Punktering av perikardium, perikardiocentes: metoder för utförande, komplikationer

Hjärtkirurgi är ett område av medicin som låter dig reglera hjärtets arbete genom kirurgi. I sin arsenal finns det många olika operationer på hjärtat. Vissa av dem anses vara ganska traumatiska och utförs för terapeutiska ändamål på akuta indikatorer. Men det finns också sådana typer av hjärtoperationer som punktering av perikardiet, vilket inte kräver öppning av båren och penetration i hjärtkaviteten. Denna ganska informativa mini-operation kan utföras både för medicinska och diagnostiska ändamål. Och trots all den verkliga enkelheten i verkställandet kan man till och med rädda en persons liv.

[1], [2], [3], [4]

Indikationer för förfarandet

Punktering av perikardiet (perikardiocentes) är en operation, vars huvudsakliga betydelse är att avlägsna exsudatet från perikardialsäcken. Det bör förstås att en del vätska ständigt befinner sig i hjärtkaviteten, men detta är ett fysiologiskt konditionerat fenomen som inte har någon negativ effekt på hjärtat. Problem uppstår om vätskan rekryteras mer än vanligt.

Operationen för pumpning av fluiden från perikardialsäcken utförs endast om preliminära diagnostiska studier bekräftar närvaron av effusion i den. Förekomsten av en stor mängd exudat kan observeras i inflammatorisk process i perikardiet (perikardit), som i sin tur kan vara exudativ eller purulent om en bakteriell infektion är fäst. Med en sådan typ av patologi som hemoperikardium finns det en signifikant mängd blodkroppar i exsudatet och den pumpade vätskan har en röd färg.

Men perikardit uppstår inte av sig själv. En effusion till perikardhålan kan provocera både hjärtpatologier, till exempel myokardinfarkt och sjukdomar som inte är associerade med hjärt-kärlsystemet. Sådana sjukdomar innefattar: njursvikt, reumatoid artrit, tuberkulos, kollagenos, uremi. En liknande situation upplever läkare ibland autoimmuna och onkologiska patologier. Dessutom kan närvaron av purulent exudat i perikardiet associeras med närvaron i patientens kropp av en bakteriell infektion.

Vissa läsare kan ha en rättvis fråga, varför pumpade vätskan ut ur perikardiet, om dess närvaro anses vara ett fysiologiskt betingat fenomen? En liten mängd vätska kan hindra hjärtat, men om dess volym ökar snabbt, vilket skapar tryck på vitala organ, blir det svårt att klara av sina egenskaper, utvecklade hjärttamponad.

Hjärt-tamponad hänvisar till tillståndet av kardiogen chock som uppträder om trycket i hjärtkaviteten blir högre än blodtrycket i det högra atriumet och under diastolen och i ventrikeln. Hjärtat är pressat och blir oförmöget att ge tillräcklig urladdning av blod. Detta leder till en markant kränkning av blodcirkulationen.

Om effusionen i perikardiet bildas långsamt, ackumuleras sedan gradvis en stor mängd exsudat i perikardiet, vilket igen kan provocera en hjärtformad tamponad. I detta fall överdriven kompression av hjärtat en stor volym vätska kan leda till en kritisk minskning av blodflödet, vilket kräver ett omedelbart ingripande för att rädda patientens liv.

I alla ovan beskrivna fall utförs perikardiell punktering för att förhindra (planera) eller behandla (akut) hjärt-tamponader. Men denna procedur har ett högt diagnostiskt värde, så det kan utnämnas för att identifiera arten av exudat vid misstänkt perikardit, vilket, som vi redan vet, kan ha olika former.

[5], [6], [7], [8], [9]

Förberedelse

Oavsett hur lätt proceduren för pumpning av vätska från perikardhålan verkade kan den utföras först efter en allvarlig diagnostisk undersökning av hjärtat, inklusive:

