Periarterit nodosa

En sällsynt patologi – periarterit nodosa – åtföljs av skador på arteriella kärl av medel- och liten kaliber. I kärlväggarna uppstår processer för bindvävsdisorganisering, inflammatorisk infiltration och sklerotiska förändringar, vilket resulterar i uppkomsten av tydligt definierade aneurysmer. [ 1 ]

Andra namn för sjukdomen: polyarterit, nekrotisk arterit, panarterit.

Epidemiologi

Nodulär periarterit är en systemisk patologi, nekrotiserande vaskulit, som skadar medelstora och små artärkärl av muskulär typ. Oftast sprider sig sjukdomen till hud, njurar, muskler, leder, perifera nervsystemet, matsmältningskanalen och andra organ, mer sällan till lungorna. Patologin manifesterar sig vanligtvis initialt med allmänna symtom (feber, allmän försämring av hälsan), sedan tillkommer mer specifika tecken.

De vanligaste metoderna för att diagnostisera sjukdomen är biopsi och arteriografi.

De mest acceptabla läkemedlen för behandling är glukokortikoider och immunsuppressiva medel.

Incidensen av periarteritis nodosa är från två till trettio fall per 1 miljon patienter.

Medelåldern för de drabbade är 45–60 år. Män drabbas oftare (6:1). Hos kvinnor uppträder sjukdomen oftare enligt astmatisk typ, med utveckling av bronkialastma och hypereosinofili.

I ungefär 20 % av fallen av diagnostiserad periarteritis nodosa har patienterna hepatit (B eller C). [ 2 ], [ 3 ]

Orsaker periarterit nodosa

Forskare har ännu inte upptäckt en tydlig orsak till utvecklingen av nodulär periarterit. Följande huvudsakliga utlösande faktorer för sjukdomen har dock identifierats:

• reaktion på att ta mediciner;
• ihållande virusinfektion (hepatit B).

Experter har sammanställt en ganska imponerande lista över läkemedel som är involverade i utvecklingen av nodulär periarterit. Bland dessa läkemedel finns:

• beta-laktamantibiotika;
• makrolidläkemedel;
• sulfonamidläkemedel;
• kinoloner;
• antivirala medel;
• serum och vacciner;
• selektiva serotoninåterupptagshämmare (fluoxetin);
• antikonvulsiva medel (fenytoin);
• Levodopa och karbidopa;
• tiazider och loopdiuretika;
• Hydralazin, propyltiouracil, minocyklin, etc.

Var tredje eller fjärde patient med periarterit nodosa hade hepatit B-ytantigen (HBsAg) eller immunkomplex med det. Andra hepatit B-antigener (HBeAg) och antikroppar mot HBcAg-antigenet, som bildats under virusreplikation, upptäcktes också. Det är anmärkningsvärt att incidensen av periarterit nodosa i Frankrike har minskat avsevärt under de senaste decennierna på grund av utbredd vaccination mot hepatit B.

Dessutom visar sig ungefär en av tio patienter ha hepatit C-virus, men detaljerna kring sambandet har ännu inte bevisats av forskare. Andra virusinfektioner är också "misstänkta": humant immunbristvirus, cytomegalovirus, röda hund- och Epstein-Barr-virus, T-lymfotropiskt virus typ I, parvovirus B-19, etc.

Det finns all anledning att tro att vaccination mot hepatit B och influensa är involverad i utvecklingen av periarterit nodosa.

En ytterligare misstänkt faktor är genetisk predisposition, vilket också kräver bevis och ytterligare studier. [ 4 ]

Riskfaktorer

Nodulär periarterit är en dåligt förstådd sjukdom, men specialister anser den redan vara polyetiologisk, eftersom många orsaker och faktorer kan vara involverade i dess utveckling. Ofta finns ett samband med fokala infektioner: streptokock-, stafylokock-, mykobakteriella, svamp-, virus- etc. En betydande roll spelas av mänsklig överkänslighet mot vissa läkemedel - till exempel mot antibiotika och sulfonamider. Men i många fall, även med noggrann diagnostik, kan den etiologiska faktorn inte identifieras.

Här är de riskfaktorer som läkare känner till idag:

• ålderskategori över 45 år, samt barn från 0 till 7 år (genetisk faktor);
• plötsliga temperaturförändringar, hypotermi;
• överdriven exponering för ultraviolett strålning, överdriven solbränna;
• överdriven fysisk och psykisk stress;
• eventuella skadliga effekter, inklusive skador eller kirurgiska ingrepp;
• hepatit och andra leversjukdomar;
• metabola störningar, diabetes mellitus;
• högt blodtryck;
• introduktion av vacciner och HbsAg:s persistens i blodserum.

Patogenes

Patogenesen för förekomsten av nodulär periarterit består av bildandet av ett hyperallergiskt svar hos kroppen på inverkan av etiologiska faktorer, i utvecklingen av en autoimmun reaktion av antigen-antikroppstypen (i synnerhet mot blodkärlens väggar), i bildandet av immunkomplex.

Eftersom endotelceller är utrustade med receptorer för Fc-fragmentet av IgG med den första fraktionen av komplement Clq, underlättas mekanismerna för interaktion mellan immunkomplex och kärlväggar. Avsättning av immunkomplex i kärlväggarna observeras, vilket medför utveckling av en immuninflammatorisk process.

