Orsaker till purulenta gynekologiska sjukdomar

Grunden för utveckling och bildning av inflammatoriska sjukdomar är en uppsättning interrelerade processer, allt från akut inflammation till komplexa destruktiva vävnadsändringar.

Den främsta utlösaren för utveckling av inflammation är förstås mikrobiell invasion (mikrobiell faktor).

Å andra sidan spelar så kallade provokationsfaktorer en betydande och ibland avgörande roll i etiologin hos den purulenta processen. Detta begrepp innefattar fysiologisk (menstruation, förlossning) eller iatrogen (abort, IUD, hysteroskopi, hysterosalpingografi, kirurgi, IVF) försvagning eller skada av barriärmekanismer, vilket bidrar till bildandet av ingångsporten för patogen mikroflora och dess vidare spridning.

Dessutom är det nödvändigt att betona rollen bakom sjukdomar och andra riskfaktorer (extragenitala sjukdomar, vissa dåliga vanor, vissa sexuella lutningar, socialt bestämda förhållanden).

Analys av resultaten av många bakteriologiska studier inom gynekologi utförd under de senaste 50 åren har visat en förändring av mikrober - orsakssambanden till sådana sjukdomar genom åren.

Så under 30-talet var ett av de främsta orsakerna till inflammatoriska processer i fallopierna gonococci. Ledande gynekologer av den tiden ger data om frigöring av gonokocker hos över 80% av patienterna med inflammatoriska sjukdomar i könsorganen.

År 1946 noterade V.A. Polubinsky att detekteringsfrekvensen av gonokocker minskade till 30% och föreningarna av stafylokocker och streptokocker började detekteras oftare (23%).

Under de följande åren började gonokocker gradvis förlora sin ledande position bland de ledande pyogena patogenerna, och i 40-60-talet uppträdde streptokocker denna plats (31,4%), medan stafylokocker upptäcktes hos endast 9,6% av patienterna. Även då noterades betydelsen av E. Coli som en av de orsakande agenterna för den inflammatoriska processen i livmoderhalsen.

På slutet av 60-talet och tidigt 70-tal ökade stafylokockens roll som orsaksmedlet för olika mänskliga infektionssjukdomar, särskilt efter förlossning och abort, ökad. Enligt I.R. Zack (1968) och Yu.I. Novikov (1960), vid sådd avlägsnat från vagina, hittades stafylokocker hos 65,9% av kvinnorna (i ren kultur isolerades den endast i 7,9%, i resten var hans föreningar med streptokocker och Escherichia coli övertygade). Såsom noteras av T.V. Borim et al. (1972), vid akut och subakut inflammation hos de inre genitala organen, var stafylokocker orsakssambandet hos sjukdomen hos 54,5% av patienterna.

På 70-talet fortsatte stafylokocker att spela en viktig roll, och betydelsen av gramnegativ flora, särskilt E. Coli och anaerob flora, ökade.

På 1970-talet och 1980-talet var gonokocker orsakssambandet till 21-30% av patienterna med HDVDF, och sjukdomen blev ofta kronisk med bildandet av tubo-ovarie-abscesser som krävde kirurgisk behandling. Likartad information om frekvensen av gonorré hos patienter med inflammatoriska processer i livmoderhängen är 19,4%.

Eftersom 80-talet de flesta forskare är nästan eniga i sin uppfattning att den ledande initiativtagare till variga sjukdomar i inre könsorgan är föreningar asporogena gramnegativa och grampositiva anaeroba bakterier, aeroba gramnegativa och grampositiva mindre aeroba mikrobiella flora.

Orsaker till purulenta inflammatoriska sjukdomar hos de inre könsorganen

Sannolika patogener
Valfritt (aerobes)			anaerob
Gram +	Gram -	Sexuellt överförbara infektioner	Gram +	gram
Streptokocker (B grupė) Enterococcus Staph, aureus Staph.epidermidis	E. Coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. Gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. Man U. Urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Pepto-streptokocker	Вacteroides fragilis, Prevotella arter, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melani-genica, Fusobacterium

Föreningar av patogena purulenta patogener innefattar:

• gramnegativa, icke-sporogena anaeroba bakterier, såsom gruppbakteroider fragilis, Prevotella-arter, Prevotella bivia, Prevotella disiens och Prevotella melaninogenica;
• Gram-positiva anaeroba streptokocker Peptostreptococcus spp. Och gram-positiva anaeroba sporeformande pinnar av släktet Clostridium, och andelen inte överstiger 5%;
• aeroba gramnegativa bakterier från Enterobacteriacea-familjen, såsom E. Coli, Proteus;
• aeroba gram-positiva cocci (entero-, strepto- och stafylokocker).

En frekvent komponent i strukturen hos patogener av inflammatoriska sjukdomar hos de inre könsorganen är också en överförbar infektion, främst gonokocker, klamydier och virus, och rollen av klamydia och virus i abscessbildning har inte hittills bedömts tillräckligt.

Forskare som studerade mikrofloran hos patienter med akut inflammation i bäckenorganen, fick följande resultat: Peptostreptococcus sp. Fördelat på 33,1% av fallen, Prevotella sp. - 29,1%, Prevotella melaninogenica - 12,7%, V. Fragil - 11,1%, Enterococcus - 21,4%, streptokockgrupp B - 8,7%, Escherichia coli - 10,4%, Neisseria gonorrhoeae - 16,4% och Chlamydia trachomatis - 6,4%.

Bakteriologin för inflammatoriska sjukdomar är komplex och polymikrobiell, med de mest isolerade mikroorganismerna - gram-negativa fakultativa aerober, anaerober, Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae, i kombination med opportunistiska bakterier som vanligtvis koloniserar vagina och livmoderhals.

