Rhabdomyosarkom

Rabdomyosarkom är en malign tumör som härrör från skelettmuskulatur (strimmig muskelvävnad).

ICD-10-kod

• C48. Malign tumör i retroperitoneum och peritoneum.
• C49. Malign tumör i annan bindväv och mjukvävnad.

Epidemiologi

Rabdomyosarkom står för ungefär hälften av alla fall av mjukdelssarkom hos barn. Det står för 10 % av all onkologisk patologi i barndomen. Det finns två ålderstoppar i incidensen av denna tumör - vid 1–7 och 15–20 år. Den första sammanfaller med perioden för manifestation av medfödda maligna tumörer i barndomen - neuroblastom och nefroblastom, den andra - med den typiska åldern för diagnos av maligna bentumörer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rabdomyosarkom och ärftliga syndrom

I ungefär en tredjedel av fallen kombineras rabdomyosarkom med olika missbildningar: urogenitalsystemet (8%), centrala nervsystemet (8%), matsmältningssystemet (5%), hjärt-kärlsystemet (4%). I 4% av fallen upptäcks en accessorisk mjälte, i 1% - hemihypertrofi. Rabdomyosarkom kan hittas vid syndrom som ger en predisposition för utveckling av maligna neoplasmer - Beckwith-Wondermania, Li-Fraumeni (bestämmer en hög frekvens av maligna tumörer hos familjemedlemmar: associerad med en mutation av p53-genen). Recklikhausen. Rubinstein-Taybi (en kombination av dvärgväxt och utvecklingsstörning med hypertelorism, ansiktsasymmetri, näbbformad nos, onormalt bett, hypermetropi, astigmatism, karakteristisk förkortning och förtjockning av tummar och tår, och ofta med andra avvikelser i skelettet och de inre organen).

Symtom på rabdomyosarkom

Rabdomyosarkom kan lokaliseras i vilket område som helst på kroppen, inklusive på platser där det inte finns någon skelettmuskulatur (till exempel urinblåsa, gallgångar). Denna tumör kännetecknas av lymfogen och hematogen (till lungor, ben, benmärg) metastasering.

Lokalisering av rabdomyosarkom i huvud- och halsområdet och i urogenitalkanalen upptäcks oftare hos barn under 10 år, medan neoplasmer i extremiteter, bål och paratestikulära rabdomyosarkom är typiska för ungdomar.

Klassificering av rabdomyosarkom

Histologisk struktur och histologisk clammificering

Rabdomyosarkom utvecklas i tvärstrimmig muskelvävnad, såväl som i anatomiska strukturer i glatt muskulatur såsom urinblåsa, vagina, prostata och sädesledare. Källan till rabdomyosarkomtillväxt är inte mogen skelettmuskulatur, utan omogen mesenkymal vävnad, dess föregångare. Förutsättningar för utveckling av rabdomyosarkom uppstår till exempel i området kring urinblåsans triangel som ett resultat av att mesoderm och ektodermal vävnad blandas i detta område, eller i huvud- och halsområdet, där avvikelser i utvecklingen av derivat av granialisbågen förekommer. Flera histologiska typer av rabdomyosarkom urskiljs.

• Embryonalt rabdomyosarkom (57 % av alla rabdomyosarkom) liknar histologiskt strukturen hos skelettmusklerna hos ett foster i vecka 7–10. Det kännetecknas av förlust av heterozygositet hos 11p15-locuset, vilket leder till förlust av moderns genetiska information och duplicering av faderns genetiska material. Denna variant förekommer främst hos patienter i åldern 3–12 år. Rabdomyosarkom drabbar huvud och hals, ögonhåla och urogenitaltrakten.
• Botryoidvarianten (6 %) av embryonalt rabdomyosarkom kännetecknas av förekomsten av polypoid- eller "druvformade" massor lokaliserade inuti organ täckta med slemhinnor och i kroppshåligheter. Neoplasmen påträffas vid upp till 8 års ålder. Den är lokaliserad i urinblåsan, vagina och nasofarynx.
• Alveolärt rabdomyosarkom (9 %) liknar histologiskt skelettmuskelcellerna hos ett foster i vecka 10–21. Det kännetecknas av translokationen t(2; 13) (q3S; ql4). Neoplasmen drabbar vanligtvis extremiteterna, bålen och hos ungdomar perineum. Det uppstår i åldern 5 till 21 år.
• Pleomorf rabdomyosarkom (1 %) skiljer sig histologiskt från fostermuskelvävnad, påverkar bålen och extremiteterna och förekommer sällan hos barn.
• Odifferentierat rabdomyosarkom (10 %) uppstår från mesenkymala celler utan tecken på differentiering, är lokaliserat i extremiteter och bål och förekommer hos barn under 1 år.
• Rabdomyosarkom, som inte kan hänföras till någon av de ovan nämnda varianterna, står för 7 %. Histologiskt är dessa neoplasmer heterogena. De är lokaliserade i extremiteter och bål och finns hos patienter i åldern 6 till 21 år.