• Fysisk undersökning av en kardiolog (undersökning av anamnese och patientklagomål, lyssnande på toner och ljud i hjärtat, tappning av gränser, mätning av blodtryck och puls).
• Leveransen av ett blodprov, som låter dig identifiera inflammatorisk process i kroppen och bestämma indikatorerna för blodkoagulabilitet.
• Genomförande av elektrokardiografi. När de störs perikardiell utgjutning kommer att ses i elektrokardiogrammet vissa förändringar: symptom av sinustakykardi, förändringar i höjden av tanden R, som indikerar förskjutningen av hjärtat inom hjärtsäck, en låg spänning på grund av reduktion av elektrisk ström efter att ha passerat genom vätskan ackumuleras i hjärtsäcken, eller pleura.
• Dessutom kan centralt venetryck mätas, vilket ökar med perikardit med stor effusion.
• Tilldelning av bröstdiagram På röntgenfilmen kommer den förstorade siluetten av hjärtat, med rundade former och en förstorad caudal vena cava, att vara tydligt synlig.
• Ekokardiografi. Det utförs på tröskeln till operationen och hjälper till att klargöra orsaken till nedsatt effusion, till exempel närvaron av en malign neoplasma eller en rubbning av den vänstra atriella väggen.

Först efter en bekräftad diagnos på hjärtsäcksinflammation eller avslöjat ansamling av vätska i perikardialhålan, utses en nödsituation eller elektiv kirurgi på staketet av vätska från hjärtsäcken i syfte att underlätta undersökningen eller hjärtat. Resultaten av instrumentstudier gör det möjligt för läkaren att kartlägga de förväntade punkterna av perikardiell punktering och för att bestämma de faktiska metoderna för att utföra operationen.

Under fysisk undersökning och kommunikation med en läkare är det nödvändigt att berätta för honom om alla mediciner, särskilt de som har möjlighet att minska risken för blodpropp (aspirin och andra antikoagulantia, vissa antiinflammatoriska läkemedel). Vanligtvis inom en vecka före operationen är läkare förbjudna att ta sådana mediciner.

Vid en sockersjuka är det nödvändigt att konsultera nödvändigtvis i samband med mottagande sugarosnizhajushchih läkemedelsmedel innan det utförs en punktering av ett perikardium.

Det handlar om läkemedel, nu ska vi prata om näring. Operationen ska utföras på tom mage, därför måste användningen av mat och jämnt vatten på förhand begränsas, vilket läkaren kommer att varna vid beredningsskedet.

Före operationens början bör läkare förbereda alla nödvändiga läkemedel som används under detta förfarande:

• antiseptika för behandling av huden i punkteringsområdet (jod, klorhexidin, alkohol),
• antibiotika för införande i perikardhålan efter avlägsnande av purulent exudat (med purulent perikardit),
• anestetika för lokal injektionsbedövning (vanligtvis lidokain 1-2% eller novokain 0,5%),
• sedativa för intravenös administrering (fentanyl, midazolam, etc.).

Punktering av perikardiet utförs i ett särskilt utrustat rum (operationsrum, manipulationsrum), som måste vara utrustad med alla nödvändiga verktyg och material:

• Speciellt beredd tabell på vilken man kan hitta alla nödvändiga läkemedel, skalpell, kirurgisk tråd, sprutor med nålar för införande av anestesi och pericardiocentesis (20-cc spruta med en nål i 10-15 cm av cirka 1,5 mm längd och diameter).
• Sterila rena förnödenheter: handdukar, servetter, gasväv, handskar, badrockar.
• Expander, sterila klämmor, rör för utsöndring (med en stor volym vätska, om den kommer att tas bort naturligt), en dräneringspåse med adaptrar, en stor kateter, en ledare gjord i form av en bokstav "J".
• Särskild utrustning för övervakning av patientens tillstånd (elektrokardiomonitor).

På kontoret bör allt vara beredd på akut återupplivning, men operationen utförs på hjärtat och komplikationer är alltid möjliga.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Teknik punktering av perikardiet

När den förberedande delen av förfarandet är avslutad, fortsätt direkt till operationen. Patienten är belägen på operationsbordet som ligger på ryggen, d.v.s. Den övre delen av hans kropp höjs i förhållande till planet med 30-35 grader. Detta är nödvändigt för att säkerställa att den ackumulerade vätskan under manipulationen befann sig i den nedre delen av håligheten hos hjärtsäcken. Punktering av perikardiet kan utföras och i sittande läge, men det är mindre bekvämt.

Om patienten är synligt nervös administreras han sedativa, oftast genom en venös kateter. Saken är att operationen utförs under lokalbedövning, och personen är medveten hela tiden, vilket innebär att han kan se vad som händer med honom och reagera otillräckligt.