MD Walter et al. (1990) hos patienter med purulent inflammation hos 95% av patienterna isolerade aeroba bakterier eller deras föreningar, 38% - anaeroba mikroorganismer, 35% - N. Gonorrhoeae och 16% - C. Trachomatis. Endast 2% av kvinnorna var sterila grödor.

R.Chaudhry och R.Thakur (1996) studerade det mikrobiella spektret av abdominal aspirat hos patienter med akut purulent inflammation i bäckenorganen. Polymikrobiell flora råder. I genomsnitt isolerades 2,3 aeroba och 0,23 anaeroba mikroorganismer från en patient. Aerob mikroflora inkluderade koagulas-negativa stafylokocker (isolerad i 65,1% fall), Escherichia coli (i 53,5%), Streptococcus faecalis (i 32,6%). Bland de anaeroba flororna råkade mikroorganismer av typen Peptostreptococci och sorten Vasteroides. En symbios av anaeroba och aeroba bakterier observerades endast hos 11,6% av patienterna.

Det hävdas att etiologin av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen utan tvekan är polymikrobiell, men i vissa fall är den specifika patogen svår att skilja på grund av odlingens natur, även under laparoskopi. Alla forskare är eniga om att Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aeroba och fakultativa anaeroba bakterier som skall täckas av det spektrum av antibiotikabehandling enligt kliniska och bakteriologiska manifestationer av varje enskilt fall.

Det antas att vid förekomsten av OBZPM under moderna förhållanden är associeringen av mikroorganismer (anaerober, stafylokocker, streptokocker, influensavirus, klamydia, gonokocker) av större betydelse (67,4%) än monokulturer.

Enligt forskningsdata definieras aeroba, gram-negativa och gram-positiva mikroorganismer oftare som mikrobiella föreningar med olika sammansättningar och i sällsynta fall monokulturer. Elektiva och obligatoriska anaerober är närvarande i isolering eller i kombination med aeroba patogener.

Enligt vissa läkare hörde dominerande roll (73,3%) till opportunistiska mikroorganismer (Escherichia coli, enterokocker, epidermal stafylokocker) och anaerobam-bakteroider hittades hos 96,7% av patienterna med HBMD. Bland andra mikroorganismer (26,7%), klamydia (12,1%), mykoplasma (9,2%), ureaplasma (11,6%), gardnerella (19,3%), HSV (6%) detekterades. I processens uthållighet och förkortning hör en viss roll till bakterieliknande mikroorganismer och virus. Följaktligen isolerades följande patogener hos patienter med kronisk inflammation: stafylokocker - 15%, stafylokocker i kombination med E. Coli - 11,7%, enterokocker - 7,2%, HSV-20,5%, klamydia-15%, mykoplasmer - 6,1%, ureaplasma - 6,6%, gardnerella - 12,2%.

Utvecklingen av akut suppurativ salpingit är i regel förenad med förekomsten av sexuellt överförbara infektioner, och framför allt med Neisseria gonorrhoeae.

F.Plummer et al. (1994) anser akut salpingit en komplikation av en cervikal gonokockinfektion och den främsta orsaken till infertilitet.

DESoper et al. (1992) försökte bestämma de mikrobiologiska egenskaperna hos akut salpingit: Neisseria gonorrhoeae isolerades från 69,4%, Chlamydia trachomatis erhölls från endokervix och / eller endometrium i 16,7% av fallen. 11,1% hade en kombination av Neisseria gonorrhoeae och Chlamydia trachomatis. Polymikrobiell infektion identifierades i ett enda fall.

SEThompson et al. (1980) i en studie av mikrofloran i livmoderhalscancer och exudat som erhölls från en rektal uterinkavitet av 34 patienter med akuta adnexitkvinnor, fann gonokocker i livmoderhinnan i 24 av dem i bukhålan i 10.

RLPleasant et al. (1995) isolerade anaeroba och aeroba bakterier hos 78% av patienterna med inflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen, medan C. Trachomatis isolerades i 10% och N. Gonorrhoeae i 71% av fallen.

För närvarande har frekvensen av gonokockinfektion ökat, men de flesta forskare noterar att Neisseria gonorrhoeae ofta inte isoleras, men i kombination med en annan vektorburig infektion (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis).

C.Stacey et al. (1993) visade Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, eller en kombination av dessa mikroorganismer ofta i cervikalkanalen, mindre ofta i endometriet och minst ofta i rören, men C. Trachomatis isoleras mestadels från rören. Det fanns tydliga tecken på att N. Gonorrhoeae och C. Trachomatis är patogener.

Intressanta data J.Henry-Suehet et al. (1980), som, vid utförande av laparoskopi hos 27 kvinnor med akut adnexit, undersökte den mikrobiella floran som erhölls från distala röret. Samtidigt visade sig patogenen av sjukdomen hos 20 patienter vara gonokocker i en monokultur, resten - aerobic-anaerob flora.

Akut inflammation i bäckenorganen är associerad med gonokock, klamydial och anaerob bakteriell infektion.

Hos patienter med akut inflammation i bäckenet isoleras Neisseria gonorrhoeae oftare (33%) än Chlamydia trachomatis (12%), men ingen av dessa mikroorganismer råder i händelse av komplicerad sjukdom.

MGDodson (1990) anser att Neisseria gonorrhoeae är ansvarig för 1 / 2-1 / 3 av alla fall av akut stigande infektion hos kvinnor samtidigt som det inte minskar rollen som Chlamydia trachomatis, vilket också är ett viktigt etiologiskt medel. Författaren drar slutsatsen att akut inflammation fortfarande polymikrobiella, eftersom tillsammans med N. Gonorrhoeae och / eller C. Trachomatis ofta tilldelas anaerober typ Vacteroides fragilis, Peptococcus och Peptostreptococcus och aerober, speciellt Enterobacteriaceae familjen typ E. Coli. Bakteriell synergi, saminfektion och närvaro av antibiotikaresistenta stammar gör adekvat terapi svår.