De bildade immunkomplexen stimulerar komplement, vilket leder till skador på väggarna och bildandet av kemotaktiska komponenter som attraherar neutrofiler till det skadade området. [ 5 ]

Neutrofiler utför en fagocyterande funktion i relation till immunkomplex, men samtidigt frisätts lysosomala proteolytiska enzymer, vilka skadar blodkärlens väggar. Dessutom "fastnar" neutrofiler på endotelet och frisätter, i närvaro av komplement, aktiva syreradikaler, vilka framkallar kärlskador. Samtidigt förstärks endotelfrisättningen av faktorer som gynnar ökad blodkoagulering och trombbildning i de drabbade kärlen.

Symtom periarterit nodosa

Nodulär periarterit manifesterar sig genom allmänna ospecifika symtom: en person har en ständigt förhöjd temperatur, han går gradvis ner i vikt och besväras av smärta i muskler och leder.

En temperaturökning i form av ihållande feber är typisk för 98-100% av fallen: temperaturkurvan är oregelbunden, det finns inget svar på antibiotikabehandling, men kortikosteroidbehandling är effektiv. Temperaturen kan därefter normaliseras, mot bakgrund av utvecklingen av multiorganpatologi.

Patienternas avmagring är patognomisk. Vissa patienters viktminskning med 35–40 kg inom några månader. Graden av avmagring överstiger graden av onkopatologi.

Muskel- och ledvärk är särskilt karakteristiskt för det initiala stadiet av periarteritis nodosa. Smärtan drabbar oftast stora leder och vadmuskler. [ 6 ]

Polyorganpatologier är indelade i flera typer, vilket bestämmer sjukdomens symtom:

• När njurkärlen påverkas (vilket händer hos de flesta patienter) ökar blodtrycket. Hypertoni är ihållande, stabil och orsakar en allvarlig grad av retinopati. Synförlust är möjlig. Urinanalys visar proteinuri (upp till 3 g/dag), mikro- eller makrohematuri. I vissa fall brister det kärl som vidgats av aneurysmet, vilket bildar en perirenal blödning. Njursvikt utvecklas under de första tre åren av sjukdomen.
• När kärl i bukhålan skadas uppstår symtom redan i ett tidigt skede av nodulär periarterit. De viktigaste symtomen är diffus smärta i buken, ihållande och progressiv. Dyspepsia observeras: diarré med blod upp till tio gånger om dagen, viktminskning, illamående och kräkningar. Om ulcerös perforation uppstår utvecklas tecken på akut peritonit. Det finns risk för gastrointestinal blödning.
• Hjärtsmärta är inte typisk när kranskärl påverkas. Hjärtinfarkter förekommer, oftast av liten fokal natur. Kardiosklerosfenomen ökar snabbt, vilket medför uppkomsten av arytmier och tecken på hjärtsvikt.
• När andningssystemet påverkas upptäcks bronkospasmer, hypereosinofili och eosinofila infiltrat i lungorna. Karakteristiskt för bildningen av kärlinflammation i lungorna: sjukdomen åtföljs av hosta, sparsam sputumsekretion, mer sällan - hemoptys, ökande symtom på otillräcklig andningsfunktion. Röntgenbilden visualiserar ett kraftigt förstärkt kärlmönster av den kongestiva lungtypen, infiltration av lungvävnaden (främst i rotregionen).
• När det perifera nervsystemet är involverat observeras asymmetrisk poly- och mononeurit. Patienten lider av svår smärta, domningar och ibland muskelsvaghet. Benen drabbas oftast och armarna mer sällan. Vissa patienter utvecklar polymyeloradikuloneurit, pares av fötter och händer. Särskilda knutor längs kärlstammarna, sår och nekrotiska fokus på huden upptäcks ofta. Nekros av mjukvävnader och utveckling av gangrenösa komplikationer är möjliga.

Första tecken

Den initiala kliniska bilden av periarteritis nodosa manifesterar sig som feber, en känsla av extrem trötthet, ökad nattlig svettning, aptitlöshet och avmagring, muskelsvaghet (särskilt kännbar i extremiteterna). Många patienter utvecklar muskelsmärta, åtföljd av fokal ischemisk myosit och ledvärk. De drabbade musklerna förlorar styrka och inflammatoriska processer i lederna kan utvecklas. [ 7 ]

Svårighetsgraden av de första tecknen varierar, till stor del beroende på vilket organ eller organsystem som drabbas:

• skador på det perifera nervsystemet manifesteras av motoriska och sensoriska störningar i ulnar-, median- och peronealnerverna; utveckling av distal symmetrisk polyneuropati är också möjlig;
• centrala nervsystemet reagerar på patologi med huvudvärk; stroke (ischemisk och hemorragisk) är mindre vanliga mot bakgrund av högt blodtryck;
• Njurskador manifesteras av arteriell hypertoni, en minskning av den dagliga mängden urin, uremi, allmänna förändringar i urinsediment, uppkomsten av blod och protein i urinen i frånvaro av cellulära avgjutningar, smärta i nedre delen av ryggen och i svåra fall tecken på njursvikt;
• matsmältningskanalen ger sig till känna med smärta i lever och buk, illamående, kräkningar, diarré, symtom på malabsorption, tarmperforation och peritonit;
• det kan inte finnas några patologiska tecken från hjärtat, eller så kan symtom på hjärtsvikt uppträda;
• på huden finns en retikulär livedo, röda smärtsamma knölar, utslag i form av bubblor eller vesiklar, områden med nekros och ulcerösa lesioner;
• Könsorganen påverkas av orkit, testiklarna blir smärtsamma.

Njurskador vid periarteritis nodosa

Njurarna påverkas hos mer än 60 % av patienterna med periarteritis nodosa. I mer än 40 % av fallen är skadan njursvikt.

