Pest

Pest (pestis) är en akut zoonotisk naturlig fokal infektionssjukdom med en övervägande överförbar mekanism för patogenöverföring, som kännetecknas av förgiftning, skador på lymfkörtlar, hud och lungor. Den klassificeras som en särskilt farlig, konventionell sjukdom.

Symtomen på pest består av antingen akut lunginflammation eller massiv lymfadenopati med hög feber. Det senare utvecklas ofta till sepsis. Diagnosen pest baseras på epidemiologiska data och klinisk undersökning. Bekräftelse av diagnosen baseras på odling. Behandling av pest sker med fluorokinolon eller doxycyklin.

Vad orsakar pesten?

Pest orsakas av Yersinia pestis. Yersinia (tidigare Pasterella) pestis är en kort bacill som ofta färgar bipolärt (särskilt vid Giemsa-färgning) och kan likna en säkerhetsnål.

Pest förekommer främst hos vilda gnagare (t.ex. råttor, möss, ekorrar, präriehundar) och överförs från gnagare till människor genom bett från infekterade loppor. Överföring från människa till människa sker genom inandning av luftburna aerosoler som produceras av patienter med den pneumoniska formen av pest (primär pneumonisk pest). Den senare är en mycket smittsam sjukdom. I endemiska områden i USA kan ett visst antal fall orsakas av husdjur, särskilt katter. Överföring från katter kan ske genom bett eller genom inandning av luftburna aerosoler (om djuret är sjukt med den pneumoniska formen av pest).

Tidigare har det förekommit massiva pestepidemier (som digerdöden under medeltiden). På senare tid har pesten rapporterats som sporadiska fall eller begränsade utbrott. I USA inträffar mer än 90 % av pestfallen i sydvästra USA, särskilt i New Mexico, Arizona, Kalifornien och Colorado. Yersinia anses vara ett möjligt bioterrorismvapen.

Vilka är symtomen på pest?

Den vanligaste formen av sjukdomen är böldpest, vars inkubationsperiod vanligtvis är 2–5 dagar, men kan variera från några timmar till 12 dagar. Feberns början (39,5–41 °C) är akut och åtföljs ofta av frossa. Pulsen kan vara snabb och trådig; hypotoni utvecklas ofta. Förstorade lymfkörtlar (buboer) uppträder med eller strax före feberns början. Femorala eller inguinala lymfkörtlar är de första som involveras i den patologiska processen, följt av axillära, cervikala eller multipla lymfkörtlar. Körtlarna är vanligtvis extremt ömma och omgivna av en ödematös zon. De kan varbildas under den andra veckan av sjukdomen. Den underliggande huden är slät och rodnad, utan en ökning av den lokala temperaturen. I vissa fall kan en primär hudlesion uppstå vid bettstället, vilken kan vara antingen en liten vesikel med mindre lokal lymfangit eller en sårskorpa. Patienten kan vara rastlös, delirisk, förvirrad och ha nedsatt koordination. Lever och mjälte kan vara förstorade.

Inkubationstiden för primär lungpest varar 2-3 dagar, varefter sjukdomen tar ett akut förlopp. Hög feber, frossa, takykardi och huvudvärk, som ofta är akut, observeras. Initialt är hostan obetydlig, men utvecklas inom 24 timmar. Slemmet är initialt slemmigt, men snart uppträder blodstrimmor i det, varefter det blir rosa eller klarrött (liknar hallonsirap) och skummigt. Takypné och dyspné förekommer, men det finns ingen pleurit. Tecken på kompaktering av lungvävnaden är sällsynta, väsande andning kan saknas.

Septikemisk pest uppträder vanligtvis med böldpest som en akut, fulminant sjukdom. Buksmärtor, troligen på grund av mesenterial lymfadenopati, förekommer hos 40 % av patienterna. Faryngealpest och pestmeningit är mindre vanliga former av sjukdomen.

Lindrig pest är mer godartad än böldpest. Den förekommer vanligtvis endast i endemiska områden. Lymfkörtelinflammation, feber och utmattning avtar inom en vecka. Dödligheten hos obehandlade patienter är cirka 60 %. De flesta dödsfall inträffar som ett resultat av sepsis inom 3–5 dagar. De flesta obehandlade patienter med lungpest dör inom 48 timmar efter symtomdebut. Septikemisk pest kan vara dödlig innan tecken på böldpest eller lungpest uppträder.

Hur diagnostiseras pesten?

Pest diagnostiseras genom färgning och odling. Vanligtvis tas prover genom nålaspiration av bubo (kirurgisk dränering kan sprida PI). Blod- och sputumodlingar bör också göras. Andra tester inkluderar immunofluorescensfärgning och serologiska studier. En titer större än 1:16 eller en 4-faldig ökning mellan akut och konvalescent titer anses positiv. PCR-testning är diagnostisk när den är tillgänglig. Tidigare vaccination utesluter inte pest; klinisk sjukdom kan utvecklas hos vaccinerade individer. Patienter med lungsymtom eller tecken bör genomgå en lungröntgenbild, som visar snabb progression till lunginflammation vid lungpest. Antalet vita blodkroppar är vanligtvis 10–20 x 10⁶ med ett stort antal omogna neutrofiler.

Hur behandlas pesten?

Snabb behandling av pest minskar dödligheten till 5 %. Vid septikemisk eller pneumonisk pest bör behandlingen påbörjas inom 24 timmar. Streptomycin används med 7,5 mg/kg intramuskulärt var 6:e timme i 7 till 10 dagar. Många läkare använder högre startdoser på upp till 0,5 g intramuskulärt var 3:e timme i 48 timmar. Ett alternativ är doxycyklin 100 mg intravenöst eller oralt var 12:e timme. Gentamicin kan också vara effektivt. Vid pestmeningit bör kloramfenikol ges i en laddningsdos på 25 mg/kg intravenöst, följt av 12,5 mg/kg intravenöst eller oralt var 6:e timme.

Rutinmässig isolering är tillräcklig för patienter med böldpest. Patienter med primär eller sekundär lungpest kräver strikt andningsisolering. Alla personer som har varit i kontakt med en pestpatient bör hållas under medicinsk övervakning. Deras kroppstemperatur bör mätas var fjärde timme i 6 dagar. Om detta inte är möjligt kan tetracyklin 1 g en gång dagligen i 6 dagar ges, men detta kan leda till uppkomst av antibiotikaresistenta stammar.

Pest kan förebyggas genom gnagarbekämpning, användning av insektsmedel för att minimera loppbett och pestvaccination. Resenärer bör få läkemedelsprofylax med doxycyklin 100 mg oralt var 12:e timme under exponeringsperioder.