Det finns ett naturligt motstånd som skyddar det övre könsorganet hos kvinnor.

T. Aral, JNNesserheit (1998) anser att två ledande faktorer bidrar till utvecklingen av akut stigande infektion hos kvinnor: kronisk chlamydial infektion i livmoderhalsen och kritiska förseningar vid bestämning av arten och behandlingen av cervikal infektion.

Om utvecklingen av akut suppurativ salpingit vanligen är associerad med förekomsten av en sexuellt överförd infektion, och särskilt med Neisseria gonorrhoeae, är utvecklingen av purulent-destruktiva processer i bilagorna (komplicerade former av suppurativ inflammation) associerad med föreningar av gramnegativa anaeroba och aeroba bakterier. Hos sådana patienter har användningen av antibiotika nästan ingen effekt, och progressiv inflammation, djupvävnadsdestruktion och utveckling av purulent infektion leder till bildandet av inflammatoriska tumörer i bilagorna.

Existerande observationer visar att 2/3 stammar av anaeroba bakterier, i synnerhet Prevotella, producerar beta-laktamas, vilket gör dem extremt resistenta mot terapi.

Patogenesen av purulenta inflammatoriska sjukdomar gjorde det möjligt för oss att förstå modellen för intra-abdominal sepsis hos Vennstein. I den experimentella modellen av Weinstein intra-abdominal sepsis spelades patogenernas huvudroll inte av överförbara infektioner, utan av gramnegativa bakterier, och framför allt E. Coli, som är en av huvudorsakerna till hög mortalitet.

En viktig roll i samband med bakterier hör till anaerober, och därför måste den föreskrivna behandlingen ha en hög anti-anaerob aktivitet.

Bland de anaeroba bakterierna är de vanligaste patogenerna B. Fragilis, P. Bivia, P. Diisiens och peptostreptokokki. B. Fragilis, liksom andra anaerober, är ansvarig för bildandet av en abscess och är praktiskt taget den universella etiologiska orsaken till abscess.

Ensidig tubovarvarabscess i en 15-årig tjej, orsakad av Morganella morganii och krävande adnexektomi, beskrivs av A. Pomeranz, Z. Korzets (1997).

De allvarligaste formerna av inflammation orsakas av Enterobacteriaceae (gram-negativa aeroba stavar) och B. Fragilis (gram-negativa anaeroba, icke-spåriga stavar).

Anaerober kan inte bara orsaka inflammatorisk process av livmoderhängen isolerat, utan också superinfektera bäckenorganen.

Aerobiska streptokocker, såsom grupp B streptokocker, är också en frekvent etiologisk orsak till gynekologiska infektioner.

Analysera rollen av andra patogener med purulent inflammatorisk process kan det noteras att Streptococcus pneumoniae ansågs vara det enda orsaksmedlet för purulent inflammation i början av nittonde århundradet. Det är känt att han ofta var orsaken till lunginflammation, sepsis, meningit och otitis media hos barn. Det finns tre fall av peritonit med bildandet av tubo-ovarieabsorber hos tre tjejer, från vilka S. Pneumoniae isolerades därefter.

Enterokocker utsöndras hos 5-10% av kvinnorna med purulenta inflammatoriska sjukdomar i könsorganen. Frågan om deltagande av enterokocker (gram-positiva aeroba streptokocker som E. Faecalis) vid utvecklingen av en blandad anaerob-aerob infektion av purulenta inflammatoriska sjukdomar i könsorganen är fortfarande kontroversiell.

Data från de senaste åren föreslår en möjlig roll för enterokocker vid upprätthållande av blandad aerob-anaerob inflammation, vilket ökar sannolikheten för bakterieemi. Det finns fakta som bekräftar den synergistiska effekten mellan Efaecalis och B. Fragilis. Experimentella data indikerar också att enterokocker är involverade i den inflammatoriska processen som en sampathogen med E. Coli.

Vissa författare associerar utvecklingen av enterokockinfektion med preoperativ antibiotikaprofylax eller en lång behandlingsperiod med cefalosporiner.

Andra studier utförda hos patienter med intra-abdominal infektion tyder på att detekteringen av enterokocker i en isolatkultur kan anses som en faktor som indikerar bristen på effektivitet av antibiotikabehandling.

Som nämnts ovan är dessa bakteriers roll fortfarande kontroversiell, men för 5-10 år sedan började de tala om denna patogen som ett överhängande allvarligt problem. Men om idag vissa författare tror att enterokocker inte är den initierande orsaken och inte har någon oberoende betydelse i en blandad infektion, anser andras roll att underskattas. Om dessa mikroorganismer lätt ignorerades för 10 år sedan skulle de nu betraktas som en av de främsta patogenerna av purulent inflammation.

I moderna förhållanden spelar en villkorlig patogen flora med dålig uttryckt immunogenicitet, en tendens till uthållighet i kroppen, en lika etiologisk faktor.

Den överväldigande majoriteten av purulenta inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen orsakas av sin egen villkorligt patogena mikroflora, bland vilka de obligatoriska anaeroba mikroorganismerna i stor utsträckning råder.

Analysera enskilda deltagares roll i den purulenta processen är omöjligt att inte dölja sig på chlamydialinfektion.

Om det i många utvecklade länder för närvarande finns en minskning av frekvensen av gonoréinfektion, är nivået av inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen av klamydial etiologi, enligt många författare, fortfarande hög.