Vidare desinficeras huden i punkteringsområdet (nederkant av bröstkorgen och revbenen på vänster sida) med ett antiseptiskt medel. Resten av kroppen är täckt med rent linne. Nålens införingsplats (hud och subkutan skikt) skärs med en bedövningsmedel.

Operationen kan utföras på flera sätt. De skiljer sig i stället för införandet av nålen och dess rörelse tills den når perikardväggen. Till exempel, enligt Pirogov-Karavaev-metoden, är nålen införd i regionen av de 4 interkostala utrymmena på vänster sida. Punkterna i perikardiet ligger 2 cm i sidled från bröstbenet.

Genom metoden Delorme - Mignon punktering måste vara placerad på den vänstra kanten av bröstbenet mellan ribban 5 och 6, och perikardiell punkteringspunkt genom metoden Shaposhnikova nära den högra kanten av bröstbenet mellan 3 och 4 kant.

De vanligaste på grund av deras låga traumaticitet är Larrys och Marfans metoder. När du använder dem är risken för skador på pleura, hjärta, lungor eller mage minimal.

Av Larry perikardiell  punkteringsorgan punktera huden nära xiphoid processen av den vänstra handen på den plats där den därtill intilliggande revben brosk VII (nedre delen av xifoid processen). Först läggs punkteringsnålen vinkelrätt mot kroppsytan med 1,5-2 cm, då ändras den skarpt riktningen och går parallellt med planet där patienten ligger. Efter 2-4 cm vilar den mot perikardväggen, vars punktering utförs med en märkbar ansträngning.

Vidare finns det en känsla av rörelse av nålen i tomrummet (motståndet är praktiskt taget frånvarande). Detta innebär att det trängde in i hjärtkaviteten. Genom att dra in sprutans kolv på dig själv kan du se att vätskan kommer in i den. För en diagnostisk provtagning av exudat eller pumpning av en liten mängd vätska är en 10-20-cc spruta tillräcklig.

Punktering måste göras mycket långsamt. Nålens rörelse inuti kroppen åtföljs av injektion av en narkos varje 1-2 mm. När sprutnålen har nått perikardhålan, injiceras en liten dos av anestesi dessutom och fortsätt sedan till aspiration (pumpning av exsudatet).

Nålens rörelse övervakas på monitorn med hjälp av en speciell elektrod ansluten till den. Läkarna föredrar dock att förlita sig på sina känslor och erfarenheter, för att gå igenom nålen genom perikardväggen går inte obemärkt.

Om det finns en rytmisk rubbning av sprutan, kan nålen vila på hjärtat. I det här fallet insugs det något och trycker sprutan närmare på bröstbenet. Därefter kan du på ett säkert sätt fortsätta för att avlägsna effusion från perikardväskan.

Om perikardiell punktering utförs för medicinska ändamål för misstänkta purulent perikardit, efter evakuering bearbetas perikardiell utgjutning antiseptikum i en mängd som inte överstiger den mängd fluid evakueras och sedan syre sprutas in i den, och en effektiv antibiotikum.

Punktering av perikardiet i ambulanssteget kan utföras under förhållanden där det finns en stor mängd exsudat som utgör en fara för patientens livstid. En spruta är oumbärlig här. Efter att ha tagit nålen från kroppen lämnas en ledare i den, en dilatator sätts in i injektionshålet och en kateter med klämmor sätts in längs ledaren som dräneringssystemet förenas med. Genom denna konstruktion avlägsnas fluidum därefter från perikardhålan.

Katetern är tätt fastsatt på patientens kropp vid operationens slut och lämnas under en viss tid under vilken patienten kommer att vara i en medicinsk anläggning under överinseende av en läkare. Om vätskan pumpas ut av en spruta, då i slutet av proceduren, efter att ha tagit nålen från kroppen, pressas punkteringsstället kort och limes med medicinskt lim.

Punktering av perikardiet enligt Marfan  utförs på ett liknande sätt. Endast nålen för perikardiocentes införs snett under spetsen av xiphoidprocessen och rör sig i riktning mot bakre sternum. När nålen ligger mot perikardbladet, avlägsnas sprutan något från huden och genomborras av organväggen.

Varaktigheten av proceduren för att tömma vätskan från perikardialsäcken kan variera från 20 minuter till 1 timme. Exudat hälls lite, vilket ger hjärtat möjlighet att vänja sig vid tryckförändringar ute och inne. Inträngningsdjupet beror i stor utsträckning på patientens konstitution. För tunna personer varierar denna siffra inom 5-7 cm, beroende på tjockleken på det subkutana fettskiktet kan nå 9-12 cm.

