Purulent mastit

Trots de betydande framsteg som modern medicin har gjort inom behandling och förebyggande av infektioner, fortsätter varig mastit att vara ett akut kirurgiskt problem. Långa sjukhusvistelser, en hög andel återfall och det därmed sammanhängande behovet av upprepade operationer, fall av svår sepsis och dåliga kosmetiska resultat av behandlingen är fortfarande ett vanligt problem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker purulent mastit

Laktationspurulent mastit förekommer hos 3,5–6,0 % av kvinnor i förlossning. Mer än hälften av kvinnorna upplever det under de första tre veckorna efter förlossningen. Purulent mastit föregås av laktostas. Om den senare inte försvinner inom 3–5 dagar utvecklas en av de kliniska formerna.

Den bakteriologiska bilden av lakterande purulent mastit har studerats ganska väl. I 93,3–95,0 % av fallen orsakas den av Staphylococcus aureus, som upptäckts i monokultur.

Icke-laktationsmässig purulent mastit förekommer fyra gånger mindre ofta än laktationsmässig mastit. Orsakerna till dess förekomst är:

• trauma på bröstkörtlarna;
• akuta purulent-inflammatoriska och allergiska sjukdomar i huden och subkutan vävnad i bröstkörteln (furuncle, carbuncle, mikrobiell eksem, etc.);
• fibrocystisk mastopati;
• godartade brösttumörer (fibroadenom, intraduktalt papillom, etc.);
• maligna neoplasmer i bröstkörteln;
• implantation av främmande syntetiska material i körtelvävnaden;
• specifika infektionssjukdomar i bröstkörteln (aktinomykos, tuberkulos, syfilis, etc.).

Den bakteriologiska bilden av icke-laktationsrelaterad purulent mastit är mer varierad. I cirka 20 % av fallen detekteras bakterier av familjen Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, samt icke-klostridiell anaerob infektion i samband med Staphylococcus aureus eller Enterobacteria.

Bland de många klassificeringarna av akut purulent mastit som ges i litteraturen är den mest anmärkningsvärda den utbredda klassificeringen av NN Kanshin (1981).

I. Akut serös.

II. Akut infiltrativ.

III. Abscesserande purulent mastit:

1. Apostematös purulent mastit:
   • begränsad,
   • diffus.
2. Bröstabscess:
   • enslig,
   • flera håligheter.
3. Blandad abscesserande purulent mastit.

IV. Slemlös purulent mastit.

V. Nekrotisk gangrenös.

Beroende på lokaliseringen av purulent inflammation utmärks purulent mastit:

• subkutan,
• subareolär,
• intramammär,
• retromammär,
• total.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symtom purulent mastit

Laktationspurulent mastit börjar akut. Den går vanligtvis igenom stadierna serös och infiltrativ. Bröstkörteln ökar något i volym, hyperemi i huden ovanför den framträder från knappt märkbar till ljus. Palpation avslöjar ett skarpt smärtsamt infiltrat utan tydliga gränser, i vars mitt ett mjuknande fokus kan detekteras. Kvinnans välbefinnande lider avsevärt. Det finns allvarlig svaghet, sömnstörningar, aptit, en ökning av kroppstemperaturen till 38-40 ° C, frossa. Leukocytos med en neutrofilförskjutning, en ökning av ESR noteras i det kliniska blodprovet.

Icke-laktationsmässig purulent mastit har en mer suddig klinisk bild. I de inledande stadierna bestäms bilden av den kliniska bilden av den underliggande sjukdomen, till vilken purulent inflammation i bröstvävnaden läggs. Oftast uppstår icke-laktationsmässig purulent mastit som en subareolär abscess.

Formulär

Purulent mastit delas in i två stora grupper: lakterande och icke-lakterande. De skiljer sig åt i orsaken till sjukdomen, kliniska egenskaper och diagnostik samt kirurgiska behandlingsmetoder.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostik purulent mastit

Varig mastit diagnostiseras baserat på typiska symtom på den inflammatoriska processen och orsakar inga svårigheter. Om diagnosen är osäker är en punktering av bröstkörteln med en tjock nål till stor hjälp, vilket avslöjar lokalisering, djup av varig förstörelse, art och mängd av exsudat.