Sannolikheten för att utveckla njursjukdomar beror på patienternas kön och åldersgrupp, förekomsten av patologier i skelettmusklerna, hjärtats klaffsystem och det perifera nervsystemet, sjukdomsprogressionens typ och fas, förekomsten av viralt hepatitantigen och kardiovaskulära värden.

Utvecklingshastigheten för nefropati bestäms direkt av nivån av C-reaktivt protein och reumatoid faktor i blodet.

Njursjukdomar vid periarterit nodosa orsakas av stenos och uppkomsten av mikroaneurysmer i njurkärlen. Graden av patologiska förändringar är relaterad till svårighetsgraden av nervsystemets sjukdomar. Det är nödvändigt att förstå att njurskador dramatiskt minskar chanserna för patientens överlevnad. Denna fråga om inverkan av vissa njurfunktionsnedsättningar på förloppet av periarterit nodosa har dock inte studerats tillräckligt.

Den inflammatoriska processen sprider sig vanligtvis till de interlobära arteriella kärlen och, mer sällan, till arteriolerna. Glomerulonefrit är förmodligen inte typiskt för nodulär periarterit och observeras huvudsakligen mot bakgrund av mikroskopisk angiit.

Snabb försämring av njursvikt orsakas av flera infarkter i njurarna. [ 8 ]

Hjärtsvikt

Bilden av kardiovaskulär skada observeras i vartannat fall av tio. Patologin manifesteras av hypertrofiska förändringar i vänster kammare, ökad hjärtfrekvens och hjärtarytmi. Inflammation i kranskärlen vid nodulär periarterit kan provocera uppkomsten av angina pectoris och utveckling av hjärtinfarkt.

Vid makroskopiska preparat påträffas nodulära förtjockningar av rosenkranstyp i mer än 10 % av fallen, från några millimeter till ett par centimeter i diameter (upp till 5,5 cm vid skador på stora kärlstammar). Snittet visar ett aneurysm, ofta med trombotisk fyllning. Histologi spelar den sista diagnostiska rollen. Ett typiskt kännetecken för nodulär periarterit är polymorf kärlskada. En kombination av olika typer av bindvävsdisorganisation noteras: [ 9 ]

• mukös svullnad, fibrinoida förändringar med efterföljande skleros;
• förträngning av kärllumen (upp till utplåning), bildande av blodproppar, aneurysm och i svåra fall – bristning av blodkärl.

Kärlförändringar blir en utlösande mekanism i utvecklingen av nekros, atrofiska och sklerotiska processer, blödningar. Vissa patienter upplever flebit.

I hjärtat upptäcks atrofi av det epikardiella fettlagret, brun myokarddystrofi och, vid hypertoni, vänsterkammarhypertrofi. Vid koronarskador utvecklas fokal myokardnekros, dystrofi och atrofi av muskelfibrer. Hjärtinfarkter är relativt sällsynta, främst på grund av bildandet av kollateralt blodflöde. Trombovaskulit upptäcks i koronarartärstammarna. [ 10 ]

Hudmanifestationer av periarteritis nodosa

Hudsymptom på sjukdomen observeras hos varannan patient med nodulär periarterit. Ofta är utslag det första, eller ett av de första, tecknen på sjukdomen. Följande symtom är typiska:

• vesikulärt och bullöst utslag;
• vaskulär papulopetechial purpura;
• ibland – uppkomsten av subkutana nodulära element.

Generellt sett är hudmanifestationerna vid periarterit nodosa heterogena och varierande. Vanliga tecken kan inkludera:

• utslagets natur är inflammatorisk;
• utslaget är symmetriskt;
• det finns en tendens till svullnad, nekrotiska förändringar och blödningar;
• i det inledande skedet är utslaget lokaliserat i området kring de nedre extremiteterna;
• evolutionär polymorfism noteras;
• ett samband kan spåras med tidigare existerande infektioner, medicinintag, temperaturförändringar, allergiska processer, autoimmuna patologier och nedsatt venös cirkulation.

Hudskador varierar kraftigt, från fläckar, knutor och purpura till nekros, sår och erosioner.

Periarteritis nodosa hos barn

Juvenil polyarterit är en form av nodulär polyarterit, som huvudsakligen förekommer hos pediatriska patienter. Denna variant av sjukdomen kännetecknas av en hyperergisk komponent, oftast är perifera kärl skadade, det finns en betydande risk att utveckla tromboangiotiska komplikationer i form av torrvävnadsnekros och gangrenösa processer. Viscerala störningar är relativt svaga och påverkar inte patologins utgång, men det finns en tendens till ett långvarigt förlopp med periodiska återfall.

Den klassiska formen av juvenil polyarterit har ett allvarligt förlopp: njurskador, högt blodtryck, abdominell ischemi, cerebrala kärlkriser, inflammation i kranskärlen, pulmonell vaskulit och multipel mononeurit observeras.

Bland orsakerna till sjukdomen beaktas främst allergiska och infektiösa faktorer. Den klassiska formen av nodulär periarterit är förknippad med virusinfektionen hepatit B. Ofta noteras sjukdomsdebut tillsammans med akuta luftvägsinfektioner, otit och tonsillit, något mer sällan - vid införande av vacciner eller läkemedelsbehandling. Genetisk predisposition är inte heller utesluten: ofta finns reumatologiska, allergiska eller vaskulära patologier hos direkta släktingar till ett sjukt barn.

Förekomsten av periarteritis nodosa i barndomen är okänd: sjukdomen diagnostiseras mycket sällan.

