Patogenes vid akut njursvikt

Akut njursvikt utvecklas under en period av flera timmar till flera dagar som svar på olika skador och manifesteras av azotemi, oligoanuri, syra-basobalans och elektrolytobalans. Det uppstår med en plötslig, potentiellt reversibel minskning av SCF.

Normal glomerulär filtrationshastighet och maximala osmolalitetsvärden i urinen

Indikatorer	Nyfödda	1–2 veckor i livet	6–12 månader i livet	1–3 år	Vuxna
SCF, ml/min per 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Maximal urinosmolalitet, mosmol/kg H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Det är fortfarande kontroversiellt vid vilken nivå en minskning av SCF med 50 % eller mer, som kvarstår i minst 24 timmar, indikerar uppkomsten av akut njursvikt. Detta åtföljs av en ökning av kreatininkoncentrationen i blodplasma på mer än 0,11 mmol/l hos nyfödda och proportionellt högre hos äldre barn. Ett ytterligare diagnostiskt tecken är oliguri. De ledande patofysiologiska sambanden i utvecklingen av symtom på akut njursvikt är vatten- och elektrolytrubbningar, metabolisk acidos, ansamling av koldioxid, ökad ventilation, lungskador och patologisk andning.

Akut njursviktssyndrom isoleras sällan; det utvecklas ofta som en del av multiorgansvikt. Det speciella med detta syndroms förlopp är dess cykliska karaktär med möjlighet till fullständig återställning av nedsatt njurfunktion. Trots detta är dödligheten vid akut njursvikt 10–75 %. Det breda överlevnadsintervallet är förknippat med de olika karaktärerna hos sjukdomar som orsakar utvecklingen av akut njursvikt.

Under nyföddhetsperioden ökar risken för att utveckla akut njursvikt på grund av njurarnas omognad. Det viktigaste kännetecknet för en fullgången nyfödd är låg SCF och minimalt renalt blodflöde. Hos nyfödda är njurarnas fysiologiska förmåga att både koncentrera och späda ut urin också mycket begränsad, därför är förmågan att reglera hemostasrubbningar minimal. Samtidigt är deras fungerande nefroner belägna i det juxtamedullära lagret och är relativt väl skyddade från hypoxi. Det är därför övergående njurischemi hos nyfödda förekommer ganska ofta (vid ett ogynnsamt förlossningsförlopp, utveckling av asfyxi), men leder sällan till verklig kortikal nekros. Faktum är att njurarna reagerar på förändringar i hemodynamik och hypoxi endast genom att minska filtreringshastigheten. Efter normalisering av hemodynamiken och eliminering av det skadliga ämnet försvinner också njurdysfunktionerna.

När njurperfusionen eller kärlvolymen minskar ökar reabsorptionen av lösta ämnen, inklusive urea. Under fysiologiska förhållanden reabsorberas 30 % av den urea som filtreras i glomeruli. Denna procentandel ökar med minskad njurperfusion. Eftersom kreatinin inte reabsorberas leder ökad ureareabsorption till en ökning av urea/kreatinin-förhållandet i blodet. Detta tillstånd kallas ofta prerenal azotemi.

I vissa fall orsakar progression av allmänna hemodynamiska och blodcirkulationsstörningar, samt kraftig minskning av renalt blodflöde, renal afferent vasokonstriktion med omfördelning av renalt blodflöde. Vid svår ischemi i njurbarken faller SCF till kritiska värden, nästan till noll, med efterföljande ischemisk nekros av epitelet i njurarnas veckade tubuli. Det huvudsakliga kliniska tecknet på akut tubulär nekros är utveckling av oliguri.

Akut njursviktssyndrom kan orsakas av inflammation i njurparenkymet och interstitiet (glomerulonefrit eller tubulointerstitiell nefrit). Tillsammans med ischemi främjas parenkymatös njurskada av endogen intoxikation (mikrobiella toxiner, proinflammatoriska mediatorer, biologiskt aktiva substanser, fria syreradikaler, etc.), vilka påverkar blodets koagulationssystem.

