Flegmonös halsont

Flegmonös tonsillit, eller akut paratonsillit (enligt BS Preobrazhensky), är en akut purulent inflammation i peritonsillärvävnaden, som uppstår primärt eller sekundärt, som en komplikation 1-3 dagar efter follikulär eller lakunär tonsillit.

Vid flegmonös tonsillit är processen i den överväldigande majoriteten av fallen ensidig, oftast förekommer den hos personer i åldern 15-40 år, mindre ofta - vid 15 års ålder och mycket sällan - vid 6 års ålder.

[ 1 ], [ 2 ]

Orsak till flegmonös tonsillit

Den etiologiska faktorn är pyogena mikroorganismer, oftast streptokocker, som tränger in i peritonsillärvävnaden och andra extratonsillära vävnader från de djupa lakunerna i palatintonsillerna, vilka är i ett inflammationstillstånd på grund av skador på tonsillär pseudokapsel. Flegmonös tonsillit kan också uppstå som ett resultat av skador på peritonsillärvävnaden vid difteri- och scharlakansfebertonsillit.

Det finns tre former av paratonsillit:

• ödematös;
• infiltrativ;
• bölder.

I huvudsak fungerar dessa former, med full utveckling av peritonsillär abscess, som stadier av en enda sjukdom, som slutar i en abscess eller flegmon. Emellertid är abortiva former av peritonsillit också möjliga, som slutar i de två första stadierna.

Oftast är flegmonös tonsillit lokaliserad i området kring tonsillens övre pol, mer sällan - i det retrotonsilära utrymmet eller bakom tonsillen i området kring den bakre bågen. Bilateral flegmonös tonsillit, abscess i området kring den supratinsilära fossa eller inuti tonsillens parenkym kännetecknas också.

Symtom på flegmonös tonsillit

Skarpa smärtor i halsen på ena sidan noteras, vilket tvingar patienten att vägra att äta även flytande mat. Rösten blir nasal, talet är sluddrigt, patienten tvingas att luta huvudet framåt och mot abscessen, på grund av pares av den mjuka gommen rinner flytande mat ut ur näsan när man försöker svälja den. Kontraktur i käkleden på sidan av abscessen uppstår, vilket gör att patienten bara kan öppna munnen några millimeter. En obehaglig lukt med en blandning av aceton känns från munnen, riklig salivutsöndring, att svälja saliv åtföljs av forcerade hjälprörelser i halsryggraden. Kroppstemperaturen stiger till 40°C, allmäntillståndet är måttligt, svår huvudvärk, svår svaghet, trötthet, smärta i lederna, bakom bröstbenet, regionala lymfkörtlar är kraftigt förstorade och smärtsamma vid palpation.

På den 5:e-7:e dagen (ungefär den 12:e dagen från angina, oftast 2-4 dagar efter att alla dess symtom försvunnit) upptäcks en tydlig utbuktning av den mjuka gommen, oftast ovanför tonsillens övre pol. I detta fall blir undersökningen av svalget allt svårare på grund av kontraktur i käkleden (svullnad av pterygomandibulära ligamentet i muskeln med samma namn). Faryngoskopi avslöjar svår hyperemi och svullnad av den mjuka gommen. Tonsillen är förskjuten mot mittlinjen och nedåt. I området för den bildande abscessen identifieras ett kraftigt smärtsamt infiltrat, som skjuter ut mot orofarynx. Vid en mogen abscess blir slemhinnan och abscessväggen tunnare högst upp på detta infiltrat och var lyser igenom det i form av en vitgul fläck. Om en abscess öppnas under denna period frigörs upp till 30 ml tjock, illaluktande, grön var från håligheten.

Efter spontan öppning av abscessen bildas en fistel, patientens tillstånd normaliseras snabbt, blir stabilt, fisteln stängs efter ärrbildning av abscesshålan och återhämtning sker. Vid kirurgisk öppning av abscessen förbättras även patientens tillstånd, men nästa dag, på grund av vidhäftning av snittets kanter och ansamling av pus i abscesshålan, stiger kroppstemperaturen igen, smärtan i halsen intensifieras igen och patientens allmänna tillstånd försämras igen. Separering av snittets kanter leder återigen till att smärtan försvinner, munnen öppnas fritt och det allmänna tillståndet förbättras.