Vid rabdomyosarkom upptäcks även kromosomavvikelser såsom 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): och hyperdiploidi med multipla kopior av 2, 6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. Samtidigt är prognosen för diploida tumörer sämre jämfört med hyperdiploida.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klinisk stadieindelning

För rabdomyosarkom och andra mjukdelssarkom används stadieindelning enligt TNM-systemet i det preoperativa skedet (tabell 66-20).

TNM-klassificeringen tillåter inte tilldelning av kategorierna T3 och T4. Förekomsten av mer än en neoplasm betraktas som en primärtumör och dess avlägsna metastaser. I moderna protokoll för behandling av mjukdelssarkom används IRS-klassificeringen (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) och postoperativ pT-stadieindelning för deras stadieindelning efter radikal kirurgi eller biopsi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnos av rabdomyosarkom

Symtom på rabdomyosarkom och andra mjukdelssarkom beror till stor del på deras lokalisering.

• När neoplasmen är belägen i extremiteterna är närvaron av en palpabla tumörbildning karakteristisk, vilket orsakar deformation av extremiteten och stör dess funktioner. Formationen är vanligtvis ganska tät, dess palpation orsakar inte märkbar smärta.
• När neoplasmen är lokaliserad i det retroperitoneala utrymmet uppstår buksmärtor, förstoring och asymmetri, samt symtom på kompression av tarmarna och urinvägarna.
• Vid lokalisering av tumören i området kring bålen, huvudet och halsen kan tumören upptäckas vid fysisk undersökning: defigurering av den drabbade kroppsdelen, begränsning av rörelser i detta område. I detta fall kan rabdomyosarkom i halsen kombineras med förgrovning av rösten och dysfagi, tumörer i nasofarynx - med lokal smärta, näsblod, dysfagi, tumörer i bihålorna med lokal smärta och ödem, bihåleinflammation, ensidig flytning och blödning från näsgångarna, rabdomyosarkom i mellanörat - med kronisk öroninflammation med varig och hemorragisk flytning, förekomst av polyponda massor i den yttre hörselgången, perifer förlamning av ansiktsnerven, rabdomyosarkom i orbita - med ptos, strabismus, minskad synskärpa.
• Neoplasmer med parameningeala lokaliseringar åtföljs av förlamning av ansiktsnerverna, meningeala tecken och andningssvikt på grund av tumörinvasion i hjärnstammen.
• Neoplasmer i tunnbäckenet åtföljs av obstruktion av tarmarna och urogenitalkanalen. Vid tumörer i urinvägarna noteras en störning av urinvägarna, upp till dess akuta retention; en tät formation kan palperas ovanför pubis. Vid neoplasmer i urinblåsan och prostatan förekommer makrohematuri i vissa fall. Vaginal blödning och förekomsten av druvliknande tumörmassor i slidan är karakteristiska för tumörer i slidan och livmodern. Vid neoplasmer i bitestiklarna noteras dess förstoring och ömhet. Laboratorie- och instrumentstudier har visat att bitestiklarna är förstorade och smärtsamma.

