Purulent tubo-ovarial massa

Mikrobiell faktor: till skillnad från purulent salpingit, som vanligtvis orsakas av en specifik infektion, frigörs aggressiv associativ flora hos patienter med purulenta tubo-ovariella formationer.

Det finns två huvudvarianter av utvecklingen av purulenta tubo-ovariella formationer:

1. kan vara resultatet av akut salpingit med försenad eller otillräcklig behandling (det tredje stadiet av utvecklingen av den inflammatoriska processen enligt klassificeringen av G. Monif (1982) - akut salpingo-ooforit med ocklusion av äggledarna och utveckling av tubo-ovariella formationer);
2. bildas primärt utan att genomgå uppenbara kliniska stadier av akut purulent salpingit.

Plötslig sjukdomsdebut med en uttalad klinisk bild, allmänna och lokala förändringar som är karakteristiska för akut inflammation i de inre könsorganen, förekommer endast hos en av tre kvinnor som blir sjuka för första gången. 30 % av kvinnor som har inflammation i bihangen som redan har blivit kronisk söker läkarhjälp för första gången.

Under det senaste decenniet har man enligt ett flertal författare noterat en övervikt av latenta former av inflammation utan kliniska och laboratoriemässiga tecken typiska för akut inflammation.

Orsaker purulenta tubo-ovarianmassor

Mikrobiell faktor: till skillnad från purulent salpingit, som vanligtvis orsakas av en specifik infektion, frigörs aggressiv associativ flora hos patienter med purulenta tubo-ovariella formationer.

Riskfaktorer

De utlösande faktorerna är:

1. VMC.
2. Tidigare operationer.
3. Spontan förlossning.

Patogenes

Det finns två huvudvarianter av utvecklingen av purulenta tubo-ovariella formationer:

1. kan vara resultatet av akut salpingit med försenad eller otillräcklig behandling (det tredje stadiet av utvecklingen av den inflammatoriska processen enligt klassificeringen av G. Monif (1982) - akut salpingo-ooforit med ocklusion av äggledarna och utveckling av tubo-ovariella formationer);
2. bildas primärt utan att genomgå uppenbara kliniska stadier av akut purulent salpingit.

Plötslig sjukdomsdebut med en uttalad klinisk bild, allmänna och lokala förändringar som är karakteristiska för akut inflammation i de inre könsorganen, förekommer endast hos en av tre kvinnor som blir sjuka för första gången. 30 % av kvinnor som har inflammation i bihangen som redan har blivit kronisk söker läkarhjälp för första gången.

Under det senaste decenniet har man enligt ett flertal författare noterat en övervikt av latenta former av inflammation utan kliniska och laboratoriemässiga tecken typiska för akut inflammation.

Inflammatoriska sjukdomar förlöper initialt som primära kroniska sjukdomar och kännetecknas av ett långt, återkommande förlopp med extrem ineffektivitet av läkemedelsbehandling.

Symtom purulenta tubo-ovarianmassor

Det huvudsakliga kliniska symptomet hos denna patientgrupp, förutom smärta och temperatur, är förekomsten av tecken på initialt svår purulent endogen förgiftning. Purulent leukorré är typiskt för patienter vars abscesser bildats till följd av förlossning, aborter och intrauterin menstruation. De är vanligtvis inte förknippade med tömning av bihanget, utan med förekomsten av pågående purulent endometrit.

Det bör noteras att det finns uttalade neurotiska störningar, och tillsammans med symtom på agitation (ökad irritabilitet) mot bakgrund av berusning uppträder även symtom på CNS-depression - svaghet, snabb trötthet, sömn- och aptitstörningar.

Det bör också noteras att förloppet av den purulenta processen mot bakgrund av spiral är särskilt allvarligt, och konservativ (till och med intensiv) behandling är ineffektiv. Borttagning av spiralen, inklusive i de tidigaste stadierna av utvecklingen av purulent inflammation i livmoderbihangen, bidrog inte bara inte till lindring av inflammationen, utan förvärrade ofta tvärtom sjukdomens svårighetsgrad.

För patienter med purulenta komplikationer efter tidigare operationer är följande kliniska symtom typiska: förekomsten av övergående tarmpares, ihållande eller ökning av de viktigaste tecknen på berusning mot bakgrund av intensiv behandling, samt deras återupptagande efter en kort "klar" period.

Obstetriska patienter, tillsammans med förändringar i livmoderbihangen, kännetecknas av tecken som indikerar förekomsten av purulent endometrit, panmetrit eller hematom (infiltrat) i parametrium eller retrovesikal vävnad. Först och främst är detta närvaron av en stor livmoder, vars tidpunkt uppenbarligen inte motsvarar perioden för normal postpartum involution. Det är också anmärkningsvärt att det inte finns en tendens att bilda livmoderhals, och att lochia är purulenta eller ruttnande.

En av de utmärkande dragen hos det kliniska förloppet av purulenta tubo-ovariella formationer är processens vågliknande natur, i samband med den behandling som utförs, förändringar i naturen, formen av den mikrobiella patogenen, medföljande flora, immunstatus och många andra faktorer.

Perioder av exacerbation eller aktivering av processen hos sådana patienter växlar med perioder av remission.

I remissionsstadiet av den inflammatoriska processen uttrycks inte kliniska manifestationer tydligt; av alla symtom återstår endast mild eller måttlig berusning.

I det akuta skedet uppträder de viktigaste tecknen på akut purulent inflammation, och nya komplikationer uppträder ofta.

Oftast åtföljs exacerbation av akut bäckenperitonit, kännetecknad av försämring av patientens välbefinnande och allmänna tillstånd, hypertermi, ökande berusningssymtom, uppkomsten av smärta i nedre delen av buken, svagt positiva symtom på peritoneal irritation och andra specifika tecken på bäckenperitonit.

Akut bäckenperitonit hos patienter med variga tubo-ovariella formationer kan när som helst leda till ytterligare allvarliga komplikationer, såsom perforation av abscessen i angränsande organ eller bakteriell chock.

Diffus purulent peritonit hos sådana patienter utvecklas extremt sällan, eftersom den kroniska purulenta processen som regel är begränsad till bäckenhålan på grund av många täta vidhäftningar, bukhinnan och ligamenten i bäckenet, omentum och angränsande organ.

Vid variga bihangsformationer finns det alltid karakteristiska förändringar i angränsande tarmsektioner (svullnad och hyperemi i slemhinnan, punktformade blödningar, ibland i kombination med erosioner), och redan i sjukdomens tidiga stadier störs den normala funktionen hos olika tarmsektioner. Förändringarnas art och djup (upp till förträngning av lumen) är direkt beroende av varaktigheten och svårighetsgraden av den underliggande inflammatoriska processen i livmoderbihangen.

Därför är en av de viktigaste egenskaperna vid akut bäckenperitonit i närvaro av en purulent process i bihangen möjligheten att utveckla allvarliga komplikationer i form av perforering av abscessen i ihåliga organ med bildandet av fistlar. För närvarande har nästan en tredjedel av patienterna med komplicerade former av bäckenperitonit en eller flera perforeringar av bäckenabscesser. En enda perforering av abscessen i tarmen leder som regel inte till bildandet av en fungerande fistel och bestäms under operationen som "purulent-nekrotiska fibrösa destruktiva förändringar i tarmväggen".