I USA detekteras minst 4 miljoner smittade med Chlamydia trachomatis varje år och i Europa minst 3 miljoner. Eftersom 50-70% av dessa smittade kvinnor inte har några kliniska manifestationer är sjukdomen ett exceptionellt problem för folkhälsoprogrammen, med I detta fall riskerar kvinnor som lider av cervikal chlamydialinfektion att utveckla bäckens inflammatoriska sjukdomar.

Chlamydia är en patogen hos mikroorganismer som har en intracellulär livscykel. Liksom många obligatoriska intracellulära parasiter kan klamydia ändra värdcellens normala försvarsmekanismer. Persistens är den långvariga associationen av klamydia med värdcellen, när klamydia är i det i ett livskraftigt tillstånd men inte odlas. Termen "beständig infektion" betyder avsaknaden av uppenbar tillväxt av klamydia, vilket föreslår deras existens i ett förändrat tillstånd, vilket skiljer sig från deras typiska intracellulära morfologiska former. En parallell kan dras mellan persistensen av chlamydialinfektion och virusets latenta tillstånd.

Följande fakta fungerar som bevis på uthållighet: cirka 20% av kvinnor med cervikal infektion orsakad av Ch. Trachomatis, har bara mindre tecken på sjukdomen eller har dem alls inte. De så kallade "tysta infektionerna" är den vanligaste orsaken till tubal infertilitet, och endast 1/3 av infertila kvinnor har en historia av bäckeninflammatorisk sjukdom.

Asymptomatisk persistens av bakterier kan fungera som en källa till antigenstimulering och leda till immunopatologiska förändringar i rören och äggstockarna. Det är möjligt att vid pågående långvarig eller upprepad chlamydialinfektion, uthålliga förändrade chlamydiaantigener "utlöser" kroppens immunsvar med en försenad överkänslighetsreaktion även i de fall patogenen inte detekteras av odlingsmetoder.

För närvarande anser den överväldigande majoriteten av utländska forskare att Chlamydia trachomatis är en patogen och en stor deltagare i utvecklingen av inflammation i de inre genitala organen.

Etablerat ett tydligt direkt korrelativt samband mellan klamydia, inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen och infertilitet.

C. Trachomatis har en svag inneboende cytotoxicitet och orsakar ofta sjukdomar med mer godartade kliniska tecken som manifesterar sig i de senare skeden av sjukdomen.

L. Westxom (1995) rapporterar att i utvecklade länder är Chlamydia trachomatis för närvarande det vanligaste orsaksmedlet för sexuellt överförbara sjukdomar hos unga kvinnor. Det orsakar cirka 60% av inflammatoriska bäcken hos kvinnor yngre än 25 år. Effekterna av infektion med Chlamydia trachomatis, bekräftad genom laparoskopiska studier hos 1282 patienter var:

• infertilitet på grund av rör ocklusion - 12,1% (vs 0,9% i kontrollgruppen);
• ektopisk graviditet - 7,8% (mot 1,3% i kontrollgruppen).

Studier indikerar att huvudpunkten för chlamydialinfektion, äggledaren, är de mest sårbara bland andra (livmoderhalscancer, endometrium) hos könsorganen.

APLea, HMLamb (1997) fann att även med asymptomatisk klamydia, har 10-40% av patienterna med urinrörsår och livmoderhalscancer sedan akuta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Klamydia ökar risken för ektopisk graviditet med 3,2 gånger och åtföljs av infertilitet hos 17% av patienterna.

Men när vi studerade världslitteratur kunde vi inte hitta indikationer på att klamydia direkt kan leda till abscessbildning.

Experiment på råttor visade att N. Gonorrhoeae och C. Trachomatis orsakar en abscess att uppstå endast i synergi med fakultativa eller anaeroba bakterier. Indirekt bevis på sekundär roll av klamydia i abscess är det faktum att införas eller ej ingå i protivohlamidiynyh medicinering inte påverkade återvinning av patienterna, medan de betydande fördelar har system, inklusive användning av läkemedel som verkar på de anaeroba flora.

Rollen i utvecklingen av den inflammatoriska processen av Mycoplasma genitalium är inte definierad. Mykoplasmer är opportunistiska patogener i det urogenitala området. De skiljer sig från både bakterier och virus, även om de närmar sig den senare i storlek. Mykoplasmer finns bland representanter för normal mikroflora, men oftare med förändringar i biokenosen.

D.Taylor-Robinson och PMFurr (1997) beskrev sex sorter av mykoplasma-tropik i urogenitalt området (Mycoplasma hominis, M.fermentans, M. Pivum, M. Primatum, M. Penetrans, M. Spermatophilum). Vissa arter av mykoplasmer koloniserar oropharynx, andra - luftvägarna (M. Pneumoniae). På grund av orogenitala kontakter kan mycoplasmastammen blanda och förbättra patogena egenskaper.

Det finns gott om tecken på den etiologiska rollen av Ureaplasma urealyticum vid utveckling av akut och särskilt kronisk icke-gonokock uretrit. Förmågan hos ureaplasmer att orsaka specifik artrit och nedsatt immunitet (hypogammaglobulinemi) är också säker. Dessa tillstånd kan också hänföras till komplikationerna hos STI.

Bland läkare finns det en stark tendens att behandla mykoplasma som patogener av flera sjukdomar, såsom vaginit, cervicit, endometrit, salpingit, infertilitet, korioamnionit, spontana aborter och inflammatoriska sjukdomar i vilka mykoplasma allokeras signifikant mer frekvent än hos friska kvinnor. En sådan modell, när resultaten av mikrobiologiska studier tolkas entydigt (gonokocker markeras - därför har patienten gonorré, mykoplasma betyder mykoplasmos), tar inte hänsyn till komplexa övergångar från kolonisering till infektion. Samma forskare anser att bevis för en specifik infektionsprocess bör övervägas endast en massiv tillväxt av mykoplasma kolonier (mer än 10-10 CFU / ml) eller åtminstone en fyrfaldig ökning av antikroppstiter i sjukdomsdynamiken. Detta händer faktiskt i fall av postpartum bakterieemi, sepsis, komplikationer efter abort, som dokumenterades i blodkulturstudier på 60-70-talet.