Patogenesen orsakas ofta av immunkomplexprocesser med ökad komplementaktivitet och leukocytackumulering i området för immunkomplexfixering. Inflammatorisk reaktion uppstår i väggarna i artärstammar av liten och medelstor kaliber. Som ett resultat utvecklas proliferativ-destruktiv vaskulit, kärlbädden deformeras, blodcirkulationen hämmas, blodets reologiska och koagulationsegenskaper störs, trombos och vävnadsischemi observeras. Mural fibros utvecklas gradvis, aneurysmer med en diameter på upp till 10 mm bildas.

Stages

Nodulär periarterit kan förekomma i akuta, subakuta och kroniska återkommande stadier.

• Det akuta stadiet kännetecknas av en kort initial period med intensiv generalisering av kärlskador. Sjukdomsförloppet är allvarligt från början. Patienten har hög temperatur av remitterande febertyp, kraftig svettning, svår ledvärk, muskelvärk och buksmärtor. När den perifera cirkulationen påverkas uppstår snabb bildning av breda hudnekrospunkter och en distal gangrenös process utvecklas. När de inre organen påverkas observeras intensiva vaskulär-cerebrala kriser, hjärtinfarkt, polyneurit och tarmnekros. Den akuta perioden kan observeras i 2-3 månader eller mer, upp till ett år.
• Det subakuta stadiet börjar gradvis, främst hos patienter med övervägande lokalisering av den patologiska processen i de inre organen. Under flera månader har patienterna subfebril temperatur, eller så stiger temperaturen periodiskt till höga värden. Progressiv avmagring, ledvärk och huvudvärk observeras. Därefter noteras akut utveckling av cerebrovaskulär kris, eller abdominellt syndrom, eller polyneurit. Patologin förblir aktiv i upp till tre år.
• Det kroniska stadiet kan observeras både vid akuta och subakuta sjukdomsprocesser. Patienterna börjar uppleva alternerande perioder av exacerbation och försvinnande av symtom. Under de första åren observeras återfall var sjätte månad, sedan kan remissionerna bli längre.

Akut förlopp av periarteritis nodosa

Den akuta fasen av periarterit nodosa är vanligtvis allvarlig, eftersom vissa vitala organ påverkas. Förutom kliniska manifestationer påverkar även laboratorieförändringar bedömningen av sjukdomsaktivitet, även om de inte är tillräckligt specifika. Ökad ESR, eosinofili, leukocytos, ökade gammaglobuliner och antalet CIC, samt minskade komplementnivåer kan observeras.

Periarterit nodosa kännetecknas av antingen ett fulminant förlopp eller periodiska akuta faser mot bakgrund av patologins konstanta progression. Dödlig utgång kan inträffa nästan när som helst vid utveckling av njur- eller hjärt-kärlsvikt, skador på matsmältningskanalen (tarmperforation är särskilt livshotande). Störningar i njurar, hjärta och centrala nervsystemet förvärras ofta av ihållande arteriell hypertoni, vilket leder till allvarliga sena komplikationer, som också kan orsaka patientens död. I avsaknad av behandling uppskattas femårsöverlevnaden till cirka 13 %. [ 11 ]

Komplikationer och konsekvenser

Svårighetsgraden av patienternas tillstånd och sannolikheten för komplikationer beror på en ihållande ökning av blodtrycket, upp till 220/110-240/170 mm Hg.

Sjukdomens aktiva stadium slutar ofta med cerebrala cirkulationsstörningar. Patologins progression leder till att hypertoni blir malign, hjärnödem uppstår och vissa patienter utvecklar kronisk njursvikt, hjärnblödning och njurruptur.

Ofta utvecklas njursyndrom, ischemi i den juxtaglomerulära njurapparaten utvecklas och mekanismen för renin-angiotensin-aldosteronsystemet störs.

Från matsmältningskanalen observeras lokala och diffusa sår, foci av intestinal nekros och gangrän samt blindtarmsinflammation. Patienter upplever intensiv buksmärta, tarmblödning kan utvecklas och tecken på peritoneal irritation uppträder. Intraintestinala inflammatoriska störningar har inga histologiska tecken på ulcerös kolit. Intern blödning, pankreatit med pankreatisk nekros och infarkt i mjälte och lever kan förekomma.

Skador på nervsystemet kan kompliceras av utvecklingen av en cerebral vaskulär kris, som manifesterar sig plötsligt med huvudvärk och kräkningar. Därefter förlorar patienten medvetandet, kloniska och toniska kramper, plötslig hypertoni noteras. Efter attacken uppstår ofta lesioner i hjärnan, vilket åtföljs av blickförlamning, dubbelseende, nystagmus, ansiktsasymmetri och synnedsättning.

I allmänhet är periarterit nodosa en livshotande patologi och kräver tidigast möjliga diagnos och aggressiv fortsatt behandling. Endast under sådana förhållanden kan stabil remission uppnås och utveckling av allvarliga farliga konsekvenser undvikas.

Utfall av periarteritis nodosa

Mer än 70 % av patienter med nodulär periarterit upplever förhöjt blodtryck och tecken på tilltagande njursvikt inom de första 60 dagarna efter sjukdomsdebut. Skador på nervsystemet är möjliga, med bibehållen känslighet men begränsad motorisk aktivitet.

Bukkärlen kan bli inflammerade, vilket orsakar svåra buksmärtor. Farliga komplikationer inkluderar ofta mag- och tarmsår, gallblåsnekros, perforation och peritonit.

Kranskärl drabbas mer sällan, men ett sådant utfall är också möjligt: patienter utvecklar hjärtinfarkt. När hjärnkärlen skadas uppstår stroke.

Utan behandling dör nästan alla patienter inom de första åren från patologins början. De vanligaste problemen som leder till döden är: omfattande arterit, infektiösa processer, hjärtinfarkt, stroke.