Multipla perforeringar i den angränsande delen av tarmen leder till bildandet av genitala fistlar. Det är viktigt att betona att perforering av abscessen i bäckenorganen observeras hos patienter med ett långvarigt och återkommande förlopp av den purulenta processen i livmoderbihangen. Enligt våra observationer bildas fistlar oftast i olika delar av tjocktarmen, oftare i den övre ampullära delen eller rektosigmoideumvinkeln, mer sällan i blindtarmen och sigmoideum. Den nära anslutningen mellan dessa tarmsektioner direkt till kapseln i den tubo-ovariella abscessen och avsaknaden av ett cellulosalager mellan dem leder till en snabbare förstörelse av tarmväggen och bildandet av fistlar.

Paravesikala fistlar är mycket mindre vanliga, eftersom bukhinnan i vesikouterina vecket och den prevesikala vävnaden smälter mycket långsammare. Sådana fistlar diagnostiseras ofta i deras bildande skede (det så kallade hotet om perforation i urinblåsan).

Hos alla patienter uppstår appendovaginala fistlar endast som ett resultat av instrumentella manipulationer som utförs för att behandla bäckenvaginala fistlar (multipla punkteringar av bäckenabscesser, kolpotomi).

Som regel bildas parietal-abdominala fistlar hos patienter med bäckenabscesser i närvaro av ett ärr på den främre bukväggen (som ett resultat av en tidigare icke-radikal operation hos patienter med bäckenabscesser eller utveckling av purulenta komplikationer från andra operationer).

Genombrottet av en abscess i ett ihåligt organ föregås av det så kallade "preperforerings"-tillståndet. Det kännetecknas av uppkomsten av följande kliniska manifestationer:

• försämring av det allmänna tillståndet mot bakgrund av remission av den befintliga purulenta inflammatoriska processen;
• ökning av temperaturen till 38-39°C;
• uppkomsten av frossa;
• uppkomsten av smärta i nedre delen av buken av en "pulserande", "ryckande" natur, vars intensitet ökar avsevärt med tiden, och de förändras från pulserande till konstant;
• uppkomsten av tenesmus, lös avföring (hot om perforering i tarmens distala delar, mer sällan i de delar av tunntarmen som gränsar till abscessen);
• förekomsten av frekvent urinering, mikrohematuri eller pyuri (hot om perforation i urinblåsan);
• uppkomsten av infiltrat och smärta i området för den postoperativa suturen.

Vid hot om perforation på någon plats i abscessen, återspeglar laboratorietester aktivering av infektionen och en kraftig förvärring av den inflammatoriska processen; vid fullbordad perforation, kronisk purulent förgiftning.

Förekomsten av parametrit hos patienter med purulenta tubo-ovariella formationer kan indikeras av följande kliniska tecken:

• smärta vid urinering, pyuri (främre parametrit);
• förstoppning, svårigheter med avföring (posterior parametrit);
• njurfunktionsnedsättning - uppkomsten av urinsyndrom, ödem, minskad diures (lateral parametrit);
• utseendet av infiltrat och hyperemi i huden ovanför ljumskligamentet (främre parametrit);
• periflebit i den yttre iliacvenen, manifesterad av svullnad och cyanos i lårets hud, utspänd smärta i benet (övre laterala parametrit);
• paranefrit, kliniskt kännetecknad i de tidiga stadierna av psoitisfenomen - patientens tvångsposition med benet adducerat (övre lateral parametrit);
• flegmon i den paranefriska vävnaden - hög hypertermi, frossa, svår berusning, uppkomsten av svullnad i njurområdet, utjämning av midjekonturerna (övre lateral parametrit).

Utseendet av smärta i bukhålans mesogastriska regioner, åtföljt av fenomen av övergående tarmpares eller partiell tarmobstruktion (illamående, kräkningar, förstoppning), kan indirekt indikera förekomsten av interintestinala abscesser.

Utseendet av bröstsmärta på den drabbade sidan, ömhet i området kring revbenet och nacken i området där den freniska nerven projekteras kan tjäna som indirekt bevis på bildandet av en subfrenisk abscess.

Perifera blodindex återspeglar akutstadiet av den inflammatoriska processen och djupet av berusningen. Om de karakteristiska förändringarna i det akuta inflammationsstadiet är leukocytos (främst på grund av band- och unga former av neutrofiler), ökad ESR och närvaron av ett starkt positivt C-reaktivt protein, så är det första som märks i remission av den inflammatoriska processen en minskning av antalet erytrocyter och hemoglobin, lymfopeni med normala neutrofilformelindex och ökad ESR.

Kliniska egenskaper hos purulenta bihangsformationer i olika åldersperioder

• Hos ungdomar:

Tuboovariella abscesser anses utvecklas som en komplikation av purulent salpingit hos sexuellt aktiva ungdomar. Smärtsyndrom är inte alltid uttryckt, palpations- och laboratoriedata är knapphändiga (ingen leukocytos). Förhöjd ESR och ekoskopiska data kan bidra till att fastställa en diagnos. Hos ungdomar med bildade tuboovariella abscesser är tecken på akut inflammation mindre vanliga än i frånvaro av inflammatoriska formationer av livmoderbihangen (purulent salpingit). Sjukdomen har ofta ett atypiskt förlopp, vilket leder till utveckling av allvarliga komplikationer.

• Under graviditeten:

N. Sukcharoen et al. (1992) rapporterade ett fall av en stor, varig tubo-ovariell formation på höger sida under graviditeten i vecka 40 hos en kvinna som tidigare använt spiral i 2 år. Mikrobiologisk undersökning visade aktinomykos.

P. Laohaburanakit och P. Treevijitsilp (1999) beskrev ett fall av peritonit orsakad av ruptur av en tubo-ovariär abscess under 32 veckors graviditet. Extirpation av livmodern med bihang utfördes. Varken den nyfödda eller modern hade några postoperativa komplikationer.

• Vid postmenopaus:

GHLipscomb och FWLing (1992) beskrev 20 fall av tubo-ovariella abscesser efter klimakteriet. 45 % av patienterna hade tidigare intrauterina interventioner, 40 % av patienterna hade en kombination av maligna och purulenta processer. Hos 60 % av patienterna var abscesserna unilaterala och 55 % hade en uttalad adhesiv process. Var tredje patient (35 %) hade en abscessruptur. Baserat på sina observationer drog författarna slutsatsen att diagnosen tubo-ovariella abscesser efter klimakteriet kräver omfattande klinisk erfarenhet, eftersom inte ens abscessruptur och utveckling av peritonit åtföljs av typiska kliniska tecken, och endast en studie av antalet leukocyter i dynamiken möjliggör en diagnos. Dessutom syftar kliniskt tänkande traditionellt inte till att identifiera purulenta sjukdomar hos postmenopausala patienter, eftersom de anses vara en del av deras reproduktiva period.

En långvarig purulent process åtföljs alltid av dysfunktion i nästan alla organ, dvs multipel organsvikt. Detta gäller främst parenkymösa organ.

