Panikångest med eller utan agorafobi: behandling

Om en panikstörning diagnostiseras (med eller utan agorafobi) och somatiska eller neurologiska patologier utesluts, används SSRI som vanliga läkemedel, men i vissa situationer görs ett undantag.

I de flesta patienter med panikstörning, speciellt med comorbid större depression eller med en historia av missbruk av substanser, bör behandling börja med SSRI. Initialt är patienter med panikstörning förskrivna mycket låga doser: 5-10 mg fluoxetin, 25 mg fluvoxamin, 25 mg sertralin eller 10 mg paroxetin. Patienten ska vara fullständigt informerad om biverkningarna av SSRI, speciell uppmärksamhet bör ägnas åt en eventuell ökning av excitabiliteten. Det bör också nämna biverkningarna i sexuellt sfär och risken att utveckla en manisk tillstånd. Läkaren bör vara uppmärksam på samtidig behandling. Inledningsvis ordineras SSRIs på morgonen, med tanke på excitering. Men vissa patienter upplever tvärtom - i det här fallet är det lämpligt att överföra läkemedlet till kvällen.

Dosen av SSRI ökar gradvis, vanligtvis en gång i veckan, noga med att observera om det berodde på en ökning av dosen av ångestökning eller ökningen av panikattacker. Efter några veckor kan dosen ökas snabbare. Med ökande ångest minskar dosen eller ökar långsammare. Kontroll av koncentrationen av SSRI i blodet i klinisk praxis används inte, men det kan bli nödvändigt att övervaka koncentrationen av samtidig läkemedel, t ex tricykliska antidepressiva medel.

Den anxiolytiska effekten av SSRI visar sig vanligtvis inte tidigare än en vecka efter inledandet av behandlingen. Den terapeutiska effekten når maximalt inom några veckor eller månader - beroende på läkemedlets tolerans och följaktligen hastigheten på dosuppbyggnad. Med panikstörning är samma doser effektiva som vid stor depression. Den lägre gränsen för effektiva doser motsvarar 20 mg / dag fluoxetin och paroxetin, 50 mg / dag sertralin, 150 mg / dag fluvoxamin, 40 mg / dag citalopram. Den dagliga dosen av de flesta SSRI-preparat kan tas en gång om dagen.

Även om det inte finns några avgörande data om fördelarna med effektiviteten hos ett givet läkemedel, finns det ett antal faktorer som påverkar valet av läkemedlet i denna speciella patient. Till exempel, om patienten, tillsammans med SSRI bör ta andra droger, SSRI val beror på dess effekt på cytokrom P450 - behovet av att undvika förskrivning ett läkemedel som påverkar metabolismen av andra medel, kan orsaka komplikationer. Dessutom är det nödvändigt att ta hänsyn till skillnaderna i farmakokinetiska parametrar. Således föredrar "otipiplinerade" patienter att förskriva läkemedel med en lång halveringsperiod, till exempel fluoxetin. Om en patient saknar att ta ett läkemedel med en kort halveringstid, kan ett uttagssyndrom utvecklas med en återhämtning i ångest. Men när man tar ett läkemedel med en lång period av halv eliminering är dessa fenomen sällsynta. Men om patienten kommer att behöva förskriva andra droger är det bättre att välja en SSRI med en kortare halveringsperiod. På grund av en lång livslängd förblir koncentrationen av fluoxetin i blodet tillräckligt hög i flera veckor efter att läkemedlet avbröts. Detta gör det svårt att ordinera andra droger, särskilt MAO-hämmare och tricykliska antidepressiva medel, som ofta föreskrivs i fall som är resistenta mot behandlingen.

