Piloid astrocytom

Den medicinska termen pilocytiskt astrocytom används för att hänvisa till neoplasmer som tidigare kallades cystiska cerebrala astrocytom, antingen hypotalamus-parietala gliom eller juvenila pilocytiska astrocytom. Tumörprocessen har sitt ursprung i neuroglia och drabbar oftast pediatriska och ungdomar, även om den kan förekomma hos äldre. Tumören kan vara antingen godartad eller malign. Behandlingen är huvudsakligen kirurgisk. [ 1 ]

Epidemiologi

Namnet "piloid" har varit känt sedan 1930-talet. Det användes för att beskriva astrocytom med hårliknande, bipolära grenar i sin cellstruktur. För närvarande är piloid astrocytom en tumör som tidigare hade många namn, inklusive "polärt spongioblastom", "juvenilt astrocytom" och andra. Piloid astrocytom tillhör kategorin neoplasmer med låg malignitet: enligt WHO:s klassificering av tumörprocesser - GRAD I.

Piloid astrocytom är den vanligaste hjärntumören inom pediatrik. Den står för mer än 30 % av alla gliom som utvecklas mellan nyfödda och 14 år, och mer än 17 % av alla primära hjärntumörer i barndomen. Förutom hos barn rapporteras sjukdomen ofta hos unga vuxna i åldern 20–24 år. Hos patienter över 50 år observeras patologin mer sällan.

Piloid astrocytom kan utvecklas i vilken del av centrala nervsystemet som helst. Ofta drabbar sjukdomen synnerven, hypotalamus/chiasma, hjärnhalvorna, basala ganglierna/thalamus och hjärnstammen. Men den stora majoriteten av sådana neoplasmer är antingen piloida astrocytom i lillhjärnan eller hjärnstamstumörer.

Orsaker piloid astrocytom

De bakomliggande orsakerna till utvecklingen av piloid astrocytom är för närvarande dåligt förstådda. Förmodligen bildas vissa typer av tumörer i embryonal utveckling. Men forskare har ännu inte kunnat spåra ursprungsmekanismen för denna patologi. Man har inte heller funnit hur man kan förhindra eller blockera sjukdomens utveckling.

I vissa fall orsakas det av strålningsexponering mot huvud- eller halsregionen för behandling av en annan patologi. Riskerna för piloid astrocytom är något högre hos patienter med neurofibromatos typ 2 och bröstkörteltumörer. Det kan finnas en inverkan av hormonell bakgrund - nämligen nivåerna av progesteron, östrogener och androgener.

Neurokirurgiska onkologer har nu något mer information om piloid astrocytom än de hade för 20–30 år sedan. Det finns dock fortfarande många olösta frågor kring utvecklingen av denna sjukdom. Bland de möjliga orsakerna till tumören finns säkerligen radiokausala effekter, inverkan av onkovirus, genetisk predisposition, negativa effekter av dåliga vanor, ekologi och yrkesrisker. [ 2 ]

Riskfaktorer

För närvarande kan experter inte nämna en enda garanterad riskfaktor för utveckling av piloid astrocytom. Information om misstänkta faktorer finns dock tillgänglig:

• Ålder. Det högsta antalet piloida astrocytom rapporteras mellan 0 och 14 års ålder.
• Miljöpåverkan. Regelbunden kontakt med bekämpningsmedel, petroleumprodukter, lösningsmedel, polyvinylklorid etc. spelar en särskilt ogynnsam roll.
• Genetiska patologier. Sambandet mellan astrocytomutveckling och neurofibromatos, tuberös skleros, Li-Fraumeni och Hippel-Lindau syndrom samt basalcellsnevussyndrom är känt.
• Kraniocerebrala skador och anfallssyndrom, intag av antikonvulsiva medel.
• Exponering för joniserande strålning (radon, röntgenstrålning, gammastrålar, andra typer av högenergistrålning).