Oftast lider leverns proteinbildande funktion. Vid långvarig förekomst av purulenta tubo-ovariella formationer utvecklas svår dysproteinemi med albuminbrist, en ökning av globulinfraktionen av protein, en ökning av mängden haptoglobin (ett protein som är en produkt av depolymerisation av huvudsubstansen i bindväv) och en kraftig minskning av albumin/globulin-koefficienten (siffrorna var 0,8 före operationen, 0,72 efter operationen och 0,87 vid utskrivning med en norm på minst 1,6).

Det långsiktiga förloppet av den purulenta processen påverkar njurarnas och urinvägarnas funktion avsevärt. De viktigaste faktorerna som orsakar njurdysfunktion är störningar i urinvägarna när den nedre tredjedelen av urinledaren är involverad i den inflammatoriska processen, förgiftning av kroppen med produkter från purulent vävnadsnedbrytning och massiv antibiotikabehandling för att stoppa den inflammatoriska processen utan att ta hänsyn till läkemedlens nefrotoxiska effekt. Strukturen hos urinledarna med inflammatorisk genes, enligt forskningsdata (1992), finns hos 34% av patienterna med komplicerade former av purulenta inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen.

För att bedöma den initiala njurdysfunktionen anser vi det lämpligt att använda termen "isolerat urinsyndrom" eller "urinsyndrom". Denna term används ofta av terapeuter för att beteckna de initiala manifestationerna av njurpatologi. Enligt vissa läkare manifesteras isolerat urinsyndrom oftast av proteinuri, ibland i kombination med mikrohematuri, cylindruri eller leukocyturi, och kan vara "... debuten av allvarlig njurskada med efterföljande arteriell hypertoni och njursvikt." Men som regel förlöper sådan njurskada gynnsamt, utan tendens till snabb progression, och försvinner helt när den underliggande sjukdomen elimineras. Samtidigt kan även renal amyloidos som utvecklas med en septisk infektion manifestera sig under lång tid endast av urinsyndrom, och det fortsätter nästan alltid utan en ökning av arteriellt tryck. Den senare omständigheten förklaras av verkan av sådana hypotensiva faktorer som infektion, berusning och feber.

Urinsyndrom hos patienter med purulenta inflammatoriska sjukdomar i livmoderbihangen uttrycks i proteinuri upp till 1% (1 g/l), leukocyturi - över 20 i synfältet, erytrocyturi (mer än 5 erytrocyter i synfältet) och cylindruri (1-2 granulära och hyalina cylindrar i synfältet). Frekvensen av urinsyndrom hos kvinnor med purulenta lesioner i livmoderbihangen varierar för närvarande, enligt våra data, från 55,4 till 64%. Det bör tilläggas att en mer detaljerad studie av njurfunktionen (ultraljud av njurarna, Zimnitsky, Roberg-Tareyev-test, radioisotoprenografi) gör det möjligt att identifiera dess initiala och latenta former. Vi fann en kränkning av njurarnas funktionella kapacitet hos 77,6% av patienterna med komplicerade former av purulent inflammation.

Baserat på allt ovanstående kan vi dra slutsatsen att purulenta sjukdomar i livmoderhinnorna är en polyetiologisk sjukdom som orsakar allvarliga störningar i homeostassystemet och parenkymala organ.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostik purulenta tubo-ovarianmassor

Hos patienter med bildade inkapslade abscesser i livmoderbihangen bör särskild uppmärksamhet ägnas åt sådana symtom på sjukdomen som konturerna av den inflammatoriska formationen, dess konsistens, rörlighet, ömhet och placering i bäckenhålan under en vaginal undersökning. En purulent formation av bihangen vid en akut inflammatorisk process under en vaginal undersökning kännetecknas av oklara konturer, ojämn konsistens, fullständig orörlighet och svår ömhet. Samtidigt är den alltid i ett enda konglomerat med livmodern, vilket bestäms och palperas med stor svårighet. Storleken på purulenta formationer av bihangen är mycket varierande, men i det akuta inflammationsstadiet är de alltid något större än de faktiska.

I remissionsstadiet har konglomeratet tydligare konturer, även om ojämnheten i konsistensen och dess fullständiga orörlighet kvarstår.

Med samtidig parametrit upptäcks infiltrat hos patienter med varierande konsistens beroende på processens stadium - från träig densitet vid infiltrationsstadiet till ojämn med mjukningsområden under varbildning; infiltrat kan ha olika storlekar (i svåra fall når de inte bara sidoväggarna i det lilla bäckenet, korsbenet och pubis, utan sprider sig också till den främre bukväggen och paranefrisk vävnad).

Skador på parametriet, främst dess bakre sektioner, upptäcks särskilt väl under en rekto-vaginal undersökning, som indirekt bedömer graden av rektums inblandning i processen (slemhinnan är mobil, begränsat mobil, orörlig).

Den huvudsakliga ytterligare diagnostiska metoden är ekografi. För närvarande identifieras abscesser ekografiskt tidigare än kliniskt. Följande ekografiska tecken är karakteristiska för patienter med purulenta tubo-ovariella formationer:

1. Samtidig endomyometrit, manifesterad av närvaron av flera heterogena ekopositiva strukturer i livmoderhålan, närvaron av ekopositiva strukturer på livmoderhålans väggar mer än 0,5 cm tjocka, diffusa förändringar i myometriets struktur i form av flera inneslutningar med reducerad ekogenicitet med oklara konturer (vilket återspeglar närvaron av purulent endomyometrit med områden med mikroabscesser). Om endomyometrit utvecklats till följd av att man bär en spiral, är preventivmedlet tydligt synligt i livmoderhålan.
2. En uttalad adhesiv process fastställs i bäckenhålan. I samtliga fall är patologiska bihangsformationer fixerade vid revbenet och livmoderns bakvägg. Hos 77,4 % av patienterna fastställs ett enda konglomerat utan tydliga konturer i bäckenhålan, bestående av livmodern, patologiska formationer, tarmslingor och omentum sammanvuxet med dem.
3. Formen på inflammatoriska formationer i komplicerade fall är ofta oregelbunden, även om den närmar sig äggformad.
4. Storleken på formationerna varierar från 5 till 18 cm, arean - följaktligen från 20 till 270 ^cm².
5. Den interna strukturen hos purulenta inflammatoriska formationer kännetecknas av polymorfism - den är heterogen och representeras av en medeldispergerad ekopositiv suspension mot bakgrund av en ökad nivå av ljudledningsförmåga. I inget fall lyckades vi tydligt differentiera äggledaren och äggstocken i strukturen av den tubo-ovariella formationen med hjälp av ekoskopiska metoder; endast hos 3 patienter (8,1%) bestämdes vävnadsfragment som liknade äggstocksvävnad.
6. Konturerna för GVZPM kan representeras med följande alternativ:
   • ekopositiv tjock (upp till 1 cm) kapsel med tydliga konturer;
   • ekopositiv kapsel med områden med ojämn tjocklek;
   • ekopositiv kapsel med områden med skarp förtunning;
   • en formation utan tydliga konturer (kapseln är inte tydligt synlig längs hela sin längd).
7. Vid studier av blodtillförseln till purulenta tubo-ovariella formationer upptäcktes avsaknaden av ett vaskulärt nätverk inuti formationen. Blodflödesindexen i äggstocksartären hade följande numeriska värden för vaskulärt motstånd: S/D - 5,9+/- 0,7 och IR - 0,79+/- 0,08. Dessutom hittades inga tillförlitliga skillnader i dessa index i grupperna av patienter med tubo-ovariella formationer med och utan abscesperforation i angränsande organ.