De flesta utövare, trots mycoplasmas tveksamma etiologiska roll och tvetydigheten i deras patogenetiska verkan, rekommenderar att antibiotika som verkar på myko- och ureaplasma vid upptäckt av dessa mikroorganismer i utmatningen från livmoderhalsen. Vi måste erkänna att en sådan behandling i vissa fall leder till framgång, eftersom det är möjligt att användningen av bredspektrum antibiotika sanitiserar infektionsfältet som orsakas av andra patogener.

JTNunez-Troconis (1999) avslöjade inte mincoplasmins direkta effekt på infertilitet, spontan abort och utveckling av intraepitelial livmoderhalscancer, men samtidigt fann han en direkt korrelativ samband mellan denna infektion och akut inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Den slutgiltiga slutsatsen om Mycoplasma Genitaliums roll vid utvecklingen av akut inflammatoriska bäcken kan endast ske efter detektering genom polymeraskedjereaktion i det övre könsorganet.

Genital herpes är en vanlig sjukdom. Enligt L. N. Khakhalin (1999) har 20-50% av de vuxna patienter som besöker venerala kliniker antikroppar mot viruset. Skada på könsorganen orsakas av det andra herpes simplexviruset, mindre ofta av den första typen (med orogenitala kontakter). De yttre genitala organen och perianala regionen påverkas oftast, men cervicit diagnostiseras i 70-90% av fallen.

Virusens roll i purulent inflammation hos de inre könsorganen medieras. Hittills är deras åtgärd fortfarande otillräckligt klar och förknippas huvudsakligen med immunbrist och det är med interferonbrist.

I detta fall, A.A. Evseev et al. (1998) föreslår att bakteriefloran spelar en ledande roll i utvecklingen av brist på interferonsystemet med en kombinerad lesion.

LN Khakhalin (1999) anser att alla människor som lider av återkommande herpesvirussjukdomar har en isolerad eller kombinerad defekt i komponenterna i en specifik antiherpetic immunitet - en specifik immunbrist som begränsar immunostimulerande effekter hos alla immunomodulatorer. Författaren anser att det är olämpligt att stimulera det defekta immunsystemet hos patienter med återkommande herpesvirussjukdomar.

På grund av den omfattande användningen av antibiotika och den långa bärningen av IUD har en ökande roll av svampar i utvecklingen av en purulent process noterats. Actinomycetes är anaeroba strålningssvampar som orsakar kronisk infektion i olika organ och vävnader (bröst- och abdominal aktinomycos, aktinomycos av urinorganen). Actinomycetes orsakar den mest allvarliga processen, med bildandet av fistler och perforeringar av olika lokaliseringar.

Svampar är mycket svåra att odla och är vanligtvis förknippade med andra aeroba och anaeroba mikroorganismer, medan aktinomyceternas exakta roll vid bildandet av en abscess är oklart.

O.Bannura (1994) anser att aktinomycos i 51% av fallen påverkar bukhålets organ, hos 25,5% av bäckenorganen och hos 18,5% av lungorna. Författaren beskriver två fall av komplexa purulenta tumörer i bukhålan av gigantiska storlekar (tubo-ovarian abscesser med perforering, infiltrativ lesion, stricture av tjocktarmen och fistelbildning).

J.Jensovsky et al. (1992) beskriver fallet av abdominal form av aktinomykos hos en 40-årig patient som hade en obegriplig feber under en lång period och som upprepade gånger genomgick en laparotomi på grund av bildandet av bukabsorber.

N.Sukcharoen et al. (1992) rapporterar ett fall av aktinomykos under 40 veckors graviditet hos en kvinna som hade en lUD i 2 år. Operationen avslöjade en högersidig purulent tubo-ovarieformation som mäter 10x4x4 cm, som springer in i den bakre fornixen.

Livskvaliteten som har försämrats de senaste åren för majoriteten av Ukrainas befolkning (dålig näring, undernäring, stress) har lett till nästan en tuberkulosepidemi. I detta avseende måste kliniker, inklusive gynekologer, ständigt komma ihåg möjligheten av tuberkulös skada på de inre könsorganen.

Så, Y.Yang et al. (1996) undersökte en stor grupp av (1120) infertila patienter. Bland patienter med tubal infertilitet uppkom tuberkulos i 63,6% av fallen, medan icke-specifik inflammation - endast i 36,4%. Författarna beskrev fyra typer av tuberkulosskador: miliär tuberkulos i 9,4%, tubo-ovarianbildning i 35,8%, vidhäftningar och petrifikering i 43,1%, nodulär skleros i 11,7%. Fullständig rör ocklusion observerades hos 81,2% av patienterna med könsorganuberkulos och hos 70,7% med icke-specifik inflammation.

J.Goldiszewicz, W.Skrzypczak (1998) beskriver en tubo-ovarie-abscess av tuberkulos med en lesion av regionala lymfkörtlar hos en 37-årig patient som tidigare haft "mild" pulmonell tuberkulos.

En av huvudpunkterna i patogenesen av den inflammatoriska processen är en symbios av patogener. Tidigare trodde man att förhållandet mellan anaerober och aerober är baserat på antagonismens principer. Idag finns det en diametralt motsatt synpunkt, nämligen: bakteriell synergism är den ledande etiologiska formen av icke-klostridial anaerob infektion. Många studier och analys av litteraturen tyder på att synergi inte är en slumpmässig mekanisk men fysiologiskt bestämd kombination av bakterier.