I de svåraste fallen att diagnostisera (till exempel apostematös purulent mastit) gör ultraljud av mjölkkörteln det möjligt att klargöra stadiet av den inflammatoriska processen och förekomsten av abscessbildning. Under studien, i den destruktiva formen, bestäms en minskning av körtelvävnadens ekogenicitet med bildandet av hypoekogena zoner på platser där purulent innehåll ackumuleras, expansion av mjölkgångarna och vävnadsinfiltration. Vid icke-laktationsmässig purulent mastit hjälper ultraljud till att identifiera neoplasmer i mjölkkörteln och andra patologier.

[ 13 ], [ 14 ]

Behandling purulent mastit

Valet av kirurgiskt tillvägagångssätt beror på de drabbade vävnadernas placering och volym. Vid subareolär och central intramammär purulent mastit utförs ett paraareolärt snitt. På en liten mjölkkörtel kan en CGO utföras från samma tillvägagångssätt, som upptar högst två kvadranter. Vid kirurgisk behandling av purulent mastit som sprider sig till 1-2 övre eller mediala kvadranter, vid intramammär form av de övre kvadranterna, görs ett radiellt snitt enligt Angerer. Tillgång till mjölkkörtelns laterala kvadranter görs längs det yttre övergångsvecket enligt Mostkov. Om inflammationsfokus är lokaliserat i de nedre kvadranterna, vid retromammär och total purulent mastit, utförs ett CGO-snitt av mjölkkörteln med Hennig-metoden; förutom ett otillfredsställande kosmetiskt resultat är utveckling av Bardengeuer-mammoptos möjlig, som löper längs mjölkkörtelns nedre övergångsveck. Hennig- och Rovninsky-metoderna är inte kosmetiska, de har ingen fördel jämfört med de ovan nämnda, därför används de praktiskt taget inte för närvarande.

Kirurgisk behandling av purulent mastit baseras på principen om CHO. Volymen av excision av drabbade vävnader i mjölkkörteln bestäms fortfarande tvetydigt av många kirurger. Vissa författare föredrar skonsamma behandlingsmetoder för att förhindra deformation och missbildning av mjölkkörteln, bestående av att öppna och dränera det purulenta fokuset från ett litet snitt med minimal nekrektomi eller helt utan nekrektomi. Andra, som ofta noterar långvariga bestående berusningssymtom, ett stort behov av upprepade operationer, fall av sepsis i samband med otillräcklig volym av avlägsnande av drabbade vävnader och processens progression, lutar enligt vår mening med rätta åt radikal CHO.

Excision av icke-livskraftiga och infiltrerade vävnader i mjölkkörteln utförs i den friska vävnaden, innan kapillärblödning uppstår. Vid icke-laktationsrelaterad purulent mastit mot bakgrund av fibrocystisk mastopati, fibroadenom, utförs en intervention av typen sektorresektion. I alla fall av purulent mastit är det nödvändigt att utföra en histologisk undersökning av de borttagna vävnaderna för att utesluta maligna neoplasmer och andra sjukdomar i mjölkkörteln.

