Purulent mastit

Trots de betydande framsteg som modern medicin har uppnått vid behandling och förebyggande av infektioner, fortsätter purulent mastit att vara ett brådskande kirurgiskt problem. Långa perioder av sjukhusvistelse, en hög procent av återfall och det därmed följande behovet av upprepade operationer, fall av svår sepsis, dåliga kosmetiska resultat av behandlingen fortsätter att följa denna gemensamma patologi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Orsaker purulent mastit

Laktationspurulent mastit uppträder hos 3,5-6,0% av delurienta kvinnor. Mer än hälften av kvinnorna förekommer under de första tre veckorna efter födseln. Purulent mastit föregås av laktostas. Om den senare inte är tillåten inom 3-5 dagar, utvecklas en av de kliniska formerna.

Den bakteriologiska bilden av laktationspurulent mastit har studerats ganska bra. I 93,3-95,0% av fallen orsakas det av gyllene stafylokocker, detekteras i monokultur.

Icke-lakterande purulent mastit uppträder fyra gånger mindre ofta än laktationsmastit. Anledningen till dess förekomst är:

• bröstkörtelns trauma
• akuta purulenta inflammatoriska och allergiska sjukdomar i bröstets hud och subkutan vävnad (furuncle, carbuncle, mikrobial eksem, etc.);
• fibrocystisk mastopati;
• godartade tumörer hos bröstkörteln (fibroadenom, intraduktal papillom etc.);
• maligna neoplasmer av bröstet;
• implantering av utländska syntetiska material i körtelvävnaden;
• specifika infektionssjukdomar i bröstet (aktinomykos, tuberkulos, syfilis, etc.).

Den bakteriologiska bilden av icke-lakterande purulenta mastit är mer varierande. Cirka 20% av de identifierade bakterier av familjen Enterobacteriaceae, P. Aeruginosa, anaeroba och icke-klostridial infektion i association med enterobakterier eller Staphylococcus aureus.

Bland de många klassificeringar av akut purulent mastit som citeras i litteraturen är den mest citerade klassificeringen NN Kanshin (1981).

I. Akut serös.

II. Akut infiltrativ.

III. Abscess purulent mastit:

1. Apostematös purulent mastit:
   • begränsad,
   • diffundera.
2. Bröstets bröst:
   • solitarnyj,
   • mångfald formrum.
3. Blandad abscesserad purulent mastit.

IV. Phlegmonous purulent mastit.

V. Nekrotičeskij gangrenoznyj.

Beroende på lokaliseringen av purulent inflammation utmärks purulent mastit:

• subkutan,
• subareolyarny,
• intramammarnыy,
• retromammary,
• totalt.

[10], [11], [12], [13], [14]

Symtom purulent mastit

Laktationspurulent mastit börjar akut. Vanligtvis passerar den genom stadier av serös och infiltrerande form. Bröstkörteln ökar något i volymen, det finns en hyperemi i huden ovanför den från knappt märkbar till ljus. När palpation definieras kraftigt smärtsam infiltration utan tydliga gränser, i mitten av vilket ett mjukningsfokus kan detekteras. Hälsotillståndet för en kvinna lider betydligt. Det finns en kraftig svaghet, ett brott mot sömn, aptit, en ökning av kroppstemperaturen till 38-40 ° C, frossa. I den kliniska analysen av blodleukocytos med neutrofilskift ökade ESR.

Non-mjölkpurulent mastit har en mer sliten klinik. Vid de första stadierna bestäms bilden av kliniken för den underliggande sjukdomen, till vilken purulent inflammation i bröstvävnaden förenas. Oftast fortsätter icke-laktationspurulent mastit som en subareolär abscess.

Formulär

Purulent mastit är uppdelad i två stora grupper: laktations- och icke-laktat. De skiljer sig i orsaken till sjukdomsuppkomsten, i klinikkens egenskaper och vid diagnos, i metoderna för kirurgisk behandling.

[15], [16], [17], [18], [19]

Diagnostik purulent mastit

Purulent mastit diagnostiseras på grundval av typiska symtom på inflammationsprocessen och orsakar inte svårigheter. När man tvivlar på diagnosen, är det en stor hjälp att punktera bröstkörteln med en tjock nål, vid vilken lokalisering, djupet av purulent förstörelse, naturen och mängden exsudat.

Den svåraste att diagnostisera fall (t ex suppurativ mastit apostematozny) ange steg av den inflammatoriska processen och närvaron av bröstabscess medger ultraljud. Studien vid destruktiva form fastställd minskning ekogenicitet körtelvävnad för att bilda hypoechoic områden på platser där pus, expanderande mjölkgångarna, infiltration av vävnader. Med icke-mjölkpurulent mastit hjälper ultraljudet att upptäcka bröstblocket och andra patologier.

[20], [21], [22], [23], [24]

Behandling purulent mastit

Valet av kirurgisk åtkomst beror på platsen och omfattningen av de drabbade vävnaderna. Vid subarayolär och central intramammär purulent mastit utförs en paraareolär snitt. På en liten bröstkörtel från samma tillträde är det möjligt att producera en DOT, som upptar högst två kvadranter. Vid kirurgisk behandling av suppurativ mastit föröknings 1-2 eller övre mediala kvadranten vid övre kvadranterna intramammar formen sektionen radiell bärs av Angerer. Tillträde till sidkvadranterna i bröstkörteln produceras av en extern övergångsvikt enligt Mostkova. När lokaliseringen inflammatorisk fokus i de nedre kvadranterna, och när den retromammary totala purulent mastit genom incision Hogoev bröst tillgång Hennig tillsats otillfredsställande kosmetiskt resultat kan utvecklas mammoptoza Bardengeuer, som sträcker sig längs de nedre övergångsbröst veck. Hennig och åtkomst Rovninskogo kosmetichny inte att de inte har en fördel gentemot den ovan angivna, så nu knappast används.