Identifieringen av patogener är således oerhört viktigt för valet av antibakteriell terapi, men olika faktorer påverkar resultaten av bakteriologiska studier, nämligen:

• sjukdomsvaraktighet
• Funktioner för materialprovtagning: teknik, grundighet, provtagningstid (innan antibiotikabehandling utförs med en ny process under eller efter det under en exacerbation eller remission);
• Varaktighet och art av antibiotikabehandling
• laboratorieutrustning.

Endast kulturer isolerade från bukvätska eller abscessinnehåll bör undersökas. Dessa är de enda pålitliga mikrobiologiska indikatorerna för infektion. Därför använde vi materialet för bakteriologiska studier inte bara från livmoderhalsen, vagina, urinrör, utan också direkt från abscessen genom sin enda punktering genom den bakre vaginala fornixen eller under laparoskopi.

När vi jämförde mikrofloran, fann vi ganska intressanta data: patogenerna som erhölls från purulent fokus och livmoder var identiska hos 60% av patienterna, och för purulent fokus, livmoderhalscancer och urinrör observerades likadana mikrofloror endast i 7-12%. Detta bekräftar än en gång att initieringen av den ofrivilliga processen av bilagor kommer från livmodern, och indikerar också att den bakteriologiska bilden inte är tillförlitlig när de tar material från typiska platser.

Enligt uppgifterna isolerade 80,1% av patienterna med purulentinflammatoriska sjukdomar i de inre könsorganen, komplicerad genom bildandet av könsorganen, olika mikroorganismer och 36% av dem aerob-anaeroba med en övervägande gramnegativ.

Purulenta sjukdomar, oberoende av etiologi, åtföljs av uttalade symtom på dysbakteri-ser, som förvärras av användningen av antibakteriella läkemedel, och varje andra patient är allergiserad mot kroppen, vilket begränsar användningen av antibakteriella läkemedel.

Förutom den mikrobiella faktorn vid utvecklingen av den inflammatoriska processen och svårighetsgraden av dess kliniska manifestationer spelas en viktig roll av provokationsfaktorer. De är huvudmekanismen för invasion eller aktivering av smittämnet.

Den första platsen bland de faktorer som orsakar purulent inflammation, upptar lUD och abort

Många studier indikerar den negativa inverkan av en speciell preventivmetod, speciellt av IUD, på utvecklingen av den inflammatoriska processen hos de inre könsorganen.

Endast en liten grupp av författare tror att med noggrann urval av patienter för införandet av IUD är risken för inflammatoriska bäcken låg.

Frekvensen av inflammatoriska komplikationer vid användning av intrauterin preventivmedel varierar, beroende på olika författare, från 0,2 till 29,9% av fallen.

Enligt vissa läkare förekommer inflammatoriska sjukdomar i livmodern och appendages hos 29,9% av bärare av IUD menstruationsdysfunktion - 15%, utvisning - 8%, graviditet - hos 3% av kvinnorna, medan författaren anser att inflammatoriska sjukdomar är den farligaste komplikationen användning av lUD, både vid tidpunkten för deras förekomst och utveckling, och i samband med de långsiktiga konsekvenserna för kvinnornas reproduktiva funktion.

Endomyometritis (31,8%) och kombinerade lesioner i livmodern och bilagor (30,9%) råder i strukturen av inflammatoriska komplikationer mot bakgrunden av IUD.

Behandlingen av bäckeninfektion för en kvinnlig bärare av IUD är tredubblad, och för kvinnor som inte har fött barn är den sjufaldig.

Den antidepressiva effekten av IUD är att förändra karaktären hos den intrauterina miljön, som negativt påverkar spermatozoas passage genom livmodern - bildandet i livmodern hos det "biologiska skummet" som innehåller fibrinfilament, fagocyter och proteindelningsenzymer. IUDs stimulerar bildandet av prostaglandiner i livmodern, vilket orsakar inflammation och permanent sammandragning av livmodern. Endometrialelektronmikroskopi i bärare av IUD visar inflammatoriska förändringar i dess ytliga områden.

Det är också känt är "wick" -effekten av trådens trådar, vilket bidrar till den långlivade proliferationen av mikroorganismer från slidan och livmoderhalsen till de överliggande avdelningarna.

Vissa författare anser att förekomst av inflammatoriska sjukdomar hos bärare av IUD är förknippad med en förvärring av en redan existerande kronisk inflammatorisk process i livmodern och bilagor.

Enligt Internationella föreningen för familjeplanering bör kvinnor med kroniska inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen i historien samt patienter med en bestående mikroorganism under bakterioskopi anses vara i riskzonen för förekomsten av inflammatoriska komplikationer i bakgrunden av IUD.

Det antas att inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen när de bär IUDs är förknippade med gonorré- eller klamydialinfektion, och därför bör IUD inte användas för kvinnor med tecken på endokervitit. Enligt uppgifter från författarna detekterades klamydia i 5,8% bärare av lUD, 0,6% av dem utvecklade därefter en stigande infektion.

Olika typer av IUD är olika i graden av möjlig risk för inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Så, den farligaste i detta avseende VSK typ Dalkon, avbruten. För progesteroninnehållande IUDs ökar risken för inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen med 2,2 gånger för kopparinnehållande IUDs - 1,9 gånger, för Saf-T-Coil - med 1,3 gånger och 1,2 gånger för Lippes loop.

Det antas att IUDs ökar risken för PID med i genomsnitt tre gånger, medan inerta plastmodeller ökar den med 3,3 gånger och kopparinnehållande IUD - med 1,8 gånger.