Diagnostik periarterit nodosa

Diagnostiska åtgärder börjar med att samla in klagomål från patienten. Särskild uppmärksamhet ägnas åt förekomsten av utslag, bildandet av nekrotiska foci och ulcerösa hudskador, smärta i utslagets område, i leder, kropp, lemmar, muskler samt allmän svaghet.

En extern undersökning av hud och leder är obligatorisk, utslagets placering och de smärtsamma områdena bedöms. Lesionerna palperas noggrant.

För att bedöma graden av sjukdomsaktivitet utförs laboratorietester:

• allmänt kliniskt blodprov;
• allmänt terapeutiskt biokemiskt blodprov;
• bedömning av nivån av serumimmunoglobuliner i blodet;
• studie av komplementnivån med dess fraktioner i blodet;
• bedömning av koncentrationen av C-reaktivt protein i blodplasma;
• bestämning av reumatoid faktor;
• Allmän undersökning av urinvätska.

Vid nodulär periarterit detekteras hematuri, cylindruri och proteinuri i urinen. Blodanalys avslöjar neutrofil leukocytos, anemi och trombocytos. Den biokemiska bilden representeras av en ökning av andelarna av γ- och α2-globuliner, fibrin, sialinsyror, seromukoid och C-reaktivt protein.

Instrumentell diagnostik utförs för att klargöra diagnosen. I synnerhet utförs en hud-muskelbiopsi: i biomaterialet som tas från smalbenet eller den främre bukväggen detekteras inflammatoriska infiltrat och nekrotiska zoner i kärlväggarna.

Nodulär periarterit åtföljs ofta av aneurysmatiska kärlförändringar som är synliga vid undersökning av fundus.

Ultraljudsdopplerografi av njurkärlen hjälper till att fastställa deras stenos. En undersökning av lungorna visualiserar en ökning av lungmönstret och en störning av dess konfiguration. Elektrokardiogram och ultraljudsundersökning av hjärtat hjälper till att identifiera kardiopatier.

Det mikroskopiska prov som kan användas för studien är artär mesenterial i det exsudativa eller proliferativa stadiet av arterit, subkutan vävnad, sural nerv och muskler. Prover tagna från lever och njurar kan ge ett falskt negativt resultat orsakat av ett felaktigt urval. Dessutom kan en sådan biopsi orsaka blödning från odiagnostiserade mikroaneurysmer.

Ett makroskopiskt prov i form av borttagen patologiskt förändrad vävnad fixeras i en lösning av etanol, klorhexidin och formalin för vidare histologisk undersökning.

En biopsi av vävnad som inte påverkas av patologi är olämplig, eftersom nodulär periarterit har en fokal natur. Därför tas vävnad för biopsi, vars skada bekräftas genom klinisk undersökning.

Om den kliniska bilden är minimal eller saknas kan elektromyografi och nervledningstest identifiera området för den föreslagna biopsin. Vid hudskador är det att föredra att avlägsna biomaterial från de djupa lagren eller subkutant fett, exklusive de ytliga lagren (de visar felaktiga indikatorer). Testikelbiopsi är också ofta olämpligt.

Diagnostiska kriterier

Diagnosen nodulär periarterit ställs baserat på anamnesdata, karakteristiska symtom och laboratoriediagnostiska resultat. Det är värt att notera att förändringar i laboratorieparametrar är ospecifika, eftersom de huvudsakligen återspeglar stadium av patologisk aktivitet. Med hänsyn till detta skiljer specialister följande diagnostiska kriterier för sjukdomen:

• Muskelsmärta (särskilt i nedre extremiteterna), allmän svaghet. Diffus muskelvärk, som inte påverkar ländryggen och axlarna.
• Smärtsyndrom i testiklarna som inte är relaterat till infektiösa processer eller traumatiska skador.
• Ojämn cyanos på huden på extremiteter och kropp, liknande livedo reticularis.
• Viktminskning på mer än 4 kg, som inte är förknippad med dieter och andra förändringar i kosten.
• Polyneuropati eller mononeurit med alla neurologiska tecken.
• En ökning av diastoliskt blodtryck över 90 mm Hg.
• Ökad urea i blodet (mer än 14,4 mmol/liter – 40 mg%) och kreatinin (mer än 133 μmol/liter – 1,5 mg%), vilket inte är relaterat till uttorkning eller urinvägsobstruktion.
• Närvaron av HBsAg eller motsvarande antikroppar i blodet (viral hepatit B).
• Kärlförändringar på arteriogrammet i form av aneurysmer och ocklusioner av viscerala arteriella kärl, utan samband med aterosklerotiska förändringar, fibromuskulära dysplastiska processer och andra icke-inflammatoriska patologier.
• Detektion av granulocytisk och mononukleär cellinfiltration i kärlväggar under morfologisk diagnostik av biomaterial taget från små och medelstora arteriella kärl.

Bekräftelse av minst tre kriterier gör det möjligt att ställa diagnosen periarterit nodosa.

Klassificering

Det finns ingen allmänt accepterad klassificering av periarterit nodosa. Specialister systematiserar vanligtvis sjukdomen utifrån etiologiska och patogenetiska tecken, histologiska egenskaper, svårighetsgraden av förloppet, klinisk bild. Den överväldigande majoriteten av praktiserande läkare använder en morfologisk klassificering baserad på kliniska förändringar i vävnader, lokaliseringsdjupet och kalibern av skadade kärl.