Metoden med ytterligare kontrast av ändtarmen förenklar avsevärt uppgiften att diagnostisera bäckenabscesser och lesioner i tarmarnas distala delar. Ytterligare kontrast av ändtarmen under ultraljudsundersökning utförs med hjälp av en tunnväggig ballong (kondom) fäst vid en rektal sond av polyetylen. Omedelbart före undersökningen förs sonden in i ändtarmen och förs under ultraljudskontroll till "intressezonen" - oftast den övre ampullära delen av ändtarmen eller den rektosigmoide delen. Därefter fylls ballongen med vätska (350-400 ml) med hjälp av en spruta. Utseendet (tillsammans med urinblåsan) av ett andra akustiskt fönster (kontrasterande ändtarm) möjliggör en mer exakt orientering i de förändrade anatomiska förhållandena och bestämning av positionerna för bäckenabscessens vägg och tarmens distala delar.

Datortomografins diagnostiska förmåga hos patienter med variga sjukdomar i könsorganen är den högsta bland alla icke-invasiva forskningsmetoder; CT-metodens informativitet vid diagnos av abscesser i livmoderbihangen närmar sig 100 %. På grund av låg tillgänglighet och hög kostnad är studien dock indicerad för ett begränsat antal av de svåraste patienterna - efter tidigare operationer eller palliativa ingrepp, samt i närvaro av kliniska tecken på preperforation eller perforation.

På tomogrammet definieras tubo-ovariella formationer som uni- eller bilaterala volumetriska patologiska strukturer, vars form är nära oval eller rund. Formationerna ligger intill livmodern och förskjuter den, har oklara konturer, ojämn struktur och densitet (från 16 till 40 Hounsfield-enheter). De innehåller kaviteter med reducerad densitet, visuellt och enligt densitometrisk analys motsvarande varigt innehåll. I våra studier hade 16,7 % av patienterna gasbubblor i formationens struktur. Antalet variga kaviteter varierade från 1 till 5, i vissa fall kommunicerade kaviteterna. Kapselns tjocklek var olika - från kraftigt förtjockad (upp till 1 cm) till tunn. Perifokal inflammation - infiltration av cellulosa (cellulit) och involvering av angränsande organ i processen - observerades hos 92,7 % av patienterna. En fjärdedel (24,4 %) av patienterna hade en liten mängd vätska i det utero-rektala utrymmet. Förstorade lymfkörtlar, lätt upptäckta med datortomografi, observerades hos nästan hälften av patienterna (41,5 %).

Till skillnad från akut purulent salpingit ger invasiva diagnostiska metoder för purulenta tubo-ovariella formationer inte tillräcklig information och har ett antal kontraindikationer. En enda punktion följt av kolpotomi och aspirations- och tvättdränage är endast indicerat som en del av preoperativ förberedelse för att klargöra exsudatets natur, minska berusning och förhindra bildandet av purulenta genitala fistlar.

Detsamma gäller laparoskopi, som i vissa fall har kontraindikationer och har lågt diagnostiskt värde på grund av den uttalade adhesiva-infiltrativa processen.

Svårigheter orsakade av att olika bäckenorgan är involverade i den inflammatoriska processen vid inflammatoriska sjukdomar i livmoderbihangen, eller komplikationer i samband med själva laparoskopin hos dessa patienter, tvingar gynekologer i vissa fall att byta till akut laparotomi, vilket naturligtvis begränsar användningen av laparoskopi. Således tillhandahåller A.A. Yovseyev et al. (1998) följande data: hos 7 av 18 patienter (38,9 %) "övergick" laparoskopi till laparotomi på grund av svårighetsgraden av adhesivprocessen och omöjligheten att undersöka bäckenorganen.

Differentiell diagnos

Vid högersidig lokalisering av purulent tubo-ovariär bildning bör differentialdiagnostik med appendiksinfiltrat utföras. Enligt forskningsdata hittades således appendiksabcess hos 15 % av patienterna som opererats för gynekologiska sjukdomar. Noggrann anamnesinsamling gör det möjligt att misstänka möjligheten till kirurgisk sjukdom före operationen, men även med laparotomi i avancerade fall är det svårt att fastställa den primära orsaken (högersidig tubo-ovariär bildning med sekundär blindtarmsinflammation eller vice versa). Taktiskt sett är detta inte av fundamental betydelse, eftersom den adekvata operationsvolymen i båda fallen är appendektomi och motsvarande gynekologiska volym av kirurgiskt ingrepp med efterföljande dränering av bukhålan.

Vid övervägande vänstersidig lokalisering av processen bör man ha i åtanke möjligheten till divertikulit. Inflammation i Meckels divertikel är en sällsynt sjukdom hos unga kvinnor, som praktiskt taget inte upptäcks förrän den kompliceras av perforation eller fistelbildning. På grund av vänster äggstocks närhet till sigmoideum är perforation av divertikeln in i äggstocken möjlig med bildandet av en tubo-ovariär abscess, som är svår att skilja från den "vanliga". Förekomsten av symtomet på "irritabel" kolon, liksom divertikulos, kan hjälpa till att ställa en diagnos.

Vid differentialdiagnos är det alltid nödvändigt att beakta primär tubarcancer, särskilt vid genital tuberkulos.

Tarmens inblandning i den inflammatoriska processen åtföljs ofta av bildandet av adherenser och inflammatoriska strikturer med partiell eller (mindre vanligt) fullständig tarmobstruktion, medan tubo-ovariella abscesser är svåra att skilja från äggstockscancer eller endometrios.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling purulenta tubo-ovarianmassor

Behandling av patienter med komplicerade former av purulenta sjukdomar består också av tre huvudkomponenter, men i närvaro av en inkapslad purulent bildning av livmoderhinnorna är den grundläggande komponenten som avgör resultatet av sjukdomen kirurgisk behandling.

I de flesta fall är antibakteriell behandling inte indicerad för patienter med komplicerade former (kronisk purulent-produktiv process). Ett undantag från denna regel är förekomsten av uppenbara kliniska och laboratorietecken på infektionsaktivering hos patienter, inklusive förekomsten av kliniska, laboratorie- och instrumentella symtom på abscesspreperforation eller generalisering av infektionen.

I dessa fall förskrivs antibakteriell behandling omedelbart, fortsätter intraoperativt (förebyggande av bakteriell chock och postoperativa komplikationer) och under den postoperativa perioden.

