Patogenes av urinvägsdysfunktion

För att förstå patogenesen av urinerings- och avföringsstörningar med olika nivåer av skador på de system som reglerar dem, är det först och främst nödvändigt att fokusera på innervationsmekanismerna i urinblåsan och ändtarmen.

Funktionen att sträcka urinblåsan under ansamling av urin och dess sammandragning under tömning utförs av den glatta muskulaturen i detrusorn. Detrusorns synergister under tömningen är musklerna i bukpressen och perineum. Urinblåsans utlopp till urinröret stängs av två sfinktrar - den inre glatta muskulaturen och den yttre tvärstrimmiga sfinktrarna. Detrusorn och sfinktrarna fungerar ömsesidigt: vid tömning av urinblåsan drar detrusorn sig samman och sfinktrarna slappnar av, när blåsan stängs är förhållandet omvänt, dvs. detrusorn slappnar av och sfinktrarna drar ihop sig.

Kontrollen av blåsfunktionen är huvudsakligen parasympatisk. Blåsans spinala parasympatiska centrum är beläget i conus medullaris, i kärnorna i de laterala hornen i sakralsegmenten SII-SIV.

Kärnfibrerna passerar initialt som en del av plexus pudendalis, går sedan längs båda sidor av ändtarmen och bildar, genom att förenas med de hypogastriska sympatiska nerverna, plexus vesikalis. Postganglionära parasympatiska fibrer innerverar den glatta muskulaturen i urinblåsan, dess hals och urinröret. En del av de preganglionära nerverna slutar i de intramurala ganglierna i urinblåsans tjocklek, vilket orsakar automatisk urinering med partiell eller fullständig denervering av urinblåsan. I allmänhet åtföljs parasympatisk stimulering av sammandragning av detrusorn och avslappning av den inre sfinktern. Som ett resultat töms urinblåsan. Skador på de parasympatiska banorna leder till urinblåsans atoni.

Preganglionära sympatiska nervfibrer har sitt ursprung i de intermediolaterala kärnorna i de laterala hornen i spinalsegmenten TXI, TXII, LI, LII. Några av dem, efter att ha passerat genom den sympatiska stammen, slutar i de inferiora mesenteriska och hypogastriska plexus. Postganglionära neuroner leds härifrån till den glatta muskulaturen i blåsväggen och den inre sfinktern. En annan del av de preganglionära sympatiska nerverna slutar i den vesikala plexus runt blåsans hals eller i de intramurala ganglierna i blåsväggen.

Histokemiska studier har avslöjat ett stort antal adrenerga nervändar i hela urinblåsan och urinröret, särskilt många vid urinblåsans bas och proximala urinröret (α-adrenerga receptorer), och färre i urinblåsans kropp (alfa-adrenerga receptorer). Stimulering av alfa-adrenerga receptorer orsakar en ökning av utloppsmotståndet (kontraktion av den inre sfinktern), och stimulering av beta-adrenerga receptorer leder till avslappning av urinblåsans kropp (avslappning av detrusorn). Djurförsök har visat närvaron av alfa-adrenerga receptorer i detrusorns parasympatiska ganglier. Det antas att sympatisk kontroll av urinblåsan medieras av sympatiska effekter på transmissionen i de parasympatiska ganglierna. Således orsakar sympatisk stimulering avslappning av detrusorn och kontraktion av den inre sfinktern, vilket leder till en ökning av fyllnaden av urinblåsan och hämning av urinutsöndring från den. Det tros att skador på de sympatiska nerverna inte leder till betydande urineringsstörningar.

Blåsans yttre sfinkter är en tvärstrimmig muskel och får somatisk innervation från de främre horncellerna i sakralsegmenten (SII-SIV). Även om den är under viljestyrd kontroll öppnas den endast när urinen passerar genom den inre sfinktern, och den förblir öppen tills blåsan är helt tom.

