Prostatabiopsi för prostatacancer

Innan PSA-bestämningsmetoden kom till utfördes prostatabiopsi endast för att klargöra diagnosen och förskriva hormonbehandling vid palpabla förändringar i körteln eller metastaser av prostatacancer.

För närvarande möjliggör tidig diagnos upptäckt av lokaliserade former av prostatacancer och radikal behandling, så biopsi förväntas ge ytterligare information som påverkar valet av behandlingsmetod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Typer av prostatabiopsi

Den huvudsakliga metoden för att utföra en biopsi är multipel punktionsbiopsi av prostata under transrektal ultraljudskontroll med en 18 G-nål. Med samtidig antibakteriell behandling är risken för komplikationer låg. Att utföra en biopsi med en 14 G-nål är förenat med en hög risk för infektiösa komplikationer och blödningar.

Cirka 18 % av prostatacancerfall diagnostiseras när en palperbar prostatamassa detekteras. I 13–30 % av fallen är PSA-nivån 1 till 4 ng/ml. När en nod i körteln palperas rekommenderas riktad biopsi. Känsligheten hos en biopsi som utförs under kontroll av dubbelsidig ultraljud med kontrastmedel är inte sämre än känsligheten hos multipel biopsi. Denna forskningsmetod har dock ännu inte fått allmänt erkännande.

Enligt forskning bekräftas cancer endast i 5,5 % av fallen med ett PSA-innehåll på cirka 4–10 ng/ml. Vid samtidig primärbiopsi ökar denna siffra till 20–30. En relativ indikation för biopsi är en minskning av PSA-tröskelvärdet till 2,5 ng/ml. Vid en sextantbiopsi med en PSA-nivå på 2,5–4 ng/ml är detektionen av prostatacancer 2–4 %, men med en utökad biopsiteknik (12–14 stick) ökar den till 22–27 %. Det bör noteras att latent cancer detekteras i 20 % av fallen (tumörvolym mindre än 0,2 cm³ ⁾. Således leder en minskning av den övre gränsen för PSA-normen till detektion av kliniskt obetydliga tumörer som inte skulle vara livshotande även utan behandling. Det finns ännu inte tillräckliga data för att fastställa den övre gränsen för PSA-normen, vilket möjliggör detektion av icke-palpabla men kliniskt signifikanta tumörer. Vid bestämning av relativa värden är det nödvändigt att ta hänsyn till andra PSA-indikatorer (ökning, fördubblingstid etc.). Att höja den övre gränsen för PSA, där en biopsi är nödvändig, är irrationellt, eftersom det fortfarande finns en hög sannolikhet att upptäcka prostatacancer. Först vid en ålder av över 75 år är det möjligt att höja det övre tröskelvärdet till 6,5 ng/ml.

Riktad prostatabiopsi är endast nödvändig vid en palpabel tumör och PSA-nivå över 10 ng/ml. För att klargöra diagnosen vid metastaserande eller lokalt avancerad process räcker det med att ta 4–6 biopsier. I andra fall rekommenderas flera biopsier.

Under de senaste 15 åren har biopsitekniken som föreslagits av KK Hodge et al. (1989) blivit utbredd. Dess kärna ligger i att ta biopsiprover mitt emellan prostatakörtelns medianfåra och den laterala kanten från basen, mellersta delen och topparna på båda loberna, vilket är anledningen till att tekniken kallades sektant (6-punkts) biopsi. 6-punkts biopsimetoden förbättrades senare så att de posterolaterala delarna av körtelns perifera zon, som är oåtkomliga med standardtekniken, inkluderades i biopsiproverna. Dessutom, med en ökning av prostatakörtelns volym, minskar frekvensen av cancerdetektering med sektanttekniken. Det erforderliga antalet vävnadsprover kräver förtydligande. I nästan alla studier ökade en ökning av antalet biopsiprover metodens känslighet (jämfört med en 6-punkts biopsi). Biopsins känslighet är högre ju större antalet biopsiprover som undersöks. I tester på körtelmodeller fann man att om tumörvolymen är 2,5, 5 eller 20 % av körtelvolymen, så diagnostiseras tumören med en sektorbiopsi i 36, 44 och 100 % av fallen. Vid biopsi bör man beakta att tumören i 80 % av fallen uppträder i den perifera zonen. Enligt en studie ökade 13–18 biopsier metodens känslighet med 35 %. Wien-normogram (2003) återspeglar sambandet mellan antalet injektioner, patientens ålder och prostatans volym. Prognosens noggrannhet är 90 %.