Följande läkemedel används:

• kombinationer av betalaktamantibiotika med betalaktamashämmare - tikarcillin/klavulansyra (timentin) i en engångsdos på 3,1 g, en daglig dos på 12,4 g och en kurdos på 62 g;
• kombinationer av linkosaminer och aminoglykosider, till exempel linkomycin + gentamicin (netromycin) eller klindamycin + gentamicin (netromycin) (linkomycin i en engångsdos på 0,6 g, daglig dos på 2,4 g, kurdos på 12 g, klindamycin i en engångsdos på 0,15 g, daglig dos på 0,6 g, kurdos på 3 g, gentamicin i en engångsdos på 0,08 g, daglig dos på 0,24 g, kurdos på 1,2 g), netromycin i en daglig dos på 0,3-0,4 g intravenöst; kombinationen av linkosaminer och netromycin är mer effektiv, har färre biverkningar och tolereras väl av patienter;
• tredje generationens cefalosporiner eller deras kombinationer med nitroimidazoler, till exempel cefotaxim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (fortum) + metronidazol (cefotaxim i engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g, ceftazidim i engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g, metronidazol (metrogyl) i engångsdos på 0,5 g, daglig dos på 1,5 g, kurdos på 4,5 g);
• monoterapi med meropenem, till exempel meronem i en engångsdos på 1 g, en daglig dos på 3 g, en kurdos på 15 g.

Man bör komma ihåg att linkosaminer (bakteriostatika) och aminoglykosider (skapar en kompetitiv blockering med muskelavslappnande medel) inte kan administreras intraoperativt.

Av primär betydelse vid preoperativ förberedelse är avgiftningsbehandling med infusionsmedia.

1. Vid allvarlig förgiftning bör transfusionsbehandling utföras i 7–10 dagar (dagligen de första tre dagarna, sedan varannan dag) med en volym av 1500–2000 ml per dag. Vid måttlig förgiftning minskas volymen av dagliga transfusioner med hälften (till 500–1000 ml per dag).

Infusionsbehandling bör innefatta:

• kristalloider - 5 och 10% lösningar av glukos och ersättningar som hjälper till att återställa energiresurser, samt korrigerare för elektrolytbalans - isoton natriumkloridlösning, Ringer-Locke-lösning, laktasol, jonosteril;
• plasmasubstituerande kolloider - reopolyglucin, hemodez, gelatinol. Som en del av infusionsbehandling rekommenderas användning av etylerad 6% stärkelselösning HAES-STERIL-6 i en volym av 500 ml / varannan dag;
• proteinpreparat - färskfryst plasma; 5, 10 och 20 % albuminlösningar.

2. Användning av disaggregeringsmedel (trental, curantil) bidrar till att förbättra blodets reologiska egenskaper. De senare tillsätts intravenöst till infusionsmediet med 10 respektive 4 ml.
3. Användningen av antihistaminer i kombination med lugnande medel är motiverad.
4. Det är lämpligt att använda immunmodulatorer: tymalin eller T-aktivin, 10 mg dagligen i 10 dagar (100 mg per kur).
5. Enligt relevanta indikationer förskrivs hjärt- och hepatotropa medel, såväl som läkemedel som förbättrar hjärnfunktionen (hjärtglykosider i en individuell dos, Essentiale 5-10 ml intravenöst och Nootropil 5-10 ml intravenöst).

Effekten av avgiftning och förberedelse av patienter för operation förstärks avsevärt genom evakuering av varigt exsudat. Dränering bör endast betraktas som en del av den komplexa preoperativa förberedelsen, vilket gör att operationen kan utföras under remission av den inflammatoriska processen. Indikationer för dränering vid palliativa operationer (punktion eller kolpotomi) hos patienter med komplicerade former av varig inflammation är risken för perforation av abscessen i bukhålan eller ett ihåligt organ, svår förgiftning och förekomst av akut bäckenperitonit, mot vilken kirurgisk behandling är minst gynnsam.

Det är lämpligt att endast utföra kolpotomi i fall där efterföljande aspirations- och sköljdränage förväntas.

Längden på den preoperativa förberedelsen bör vara strikt individuell. Det optimala stadiet för operation anses vara remissionsstadiet av den purulenta processen. Vid abscessbildning i det lilla bäckenet bör intensiv konservativ behandling vara högst 10 dagar, och vid utveckling av kliniska tecken på perforationshot - högst 12–24 timmar, om palliativ intervention inte kan utföras för att eliminera hotet om perforation.

Vid akuta indikationer för kirurgi utförs preoperativ förberedelse inom 1,5–2 timmar. Den inkluderar kateterisering av vena subclavia och transfusionsbehandling under kontroll av centralt ventryck i en volym av minst 3 200 ml kolloider, proteiner och kristalloider i förhållandet 1:1:1.

Indikationer för akuta insatser är:

• perforering av abscessen i bukhålan med utveckling av diffus purulent peritonit (foto 3 på färginsatsen);
• perforering av en abscess i urinblåsan eller hotet om det;
• septisk chock.

I alla andra fall utförs en planerad operation efter lämplig preoperativ förberedelse i sin helhet. Laparotomi är indicerad. Den optimala metoden för smärtlindring, som ger fullständig smärtlindring med tillförlitligt neurovegetativt skydd, samt tillräcklig avslappning, är kombinerad anestesi - en kombination av intubationsanestesi med långvarig epiduralanestesi.

Omfattningen av kirurgiskt ingrepp beror på egenskaperna vid initieringen av den purulenta processen (en ogynnsam faktor är utvecklingen av inflammation mot bakgrund av intrauterin menstruation, efter aborter och förlossning på grund av persistens av purulent endometrit eller panmetrit även mot bakgrund av intensiv preoperativ behandling), dess svårighetsgrad (ogynnsamma faktorer är förekomsten av bilaterala purulenta tubo-ovariella abscesser, samt komplikationer i form av en uttalad omfattande purulent-destruktiv process i det lilla bäckenet med multipla abscesser och infiltrat i bäcken- och parametralvävnaden, fistlar, extragenitala purulenta foci) och patienternas ålder.

I avsaknad av försvårande faktorer utförs organbevarande operationer.

Om det är omöjligt att bevara menstruations- och reproduktionsfunktioner är det nödvändigt att "kämpa" för att bevara patientens hormonella funktion - livmodern bör avlägsnas, så att åtminstone en del av den oförändrade äggstocken lämnas kvar om möjligt.

Tekniska egenskaper vid utförande av operationer under förhållanden med den purulent-infiltrativa processen.