Högpotentiala bensodiazepiner indikeras för panikstörning, huvudsakligen i två situationer. Först kan bensodiazepiner vara drogen val hos patienter som inte har ett beroende av psykofarmaka och comorbid depression, när du behöver stoppa snabbt förlamande patientens ångest (SSRI effekt är för långsam). Men även i avsaknad av anamnestiska indikationer på missbruk av psykotropa ämnen måste patienten i detalj informeras om risken för fysiskt beroende. Det är på grund av denna risk att bensodiazepiner anses vara andra läkemedel vid behandling av panikstörning. Vanligtvis ges patienter patienter med SSRI, och bensodiazepiner används endast i början för snabb avlastning av symtom.

Dessutom är användningen av bensodiazepiner att föredra hos patienter med maniskt tillstånd i anamnesen. Till skillnad från andra behandlingar för panikstörning provocerar benzodiazepiner inte mani och kan användas för att behandla detta tillstånd.

Behandling med bensodiazepiner, liksom SSRI, börjar med låga doser. Clonazepam föredras vanligtvis, delvis på grund av den högre risken för abstinenssyndrom när man tar alprazolam. Det finns emellertid isolerade rapporter att clonazepam ofta orsakar en ökning av depression än alprazolam. Hos många patienter är clonazepam effektiv vid en dos av 0,25-0,5 mg 2-3 gånger om dagen (om nödvändigt är ytterligare intag av samma dos tillåtet). Med en lätt uttryckt panikstörning överskrider den effektiva dagsdosen vanligtvis inte 2 mg. Men ibland för att uppnå full remission bör dosen ökas till 4 mg / dag. Behandling med alprazolam börjar med en dos av 0,25-0,5 mg 3 gånger om dagen, följt av en ökning till 2-6 mg / dag. Men i vissa fall bör dosen ökas till 10 mg / dag - den maximala rekommenderade dosen. På grund av den korta halveringsperioden, ordineras alprazolam 4 gånger om dagen, om det behövs är en extra dos tillåten.

Med en positiv effekt bör läkemedlet förlängas i minst 6 månader. Med borttagning av bensodiazepiner kan abstinenssymptom uppstå. I dessa fall rekommenderas en långsammare dosminskning i 1-2 månader. Borttagning av bensodiazepiner kan underlättas genom hjälp av psykoterapi av kognitiv beteendemässig karaktär. Om patienten inte tolererar ens en långdosminskning rekommenderas det att ersätta läkemedlet med bensodiazepin med längre halveringstid eller tillsätta SSRI och sedan försöka avbryta bensodiazepin. Med en bra effekt är behandling rekommenderad att fortsätta under lång tid. Men många patienter föredrar fortfarande att avbryta droger så fort som möjligt.

När ineffektivitet SSRI maj bensodiazepiner, tricykliska antidepressiva eller en ny blandad inhibitor av serotoninåterupptag och noradrenalin (t ex venlafaxin). Före utnämningen av ett tricykliskt antidepressivt medel till patienter med somatiska sjukdomar, barn och äldre, krävs ett EKG för att utesluta hjärtledningssjukdomar. Patienterna bör varnas om möjligheten till kololinolytiska biverkningar och ortostatisk hypotension. Behandling med venlafaxin, liksom SSRI, bör börja med låg dos eftersom det kan orsaka en övergående ökning av ångest.

I ångeststörningar är tricykliska antidepressiva medel effektiva i samma doser som vid större depression. Behandling av panikstörning med imipramin startar i en dos av 10 mg 1-2 gånger om dagen, då ökas den till 200 mg / dag (1,5-3 mg / kg / dag). Den optimala dosen är 2,25 mg / kg / dag. Liksom vid SSRI: er, ökar dosen av ett tricykliskt antidepressivt medel vid behandlingens början gradvis, vanligtvis 10 mg 1-2 gånger i veckan. Den optimala nivån är imipramin och N-desmetylimipramin i intervallet 110-140 ng / ml.