Beroende av antalet biopsier på patientens ålder och prostatavolym med en positiv prediktiv noggrannhet på 90 %

Ålder, år	Prostatavolym, ml
	<50	50-60	70	>70
20-29	6	8	8	8
30-39	6	8	10	12
40-49	8	10	12	14
50-59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18	-

Det har bevisats att det är olämpligt att avbilda körtelns övergångszon under den primära biopsin, eftersom cancer är mycket sällsynt där (mindre än 2 % av fallen). För närvarande är den vanligaste en 12-punktsbiopsi. Stor vikt läggs inte bara vid antalet punkteringar, utan även vid nålens vinkel.

Slutsats av prostatacancerbiopsi

Den histologiska rapporten måste nödvändigtvis återspegla följande punkter:

• lokalisering av biopsier; särskilt viktigt vid planering av radikal prostatektomi; tumörens spridning till en eller båda loberna beaktas vid nervsparande kirurgi; om körtelns topp påverkas är dess mobiliseringsstadium mer komplicerat; det finns en hög sannolikhet för en positiv kirurgisk marginal vid isolering av uretrasfinktern;
• biopsians orientering i förhållande till körtelns kapsel; för förtydligande färgas den distala (rektala) sektionen med en speciell lösning;
• tillgänglighet av PIN-kod;
• volym av biopsilesion och antal positiva punktioner;
• Gleasondifferentiering av tumörceller;
• extrakapsulär förlängning - detektion i biopsier av prostatakapseln, intilliggande fettvävnad och invaderande tumörvävnad, vilket är viktigt för att välja en behandlingsmetod;
• perineural invasion, vilket indikerar tumörspridning bortom prostatakörteln med en sannolikhet på 96%;
• vaskulär invasion;
• andra histologiska förändringar (inflammation, hyperplasi i prostata).

Om ovanstående indikatorer inte återspeglas i den histologiska rapporten är det nödvändigt att ange platsen och antalet positiva biopsier, samt graden av differentiering av tumören enligt Gleason.

[ 7 ]

Tolkning av biopsidata vid prostatacancer

Tolkning av biopsidata kräver ett individuellt tillvägagångssätt. Om den första biopsin är negativ krävs en upprepad biopsi, sannolikheten att upptäcka cancer är 10–35 %. Vid svår dysplasi når sannolikheten att upptäcka cancer 50–100 %. I detta fall är en upprepad biopsi obligatorisk inom de kommande 3–6 månaderna. Det har bevisats att två biopsier kan upptäcka de flesta kliniskt signifikanta tumörer. Även efter att ha tagit ett stort antal biopsier och ett negativt resultat av den första biopsin upptäcker en upprepad biopsi ganska ofta cancer. Om prostatacancer misstänks ger ingen av diagnosmetoderna tillräcklig känslighet för att undvika en upprepad biopsi. Fall av upptäckt av en enda lesion kräver särskild uppmärksamhet. Kliniskt obetydlig cancer (tumörvolym mindre än 0,5 cm3 ⁾ efter radikal prostatektomi observeras i 6–41 % av fallen. I denna situation är det nödvändigt att göra en omfattande bedömning av den kliniska situationen och bestämma behandlingstaktik. De viktigaste faktorerna är patientens ålder, PSA-nivå, tumördifferentieringsgrad, volymen av biopsilesioner och kliniskt stadium. Förekomst av höggradig prostataisk intraepitelial neoplasi (PIN) i biopsiprover kan indikera en malign process i prostatakörteln. Sådana patienter rekommenderas att genomgå en upprepad biopsi efter 3–12 månader, särskilt om 6 biopsiprover togs initialt. Indikationer för en upprepad biopsi är en palpabla massa i prostatakörteln, en förhöjd PSA-nivå och svår dysplasi i den första biopsin.