Hos patienter med rent nefrotiskt syndrom kan akut njursvikt vara associerad med interstitiellt vävnadsödem, ökat hydrostatiskt tryck i proximala tubuli och Bowmans kapsel, och följaktligen med en minskning av filtreringstrycket och värdet på SCF. Hemodialys med massiv ultrafiltrering eller administrering av albumin, vilket eliminerar interstitiellt ödem, kan återställa njurfunktionen.

I vissa fall kan anuri vid glomerulär njursjukdom vara en följd av tubulär obstruktion av proteinmassor eller blodproppar, till exempel hos patienter med IgA-nefropati med episoder av makrohematuri.

En minskning av SCF kan bero på processer med snabbt utvecklande proliferation i glomeruli med kompression av kapillärslingor och/eller tubulointerstitiella förändringar, samt frisättning av vasoaktiva substanser och cytokiner från monocyter och andra celler, vilket fungerar som en direkt indikation för plasmaferes.

Vid septiska förhållanden är den patogenetiska länken svår anaerob bakteriell chock och tillhörande hemolys.

Trots mångfalden av etiologiska faktorer för organisk akut njursvikt består dess patogenes av följande huvudsakliga patologiska processer:

• renal vasokonstriktion som orsakar vävnadsischemi;
• minskad permeabilitet av glomerulära kapillärer, vilket leder till en minskning av SCF;
• obstruktion av tubuli av cellulära skräp;
• transepitelialt omvänt flöde av filtrat in i det peritubulära utrymmet.

Den hemodynamiska faktorn spelar en dominerande roll i syndromets patogenes. Det beskrivs av ett välkänt fenomen (tubuloglomerulär återkoppling), vars kärna är skador på epitelcellerna i de proximala tubuli på grund av påverkan av vissa faktorer, vilket leder till en minskad reabsorption av salter och vatten i den initiala delen av nefronet. Ökat flöde av Na ⁺ -joner och vatten in i nefronets distala delar fungerar som en stimulans för frisättning av vasoaktiva substanser (renin) från den juxtaglomerulära apparaten. Renin orsakar och upprätthåller spasmer i de afferenta arteriolerna med omfördelning av renalt blodflöde, desolation av arteriolerna och en minskning av SCF. Allt detta leder till en minskning av utsöndringen av salter och vatten. Återkopplingssignalen som skickas av tubuli för att minska blodflödet och SCF under förhållanden med överdriven utsöndring av lösningar kallas tubuloglomerulär återkoppling. Under fysiologiska förhållanden tillhandahåller den en säkerhetsmekanism för att begränsa SCF när den tubulära kapaciteten överbelastas. Vid akut njurskada minskar dock aktiveringen av denna mekanism ytterligare blodflödet till njurarna, vilket begränsar näringstillförseln och förvärrar den tubulära skadan.

I det oligoanuriska stadiet av akut njursvikt spelar den hemodynamiska faktorn inte en dominerande roll. När njurskada redan har uppstått, ökar inte försök att öka renalt blodflöde SCF signifikant och förbättrar inte förloppet av akut njursvikt.

På grund av betydande skador på nefronernas reabsorptionskapacitet, förändringar i den normala kortikomedullära osmotiska gradienten under förhållanden med reducerad filtreringshastighet, sker en ökning av fraktionerad eller absolut utsöndring av vatten. Alla ovanstående mekanismer förklarar utvecklingen av det polyuriska stadiet av akut njursvikt.

I återhämtningsfasen träder den hemodynamiska faktorns roll återigen i förgrunden. Ökat renalt blodflöde ökar samtidigt SCF och ökar diuresen. Återhämtningsfasens varaktighet bestäms av den kvarvarande massan av aktiva nefroner. Hastigheten för njuråterhämtningen är direkt beroende av renalt blodflöde i återhämtningsfasen.

Patologiska förändringar vid akut njursvikt är i de flesta fall begränsade till varierande grad av dystrofiska förändringar i nefronet. Snabb användning i nuvarande skede av konservativa metoder för avgiftning och njurersättningsterapi gör det möjligt att behandla syndromet med akut njursvikt som ett reversibelt tillstånd.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]