Patogenes

Piloid astrocytom är en typ av glialtumör. Den cellulära basen för dess utveckling är astrocyter - stjärnliknande eller spindelliknande celler, även kallade neurogliaceller. Astrocyternas syfte är att stödja neuroner, hjärnans grundläggande strukturer. Från dessa celler beror leveransen av nödvändiga ämnen från blodkärlens väggar till neuronmembranet. Cellstrukturer deltar i bildandet av nervsystemet och upprätthåller vätskebalansen mellan cellerna.

Piloid astrocytom i hjärnans vita substans bildas på basis av fibrösa celler, och i den grå substansen - från protoplasmatiska celler. Både den första och den andra varianten ger neuronalt skydd mot aggressiva effekter av kemiska och andra traumatiska faktorer. Stjärnliknande strukturer förser nervceller med näring och tillräckligt blodflöde i hjärnan och ryggmärgen. [ 3 ]

Tumörprocessen kan oftast påverka:

• Hjärnhalvorna som är kopplade till processerna minne, problemlösning, tänkande och känsla;
• Lillhjärnan, ansvarig för vestibulär reglering och koordinationsreglering;
• Hjärnstam, belägen under hemisfärerna och framför lillhjärnan, ansvarig för andnings- och matsmältningsfunktioner, hjärtslag och blodtryck.

Symtom piloid astrocytom

Förekomsten av piloid astrocytom kan misstänkas vid problem med motorisk koordination. I de flesta fall indikerar detta symptom störningar i lillhjärnans funktion, vilket ofta beror på tumörutveckling. I allmänhet bildas den kliniska bilden av en sammanflöde av faktorer som lokalisering och tumörens storlek. Förekomsten av astrocytom hos många patienter påverkar talets kvalitet negativt, vissa patienter klagar över försämrad minnes- och synfunktion.

Piloid astrocytom med lokalisering i vänster hjärnhalva kan orsaka förlamning av höger sida av kroppen. Patienter har svår och konstant huvudvärk, nästan alla typer av känslighet påverkas. De flesta patienter uppvisar uppkomst av svår svaghet, hjärtrubbningar (särskilt arytmier, takykardi). Blodtrycksindikatorerna är instabila.

Om piloid astrocytom är lokaliserat i hypofysen, hypotalamusregionen, påverkas den endokrina funktionen. [ 4 ]

Beroende på var piloid astrocytomet befinner sig skiljer sig även dess kliniska bild. Ändå är de första tecknen på patologi i de flesta fall ungefär desamma. [ 5 ] Vi talar om sådana manifestationer:

• Huvudvärk (regelbunden, migränliknande, intensiv, attackliknande);
• Yrsel;
• Allmän svaghet, slapphet;
• Illamående, ibland till kräkningar, ofta med intensifiering under de tidiga morgontimmarna;
• Talnedsättningar, syn- och/eller hörselnedsättningar;
• Plötsliga omotiverade humörsvängningar, beteendeförändringar;
• Kramper;
• Vestibulära störningar;
• Blodtrycksfluktuationer.

Första tecken, beroende på lokaliseringen av piloid astrocytom:

• Lillhjärnan: koordinations- och vestibulära störningar.
• Hjärnhalvorna: höger - svår svaghet i vänster extremitet, vänster - svaghet i höger sida av kroppen.
• Frontalhjärnan: personlighets- och beteendestörningar.
• Mörk del: störningar i finmotoriken, patologier av sinnesförnimmelser.
• Occipital del: uppkomst av hallucinationer, försämrad syn.
• Temporal: talstörningar, minnes- och koordinationsstörningar.

Piloid astrocytom hos barn

Symtomatologin för piloid astrocytom i barndomen kännetecknas av dess mångfald. Hos vissa barn intensifieras manifestationerna gradvis, vilket är mer karakteristiskt för små, lågmaligna tumörer.

