Renal ersättningsterapi

Njurersättningsterapi reducerar uremiskt berusning och stöder "inre miljön" i ett tillstånd så nära som möjligt till fysiologiska, utan att negativt påverka funktionen hos vitala organ och system hos patienten.

Allvarligt akut njursvikt bidrar till ökad dödlighet och är förknippad med en övergripande ökning av detta index till 50-100%. Njurdysfunktion utvecklas oftast som ett resultat av annan existerande patologi (t.ex. Låg hjärtminutvolym, infektiös och septiska komplikationer), som är den vanligaste dödsorsaken av patienterna. Metoder för extrakorporal terapi bör betraktas som en interimistisk behandling som gör det möjligt för en patient att överleva perioden tills restaureringen av hans egna njurar fungerar. I fallet med kraftigt nedsatt njurfunktion och multiorgansvikt bör undvika att utveckla svår uremi, hyperkalemi eller metabolisk acidos uttryckt, eftersom var och en av dessa komplikationer kan avsevärt påverka resultatet av behandlingen, vilket gör det nödvändigt att tillämpa de metoder för njurersättningsbehandling i ett tidigare skede.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikation för renal ersättningsterapi

Trots de skenidentitets indikationer för njurersättningsterapi hos patienter med slutstadiet av kronisk njursvikt och hos patienter med akut njursvikt är fundamentalt viktigt att inkludera så mycket som möjligt i början av metoderna för extrakorporeal avgiftning i komplex intensiv terapi. I intensivvårdsavdelningar används extrakorporeala metoder för blodrening i större utsträckning för att upprätthålla funktionen hos njurarna och andra vitala organ (hjärta, lungor, CNS) än att ersätta dem. Det är nödvändigt att med hjälp av renal ersättningsterapi tillhandahålla optimal behandling utan att påverka patientens funktioner och system utan att hindra adekvat återställande av njureaktivitet.

Indikationer för renal ersättningsterapi:

• Non-obstruktiv oliguri (diuresis <200 ml / 12 h).
• Anuri / svår oliguri (diuresis <50 ml / 12 h).
• Hyperkalemi (K +> 6,5 mmol / l) eller en snabb ökning i nivån av K + -plasma.
• Allvarlig disinatriemi (115
• Uttryckt acidemi (pH <7.1).
• Azotemi (urea> 30 mmol / 1).
• Kliniskt signifikant ödem av organ och vävnader (särskilt lungödem).
• Hypertermi (t> 39,5 ° C).
• Komplikationer av uremi (encefalopati, perikardit, neuro- och myopatier).
• Överdosering av läkemedel.

"Out-of-the-Box" -indikationer (sepsis, kongestivt hjärtsvikt, etc.). Det finns inga speciella kriterier för att genomföra njurutbytesbehandling hos kritiskt sjuka patienter hittills. Frågan om indikationer på användningen av metoder för avgiftning hos patienter med intensivvård bör behandlas på ett övergripande sätt, utvärdera det övergripande tillståndet för homeostas och vitala organers funktion. Hos patienter med ARI är det bättre att förhindra fysiologiska störningar i organ och system än att återställa sina funktioner senare. Moderna metoder för avgiftning kan på ett säkert och effektivt sätt utföra blodrening hos kritiskt sjuka patienter och göra det möjligt att differentiera valet av metoden för njurutbytesbehandling för att förbättra kvaliteten och optimera resultaten av behandlingen av patienter.

Metoder för renal ersättningsterapi

Replacement njurbehandling har följande typer: hemodialys, peritonealdialys, permanent hemofiltrering eller hemodiafiltrering, "hybrid" metoder för ersättning av njurefunktion. Möjligheterna hos dessa metoder beror på röjning av ämnen med olika molekylvikter, membranegenskaper, blodflödeshastighet, dialyslösning och ultrafiltrering.

Det är känt att alla ämnen kan delas upp i 4 stora grupper beroende på värdet av molekylvikt:

• lågmolekylära ämnen med en massa av högst 500-1500 D, de innefattar vatten, ammoniak, K \ Na +, kreatinin, urea;
• medelmolekylvikt - med en massa upp till 15 000 D: mediatorer av inflammation, cytokiner, oligopeptider, hormoner, fibrinförstöringsprodukter;
• substanser med relativt stor molekylvikt - upp till 50 000 D: myoglobin, beta2-mikroglobuliner, blodproppssänkningsprodukter, lipoproteiner;
• stora molekylära substanser med en massa över 50 000 D: hemoglobin, albuminer, immunkomplex etc.

Vid hemodialys används en diffusionsmekanism för massöverföring, där den osmotiska tryckgradienten på båda sidor av det semipermeabla membranet är av primär betydelse. Transportens diffusionsmekanism passar bäst för filtrering av lågmolekylära ämnen, i stor mängd upplöst i plasma, och det är mindre effektivt med ökande molekylvikt och sänkning av koncentrationen av borttagna substanser. Effektiviteten hos peritonealdialys baseras på transport av vatten och upplösta substanser genom bukhinnan, på grund av diffusion och ultrafiltrering på grund av graden av osmotiskt och hydrostatiskt tryck.