Följande kliniska typer av sjukdomen utmärks:

• Den klassiska varianten (renal-visceral, renal-polyneuritisk) kännetecknas av skador på njurarna, centrala nervsystemet, perifera nervsystemet, hjärtat och matsmältningskanalen.
• Den monoorgan-nodulära varianten är en mild typ av patologi, manifesterad av visceropatier.
• Den dermato-trombangiska varianten är en långsamt progressiv form, som åtföljs av en ökning av blodtrycket, utveckling av neurit och en störning av perifert blodflöde orsakad av uppkomsten av nodulära formationer längs kärllumen.
• Pulmonell (astmatisk) variant – manifesterar sig som förändringar i lungorna, bronkialastma.

Enligt den internationella klassificeringen ICD-10 tillhör nodulär vaskulär inflammation klass M30 med följande fördelning:

• M30.1 – allergisk typ med lungskada.
• M30.2 – juvenil typ.
• M30.3 – förändringar i slemhinnor och njurar (Kawasakis syndrom).
• M30.8 – andra villkor.

Enligt arten av förloppet av nodulär periarterit utmärks följande former av patologi:

• Den fulminanta formen är en malign process där njurarna påverkas, trombos i tarmkärlen och nekros i tarmslingorna uppstår. Prognosen är särskilt negativ, patienten dör inom ett år från sjukdomens debut.
• Den snabba formen utvecklas inte särskilt snabbt, men har i övrigt mycket gemensamt med den fulminanta formen. Överlevnaden är dålig och patienter dör ofta av en plötslig bristning av njurartärkärlet.
• Den återkommande formen kännetecknas av att sjukdomsprocessen avbryts som ett resultat av behandlingen. Patologins tillväxt återupptas dock när dosen av läkemedel minskas, eller under påverkan av andra provocerande faktorer - till exempel mot bakgrund av utvecklingen av en infektiös och inflammatorisk process.
• Den långsamma formen är oftast tromboangitisk. Den sprider sig till perifera nerver och kärlnätet. Sjukdomen kan gradvis öka i intensitet under en period av tio år eller ännu mer, förutsatt att det inte finns några allvarliga komplikationer. Patienten blir funktionsnedsatt och kräver konstant, oavbruten behandling.
• Den godartade formen anses vara den mildaste varianten av nodulär periarterit. Sjukdomen uppträder isolerat, de huvudsakliga manifestationerna finns endast på huden, långa perioder av remission noteras. Patienternas överlevnadsgrad är relativt hög - förutsatt kompetent och regelbunden behandling.

Kliniska riktlinjer

Diagnosen periarterit nodosa bör baseras på relevanta kliniska manifestationer och laboratoriediagnostiska data. Positiva biopsiresultat är av stor betydelse för att bekräfta sjukdomen. Tidigast möjliga diagnos är nödvändig: akut och aggressiv behandling bör påbörjas innan patologin sprider sig till vitala organ.

Kliniska symtom på nodulär periarterit kännetecknas av uttalad polymorfism. Tecken på sjukdomen med och utan närvaro av HBV är likartade. Den mest akuta utvecklingen är typisk för patologi av läkemedelsgenes.

Patienter med misstänkt periarterit nodosa rekommenderas att genomgå histologi, vilket visar en typisk bild av fokal nekrotiserande arterit med blandad cellinfiltration i kärlväggen. Den mest informativa anses vara en biopsi av skelettmuskulaturen. Under biopsi av inre organ ökar risken för inre blödningar avsevärt.

För att bestämma behandlingstaktiken måste patienter med nodulär periarterit delas in efter patologins svårighetsgrad, samt identifiera den refraktära typen av sjukdomen, som inte kännetecknas av omvänd symptomatisk utveckling, eller ens en ökning av klinisk aktivitet som svar på en och en halv månads klassisk patogenetisk behandling.

Differentiell diagnos

Nodulär periarterit skiljer sig primärt från andra kända systemiska patologier som påverkar bindväven.

• Mikroskopisk polyarterit är en form av nekrotiserande vaskulit som drabbar kapillärkärl, såväl som venoler och arterioler, med bildandet av antineutrofila antikroppar. Sjukdomen kännetecknas av uppkomsten av glomerulonefrit, en senare gradvis ökning av blodtrycket, snabbt ökande njursvikt, utveckling av nekrotiserande alveolit och lungblödning.
• Wegeners granulomatos åtföljs av utveckling av vävnadsförstörande förändringar. Sår uppträder på slemhinnan i näshålan, nässkiljeväggen perforeras och lungvävnaden sönderfaller. Antineutrofila antikroppar detekteras ofta.
• Reumatoid vaskulit kännetecknas av uppkomsten av trofiska ulcerösa lesioner på benen, utveckling av polyneuropati. Under diagnosen bedöms graden av ledsyndrom (förekomst av erosiv polyartrit med en kränkning av ledernas konfiguration) nödvändigtvis och den reumatoida faktorn detekteras.

Dessutom uppträder hudmanifestationer liknande nodulär periarterit mot bakgrund av septisk emboli, vänster förmaksmyxom. Det är viktigt att utesluta septiska tillstånd redan innan immunsuppressiva medel används för att behandla nodulär periarterit.

En kombination av symtom som polyneuropati, feber och polyartrit förekommer hos patienter med borrelia (ett annat namn är borrelios). För att utesluta sjukdomen är det nödvändigt att spåra den epidemiologiska historien. De moment som gör att man kan misstänka borrelios är följande:

• fästingbett;
• besöker naturliga fokusområden under perioder med särskild fästingaktivitet (sen vår – tidig höst).

För att ställa en diagnos utförs ett blodprov för att påvisa förekomsten av antikroppar mot Borrelia.