Det är inte bevisat att den periodiska ersättningen av ett preventivmedel minskar risken för purulenta komplikationer.

Enligt vissa läkare observeras det största antalet inflammatoriska komplikationer under de första tre månaderna efter införandet av preventivmedel, nämligen under de första 20 dagarna.

Förekomsten av PID minskas från 9,66 per 1000 kvinnor under de första 20 dagarna efter administrering till 1,38 per 1000 kvinnor under en senare period.

Det finns en tydlig korrelation mellan svårighetsgraden av inflammation och varaktigheten av bärande IUD. Således utgjorde salpingo-oophorit i strukturen av inflammatoriska sjukdomar under det första året av användning av preventivmedel 38,5% av fallen, och inga patienter med tubo-ovariansjukdomar identifierades. Med varaktigheten av bärandet av IUD från en till tre år observerades salpingo-oophorit hos 21,8% av patienterna, och tubo-ovariansjukdomar bildades i 16,3%. Med en duration av preventivmedel som bär från 5 till 7 år var salpingo-oophorit och tubo-ovariansjukdomar 14,3 respektive 37,1%.

Det finns många rapporter om utvecklingen av inflammation, bildandet av tubo-ovarian tumörer och abscessbildning av bilagor vid användning av intrauterinanordningar.

Forskare påpekar att IUD kan kolonisera olika mikrober på sig själva, av vilka E. Coli, anaerober, och ibland aktinomycetes är särskilt farliga för abscessering. Som ett resultat av användning av intrauterina preventivmedel har utvecklingen av svåra former av bäckeninfektion, inklusive sepsis, noterats.

Så, Smith (1983) beskrev en hel serie dödsfall i Förenade kungariket i samband med användningen av IUD, när dödsorsaken var bäcken sepsis.

Förlängt slitage på lUD kan resultera i tubo-ovarian och i vissa fall flera extragenitala bumer som orsakas av Actinomycetis israeliska och anaerober, med en extremt ogynnsam klinisk kurs.

6 fall av bäckenaktinomykos som är direkt associerade med IUD beskrivs. På grund av svårighetsgraden av lesionen utfördes i alla fall en hysterektomi med bilateral eller ensidig salpingoovarektomi. Författarna hittade inte beroendet av förekomsten av bäckenaktinomycos på typen av lUD, men noterade en direkt korrelation mellan sjukdomen och varaktigheten av antikonceptionsmedlet.

Det är känt att kraftig purulent inflammation hos de inre könsorganen ofta utvecklas efter spontan och särskilt brottslig abort. Trots det faktum att förekomsten av abort i samhället förvärvats har nu minskat, men de mest allvarliga komplikationerna av den purulenta processen, såsom tubo-ovarianabcesser, parametritis och sepsis, orsakar maternal mortalitet och tar upp till 30% i sin struktur.

Inflammatoriska sjukdomar i de inre genitala organen anses vara vanliga komplikationer av artificiellt avslutad graviditet, och närvaron av en STI ökar risken för komplikationer vid avslutande graviditet.

Spontan och artificiell avslutning av graviditeten, som kräver livmoderhalscirkulation, är ofta det första skedet av svåra infektiösa komplikationer: salpingoophorit, parametritis, peritonit.

Det fastställdes att intrauterin ingrepp föregick utvecklingen av PID hos 30% av patienterna, 15% av patienterna hade tidigare episoder av inflammatoriska bäcken.

Den näst vanligaste (20,3%) orsaken till purulent inflammation i bäckenet är komplikationen av tidigare operationer. Samtidigt kan eventuella buk- eller laparoskopiska gynekologiska ingrepp, och i synnerhet palliativa och icke-radikala operationer för purulenta sjukdomar i livmoderhalsen, utgöra en utlösande faktor. Av varbildande komplikationer utan tvekan bidra till fel i utförandet av kirurgiska ingrepp (vänster abdominal vävnad, dränering, eller fragment därav), och den låga tekniska prestanda ibland mest rutinoperationer (otillräcklig hemostas och bildning av hematom, återligering annonsmassan lämnar på stubbar långa silke- eller nylonligaturer i form av "tangles", liksom långa operationer med stor blodförlust.

Analys av de möjliga orsakerna till suppuration i det lilla bäckenet efter gynekologisk operation, utmärker sig användning av otillräckligt suturmaterial och överdriven diatermokoagulering av vävnad, och Crohns sjukdom och tuberkulos anses vara riskfaktorer.

Enligt forskarna, "infektion av liten bäckenhålighet" - infiltrer och abscesser av paravaginalfiber och urinvägsinfektion - komplicerat postoperativ period hos 25% av patienterna som genomgått livmoderutsträckning.

Rapporterade att frekvensen av infektiösa komplikationer efter operationen, hysterektomi (analys av 1060 fall) är 23%. Av dessa är 9,4% för sårinfektion och infektion i operationsområdet, 13% för urinvägsinfektion och 4% för infektioner som inte är relaterade till operationsområdet (tromboflebit i nedre extremiteterna etc.). Den ökade risken för postoperativa komplikationer var signifikant associerad med utförandet av Wertheim-operationen, blodförlust över 1000 ml och förekomst av bakteriell vaginos.

Enligt vissa läkare i utvecklingsländer, särskilt i Uganda, är nivån av postoperativa purulenta smittsamma komplikationer mycket högre:

• 10,7% - efter operation för ektopisk graviditet;
• 20,0% - efter uterus av livmodern;
• 38,2% - efter en kejsarsnitt.