1. Den metod som föredras för bukväggssnitt är laparotomi i nedre mittlinjen, vilket ger inte bara adekvat åtkomst för revision och kirurgiskt ingrepp, utan också möjligheten (till exempel om det är nödvändigt att tömma interintestinala och subdiafragmatiska abscesser, intubera tunntarmen eller identifiera kirurgisk patologi) att fritt fortsätta snittet.
2. Det första och obligatoriska steget i varje operation för inflammatoriska formationer av livmoderbihangen är återställandet av normala anatomiska förhållanden mellan buk- och bäckenorganen. Det är lämpligt att börja separeringen av adherenser med fullständig frigöring av den fria kanten av det större omentum, vilket nästan alltid påverkas av den inflammatoriska processen. För att göra detta är det nödvändigt att först separera omentum från parietal- och visceralperitoneum med sågande rörelser för hand och sedan skarpt under visuell kontroll, och sedan från de drabbade bihangen. Det separerade omentumet är ofta infiltrerat i större eller mindre utsträckning, så dess resektion i friska vävnader bör anses motiverad. Vid purulent-infiltrativ omentit med abscessbildning är resektion av omentumet i den "friska" vävnaden obligatorisk. Uppmärksamhet bör ägnas åt behovet av noggrann hemostas under resektion av omentumet. Det är lämpligt att bandagera stubbarna med preliminär sömning, eftersom det kan uppstå glidning eller försvagning av trådarna vid eliminering av ödemet, vilket leder till en allvarlig postoperativ komplikation i form av intraabdominal blödning.
3. Nästa steg är att frigöra de inflammatoriska formationerna från de öglor i tjocktarmen och tunntarmen som är sammanväxta med dem. Vi vill särskilt uppmärksamma gynekologiska kirurger på behovet av att endast separera eventuella sammanväxningar med vassa medel. Användningen av gasbindor och kompresser i sådana fall för att frigöra sammanväxningar är den främsta orsaken till trauma i tarmväggen: dess deseros och ibland öppning av lumen. Användningen av tunna, långa dissektionssaxar gör det möjligt att undvika tarmtrauma hos dessa patienter. Det bör betonas att man inte kan begränsa sig till att separera tarmöglorna från den inflammatoriska formationen. För att säkerställa frånvaron av stora och små tarmabscesser är det nödvändigt att genomföra en revision av hela tunntarmen. Under operationen är en revision av blindtarmen obligatorisk.
4. Isoleringen av den purulenta formationen av livmoderbihangen från sammanväxningar bör om möjligt börja från livmoderns bakre vägg. Man bör komma ihåg att i de flesta fall är purulenta formationer av livmoderbihangen "lindade" i den bakre ligamentsbladet i livmodern, och separerar därmed från de återstående delarna av det lilla bäckenet och bukhålan. Sådan avgränsning sker på höger sida moturs och på vänster sida - medurs. Som ett resultat är den inflammatoriska formationen lokaliserad pseudo-intraligamentärt. I detta avseende bör isoleringen av purulenta inflammatoriska formationer börja från livmoderns bakre yta, som om man rakt ut formationen i motsatt riktning. Den inflammatoriska formationen av de högra bihangen bör separeras medurs (från höger till vänster) och vänster - moturs (från vänster till höger).
5. Nästa steg i operationen är att bestämma urinledarnas topografi. Vid hysterektomi vid förändrade anatomiska förhållanden (endometrios, tubo-ovariella formationer, atypiska myom) skadas urinledarna i 1,5 % av fallen (från parietalskada till fullständig intersex eller ligering). Vänster urinledare skadas oftare, förhållandet mellan unilaterala och bilaterala skador är 1:6. Högst en tredjedel av alla skador upptäcks intraoperativt.

Uretero-genitala fistlar har alltid en traumatisk genes, dvs. i alla fall kan vi tala om en kränkning av den kirurgiska tekniken som enda orsaken till denna patologi.

Som känt är urinledarnas bukdelar belägna retroperitonealt.

Uretrarna korsar de gemensamma höftkärlen nära deras förgreningar, går sedan bakåt och åt sidan längs bäckenväggen ner till urinblåsan. Här är urinledarna placerade vid basen av livmoderns breda ligament bakom äggstockarna och lederna, sedan passerar de under livmoderns kärl och är 1,5-2 cm från livmoderhalsen. Sedan går de parallellt med livmoderartären, korsar den och går framåt och uppåt, och vid skärningspunkten med kärlen och innan de kommer in i urinblåsan är urinledarna bara 0,8-2,5 cm från livmoderhalsen. Naturligtvis ökar risken för skada eller underligering av urinledaren mångfaldigt vid tillstånd av en purulent-infiltrativ process.

Följande manipulationer utgör en risk för skada på urinledaren:

• ligering av a. hypogastrica,
• ligering av det infundibulopelvisa ligamentet,
• ligering av livmoderkärl,
• manipulationer i parametrar,
• separation av vaginans och urinblåsans väggar.

De viktigaste stegen i operationen bör aldrig hastas fram utan obligatorisk preliminär revision och ibland isolering av urinledaren på den drabbade sidan. I sådana fall bör operationen börja med dissektion av livmoderns runda ligament på sidan av de drabbade bihangen (helst längre från livmodern) och vid öppning av parametriet upp till det infundibulopelvisa ligamentet. Vid behov bör ligamentet kapas och ligeras. Bakom det infundibulopelvisa ligamentet finns urinledaren, som bestäms genom palpation eller visuellt. Urledaren separeras gradvis från den bakre klaffen av livmoderns breda ligament i riktning mot urinblåsan. Urledaren bör separeras endast inom den palpabla inflammatoriska formationen, vilket helt utesluter dess trauma vid efterföljande separation av adherenser.

Om det finns någon misstanke om ureterskada bör operationen inte fortsätta utan att säkerställa att måluretern är fri. För att göra detta bör en lösning av metylenblått injiceras i en ven. Om urinledaren skadas kommer färgämnet att synas i såret. Den resulterande komplikationen korrigeras intraoperativt.

• Genom att punktera urinledaren med en nål dräneras parametriet.
• Vid parietalt sår appliceras suturer tvärs med tunn catgut, en kateter eller stent förs in i urinledaren för att dränera urin och parametriet dräneras.
• Vid kortvarig ligering eller kompression med klämma (upp till 10 min), efter att ligaturen tagits bort, förs en kateter eller stent in i urinledaren för att dränera urin. Parameteriet dräneras. Vid längre kompression resekeras det skadade området och ureterocystoanastomos appliceras med antirefluxmetoden enligt V.I. Krasnopolsky.
• Vid passage av urinledaren utförs en ureterocystoanastomos med hjälp av antirefluxtekniken enligt VI Krasnopolsky.

6. Vidare utförs operationen för att avlägsna bihang på ett typiskt sätt. En av huvudprinciperna är obligatorisk fullständig borttagning av det destruktiva fokuset, dvs. själva den inflammatoriska formationen. Oavsett hur skonsam operationen är hos dessa patienter är det alltid nödvändigt att helt avlägsna all vävnad från den inflammatoriska formationen. Bevarande av även en liten del av kapseln leder ofta till allvarliga komplikationer under den postoperativa perioden, återfall av den inflammatoriska processen och bildandet av komplexa fistlar. Vid tillstånd av purulent inflammation är isolerad ligering av ligamenten med en "sväng" och deras preliminära suturering med absorberbart suturmaterial tillrådlig.
7. Peritonisering utförs bäst med separata catgut- eller vicryl-suturer med fullständig nedsänkning av ligamentstumparna.

Extirpation av livmodern hos patienter med variga lesioner i dess bihang är förknippad med stora tekniska svårigheter. De orsakas av uttalat ödem och infiltration eller, omvänt, allvarliga destruktiva förändringar i vävnader, vilket leder till ett atypiskt arrangemang av kärlknippen, venösa plexus, deformationer och förskjutningar av urinblåsan och urinledarna.

Funktioner vid utförande av livmoderextirpation under förhållanden med en purulent-infiltrativ process.