Resultatet av en peritonsillär abscess bestäms av många faktorer, främst dess lokalisering:

1. spontan öppning genom den tunnade kapseln av abscessen in i munhålan, supratindalar fossa eller, i sällsynta fall, in i tonsillens parenkym; i detta fall uppstår akut parenkymatös tonsillit, som är flegmonös till sin natur med smältning av tonsillvävnaden och genombrott av pus i munhålan;
2. penetration av pus genom svalgets laterala vägg in i det parafaryngeala utrymmet med uppkomsten av en annan nosologisk form - lateral flegmon i halsen, vilket är mycket farligt på grund av dess sekundära komplikationer (penetration av infektion i de muskulära perifasciella utrymmena, infektionens uppstigning till skallbasen eller dess nedstigning i mediastinum;
3. allmän sepsis på grund av spridning av infekterade tromber från de små tonsillvenerna i riktning mot den venösa plexus pterygopalatinus interna, sedan längs den bakre ansiktsvenen till den gemensamma ansiktsvenen och till den interna jugularvenen.

Fall av intrakraniella komplikationer (meningit, trombos i sinus longitudinalis superior, hjärnabscess) beskrivs i peritonsillära abscesser, som uppstod som ett resultat av spridningen av en tromb från den inre pterygopalatinvenösa plexus inte nedåt, dvs. inte i riktning mot den bakre ansiktsvenen, utan uppåt - till orbitalvenerna och vidare till sinus longitudinalis.

Komplikationer av flegmonös tonsillit

En allvarlig komplikation av peritonsillär abscess är tromboflebit i den kavernösa sinusen, vars penetration av infektion sker genom tonsillärvenernas anslutningar till nämnda sinus genom den pterygoidala venplexusen, venerna som passerar in i kranialhålan genom de ovala och runda öppningarna, eller retrogradt genom den inre halsvenen och den nedre petrosala venösa sinusen.

En av de farligaste komplikationerna av peritonsillär abscess och lateral flegmon i halsen är arrosiv blödning (enligt AV Belyaeva - i 0,8% av fallen), vilket uppstår som ett resultat av förstörelse av kärlen som matar tonsillerna, eller större blodkärl som passerar i det parafaryngeala utrymmet. En annan lika farlig komplikation är peritonsillära abscesser.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Behandling av flegmonös tonsillit och peritonsillär abscess

Behandling av peritonsillär abscess är indelad i icke-kirurgisk, semi-kirurgisk och kirurgisk. Icke-kirurgisk behandling omfattar alla metoder och åtgärder som beskrivits ovan i samband med behandling av tonsillit, men det bör noteras att de i de flesta fall inte påverkar utvecklingen av den inflammatoriska processen och bara förlänger patientens smärtsamma tillstånd, så många författare erbjuder tvärtom olika metoder som påskyndar abscessens mognad och bringar den till det purulenta stadiet, där den öppnas. Ett antal författare föreslår att man utför en förebyggande "öppning" av infiltratet redan före varbildningsstadiet för att minska spänningen i inflammerade och smärtsamma vävnader och påskynda abscessens mognad.

Om abscessöppningens plats är svår att fastställa (dess djupa placering), utförs en diagnostisk punktering i riktning mot det misstänkta infiltratet. Dessutom, när pus erhålls genom punktering, kan det omedelbart skickas för mikrobiologisk undersökning och bestämning av antibiogram (mikroorganismers känslighet för antibiotika).

Punktion av peritonsillär abscess

Efter applicering av anestesi av slemhinnan över infiltratet genom 2-faldig smörjning med en 5% kokainlösning injiceras en lång och tjock nål på en 10 ml spruta vid en punkt som är belägen något uppåt och inåt från den sista nedre molaren. Nålen förs långsamt framåt i en liten vinkel nerifrån och uppåt och inåt och till ett djup av högst 2 cm. Under nålens frammatning görs försök att aspirera puset. När nålen kommer in i abscesskaviteten uppstår en känsla av att falla. Om det inte är möjligt att få fram abscessens innehåll, görs en ny injektion i den mjuka gommen vid en punkt som är belägen mitt på linjen som förbinder uvulans bas med den sista nedre molaren. Om inget pus erhålls, öppnas inte abscessen och (mot bakgrund av icke-kirurgisk behandling) intas en avvaktande attityd, eftersom själva punkteringen antingen främjar den omvända utvecklingen av den inflammatoriska processen eller accelererar abscessens mognad med dess efterföljande spontana bristning.