Frågan om att använda primär eller primärfördröjd suturering efter radikal CHO med dränering och flow-aspiration lavage av såret i abscessform diskuteras flitigt i litteraturen. Med tanke på fördelarna med denna metod och den minskning av den slutenvårdstid som är förknippad med dess användning, bör det ändå noteras att det finns en ganska hög incidens av sårsuppuration, vars statistik i allmänhet ignoreras i litteraturen. Enligt AP Chadayev (2002) är incidensen av sårsuppuration efter applicering av en primär sutur på en klinik som specifikt behandlar purulent mastit minst 8,6%. Trots den lilla andelen suppuration bör en öppen metod för sårbehandling med efterföljande applicering av en primärfördröjd eller sekundär sutur fortfarande anses vara säkrare för utbredd klinisk användning. Detta beror på att det inte alltid är kliniskt möjligt att adekvat bedöma volymen av vävnadsskada genom den purulent-inflammatoriska processen och därför utföra en fullständig nekrektomi. Den oundvikliga bildandet av sekundär nekros, hög kontaminering av såret med patogena mikroorganismer ökar risken för återfall av purulent inflammation efter applicering av primär sutur. Den omfattande kvarvarande kaviteten som bildas efter radikal CHO är svår att eliminera. Exsudat eller hematom som ackumuleras i det leder till frekvent varbildning i såret även under förhållanden med till synes adekvat dränering. Trots att mjölkkörtelsåret läker med primär avsikt, lämnar det kosmetiska resultatet efter operation med primär sutur vanligtvis mycket övrigt att önska.

De flesta kliniker följer taktiken med tvåstegsbehandling av purulent mastit. I det första steget utför vi radikal CHO. Vi behandlar såret öppet med salvor på vattenlöslig basis, jodoforlösningar eller dräneringssorbenter. Vid SIRS-symtom och omfattande skador på bröstkörteln förskrivs antibakteriell behandling (oxacillin 1,0 g 4 gånger dagligen intramuskulärt eller cefazolin 2,0 g 3 gånger intramuskulärt). Vid icke-laktationsrelaterad purulent mastit inkluderar empirisk antibakteriell behandling cefazolin + metronidazol eller linkomycin (klindamycin), eller amoxiclav i monoterapi.

Under postoperativ behandling har kirurgen möjlighet att kontrollera sårprocessen och rikta den i rätt riktning. Med tiden stoppas inflammatoriska förändringar i sårområdet stabilt, dess mikroflorakontaminering minskar under den kritiska nivån och håligheten fylls delvis med granuleringar.

I det andra steget, efter 5–10 dagar, utför vi hudtransplantation av mjölkkörtelsåret med lokala vävnader. Med tanke på att mer än 80 % av patienterna med varig mastit är kvinnor under 40 år, anser vi att den restaurativa behandlingen är oerhört viktig och nödvändig för att uppnå goda kosmetiska resultat.

Hudtransplantation utförs med J. Zoltan-tekniken. Hudens kanter, väggar och botten av såret skärs bort, vilket ger det en kilformad form som är lämplig för suturering, om möjligt. Såret dräneras med ett tunt, genomgående perforerat dränage som förs ut genom motstående öppningar. Den kvarvarande håligheten elimineras genom att applicera djupa suturer från absorberbar tråd på en atraumatisk nål. En intradermal sutur appliceras på huden. Dränaget ansluts till en pneumatisk aspirator. Det finns inget behov av konstant sårsköljning med tvåstegsbehandlingstaktiken; endast aspiration av sårsekret utförs. Dränaget avlägsnas vanligtvis på den 3:e dagen. Vid lactorea kan dränaget lämnas kvar i såret under en längre period. Den intradermala suturen avlägsnas på den 8-10:e dagen.

Att utföra hudtransplantation efter att den variga processen har avtagit gör det möjligt att minska antalet komplikationer till 4,0 %. Samtidigt minskar graden av deformation av bröstkörteln, och det kosmetiska resultatet av ingreppet ökar.

Vanligtvis drabbar den purulent-inflammatoriska processen ena bröstkörteln. Bilateral lakterande purulent mastit är ganska sällsynt och förekommer endast i 6% av fallen.

I vissa fall, när varig mastit resulterar i ett litet platt sår i mjölkkörteln, sys det tätt, utan användning av dränering.

Behandling av svåra former av purulent icke-laktationsmässig purulent mastit, som uppstår med deltagande av anaerob flora, särskilt hos patienter med en tyngd historia, medför betydande svårigheter. Utvecklingen av sepsis mot bakgrund av ett omfattande purulent-nekrotiskt fokus leder till hög dödlighet.