Diagnostik av mjukdelssarkom baseras på morfologisk verifiering av diagnosen. Innan den utförs är det dock nödvändigt att utvärdera det primära tumörfokuset och lokaliseringen av möjliga metastaser. Vid diagnostisering av det primära tumörfokuset inkluderar den diagnostiska planen studier som är tillämpliga på en given lokalisering av rabdomyosarkom: röntgen, ultraljud, datortomografi och magnetresonanstomografi, exkretionsurografi, histografi, etc. Diagnos av möjliga metastaser utförs enligt en standardplan, baserad på lokaliseringen av metastaser som är karakteristiska för mjukdelssarkom. Röntgen och datortomografi av bröstet, radioisotopundersökning av skelettet, myelogramundersökning utförs. Ultraljud av regionala lymfkörtlar.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Obligatoriska och ytterligare studier av patienter med maligna tumörer i mjukvävnad

Obligatoriska diagnostiska tester

• Fullständig fysisk undersökning med bedömning av lokal status
• Kliniskt blodprov
• Klinisk urinanalys
• Blodbiokemi (elektrolyter, totalt protein, leverfunktionstester, kreatin, urea, laktatdehydrogenas, alkaliskt fosfat, fosfor-kalciummetabolism)
• Koagulogram
• Ultraljud av det drabbade området
• Röntgen av bröstorganen i fem projektioner (raka, två laterala, två sneda)
• Ultraljud av bukorganen och retroperitonealrummet
• Benmärgspunktion från två punkter
• Scintigrafi (RID) av bensystemet
• EKG
• EchoCG
• Det sista steget är en biopsi (eller ett fullständigt avlägsnande) för att verifiera den gastologiska diagnosen. Det är lämpligt att ta utskrifter från biopsin för cytologisk undersökning.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Ytterligare diagnostiska tester

• Om man misstänker metastaser till lungorna
• CT-skanning av bröstorganen
• Om det finns misstanke om att benstrukturer är involverade i processen, utförs röntgenundersökning av benen i denna anatomiska region i två projektioner (direkt och lateral, inklusive lederna ovanför och nedanför)
• Om metastaser till andra ben upptäcks enligt data
• RID-riktad radiografi av de drabbade områdena eller datortomografi av de specificerade områdena
• Vid misstanke om hjärnmetastaser - EkoEG och datortomografi av hjärnan
• Ultraljud av regionala lymfkörtlar vid misstanke om metastatiska lesioner
• Njurscintigrafi vid upptäckt njurfunktionsnedsättning
• Om rabdomyosarkom är lokaliserat i mjukvävnaden i extremiteten - MR av den drabbade extremiteten
• Ultraljudsfärgduplexangioskanning av kärlen i den drabbade extremiteten
• Angiografi av extremiteten (enligt anvisningar)
• När det är lokaliserat i urinblåsan:
  • cystoskopi med eventuell biopsi;
  • utsöndringsurografi;
  • uroflowmetri
• I parameningeala lokaliseringar:
  • ÖNH-undersökning;
  • oftalmologisk undersökning;
  • cytologisk undersökning av cerebrospinalvätska;
  • CT/MRT av hjärnan

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Behandling av rabdomyosarkom

Behandling av rabdomyosarkom är komplex. Den inkluderar kemoterapi, radikal kirurgi och strålbehandling. Moderna kemoterapiprogram inkluderar användning av cytostatika såsom alkylerande medel (ifosfamid, cyklofosfamid), vinkaalkaloider (vinkristin), antranillinantibiotika (doxorubicin), aktinomycin-D, topoisokerashämmare (etoposid) och platinapreparat (karboplatin).

Kirurgisk behandling av rabdomyosarkom bör utföras enligt den allmänna principen om kirurgisk radikalitet. Vid initialt inoperabla neoplasmer bör det första steget vara en biopsi. Detta gör det möjligt att i efterhand undvika upprepad lokal tillväxt av tumören från dess makro- eller mikroskopiska rester, vilket är särskilt viktigt för lokaliseringar i huvud, hals och orbita. I vissa fall, även efter effektiv polykemoterapi, kan rabdomyosarkom förbli inoperabelt (nasofaryngeala neoplasmer, parameningeala lokaliseringar). I detta fall är kirurgisk behandling inte indicerad, lokal kontroll utförs med hjälp av konservativ kemoradioterapi.