Afferenta impulser från urinblåsan leds av de hypogastriska nerverna, känsligheten hos den uretrala delen av slemhinnan bestäms av bäcken- och pudendusnerverna. En del av dessa fibrer går till ryggmärgens bakre horn och deltar i bildandet av spinalreflexbågen (på nivån av SII-SIV), en del stiger som en del av tunna buntar (Golls buntar) till hjärnan och ger en känsla av urineringsbehov och dess frivilliga existens.

Det kortikala urineringscentrumet är, enligt de flesta författare, lokaliserat i den paracentrala lobulen. Det finns också en uppfattning om dess lokalisering i den främre centrala gyrusen, i området kring lårmusklernas centrum. Kortikospinala fibrer passerar i ryggmärgens främre och laterala kolumner och har en dubbelriktad förbindelse med spinalkärnorna. Subkortikala centra är belägna i talamus, hypotalamisk region och vissa andra sektioner. Forskningen på detta område är ännu inte avslutad.

Således är urinblåsans funktion baserad på spinala reflexer, vilka står i ömsesidiga relationer under tömning och stängning. Dessa obetingade reflexer är föremål för kortikal påverkan, vilket enligt principen om en betingad reflex orsakar frivillig urinering.

De anatomiska och funktionella förhållandena vid avföring liknar urinering. Utgången från ändtarmen stängs av en glattmuskel inre sfinkter, som fungerar ofrivilligt, och en strimmig yttre sfinkter, som verkar frivilligt. Musklerna i perineum, särskilt m.levator ani, spelar en hjälproll i detta. När avföringen kommer in i ändtarmen orsakar den reflexmässigt peristaltik på grund av sammandragningen av dess longitudinella cirkulära muskler och öppningen av den inre sfinktern, som får parasympatisk innervation från kärnorna i II-IV sakralsegment. Dessa fibrer är en del av bäckennerverna. Sympatiska nerver, som har sitt ursprung i de intermediolaterala kärnorna i de laterala hornen i I-II ländryggssegmenten, närmar sig den glatta muskulaturen inre sfinktern. Sympatisk stimulering leder till hämning av peristaltiken. Den yttre frivilliga sfinktern i ändtarmen tar emot impulser från ryggmärgens främre hornhinneapparat via pudendusnerven.

I ändtarmen, såväl som i urinblåsan, finns en intramural plexus, tack vare vilken ändtarmen kan utföra sin autonoma funktion under denerveringsförhållanden.

Sensoriska fibrer från ändtarmen passerar in i ryggmärgen genom de bakre rötterna. En del av dessa fibrer deltar i bildandet av spinalreflexbågen, den andra stiger till hjärnan, vilket orsakar en känsla av behov av att avföra. Det kortikala avföringscentrumet är enligt de flesta författare lokaliserat i den övre delen av den främre centrala gyrusen. Ledare från cortex till spinalcentrum passerar i ryggmärgens främre och anterolaterala kolumner. Den subkortikala apparaten är belägen i hypotalamus, kärnan i hjärnstammen. Afferenta impulser som kommer in i cortex uppstår när avföringen passerar in i ändtarmen och rör sig mot anus. Avföringen kan frivilligt fördröjas genom sammandragning av de strimmiga musklerna i bäckenbotten och den yttre sfinktern. Frivillig avföring sker under förhållanden av peristaltik i ändtarmen, avslappning av den glatta muskulaturens inre sfinkter och öppning av den yttre. Samtidigt kontraherar bukmusklerna synergistiskt.

Den ovillkorliga reflexaktiviteten hos den spinala reflexbågen under avföring, såväl som under urinering, är under konstant kontroll av mer komplexa högre mekanismer, särskilt det kortikala centrumet, vars funktion bestäms av motsvarande förhållanden. Patogenesen för urineringsstörningar består i störningar av de betraktade relationerna som ett resultat av strukturella defekter i olika lesioner i nervsystemet, vilket leder till urinerings- och avföringsstörningar, kombinerade under patologiska tillstånd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]