I allmänhet beror den pediatriska kliniska bilden på både barnets ålder och piloid astrocytomets lokalisation, storlek och förstoringshastighet. [ 6 ] De viktigaste symtomen blir ofta:

• Smärta i huvudet, med värk på morgonen och lindring efter kräkningar;
• Illamående och kräkningar;
• Synnedsättning;
• Vestibulära problem (vilket är märkbart även vid gång);
• En känsla av svaghet, domningar i halva kroppen;
• Personlighets-, beteendestörningar;
• Kramper;
• Tal- och hörselproblem;
• En konstant och omotiverad känsla av trötthet, sömnighet;
• Försämrad akademisk prestation och arbetsförmåga;
• Viktfluktuationer i en eller annan riktning;
• Endokrina störningar;
• Hos spädbarn - ökning av huvudets volym, fontanellens storlek.

Stages

Astrocytom klassificeras enligt dess mikroskopiska egenskaper. Dessutom utvärderas tumören utifrån malignitetsstadiet: mer uttalade strukturella förändringar indikerar en högre grad av malignitet.

Piloida astrocytom av första och andra graden i hjärnan är bland de mindre maligna tumörerna. Cellerna i sådana tumörer verkar vara lågaggressiva och deras tillväxt är relativt långsam. Prognosen för sådana tumörer är mer gynnsam.

Astrocytom av tredje och fjärde graden är mycket maligna, aggressiva. De kännetecknas av snabb tillväxt och utveckling. Prognosen är vanligtvis ogynnsam.

Lågmaligna astrocytom inkluderar:

• Juvenilt piloid astrocytom;
• Pilomyxoid astrocytom;
• -pleomorft xanthoastrocytom;
• -jättecelligt subependymalt, diffust (fibrillärt) astrocytom.

Mycket maligna neoplasmer inkluderar:

• Anaplastiskt, pleomorft anaplastiskt astrocytom;
• Glioblastom;
• Median diffust gliom.

Komplikationer och konsekvenser

Piloid astrocytom är en tumör med låg malignitet. Dess transformation till en högre grad av malignitet är sällsynt. Hos patienter med piloid astrocytom uppskattas tioårsöverlevnaden till cirka 10 %. Prognosen för små barn är dock i de flesta fall mycket sämre än för ungdomar och äldre.

Patologin är en långsamt utvecklande tumör som växer i etapper. I barndomen påverkar sjukdomen oftare lillhjärnan och synvägarna. Det grundläggande sättet att eliminera den patologiska processen anses vara kirurgi. Men tyvärr kan piloid astrocytom inte alltid avlägsnas kirurgiskt. Detta beror på ökad risk för skador på närliggande vitala strukturer i hjärnan.

Följande faktorer har en särskild inverkan på sannolikheten för att utveckla biverkningar och komplikationer:

• Graden av malignitet i tumörprocessen (mycket maligna astrocytom svarar inte bra på behandling och kan återkomma);
• Lokalisering av tumörprocessen (cerebellära och hemisfäriska astrocytom har en bättre chans att botas, till skillnad från neoplasmer belägna i mitten eller hjärnstammen);
• Patientens ålder (ju tidigare diagnos och behandling, desto bättre prognos);
• Förekomsten av piloid astrocytom (metastasering till andra delar av hjärnan eller ryggmärgen);
• Neurofibromatos typ ett.

Återfall av piloid astrocytom är relativt vanligt. Dessutom kan tumöråterfall observeras både inom de första tre åren efter kirurgiskt avlägsnande och senare. Trots detta avbryter vissa neoplasmer sin tillväxt även efter delvis avlägsnande, vilket kan likställas med att patienten är tillfrisknande.