När tumören är lokaliserad i extremiteternas mjukvävnader är en betydande mängd skador och engagemang av kärlnervknippet i tumören möjlig. I sådana fall, trots avsaknaden av tecken på spridning av den maligna processen till benstrukturer, är det enda radikala alternativet en organbevarande operation. Extremitetsbevarande operationer utförs antingen efter att tumörstorleken har minskat till följd av kemoterapi, eller initialt för små tumörer som har tydliga gränser i ultraljud och CT-MRI.

Vid isolerad rabdomyosarkomlesion i blåsfundus (andra delar är fria från tumören) med god respons på kemoterapi är resektion av blåsväggen möjlig. I de flesta fall är blåsan antingen helt påverkad, eller så är rabdomyosarkom lokaliserat i området kring den vesikala triangeln, därför finns det ett behov av extirpation av blåsan med efterföljande kirurgisk rekonstruktion av urinvägarna. Den optimala taktiken för enstegskirurgisk behandling inom pediatrisk onkologi bör övervägas ureterosigmoidostomi, i motsats till både ureterokutanostomi och enstegsbildning av komplexa artificiella urinreservoarer från olika delar av tarmkanalen. Mot bakgrund av kemoterapi finns det i det första fallet en hög risk för ascenderande urinvägsinfektion med utveckling av bilateral pyelonefrit, och i det andra - misslyckande av den bildade reservoaren på grund av en minskning av vävnadernas regenerativa kapacitet mot bakgrund av cytostatikas verkan. Som ett alternativ är en taktik med en initial ureterokutanestomi och ett efterföljande (flera månader efter slutet av kemoradiobehandling) skede av bildandet av en artificiell urinreservoar möjlig.

Paratestikulära neoplasmer avlägsnas tillsammans med testikeln och sädesledaren från ljumsköppningen (orkofunikulektomi). Vid rabdomyosarkom i livmodern är dess extirpation indicerad, vid vaginal tumör - avlägsnande av vaginan. Vid neoplasmer som drabbar båda dessa organ avlägsnas livmodern och vaginan som ett enda block tillsammans med tumören.

Lungmetastaser, om de är resektbara, kan behöva opereras. Skelettmetastaser bör, på grund av deras dödlighet, inte avlägsnas av prognostiska skäl.

Strålbehandling för rabdomyosarkom utförs enligt de kriterier som definieras av det specifika behandlingsprogrammet. Stråldosen beror på metastasernas lokalisering.

Högdoskemoterapi med benmärgstransplantation förskrivs till patienter med rabdomyosarkom från högriskgruppen: i stadium IV.

Vad är prognosen för rabdomyosarkom?

Rabdomyosarkom är associerat med en relativt gynnsam prognos: i stadium I överlever upp till 80 % av patienterna, i stadium II - upp till 65 %, i stadium III - upp till 40 %. Stadium IV är som regel associerat med en dödlig prognos. Prognosen är bättre för den embryonala typen (upp till 70 %) jämfört med den alveolära och andra typer (50-60 %). Prognosen försämras med en ökning av tumörstorleken vid diagnostillfället (vanligtvis beaktas: mer eller mindre än 5 cm är tumörstorleken i den största dimensionen). Beroende på rabdomyosarkomets lokalisation skiljer man mellan gynnsamma och ogynnsamma lokalisationer. Prognosen för ogynnsamma lokalisationer är sämre än för gynnsamma; den är dock inte dödlig. Gynnsamma lokalisationer inkluderar ögonhålan, paratestikulära regionen, ytliga områden på huvud och hals, vulva, vagina, livmoder. Ogynnsamma platser inkluderar bål, extremiteter, urinblåsa, prostata, bröst- och bukhåla, djupa områden på huvud och hals. Bättre resultat observeras hos barn under 7 år jämfört med äldre barn. Detta är förknippat med både en minskning av frekvensen av den embryonala typen av rabdomyosarkom och en ökning av frekvensen av vanliga former med patienternas ålder. Prognosen för lokalt återfall efter programmatisk behandling, inklusive efter radikal kirurgi, är vanligtvis dödlig.