1. Separation av vidhäftningar och mobilisering av livmodern och bihang utförs enligt de principer som beskrivs ovan.
2. Det är lämpligt att utföra extirpation av livmodern utan preliminär dissektion och ligering av de uterosakrala ligamenten och livmoderkärlen. För detta ändamål, efter dissektion av de runda ligamenten, motsvarande infundibulopelviska ligament, det korrekta ligamentet i äggstocken och äggledaren (och, vid behov, två infundibulopelviska ligament) och separation och förskjutning av urinblåsan längs livmoderhalsen, appliceras raka långa Kocher-klämmor så nära den som möjligt, kardinalligamenten dissekeras och sedan sys och ligeras vävnaderna. Manipulationen utförs under strikt kontroll av urinblåsans topografi. Ytterligare förebyggande av skador på urinblåsan och urinledarna säkerställs genom dissektion av den prevesikala fascian (vanligtvis infiltrerad) i nivå med de ligerade kardinalligamenten och dess förskjutning tillsammans med urinblåsan. Manipulationen fortsätter tills båda eller en av vaginans sidoväggar är exponerad, varefter avskärning och borttagning av livmodern inte medför några svårigheter.
3. Frågan om lämpligheten av att isolera urinledaren är diskutabel.

Isolering av urinledaren anses motiverad i de kliniska situationer som beskrivs nedan.

• Vid svåra infiltrativa processer i parametriet med nedsatt urinvägspassage och utveckling av hydronefros och hydroureter (enligt preoperativ undersökning eller intraoperativ revision). Tidig återställning av urinvägspassage under den postoperativa perioden fungerar som en förebyggande åtgärd mot inflammatoriska processer i njurbäckenet och bäckenen, och främjar också en mer fullständig evakuering av giftiga produkter från patientens kropp.
• Vid hög risk för ureterskada, när urinledaren "dras upp" av det inflammatoriska infiltratet och befinner sig i interventionszonen (främst i nivå med skärningspunkten med livmoderkärlen). Vid radikala operationer för genitalcancer, när det också finns en infiltrativ process i parametriet, når den intraoperativa ureterskadan 3 %. Det är lämpligt att börja isolera urinledaren från infiltratet efter dissektion och ligering av det infundibulopelviska ligamentet nästan vid dess ursprungsplats. Det är här det är lättast att hitta en oförändrad del av urinledaren, eftersom parametriska infiltrat som komprimerar urinledaren vanligtvis är belägna i den nedre och extremt sällan i dess mellersta tredjedel. Därefter bör urinledaren separeras från den bakre klaffbladet på det breda livmoderligamentet, varefter infiltratets och urinledarens gränser blir tydligt synliga, och det är inte längre svårt att frigöra den senare.

4. Vaginalkupolen sys fast med separata eller Z-formade catgut- eller vicryl-suturer, där de främre suturerna fångar plica vesicouterina, och de bakre suturerna fångar plica rectouterina och sacrouterina ligament, om de senare inte är helt förstörda. Förträngning av vaginalgången med åtstramande suturer bör inte tillåtas, eftersom den öppna vaginalkupolen är en utmärkt naturlig uppsamlare och evakueringsanordning för patologiskt exsudat från bukhålan och parametrarna i patientens alla positioner.
5. Vid ödematös, infiltrerad och inflammatoriskt förändrad vävnad rekommenderar vi inte att man applicerar en kontinuerlig peritoneal sutur. En sådan sutur skär ofta igenom, skadar peritoneum, säkerställer inte att den sitter tätt och är helt isolerad av det kirurgiska såret. I detta avseende bör separata suturer appliceras för peritonealisering, och absorberbara ligaturer bör användas som suturmaterial. Endast parametrarna peritoniseras, vaginalröret bör förbli öppet under alla förhållanden.
6. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt suturering av den främre bukväggen. Vid variga sjukdomar är regenererings- och läkningsprocesserna alltid mer eller mindre störda, så det finns risk för partiell och ibland fullständig divergens av suturerna, och därefter bildandet av postoperativa bråck i den främre bukväggen. För tillförlitligt förebyggande av postoperativa bråck i tidiga och postoperativa bråck i slutet av den postoperativa perioden är det lämpligt att sy den främre bukväggen med separata suturer gjorda av nylon eller caproag genom alla lager i två nivåer (peritoneum-aponeuros och subkutan vävnad-hud). I de fall där lager-för-lager-suturering är möjlig bör endast separata nylonsuturer appliceras på aponeurosen och separata silkessuturer på huden.

För att förhindra bakteriell toxisk chock under operationen ges alla patienter en enda administrering av antibiotika som verkar på de huvudsakliga patogenerna.

• Kombinationer av penicilliner med beta-laktamashämmare - till exempel timentin, som är en kombination av ticarcillin med klavulansyra i en dos av 3,1 g.

Eller

• Tredje generationens cefalosporiner - till exempel cefotaxim (claforan) i en dos av 2 g eller ceftazidim (fortum) i samma mängd i kombination med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Eller

• Meropenem (meronem) i en dos av 1 g (vid generaliserad infektion).

Tillräcklig dränering bör säkerställa fullständigt avlägsnande av patologiskt substrat från bukhålan. Följande metoder för att föra in dräneringsslangar används:

• transvaginalt genom den öppna vaginalkupolen efter extirpation av livmodern (dränage med en diameter på 11 mm);
• transvaginal via posterior kolpotomi med livmodern bevarad (det är lämpligt att använda dränage med 11 mm diameter).

Det optimala vakuumläget i apparaten under bukhålsdränage är 30–40 cm H2O. Den genomsnittliga dränagetiden hos patienter med peritonit är 3 dagar. Kriterierna för att avbryta dränaget är förbättring av patientens tillstånd, återställande av tarmfunktionen, lindring av den inflammatoriska processen i bukhålan och en tendens till normalisering av kliniska blodprover och kroppstemperatur. Dränaget kan avbrytas när sköljvattnet är helt transparent, lätt och inte innehåller sediment.

Principer för intensivvård under den postoperativa perioden.

1. Antibiotikabehandling. Eftersom de orsakande medlen för purulent-septisk infektion är sammanslutningar av mikroorganismer med en övervikt av kolibacillär flora, icke-sporbildande anaerober och grampositiva mikrober, är de antibiotika som valts bredspektrumläkemedel eller kombinationer av läkemedel som påverkar de huvudsakliga patogenerna. Beroende på sjukdomens svårighetsgrad utförs behandlingen med genomsnittliga eller maximalt tillåtna enstaka och dagliga doser med strikt efterlevnad av administreringsfrekvensen i 5-7 dagar.

Användning av följande antibakteriella läkemedel eller kombinationer av dessa rekommenderas:

• kombinationer av betalaktamantibiotika med betalaktamashämmare - tikarcillin/klavulansyra (timentin) i en engångsdos på 3,1 g, en daglig dos på 12,4 g och en kurdos på 62 g;
• kombinationer av linkosaminer och aminoglykosider, till exempel: linkomycin + gentamicin (netromycin) eller klindamycin + gentamicin (netromycin);
  • linkomycin i en engångsdos på 0,6 g, daglig dos på 2,4 g, kurdos på 12 g;
  • klindamycin i en engångsdos på 0,15 g, daglig dos på 0,6 g, kurdos på 3 g;
  • gentamicin i en engångsdos på 0,08 g, daglig dos på 0,24 g, kurdos på 1,2 g;
  • netromycin i en engångsdos på 0,3–0,4 g dagligen, en kurdos på 1,5–2,0 g intravenöst;
  • Kombinationen av antibakteriella läkemedel med netilmicin är mycket effektiv, mindre toxisk och tolereras bättre av patienterna;
• tredje generationens cefalosporiner eller deras kombinationer med nitroimidazoler, till exempel:
  • cefotaxim (claforan) + Klion (metronidazol) eller ceftazidim (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaxim (claforan) i en engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) i engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g;
  • klion (metronidazol) i en engångsdos på 0,5 g, daglig dos på 1,5 g, kurdos på 4,5 g;
• monoterapi med meropenem, till exempel:
  • meronem i en engångsdos på 1 g, daglig dos på 3 g, kurdos på 15 g.