Öppnande av peritonsillär abscess består av trubbig öppning av abscessen genom supratinsilärfossa med hjälp av näspincetter, böjd klämma eller faryngeal pincetter: appliceringsanestesi med 5-10% kokainkloridlösning eller Bonins blandning (mentol, fenol, kokain 1-2 ml vardera), eller aerosolanestesi (3-5 sekunder med 1 minuts paus - totalt 3 gånger). Anestesi utförs i området med infiltrerade näsbågar och på ytan av tonsill och infiltrat. Premedicinering kan användas (difenhydramin, atroin, sedalgin). Infiltrationsanestesi av abscessområdet med novokain orsakar skarp smärta som överstiger i intensitet den smärta som uppstår under själva öppningen, och ger inte önskad effekt. Introduktion av 2 ml ultrakain eller 2% novokainlösning i retrotonsillärutrymmet, eller infiltration av den mjuka gommen och den bakre faryngeala väggen med 1% novokainlösning utanför zonen för inflammatorisk infiltration ger dock positiva resultat - de minskar smärtans svårighetsgrad, och viktigast av allt, minskar svårighetsgraden av kontrakturen i käkleden och underlättar en bredare öppning av munnen. Om "trismus" kvarstår kan man försöka minska dess svårighetsgrad genom att smörja den bakre änden av den mellersta näskonchan med en 5% kokainlösning eller Bonins blandning, vilket gör att man kan uppnå en reperkussiv bedövande effekt på pterygopalatinganglion, som är direkt relaterad till tuggmusklerna på motsvarande sida.

En trubbig öppning av abscessen utförs enligt följande. Efter uppnådd anestesi förs en sluten nästång in i den supratindalära grobenet med viss ansträngning, övervinnande vävnadsmotstånd, till ett djup av 1-1,5 cm. Därefter isär tångens grenar och 2-3 rörelser görs uppåt, bakåt och nedåt, i ett försök att separera den främre bågen från tonsillen. Denna manipulation skapar förutsättningar för att tömma abscesskaviteten från pus, som omedelbart rinner in i munhålan. Det är nödvändigt att säkerställa att variga massor inte sväljs eller kommer in i luftvägarna. För att göra detta, vid tidpunkten för pusutsöndring, lutas patientens huvud framåt och nedåt.

Ett antal författare rekommenderar att man utför trubbig dissektion inte bara efter att abscessen har bildats, utan även under de första dagarna av infiltratbildningen. Denna metod motiveras av ett flertal observationer, som tyder på att efter en sådan dissektion reverserar processen sig själv och en abscess inte bildas. Ett annat positivt resultat av infiltratdränage är snabb smärtlindring, lindring vid öppning av munnen och förbättring av patientens allmäntillstånd. Detta förklaras av det faktum att som ett resultat av infiltratdränage frigörs blodig vätska innehållande ett stort antal aktiva mikroorganismer och deras avfallsprodukter (biotoxiner), vilket kraftigt minskar berusningssyndromet.

Omedelbart efter att den peritonsillära abscessen öppnats med trubbiga medel erbjuds patienten sköljning med olika antiseptiska lösningar eller örtdekokter (kamomill, salvia, johannesört, mynta). Nästa dag upprepas manipulationen som utfördes dagen innan (utan förberedande anestesi) genom att en pincett förs in i det tidigare gjorda hålet och dess grenar öppnas i abscesskaviteten.

Kirurgisk behandling av peritonsillär abscess utförs i sittande ställning, med en assistent som håller patientens huvud på plats bakifrån. En vass skalpell används, vars blad är lindat i bomullsrondell eller tejp så att en 1-1,5 cm lång spets förblir fri (för att förhindra djupare penetration av instrumentet). Skalpellen injiceras i det största utsprånget eller i en punkt som motsvarar mitten av en linje dragen från uvulans bas till den sista nedre molaren. Snittet förlängs nedåt längs den främre gombågen ett avstånd av 2-2,5 cm. Därefter förs ett trubbigt instrument (nästång eller faryngeal bågformad tång) in i snittet, penetreras djupt in i abscesskaviteten till den plats varifrån pus togs vid punkteringen, instrumentets grenar sprids isär med en viss kraft, och om operationen lyckas kommer tjockt, krämigt, illaluktande pus blandat med blod omedelbart fram från snittet. Detta steg i operationen är extremt smärtsamt, trots anestesi, men efter 2-3 minuter upplever patienten betydande lindring, spontan smärta försvinner, munnen börjar öppnas nästan helt, och efter 30-40 minuter sjunker kroppstemperaturen till subfebrila värden, och efter 2-3 timmar återgår den till det normala.