I hjärtat av hemofiltrering och plasmautbyte är principerna för ultrafiltrering (genom ett högt permeabelt membran) och konvektion, och transporten av ämnen utförs på bekostnad av gradienten av hydrostatiskt tryck. Hemofiltrering är först och främst en konvektiv teknik där ultrafiltratet antingen helt eller delvis ersätts av sterila lösningar som administreras antingen före filtret (förspädning) eller efter filtret (efter utspädning). Den viktigaste positiva aspekten vid hemofiltrering är möjligheten att avlägsna så kallade mediummolekyler som är involverade i patogenesen av sepsis och multipel organsvikt. Dessa molekyler har en tillräckligt stor molekylvikt och finns i plasman i låga koncentrationer och därför kan inte på grund av den låga osmotiska gradienten avlägsnas genom diffusionsmekanismen för massöverföring. Vid behov, effektivare och snabb avlägsnande av ämnen med låg molekylvikt hos patienter med hyperkatabolism, som ofta observeras i intensivvårdsenheter, använder principen att kombinera konvektion och diffusion, till exempel under hemodiafiltrering. Denna metod är en kombination av hemofiltrering och hemodialys, den använder ett flöde av dialysat till blodflödet i hemofiltreringskretsen. Slutligen, vid en hemoperfusion, använd en princip för koncentration av ämnen på en yta av sorbenten.

Vilken metod för blodrening och ersättning av njurbehandling är mest föredragen: intra- eller extrakorporeal? Fortsatt eller intermittent? Diffusion eller konvektion? Svaret på dessa frågor är oerhört svårt att klara, eftersom effektiviteten av varje behandling beror på komplexa komponenter, främst på klinisk status hos patienter, deras ålder och kroppsvikt, logistik och park utrustning för njurersättningsterapi hos kliniken, samt från den erfarenhet och expertis av läkaren (nephrologist eller resuscitator) och mycket mer.

Permanent renal ersättningsterapi, som regel, hålls dygnet runt. Detta avgör de möjliga bieffekterna.

• Risken för blödning ökar med konstant användning av systemisk antikoagulering. Hos patienter med komprometterad blodkoagulering, särskilt i postoperativ period, kan denna komplikation vara dödlig.
• Koncentrationen av inotropa läkemedel, antibiotika och andra dyra läkemedel minskar med konstant ultrafiltrering eller adsorption på filtermembranet.
• Otillräcklig korrigering av uremi, speciellt hos patienter med hyperkatabolism.
• Renal terapi dygnet runt gör det svårt att genomföra diagnostiska och behandlingsmetoder, ökar behovet av lugnande medel och begränsar patienternas rörlighet.
• Hög kostnad och arbetsintensitet vid behandling, särskilt vid allvarlig sepsis och multipelorgandysfunktionssyndrom vid högvolymprocedurer (ultrafiltrering> 6 l / h).

Hybridteknik för njurutbytesbehandling

"Hybrid" teknik - en långsam låg effektivitet daglig dialys (SLEDD - Sustained låg effektivitet dagliga diafiltrering), vilket förhindrar de negativa effekterna av intermittent behandling på hemodynamiken genom vätskeborttagning och löstes i det substanser under en lång tidsperiod som är längre än 4 timmar Detta undviker snabba fluktuationer i koncentrationen av löst. Reducerande ämnen och intravaskulär volym. Metoden gör det möjligt att öka dosen av dialys för patienter med multipel organdysfunktion och en hög nivå av katabolism. Ökning av dosen, och således effektiviteten intermittent njurersättningsterapi är möjlig på bekostnad av att förlänga behandlingstiden mer än 3-4 timmar, och öka diffusionen behandlingskomponent.

Således tillåter "hybrid" tekniker:

• anpassa behandlingen till patientens tillstånd, kombinera de terapeutiska målen med permanent ersättning av njurterapi och periodisk hemodialys;
• säkerställa en låg ultrafiltreringshastighet och uppnå ett stabilt hemodynamiskt index;
• genomföra lågeffektiv avlägsnande av upplösta ämnen och minska risken för att utveckla ett syndrom av obalans och progression av hjärnsvullnadsfenomen;
• öka varaktigheten av det dagliga förfarandet för att öka dialysens dos och effektivitet;
• utföra diagnostiska och terapeutiska förfaranden;
• minska den dagliga dosen av systemisk antikoagulering och minska den totala kostnaden för ersättning av njurbehandling.

För att utföra "hybrid" -metoder används standarddialysmaskiner (med ett obligatoriskt system för vattenrening) med låga blodflödeshastigheter (100-200 ml / min) och dialysatflöde (12-18 l / h).

Behandlingen ska vara daglig och långvarig (mer än 6-8 timmar), med förmågan att förbereda on-line ersättningslösning och dialysat. Beroende på vilken typ av extrakorporeal procedur som krävs (hemodialys, hemofiltrering eller hemodiafiltrering), biokompatibla, syntetiska högpermeabilitetsmembran ska användas för SIEDD-terapi. Med tanke på de koagulationsrubbningar i postoperativ användning av "hybrid" teknik möjliggör användning av den minimala dos av antikoagulantia [2-4 U / kg x h) heparin] eller genomföra behandlingar utan systemisk antikoagulation. Användningen av SLEDD-terapi på natten gör det möjligt att genomföra olika diagnostiska studier och terapeutiska manipuleringar under dagen. Dessutom möjliggör nattbehandling SLEDD-behandling för hemodialys på dagtid för andra patienter på samma enhet.