möjliggör nattlig SLEDD-behandling hemodialys på samma apparat för andra patienter under dagen.