Kontraindikationer till proceduren

Trots det faktum att punktering av perikardiet är allvarligt och i viss utsträckning en farlig operation utförs den vid vilken ålder som helst. Perioden för nyfödda är inte ett undantag, om det inte finns något annat sätt att återställa kranskärlblodflödet hos en bebis vars perikardium ackumuleras flytande.

Åldersbegränsningar har ingen funktion. När det gäller hälsobestämmelser finns inga absoluta kontraindikationer. Om möjligt, försök att undvika sådan operation med dålig blodkoagulabilitet (koagulopati), central aorta-dissektion och lågt antal blodplättar. Om det finns risk för allvarlig försämring av blodcirkulationen, tar läkare dock fortfarande till att punktera behandlingen.

Punktering av perikardiet utförs inte om sjukdomen inte åtföljs av en stor effusion eller snabb fyllning av perikardiet med utsöndrat exsudat. Du kan inte utföra en punktering i händelse av att det efter proceduren finns en hög risk för hjärtatampad.

Det finns vissa situationer som kräver särskild försiktighet vid punktering. Mycket noggrant utfört bakteriell utsöndring av vätska från perikardialhålan med purulent perikardit, med utgjutning i samband med cancer patologier behandlingen hemoperikardium, utvecklas som ett resultat av sår eller skador i bröstet och hjärtat. Möjliga komplikationer under kirurgi och hos patienter med trombocytopeni (på grund av den låga koncentrationen i blodet är dåliga veck trombocyter, vilket kan orsaka blödning under kirurgiska ingrepp), liksom de som är på vittnesmål strax före operationen tog antikoagulation (gallring medicinering blod och sakta ner dess koagulering).

[17], [18],

Konsekvenser efter förfarandet

Punktering av perikardiet är ett kardiovaskulärt förfarande som, som alla andra operationer i hjärtat, har vissa risker. Brist på professionalism kirurgen, okunnighet metoder för kirurgi, brott mot sterilitet tillämpliga verktyg kan leda till störningar av inte bara hjärtat utan även lungorna, lungsäcken, lever, mage.

Eftersom alla manipulationer genomförs med hjälp av en vass nål som är i sin rörelse kan skada närliggande organ, är det viktigt att inte bara hand om kirurgen, men också kunskap om hur nålen är fri att komma in i perikardialhålan. Fortfarande utförs operationen nästan blint. Den enda möjligheten att övervaka situationen är fortsatt övervakning med hjälp av EKG och ultraljudsenheter.

Läkaren ska försöka att inte bara följa tekniken, utan också att visa otroligt noggrannhet. Försöker tvinga sig genom perikardväggen, du kan överdriva det och vila nålen i hjärthöljet och skada det. Detta kan inte tillåtas. När du känner hjärtans puls genom att spruta sprutar, måste du omedelbart ta tillbaka nålen och placera den något snett i hålrummet med exsudat.

Före operationen är en grundlig granskning av hjärtans gränser och dess arbete obligatoriskt. Punktering bör göras på den plats där det finns en stor ackumulering av exsudat, med aspiration kommer resten av intrakavitärvätskan att dras åt den.

Viktigt och ansvarsfullt tillvägagångssätt vid valet av metoden för punktering av perikardiumpåsen. Larrey metod, även om det är att föredra i de flesta fall, men i vissa missbildningar av bröstkorgen, mycket förstorad lever, inkapslade perikardit bör tänka på andra sätt att punktering av hjärtsäcken, som inte kommer att ha obehagliga konsekvenser i form av förstörelse av vitala organ eller ofullständigt avlägsnande av vätska nål .

Om samma operation utförs i enlighet med alla de krav som en erfaren kirurg, skulle den enda följden av ett sådant förfarande normalisering av hjärtat på grund av minskningen av trycket det perikardvätska och möjligheten att ytterligare patologi effektiv behandling finns.

[19], [20], [21],

Komplikationer efter proceduren

I princip kommer alla möjliga komplikationer som utvecklas under dagen efter operationen att ha sitt ursprung även under förfarandet. Till exempel kan skador på hjärtmyokardiet eller de stora kransartärerna leda till hjärtstillestånd, vilket kräver brådskande ingripande av resuscitatorer och lämplig behandling i framtiden.