Metastasering till ryggmärgen vid piloid astrocytom

Grunden för neoplasmbildning tillhör inte epitelvävnaden, eftersom den har en komplex strukturell organisation. När processen blir malign observeras sällan metastaser utanför hjärnstrukturerna. Emellertid kan många foci av atypiska celler bildas inuti hjärnan, vilka sprids med blodomloppet från andra organ och vävnader. Malignt piloid astrocytom i ryggmärgen är i denna situation svårt att skilja från godartat. Kirurgi för att avlägsna neoplasmen kan vara svårt på grund av bristen på tydliga konturer.

Det finns en risk att utveckla polyklonala tumörer – så kallade "neoplasmer inom en neoplasma". Behandlingen består av en kombination av läkemedel, eftersom den första tumören kan svara på vissa läkemedel och den andra tumören på andra.

Komplexa och metastatiska astrocytom diagnostiseras oftare hos barn och ungdomar under 30 år. Patologin förekommer mer sällan hos äldre.

Diagnostik piloid astrocytom

Piloid astrocytom upptäcks antingen av misstag eller när patienten har tydliga neurologiska symtom. Om en tumörprocess misstänks bör specialisten granska patientens sjukdomshistoria, utföra en grundlig undersökning, kontrollera syn- och hörselfunktion, vestibulär funktion och koordination av rörelser, muskelstyrka och reflexaktivitet. Förekomsten av ett problem indikerar ofta tumörens ungefärliga lokalisering.

Enbart baserat på undersökningsresultaten kan läkaren remittera patienten till en neurolog eller neurokirurg för konsultation.

Som en del av laboratoriediagnostiken av piloid astrocytom utförs tester på sprit, blod och andra biologiska vätskor där tumörceller sannolikt kan detekteras. Hormonell bakgrund och onkomarkörer undersöks också.

Vätskan utvinns genom spinalpunktion: under lokalbedövning används en speciell nål för att punktera hud, muskelvävnad och ryggmärgsskida. Därefter pumpas den nödvändiga volymen vätska ut med hjälp av en spruta.

Biologiska vätskor används ofta också för att detektera specifika mikroskopiska fragment av genetiskt material. Dessa är biomarkörer och onkomarkörer. Idag används diagnosen piloid astrocytom med hjälp av onkomarkörer i stor utsträckning i klinisk praxis.

Instrumentell diagnos kan representeras av följande procedurer:

• Magnetisk resonanstomografi och datortomografi är klassiska tekniker för att undersöka hjärnstrukturer. Baserat på de erhållna bilderna identifierar specialisten inte bara tumörprocessen, utan specificerar också dess lokalisering och typ av tillhörighet. Samtidigt anses magnetisk resonanstomografi vara den mest optimala studien, som är mer informativ och mindre skadlig för kroppen, till skillnad från datortomografi.
• PET – positronemissionstomografi – används för att upptäcka hjärntumörer (särskilt maligna aggressiva tumörer). Innan diagnosen ställs injiceras patienten med en radioaktiv komponent som finns kvar i tumörcellerna.
• En vävnadsbiopsi innebär att man tar och undersöker det erhållna provet. Ingreppet kan utföras ensamt eller som en del av en operation för att avlägsna ett piloid astrocytom. En fristående biopsi utförs oftare om den misstänkta tumören är svåråtkomlig eller är lokaliserad i vitala hjärnstrukturer med hög risk för skador under kirurgiskt ingrepp.
• Genetiska tester hjälper till att identifiera mutationer i tumörstrukturer.

Diagnosen piloid astrocytom behöver nästan alltid klargöras. För detta ändamål är det möjligt att använda andra hjälpdiagnostiska tekniker, såsom synfältstudier, framkallade potentialer etc.

Differentiell diagnos

Neurinom, meningiom, kolesteatom, hypofysadenom och många andra hjärntumörer visualiseras ganska väl med magnetisk resonanstomografi. Men detektion av gliom, åtskiljning av astrocytom från metastaser eller inflammatoriska härdar kan stöta på vissa svårigheter.