Behandling periarterit nodosa

Behandling bör ske så tidigt och långsiktigt som möjligt, med utnämning av en individuell terapeutisk behandlingsregim beroende på svårighetsgraden av kliniska symtom och stadiet av periarterit nodosa.

Under den akuta perioden är sängläge obligatoriskt, vilket är särskilt viktigt om de patologiska fokusen för periarterit nodosa är belägna på nedre extremiteterna.

Behandlingsmetoden är alltid heltäckande, med rekommenderat tillägg av cyklofosfamid (oralt 2 mg/kg per dag), vilket bidrar till att påskynda remissionens början och minska frekvensen av exacerbationer. För att undvika infektiösa komplikationer används cyklofosfamid endast om Prednisolon är ineffektivt.

I allmänhet är behandlingen ofta ineffektiv. Intensiteten i den kliniska bilden kan minskas genom tidig administrering av Prednisolon i en mängd av minst 60 mg/dag oralt. Hos pediatriska patienter är det lämpligt att förskriva normalt immunglobulin för intravenös administrering.

Behandlingskvaliteten bedöms i närvaro av positiv dynamik i det kliniska förloppet, stabilisering av laboratorie- och immunologiska värden och en minskning av aktiviteten hos den inflammatoriska reaktionen.

Korrigering eller radikal eliminering av samtidiga patologier som kan påverka förloppet av nodulär periarterit negativt rekommenderas. Sådana patologier inkluderar fokus på kronisk inflammation, diabetes mellitus, myom i livmodern, kronisk venös insufficiens, etc.

Extern behandling av erosioner och sår innefattar användning av 1-2% lösningar av anilinfärgämnen, epiteliserande salvor (Solcoseryl), hormonella salvor, enzymatiska medel (Iruskol, Himopsin) och applicering av Dimexide via applikator. Torr värme används för lymfkörtlar.

Mediciner

Läkemedel som är effektiva vid behandling av periarterit nodosa:

• Glukokortikoider: Prednisolon 1 mg/kg två gånger dagligen oralt i 2 månader, med ytterligare dosreduktion till 5-10 mg/dag på morgonen (varannan dag) tills de kliniska symtomen försvinner. Möjliga biverkningar: förvärring eller utveckling av magsår och duodenalsår, försvagat immunförsvar, ödem, osteoporos, nedsatt utsöndring av könshormoner, katarakt, glaukom.
• Immunsuppressiva medel (om glukokortikoider är ineffektiva), cytostatika (azatioprin i det aktiva skedet av patologin vid 2-4 mg/kg per dag i en månad, med en ytterligare övergång till en underhållsdos på 50-100 mg/dag i ett och ett halvt till två år), cyklofosfamid oralt vid 1-2 mg/kg per dag i 2 veckor med en ytterligare gradvis minskning av dosen. Vid en intensiv ökning av den patologiska processen förskrivs 4 mg/kg per dag i tre dagar, sedan 2 mg/kg per dag i en vecka, med en gradvis minskning av dosen under tre månader. Den totala behandlingstiden är minst ett år. Möjliga biverkningar: hämning av det hematopoetiska systemet, minskad resistens mot infektioner.
• Pulsbehandling i form av metylprednisolon 1000 mg eller dexametason 2 mg/kg per dag intravenöst i tre dagar. Samtidigt, den första dagen, administreras cyklofosfamid i en dos av 10-15 mg/kg per dag.

En kombinerad behandlingsregim med glukokortikoider och cytostatika är motiverad:

• efferent behandling i form av plasmaferes, lymfocytaferes, immunosorption;
• antikoagulantiabehandling (heparin 5 tusen enheter 4 gånger dagligen, enoxaparin 20 mg dagligen subkutant, nadroparin 0,3 mg dagligen subkutant;
• trombocythämmande behandling (pentoxifyllin 200–600 mg per dag oralt, eller 200–300 mg per dag intravenöst; dipyridamol 150–200 mg per dag; reopolyglucin 400 mg intravenöst via dropp, varannan dag, i mängden 10 infusioner; klopidogrel 75 mg dagligen);
• icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel - icke-selektiva COX-hämmare (diklofenak 50-150 mg per dag, ibuprofen 800-1200 mg per dag);
• selektiva COX-2-hämmare (Meloxicam eller Movalis 7,5–15 mg per dag i samband med mat, Nimesulid eller Nimesil 100 mg två gånger dagligen, Celecoxib eller Celebrex 200 mg per dag);
• aminokolinmedel (hydroxiklorokin 0,2 g per dag);
• angioprotektorer (Pamidin 0,25-0,75 mg tre gånger dagligen, xantinolnikotinat 0,15 g tre gånger dagligen, i en månad);
• enzympreparat (Wobenzym, 5 tabletter tre gånger om dagen i 21 dagar, sedan 3 tabletter tre gånger om dagen under lång tid);
• antivirala och antibakteriella läkemedel;
• symptomatiska läkemedel (läkemedel för att normalisera blodtrycket, för att normalisera hjärtaktiviteten, etc.);
• vasodilatorer och kalciumkanalblockerare (t.ex. Corinfar).

Cyklofosfamidbehandling utförs endast om det finns starka indikationer och om glukokortikosteroider är ineffektiva. Möjliga biverkningar av att ta läkemedlet: myelotoxiska och hepatotoxiska effekter, anemi, steril hemorragisk cystit, svår illamående och kräkningar, sekundär infektion.

Immunsuppressiv behandling bör åtföljas av månatlig kontroll av blodparametrar (fullständig blodstatus, trombocytantal, serumlevertransaminaser, alkaliskt fosfatas och bilirubinaktivitet).