Efter avslutad antibakteriell behandling bör alla patienter genomgå korrigering av biocenosen med terapeutiska doser av probiotika: laktobakterin eller acylact, 10 doser 3 gånger i kombination med stimulanter för tillväxten av normal tarmmikroflora, till exempel hilak forte, 40-60 droppar 3 gånger om dagen och enzymer (festal, mezim forte), 1-2 tabletter till varje måltid.

2. Tillräcklig smärtlindring. Den optimala metoden är användning av långvarig epiduralanestesi. Om kombinerad anestesi inte användes under operationen, av någon anledning som inte är relaterad till förekomsten av kontraindikationer, bör denna metod för smärtlindring och behandling användas under den postoperativa perioden.

Om det finns kontraindikationer för användning av DEA-metoden bör smärtlindring ges med narkotiska smärtstillande medel under de första tre dagarna, administrerade med lämpliga intervall (4-6-8-12 timmar). För att förstärka effekten och minska behovet av narkotiska läkemedel bör de kombineras med antihistaminer och lugnande medel.

Det är olämpligt att förskriva narkotiska och icke-narkotiska smärtstillande medel tillsammans, eftersom den smärtstillande effekten av narkotika minskar kraftigt vid användning tillsammans med icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.

3. Infusionsbehandling. För korrigering av multiorgandysfunktioner under den postoperativa perioden är både kvaliteten på infusionsmediet och infusionsvolymen viktiga.

Administrering av kolloider (400–1000 ml/dag) och proteinpreparat med en hastighet av 1–1,5 g nativt protein/1 kg kroppsvikt är indicerat (i svåra fall kan proteindosen ökas till 150–200 g/dag); den återstående volymen ersätts med kristalloider.

Den administrerade vätskemängden, förutsatt att njurfunktionen bibehålls, bör vara 35–40 ml/kg kroppsvikt per dag.

När kroppstemperaturen ökar med 1 grad bör den dagliga vätskemängden ökas med 5 ml/kg kroppsvikt. Således är den totala dagliga vätskemängden vid normal urinering på minst 50 ml/timme i genomsnitt 2,5–3 liter.

Vid svåra komplikationer (peritonit, sepsis) kan mängden administrerad vätska ökas till 4-6 liter (hypervolemi) med reglering av urinproduktionen (forcerad diures). Vid septisk chock bör mängden administrerad vätska inte överstiga mängden utsöndrad urin med mer än 800-1000 ml.

Infusionsmediernas natur liknar de som används under den preoperativa perioden, med undantag för den övervägande användningen av etylerade stärkelsekolloider i gruppen, vilka har en normovolemisk och antichockeffekt.

Som en del av infusionsbehandling rekommenderas att använda etylerad 6- och 10-procentig stärkelselösning: HAES-STERIL-6 eller HAES-STERIL-10 (plasmasubstituerande kolloid) i en volym av 500 ml/dag.

För att normalisera mikrocirkulationen är det lämpligt att tillsätta disaggregeringsmedel (trental, curantil) till infusionsmediet.

4. Tarmstimulering. Adekvat är "mjuk", fysiologisk stimulering av tarmen på grund av användning av, för det första, epiduralblockad, för det andra - adekvat infusionsbehandling i volymen normo- eller lätt hypervolemi, för det tredje - på grund av den övervägande användningen av metoklopramidpreparat (cerucal, reglan), som har en reglerande effekt på mag-tarmkanalens motilitet.

Vid behandling av tarmpares spelar korrigering av hypokalemi också en viktig roll. Kaliumpreparat bör administreras långsamt, i utspädd form, helst i en separat ven, under kontroll av dess innehåll i blodserumet. I genomsnitt administreras 6-8 g kalium per dag, med hänsyn till dess innehåll i andra lösningar (färskfryst plasma, hemodez, etc.).

5. Proteashämmare. Det är lämpligt att använda 100 000 enheter gordox, 75 000 enheter trasylol eller 30 000 enheter contracal, vilket förbättrar blodets proteolytiska aktivitet och förstärker antibiotikas verkan.
6. Heparinbehandling. Alla patienter, i avsaknad av kontraindikationer, bör ges heparin i en genomsnittlig daglig dos på 10 000 enheter (2,5 tusen enheter under huden på buken i navelregionen) med en gradvis minskning av dosen och utsättning av läkemedlet när tillståndet och koagulogramparametrarna förbättras.
7. Behandling med glukokortikoider är en diskutabel fråga. Det är känt att prednisolon och dess analoger har ett antal positiva egenskaper:
   • undertrycka överdriven bildning av immunkomplex med endotoxin;
   • ha en avgiftande effekt på endotoxin;
   • uppvisa en antihistamineffekt;
   • stabilisera cellmembran;
   • ha en positiv myokardiell effekt;
   • minska svårighetsgraden av disseminerat intravaskulärt koagulationssyndrom.

Dessutom har prednisolon en apyrogen effekt och hämmar neutrofilernas funktionella aktivitet mindre än andra steroidhormoner. Klinisk erfarenhet visar att förskrivning av prednisolon i en daglig dos på 60-90 mg med gradvis minskning och utsättning av läkemedlet efter 5-7 dagar avsevärt förbättrar förloppet av den postoperativa perioden.

8. Användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel med antiinflammatoriska, smärtstillande och antiaggregationseffekter är patogenetiskt motiverad. Läkemedlen förskrivs efter avslutad antibiotika- och heparinbehandling. Det rekommenderas att använda diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskulärt dagligen eller varannan dag (5 injektioner per kur).

Samtidigt är det lämpligt att förskriva läkemedel som påskyndar reparativa processer: actovegin 5-10 ml intravenöst eller solkoseryl 4-6 ml intravenöst via dropp, sedan 4 ml intramuskulärt dagligen.

9. Behandling av organsjukdomar med hepatotropa (essentiella, antispasmodiska) och kardiologiska medel utförs enligt indikationer.

Förebyggande

Som redan nämnts uppstår den stora majoriteten av komplicerade former av purulenta sjukdomar i de inre könsorganen mot bakgrund av att man bär en spiral, därför anser vi att arbete i denna riktning är den viktigaste reserven för att minska sjukligheten, och i synnerhet:

• utökad användning av hormonella och barriärpreventivmetoder;
• rimlig bedömning av risken med att använda spiral;
• begränsa användningen av spiral hos unga kvinnor och kvinnor som inte har fött några år;
• begränsa användningen av spiral efter förlossning och aborter;
• vägran att använda spiral vid kroniska inflammatoriska sjukdomar i könsorganen, sexuellt överförbara infektioner;
• efterlevnad av villkoren för att bära spiralen;
• avlägsnande av spiralen utan curettage av livmoderhålan;
• vid utveckling av en inflammatorisk process, borttagning av spiralen mot bakgrund av antibakteriell behandling utan curettage av livmoderhålan (på sjukhus).