I synnerhet ackumuleras inte kontrastmedel i nästan hälften av godartade astrocytom, vilket skapar problem med att skilja tumör- och icke-tumörsjukdomar åt.

Det är viktigt att utföra en mångfacetterad diagnos för att skilja piloid astrocytom från icke-tumörrelaterade hjärnneoplasmer, inflammatoriska patologier (mikrobiell fokal encefalit, abscess, vaskulär lesion) och postoperativa ärrnekrotiska eller granulationsavvikelser.

Maximal diagnostisk information ges genom en kombination av magnetisk resonanstomografi och positronemissionstomografi.

Behandling piloid astrocytom

Utbudet av terapeutiska åtgärder vid piloid astrocytom bestäms av både graden av malignitet och lokaliseringen av det patologiska fokuset. I de allra flesta fall är kirurgi att föredra så långt det är möjligt. Om ingreppet inte kan utföras läggs tonvikten på kemoterapi och strålbehandling.

Piloid astrocytom utvecklas gradvis hos de flesta patienter, så kroppen utlöser ofta anpassningsmekanismer som "mildrar" symtomen. Tidiga stadier av tumörutveckling korrigeras bättre med kemoterapi och strålbehandling. Piloid astrocytom i chiasmal-sellärregionen har dock ofta en aggressivt malign karaktär och kan sprida regionala metastaser runt tumören och längs cerebrospinalvätskans cirkulationssystem.

I allmänhet används följande huvudbehandlingsmetoder:

• Neurokirurgisk kirurgi, som består av partiell eller fullständig avlägsnande av det patologiska fokuset;
• Strålbehandling, vilket innebär att tumörceller förstörs och blockeras ytterligare tillväxt med hjälp av strålning;
• Kemoterapi, vilket innebär att man tar cytostatiska läkemedel som saktar ner och förstör maligna strukturer;
• En radiokirurgisk metod som kombinerar strålning och kirurgi.

Läkemedelsbehandling

Patienter med piloid astrocytom är särskilt indicerade för så kallad riktad terapi, vilket är en riktad terapi som riktar sig mot tumörceller. Läkemedlen som används i denna behandling påverkar impulser och processer på molekylär nivå, vilket resulterar i att tumörcellernas tillväxt, multiplikation och interaktion blockeras.

Lågmaligna astrocytom har en förändring i BRAF-genen, som kontrollerar ett protein som ansvarar för celltillväxt och funktion. En sådan sjukdom är en BRAF V600E-punktmutation eller BRAF-fördubbling. För att stoppa impulserna som hjälper tumörceller att växa används lämpliga läkemedel.

• Vemurafenib och dabrafenib (BRAF-hämmare).
• Trametinib och selumetinib (MEK-hämmare).
• Sirolimus och everolimus (mTOR-hämmare).

Under användning av Vemurafenib bör patienten regelbundet ta blodprov för att bedöma elektrolytnivåer och övervaka lever- och njurfunktion. Dessutom bör patienten genomgå systematiska hudundersökningar och övervaka förändringar i hjärtaktiviteten. Möjliga biverkningar: muskel- och ledvärk, allmän svaghet och trötthet, illamående, aptitlöshet, håravfall, utslag, rodnad, kondylom. Vemurafenib tas dagligen vid samma tidpunkt. Tabletterna krossas inte, drick vatten. Dosering och administreringstid bestäms individuellt.

Sirolimus är ett läkemedel som hämmar immunförsvaret (immunsuppressivt medel). De vanligaste biverkningarna är: förhöjt blodtryck, njursjukdomar, feber, anemi, illamående, svullnad i extremiteter, buksmärta och ledvärk. Den farligaste biverkningen av att ta Sirolimus anses vara utveckling av lymfom eller hudcancer. Under behandlingen är det viktigt att dricka mycket vätska och skydda huden från ultraviolett strålning. Doseringen av läkemedlet är individuell.

Steroid- och antikonvulsiva läkemedel kan användas som symptomatisk behandling.