Systemiska glukokortikosteroider tas (administreras) huvudsakligen på morgonen, med en obligatorisk gradvis dosminskning och en ökning av administreringsintervallet (administrationsintervallet).

Sjukgymnastikbehandling

Sjukgymnastik är kontraindicerat för periarteritis nodosa.

Örtbehandling

Trots att nodulär periarterit är en ganska sällsynt patologi finns det fortfarande folkmetoder för att behandla denna sjukdom. Möjligheten till örtbehandling bör dock diskuteras i förväg med den behandlande läkaren, eftersom det är nödvändigt att ta hänsyn till sjukdomens svårighetsgrad och sannolikheten för att utveckla oönskade biverkningar.

I de tidiga stadierna av periarterit nodosa kan användning av örtpreparat vara motiverat.

• Tre medelstora citroner och 5 msk kryddnejlikor körs i köttkvarn, blandas med 500 ml honung och hälls över 0,5 l vodka. Blanda allt väl, häll i en burk, stäng locket och ställ i kylskåp i 14 dagar. Filtrera sedan tinkturen och börja ta 1 msk tre gånger om dagen, en halvtimme före måltid.
• Bered en örtliknande blandning av renfana, odödlig orkidé och elecampane-rotstock. Ta 1 msk av blandningen, häll ett glas kokande vatten och låt verka i en halvtimme. Ta 50 ml av infusionen tre gånger om dagen före måltid.
• Gör en blandning av lika delar torkade violblommor, svalörtblad och torkade lingon. Häll 2 msk av blandningen i 0,5 l kokande vatten och låt det svalna. Ta 50 ml 4 gånger om dagen, mellan måltiderna.
• Blanda 1 msk odödlig orkidé, malört och elecampan, häll 1 liter kokande vatten och låt stå i två timmar. Filtrera sedan infusionen och ta 100 ml tre gånger om dagen.

Ett enkelt och effektivt sätt att stärka kärlväggarna vid nodulär periarterit är regelbunden konsumtion av grönt te. Du bör dricka 3 koppar av drycken varje dag. Dessutom kan du ta alkoholtinktur av zamaniha eller ginseng, vilket hjälper till att bli av med oönskade manifestationer av sjukdomen snabbare. Sådana tinkturer kan köpas på alla apotek.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling är inte den huvudsakliga behandlingen för periarterit nodosa. Kirurgi kan endast vara indicerat vid ett kritiskt stenotiskt tillstånd, kliniskt orsakat av regional ischemi, eller vid ocklusion av de viktigaste artärstammarna (Takayasus arterit). Andra indikationer för kirurgisk vård är:

• obliterans tromboangiit;
• perifer gangren och andra irreversibla förändringar i vävnader;
• subfaryngeal stenos vid Wegeners granulomatos (mekanisk utvidgning av luftstrupen i kombination med lokal användning av glukokortikosteroider).

Akutkirurgi föreskrivs vid komplikationer i buken: tarmperforationer, peritonit, tarminfarkt etc.

Förebyggande

Det finns inget tydligt koncept för att förebygga nodulär periarterit, eftersom de verkliga orsakerna till sjukdomen inte är helt kända. Det är absolut nödvändigt att undvika exponering för faktorer som kan provocera utvecklingen av patologi: undvik hypotermi, fysisk och psyko-emotionell överbelastning, lev en hälsosam livsstil, ät rätt, skydda dig mot bakteriella och virusinfektioner.

När de första misstänkta tecknen på sjukdomen uppträder, måste du besöka en läkare så snart som möjligt: i detta fall ökar chanserna att diagnostisera och behandla nodulär periarterit i det inledande skedet av dess utveckling.

Förebyggande av exacerbationer av sjukdomen hos patienter med remission av nodulär periarterit innebär regelbunden övervakning på apoteket, systematiskt underhåll och förstärkning av behandlingen, eliminering av allergener, förebyggande av självmedicinering och okontrollerat intag av läkemedel. Patienter med vaskulit eller nodulär periarterit bör inte ges serum eller vaccineras.

Prognos

Utan behandling av nodulär periarterit inträffar dödsfallet inom fem år hos 95 patienter av hundra. Dessutom inträffar den överväldigande majoriteten av dödsfallen under de första 90 dagarna av sjukdomen. Detta kan hända om patologin diagnostiseras felaktigt eller i förtid.

De främsta dödsorsakerna vid periarterit nodosa är omfattande kärlinflammation, ytterligare infektiösa patologier, hjärtinfarkt och stroke. [ 12 ]

Snabb användning av glukokortikoidläkemedel ökar andelen femårsöverlevnad med mer än hälften. En ännu mer optimal effekt kan uppnås genom att kombinera glukokortikosteroider med cytostatika. Om det är möjligt att uppnå fullständig försvinnande av sjukdomens symtom, uppskattas sannolikheten för dess förvärring till cirka 56-58 %. En ogynnsam faktor för prognosen anses vara skador på ryggmärgsstrukturerna och hjärnan. [ 13 ]

Genetiskt betingad nodulär periarterit i barndomen botas helt i ungefär vartannat fall. Hos 30 % av barnen uppvisar sjukdomen ihållande symtomförsvinnande mot bakgrund av konstant läkemedelsbehandling. Dödligheten i tidig barndom är 4 %: dödsfallet orsakas av skador på hjärnstrukturer och kranialnerver. [ 14 ]

Även med ett gynnsamt utfall kräver periarterit nodosa regelbunden reumatologisk övervakning. [ 15 ] För att undvika återfall bör patienten undvika infektionssjukdomar, plötsliga temperaturförändringar och all självmedicinering. I vissa fall kan återfall framkallas av graviditet eller abort.