Det finns otillräckligt med data om de optimala doserna och blodnivåer av andra tricykliska antidepressiva vid behandling av paniksyndrom, och under behandling bör vägledas av doseringen och koncentrationen som används vid behandling av egentlig depression. Den terapeutiska blodkoncentrationen för desipramin är 125 ng / ml, nortriptylin - 50-150 ng / ml (detta är bara ett tricykliskt antidepressivt medel, som har en större terapeutisk bredd för depression avgränsas ovan). Startdosen av desipramin är vanligtvis 25 mg / dag, då ökas den till 150-200 mg / dag, i vissa fall - upp till 300 mg / dag. Behandling med nortriptylin börjar vanligtvis med en dos av 10-25 mg / dag och därefter ökas den till 100-150 mg / dag. De somatiska friska vuxna finns det inget behov av att övervaka EKG, men hos barn och äldre ska registreras EKG före varje förändring dos, med tanke på de potentiella biverkningar som förknippas med försämrad hjärtledning.

Om drogerna i den första och andra serien är ineffektiva kan MAO-hämmare förskrivas. MAO-hämmare är mycket effektiva i panikstörningar, men deras användning är begränsad av risken för allvarliga biverkningar. En av de största nackdelarna vid behandling av MAOI är behovet av en paus i läkemedlet ("uttvätt") mellan avbrytandet av SSRI och utnämningen av en MAO-hämmare. När det gäller att inducera sin verkan, är ett serotoninsyndrom möjligt. Efter en kortverkande SSRI-behandling ska pausen vara minst två veckor, efter ett läkemedel med lång halveringstid (till exempel fluoxetin) bör en paus i läkemedelsbehandling vara på upp till två månader. Behandling av MAOI börjar vanligtvis med en låg dos (15 mg fenelzin eller 10 mg tranylcypromin), och sedan ökas en eller två gånger i veckan.

Diskuterade möjligheten att övervaka blodplätts MAO-aktivitet i egentlig depression som en terapeutisk effekt uppnås endast om signifikant inhibition av enzymaktivitet. Vid behandling av ångest uppstår behovet av denna teknik extremt sällan. Vid paniksyndrom MAOI vanligen administrerad 2-3 gånger om dagen, och den effektiva dosen fenelzin är 60-75 mg / dag (ca 1 mg / kg) och tranylcypromin - 20-30 mg / dag.

Om användningen av MAOI är oönskad, kombineras två antipaniska medel vid resistenta fall som kan förbättra effekten av varandra. Till exempel, för att förbättra effekten av SSRI, tillsätts bensodiazepin eller vice versa. Kombinationen av tricykliska antidepressiva medel med bensodiazepiner används också i stor utsträckning. Nackdelen med detta tillvägagångssätt är att biverkningarna av varje läkemedel också kan potentiera varandra. Dessutom finns det inga slutgiltiga bevis som skulle bekräfta effektiviteten av detta tillvägagångssätt. För de flesta kombinationer (inklusive för en kombination av ett läkemedel med psykoterapi) har randomiserade kliniska prövningar inte genomförts som skulle bekräfta deras fördel över monoterapi. Med en kombination av läkemedel bör man ta hand om att undvika droger vars interaktion kan leda till farliga konsekvenser (t.ex. SSRI och MAOI). I kombinationsterapi kan läkemedel på tredje plats användas, inklusive antikonvulsiva medel (om det finns tecken på bipolär sjukdom) eller kalciumantagonister.

Även om ett av dessa system lyckas hos de flesta patienter, har panikstörning ofta en kronisk eller återkommande kurs, så behandlingen ska vara lång. Efter att ha fått effekten ska patienten fortsätta att ta drogerna i en stabil dos i minst 6 månader. Om patienten snabbt svarade på behandlingen, är försöket att avbryta drogen inom ett år motiverat. Om patientens tillstånd stabiliserades med svårighet, behövs längre behandling. Praktiskt taget för alla droger för att undvika abstinenssyndrom rekommenderas långsam dosminskning. Enligt preliminära uppgifter kan hjälppsykoterapi underlätta förfarandet för dosreduktion hos patienter som har tagit detta eller det här läkemedlet under lång tid.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]