Vanligtvis återkommer smärta och svårigheter att öppna munnen under följande natt och på morgonen följande dag. Dessa fenomen orsakas av att sårets kanter har hopklistrats och att det har ansamlats nytt var, så snittets kanter sprids isär igen genom att pincett förs in i abscesshålan. Det är lämpligt att upprepa denna procedur på natten, i slutet av arbetsdagen. Efter att abscessen har öppnats ordineras patienten varma (36-37 °C) sköljningar med olika antiseptiska lösningar och ett sulfanilamidläkemedel eller ett antibiotikum för oral (intramuskulär) användning i 3-4 dagar, eller så fortsätter den påbörjade behandlingen under samma period. Fullständig återhämtning sker vanligtvis senast den 10:e dagen efter öppnandet, men patienten kan, om den postoperativa perioden är gynnsam, skrivas ut från sjukhuset 3 dagar efter operationen.

Retrotonsillära abscesser öppnas vanligtvis av sig själva, eller så öppnas de också med den metod som beskrivs ovan. Vid en abscess i den främre eller bakre bågen görs ett snitt längs den, snittets kanter flyttas isär med ett instrument med tunnare grenar, abscesskaviteten penetreras och töms på vanligt sätt.

Om det vid höjdpunkten av en peritonsillär abscess finns en lindring vid öppning av munnen och en kraftig minskning av smärta utan att öppna abscessen, men med en progressiv försämring av patientens allmänna tillstånd och uppkomsten av svullnad under underkäkens vinkel, indikerar detta ett genombrott av pus i det peritonsillära utrymmet.

All öppning av en peritonsillär abscess bör betraktas som en palliativ, symptomatisk behandling, eftersom den inte leder till att orsaken till sjukdomen elimineras - den infekterade tonsillen och omgivande vävnader. Därför bör varje patient som någonsin har drabbats av en peritonsillär abscess få sina tonsiller borttagna. Emellertid är borttagning av tonsillen efter en peritonsillär abscess under den "kalla" perioden förknippad med stora tekniska svårigheter i samband med förekomsten av täta ärr, ibland mättade med kalciumsalter och inte mottagliga för att skäras med en tonsillotomiögla. Därför har man på många kliniker i Sovjetunionen sedan 1934 praktiserat borttagning av palatintonsillerna under den "varma" eller till och med "heta" perioden av abscessen (abscess-tonsillektomi).

Kirurgi på abscessens sida, om operationen utförs under lokalbedövning, kännetecknas av betydande smärta, men i närvaro av pus i peritonsillärutrymmet underlättar det separationen av tonsillen, eftersom själva varbildningsprocessen, när pus sprids runt tonsillkapseln, delvis "gör" detta arbete. Kirurgi bör påbörjas på den sjuka sidan. Efter att tonsillen har tagits bort och abscesshålan har reviderats är det nödvändigt att försiktigt avlägsna det återstående puset, skölja munhålan med en lösning av kyld furacilin, behandla palatinmandillernas nisch och abscesshålan med en 70-procentig lösning av etylalkohol och först därefter fortsätta till operation på motsatt sida. Vissa författare rekommenderar att man endast utför abscess-tonsillektomi på den "kausala" tonsillen.

Enligt BS Preobrazhensky indikeras abscess-toisillektomi:

1. för återkommande tonsillit och abscesser;
2. vid långvarig peritonsillär abscess;
3. vid framväxande eller utvecklad sepsis;
4. när blödning från peritonsillärregionen observeras efter kirurgisk eller spontan öppning av en abscess.

I det senare fallet, beroende på blödningens intensitet, är det lämpligt att, innan man tar bort tonsillen, ta den yttre halspulsådern med en provisorisk ligatur och klämma fast den med en speciell elastisk (mjuk) kärlklämma i de mest kritiska skedena av operationen. Efter att det blödande kärlet har ligerats i såret lossas klämman och operationsområdet kontrolleras för frånvaro eller förekomst av blödning.