Grunden för kirurgisk behandling av purulent mastit är HOGO-principen. Volymen av excision av drabbade vävnader från bröstet till denna dag av många kirurger bestäms tvetydigt. Vissa författare för deformation och prevention av bröst- vanställdhet föredrar sparande behandlingar bestående i att öppna och dränering av variga fokus från ett litet snitt med minimal necrectomy eller göra utan det. Andra, ofta notera långsiktigt bevarande av en sådan taktik symptom på förgiftning, stort behov av upprepade operationer, fall av sepsis i samband med otillräcklig borttagande av den drabbade vävnaden och utvecklingen av processen, enligt vår mening, med rätta benägen att gynna radikalt Hogoev.

Excisionen av icke-livskraftig och infiltrerad bröstvävnad utförs inom friska vävnader, före utseende av kapillärblödning. Med icke-mjölkpurulent mastit på grund av fibrocystisk mastopati utför fibroadenom ett ingrepp i typen av sektorsresektion. I alla fall av purulent mastit är histologisk undersökning av de borttagna vävnaderna nödvändigt för att utesluta malign neoplasm och andra sjukdomar i bröstkörteln.

Litteraturen diskuterar utför användning av primära eller primära fördröjd sutur efter radikal Hogoev med dränering och aspirationsflödes tvättning av såret med abscess form. Om man noterar fördelarna med denna metod och minskningen av varaktigheten av den inpatientbehandling som är förknippad med användningen, bör det ändå noteras att incidensen av sår är ganska hög, vars statistik i litteraturen i stor utsträckning kringgås. Enligt AP Chadaev (2002) är frekvensen av såruppfyllning efter införandet av primär suturen i kliniken, riktad specifikt för behandling av purulent mastit, åtminstone 8,6%. Trots en liten andel av festering är det ändå säkrare för bred klinisk tillämpning att överväga en öppen metod för sårhantering med efterföljande införande av en primärfördröjd eller sekundär sutur. Detta beror på det faktum att det kliniskt inte alltid är möjligt att på ett adekvat sätt bedöma omfattningen av vävnadsskada genom en purulent-inflammatorisk process och följaktligen att utföra en fullständig nekrektomi. Den oundvikliga bildningen av sekundär nekros, hög förorening av såret med patogena mikroorganismer ökar risken för återkommande av purulent inflammation efter införandet av primär sutur. En omfattande återstående kavitet bildad efter radikal HOOG är svår att eliminera. Det ackumulerade exudatet eller hematomet leder till frekvent sänkning av såret även under förhållanden som verkar vara tillräcklig dränering. Trots läkning av bröstkörteln genom primärspänning, lämnar det kosmetiska resultatet efter operationen med primär sutur vanligtvis mycket att önska.

De flesta kliniker följer taktiken för tvåstegsbehandling av purulent mastit. I första etappen utför vi en radikal HOGO. Såret öppnas med användning av salvor på vattenlöslig basis, jodoforlösningar eller dräneringssorbenter. Vid fenomen SIRS och omfattande bröstförändringen förskriva antibiotika (oxacillin 1,0 g 4 gånger per dag intramuskulärt eller cefazolin 2,0 g 3 gånger intramuskulärt). Med icke-mjölkpurulent mastit innefattar empirisk antibakteriell terapi cefazolin + metronidazol eller lincomycin (klindamycin) eller amoxiklav i monoterapi.

I samband med postoperativ behandling har kirurgen förmågan att kontrollera sårprocessen och rikta den till rätt spår. Med tiden reduceras de inflammatoriska förändringarna i sårets område stadigt, dess mikroflora är mindre än kritisk och håligheten är delvis fylld med granuleringar.

I det andra steget, efter 5-10 dagar, utför vi dermalplastik i bröstkörteln med lokala vävnader. Med tanke på att över 80% av patienterna med purulenta mastit - kvinnor under 40 år anses återhämtningsstadiet vara extremt viktigt och nödvändigt för att få bra kosmetiska resultat.

Hudplast utförs enligt metoden av J. Zoltan. Klipp ut kanterna på huden, väggarna och botten av såret, vilket ger en möjlig kilform som är lämplig för suturering. Såret dräneras med en tunn genom perforerad dränering, dräneras genom kontrastperturerna. Återstående kavitet elimineras genom att djupa sömmar läggs på den absorberbara tråden på den atraumatiska nålen. På huden påläggs en intradermalt sutur. Avloppet är anslutet till luftasugaren. Behovet av konstant tvättning av ett sår vid taktik för en tvåstegsbehandling är inte närvarande, endast aspiration av sår-separerbar utförs. Avlopp tas vanligtvis på 3: e dagen. Vid laktoree kan dräneringen vara i en sår längre tid. Den intradermala suturen avlägsnas i 8-10 dagar.

Genom att utföra hudplast efter undertryck av purulent process kan antalet komplikationer minskas till 4,0%. Samtidigt minskar graden av deformation av bröstkörteln, det kosmetiska resultatet av interventionen ökar.

Vanligtvis påverkar en purulent-inflammatorisk process en av bröstkörtlarna. Tvåsidig laktationspurulent mastit är sällsynt, i endast 6% av fallen.

I ett antal fall, när det finns en platt sår av bröstkörteln av liten storlek i utflödet av purulent mastit, sutureras det tätt, utan användning av dränering.

Behandling av svåra former av purulent, icke-laktativ purulent mastit, som uppstår med anaerob flora, särskilt hos patienter med svårighet, ger betydande svårigheter. Utvecklingen av sepsis på grund av ett omfattande purulent nekrotiskt fokus leder till hög dödlighet.