Oftast är den högra ventrikelkammaren skadad av nålen, vilket kan provocera, om inte hjärtstopp, ventrikulära arytmier. Överträdelse av hjärtritmen kan ske under ledarens rörelse, vilket kommer att återspeglas på hjärtmonitoren. I detta fall handlar läkare om atriell arytmi, vilket kräver omedelbar stabilisering av tillståndet (till exempel administrering av antiarytmiska läkemedel).

En vass nål i slarviga händer längs rörelsebanan kan skada pleura eller lungor och därmed utlösa pneumothorax. Nu kan ackumulering av vätska observeras i pleurhålan, vilket kräver identiska dräneringsåtgärder (pumpning av vätska) i detta område.

Ibland när man pumpar ut vätskan, är färgen röd. Det kan vara både exudat med hemoperikardium och blod som ett resultat av skador på nålen i epikardiala kärl. Det är väldigt viktigt att bestämma den pumpade vätskans natur så snart som möjligt. I händelse av skador på blodkärlen i sammansättningen av sårvätska fortsätter att snabbt kollapsar när den placeras i en ren behållare, medan hemorragisk exsudat förlorar denna förmåga även i perikardialhålan.

Perforering av nålen kan vara föremål för andra vitala organ: lever, mage och några andra organ i bukhålan, vilket är en mycket allvarlig komplikation som kan leda till inre blödningar eller peritonit kräver brådskande åtgärder för att rädda patientens liv.

Kanske inte så farligt, men ändå obehagligt följd efter ingreppet, är punktering av hjärtsäck en sårinfektion eller infektion från att komma in i hålrummet i hjärtsäcken som leder till utveckling av inflammatoriska processer i kroppen, och ibland kan även orsaka blodförgiftning.

Undvika eventuella komplikationer kan vara, om vi strikt hålla sig till punktering teknik för behandling (eller diagnos) för att utföra alla nödvändiga diagnostiska tester, att agera försiktigt men bestämt, utan brådska, rörelse och plötsliga rörelser uppfyller kraven absolut sterilitet under operationen.

[22],

Skötsel efter proceduren

Även om det vid första anblicken verkar som att operationen genomfördes framgångsrikt, är det omöjligt att utesluta möjligheten till dolda skador som senare påminner sig om stora problem, både för patienten och för läkaren som utförde det kirurgiska ingreppet. För att utesluta sådana situationer, såväl som vid behov, i tid för att ge patienten akutvård efter proceduren är en röntgenundersökning obligatorisk.

I en sjukhus kan patienten stanna i flera dagar eller till och med veckor efter proceduren. Om det var ett diagnostiskt förfarande som gick utan komplikationer, kan patienten lämna sjukhuset nästa dag.

Vid komplikationer, såväl som installationen av en kateter, som kommer att dränera vätskan även efter operationen, kommer patienten att släppas ut först efter att hans tillstånd är stabiliserat och behovet av dränering försvinner. Och även i detta fall föredrar erfarna läkare att återförsäkra sig genom att genomföra ett extra EKG, en datortomografi eller en MR. Genomförande av tomografi är också vägledande för att avslöja neoplasmer på de perikardiella väggarna och bedöma tjockleken på dess väggar.

Under återhämtning efter pericardiocentesis patienten är under överinseende av den behandlande läkaren och junior medicinsk personal, som regelbundet mäter puls, blodtryck, efter egenskaperna hos patientens andning i tid för att upptäcka eventuella avvikelser som inte upptäckts av röntgenstrålning.

Och även efter att patienten lämnar kliniken, måste han, vid insisterande av den behandlande läkaren, följa vissa förebyggande åtgärder som förebygger komplikationer. Vi talar om översynen av regimen och kost, avvisningen av dåliga vanor, utvecklingen av förmågan att rationellt reagera på stressiga situationer.

Om punktering av perikardiet har terapeutiska syften kan patienten stanna kvar i kliniken fram till slutet av alla medicinska procedurer som endast kan utföras på ett sjukhus. Genomförande av en mini-operation för diagnostiska ändamål kommer att ge läkaren riktningen för vidare behandling av patienten, som kan utföras både på ett sjukhus och hemma, beroende på patientens diagnos och tillstånd.