Kirurgisk behandling

Kirurgi gör det möjligt att ta bort maximalt antal tumörceller, så det anses vara den huvudsakliga behandlingsmetoden för piloid astrocytom. I de tidiga stadierna av neoplasmutveckling är kirurgi mest effektivt, även om det i vissa fall fortfarande är omöjligt på grund av risken för skador på närliggande hjärnstrukturer.

Operationen kräver ingen specifik förberedelse. Det enda undantaget är behovet av att patienten tar en fluorescerande lösning - ett ämne som ackumuleras i neoplasmen, vilket förbättrar dess visualisering och minskar risken för att påverka närliggande kärl och vävnader.

Oftast används generell anestesi under operation. Om piloid astrocytomet är beläget nära de viktigaste funktionella centra (såsom tal, syn) lämnas patienten vid medvetande.

Två typer av kirurgi används vanligtvis för att behandla piloid astrocytom i hjärnan:

• Endoskopisk skalltrepanation – innebär att tumören avlägsnas med hjälp av ett endoskop som förs in genom små hål. Ingreppet är minimalinvasivt och varar i genomsnitt 3 timmar.
• Öppen intervention – innebär att en del av kranialbenet avlägsnas följt av mikrokirurgisk manipulation. Interventionen varar upp till 5–6 timmar.

Efter operationen läggs patienten in på intensivvårdsavdelningen. Patienten stannar där i ungefär en vecka. För att bedöma behandlingens kvalitet utförs dessutom datordiagnostik eller magnetisk resonanstomografi. Om det bekräftas att det inte finns några komplikationer överförs patienten till en rehabiliteringsavdelning eller klinik. Hela rehabiliteringsperioden varar i cirka tre månader. Rehabiliteringsprogrammet inkluderar vanligtvis terapeutisk träning, massage, psykologiska och logopediska konsultationer etc.

Förebyggande

Eftersom forskare inte kan fastställa den exakta orsaken till uppkomsten av piloid astrocytom finns det inget specifikt förebyggande av patologi. Alla förebyggande åtgärder bör syfta till att upprätthålla en hälsosam livsstil, förebygga huvud- och ryggskador och generellt stärka kroppen.

Grunden för förebyggande åtgärder är:

• En varierad kost med hälsosamma naturliga livsmedel, med en övervägande andel grönsaker, frukt, örter, nötter, frön och bär i kosten;
• Fullständig uteslutning av alkoholhaltiga, toniska, kolsyrade och energidrycker, och minska kaffekonsumtionen till ett minimum;
• Stabilisering av nervsystemet, undvikande av stress, konflikter, skandaler, bekämpning av fobier och neuroser;
• Tillräcklig vila, god nattsömn för att återställa hjärnans prestanda;
• Hälsosam fysisk aktivitet, dagliga promenader i frisk luft, undvikande av överbelastning - både fysisk och mental;
• Fullständigt upphörande med rökning och droganvändning;
• Minimera skadlig yrkesmässig påverkan (negativ påverkan av kemikalier, bekämpningsmedel, överdriven värme etc.).

Prognos

Piloid astrocytom har ingen entydig prognos eftersom det beror på många faktorer och omständigheter. Faktorer som kan påverkas inkluderar:

• Patientens ålder (ju tidigare sjukdomen debuterar, desto ogynnsammare prognos);
• Tumörprocessens placering;
• Känslighet för behandling, aktualitet och fullständighet av terapeutiska åtgärder;
• Graden av malignitet.

Vid malignitetsgrad I kan sjukdomsutfallet vara villkorligt gynnsamt, patienten kan leva i cirka fem till tio år. Vid malignitetsgrad III-IV är livslängden cirka 1-2 år. Om ett mindre malignt piloid astrocytom omvandlas till en mer aggressiv tumör, försämras prognosen avsevärt mot bakgrund av spridande metastaser.