En speciell plats är för närvarande upptagen av inflammatoriska komplikationer av laparoskopiska operationer. Införandet i klinisk praxis av endoskopiska behandlingsmetoder för avreglering av indikationerna för dem är ofta otillräckliga undersökning av patienter med kroniska inflammatoriska processer och sterilitet (t ex brist på forskning om STI) ansökan under laparoskopi hromogidrotubatsii och ofta i syfte att hemostas massiv diathermocoagulation ledde till en ökning av inflammatoriska sjukdomar mild till måttlig svårighetsgrad, där patienter behandlas på poliklinisk basis, inklusive kraftiga antibakteriella medel, och Även svåra purulenta sjukdomar som leder till sjukhusvistelse och reoperation.

Teckendata komplikationer extremt skiftande - från exacerbation av existerande kroniska inflammatoriska sjukdomar eller av upplänk infektioner till följd av skada på den cervikala barriären (hromogidrotubatsiya eller hysteroskopi) till varbildning omfattande blåmärken i bäckenhålan (defekter hemostas) och utvecklingen av fekal eller urin peritonit beroende på okända tarmskada, urin blåsan eller urinledaren i strid med tekniken eller tekniken för operationen (koagulationsnekros eller vävnadsskada under separationen av jfr. Ascheny).

Användningen av massiv koagulation med hysteroresektoskopi och penetration av reaktiv nekrotisk emboli i livmoderns kärlbädd kan leda till utveckling av akut septisk chock med alla följder.

Tyvärr finns det för närvarande ingen pålitlig redovisning av dessa komplikationer, många av dem är helt enkelt tysta; ett antal patienter överförs eller efter urladdning, får de tillträde till kirurgiska, gynekologiska eller urologiska sjukhus. Bristen på statistiska data leder till bristen på korrekt vaksamhet avseende möjliga purulenta septiska komplikationer hos patienter som använder endoskopiska behandlingsmetoder och sen diagnos.

Under de senaste årtiondena har in vitro fertilization (IVF) utvecklats och sprids över hela världen. Expansion av indikationer för denna metod utan adekvat undersökning av patienter och sanitet (särskilt överförbara infektioner) har lett till den senaste tidens uppkomst av svåra purulenta komplikationer.

Så, AJ. Peter et al. (1993), som rapporterar ett fall av pyosalpinx, bekräftat genom laparoskopi efter IVF-ET, listar de möjliga orsakerna till abscessbildning:

• aktivering av persistent infektion hos patienter med subakut eller kronisk salpingit;
• punktering tarm under operationen;
• inträde av cervicovaginal flora i denna region.

Författarna anser att hotet om infektion efter IVF-ET kräver profylaktisk administrering av ett antibiotikum.

SJ.Wennett et al. (1995) analyserat effekterna av 2670 punkterar posterior fornix i syfte att stängslet oocyter för IVF, noterade vi att en av tio kvinnor, vissa ganska allvarliga komplikationer: 9% av patienterna ett hematom i äggstocken eller bäckenet som i två fall krävs akut laparotomi (märkt också ett fall av bäckenhematombildning som ett resultat av skador på iliac-kärl), 18 patienter (0,6% av fallen) utvecklade en infektion, varav hälften hade bäckenabsorber. Den mest troliga infektionsväg, enligt författarna, är en skid under punktering av vaginalfloran.

SDMarlowe et al. (1996) drog slutsatsen att alla läkare som är involverade i behandling av infertilitet bör vara medvetna om möjligheten att bilda tubo-ovarieabsorber efter transvaginal funktion att samla oocyter i IVF-programmet. Sällsynta orsaker till abscess efter invasiva ingrepp inkluderar potentiella komplikationer efter insemination. Så, S.Friedler et al. (1996) anser att en allvarlig inflammatorisk process, inklusive tubo-ovarian abscess, bör betraktas som en potentiell komplikation efter insemination även utan transvaginal extraktion av oocyter.

Purulenta komplikationer uppträder efter en kejsarsnitt. Dessutom, som en följd av dessa operationer, uppträder de 8-10 gånger oftare än efter spontan arbetskraft, som upptar en av de första platserna i strukturen av maternell morbiditet och dödlighet. Dödligheten direkt relaterad till operationen är 0,05% (Scheller A., Terinde R., 1992). D.V.Petitti (1985) anser att maternellödligheten efter operationen för närvarande är mycket låg, men fortfarande är en kejsarsnitt 5,5 gånger farligare än en vaginal leverans. F.Borruto (1989) talar om förekomsten av smittsamma komplikationer efter kejsarsnitt i 25% av fallen.

Liknande data leder SARasmussen (1990). Enligt honom hade 29,3% av kvinnorna en eller flera komplikationer efter CS (8,5% intraoperativt och 23,1% postoperativt). De vanligaste komplikationerna var infektiösa (22,3%).

P.Litta och P.Vita (1995) rapporterar att 13,2% av patienterna hade infektiösa komplikationer efter en kejsarsnitt (1,3% sårinfektion, 0,6% endometrit, 7,2% feber) etiologi, 4,1% - urinvägsinfektion). Riskfaktorer för utveckling av infektiösa komplikationer, och framförallt endometrit, är att vetenskapsmännen beaktar åldern av puerperal, arbetets varaktighet, tidig bristning av anestesi och anemi membran (men mindre än 9 g / l).

A.Scheller och R.Terinde (1992) för 3799 fall av planerade, akuta och "kritiska" kejsarsnitt noterade allvarliga intraoperativa komplikationer med skador på intilliggande organ (1,6% av fallen med planerad och akut CS och 4,7% av fallen med "Kritisk" COP). Smittsamma komplikationer var respektive 8,6; 11,5 och 9,9%, vilket kan förklaras av frekventare profylaktisk användning av antibiotika i den "kritiska" gruppen.

Blåskador (7,27% av patienterna) anses vara den vanligaste intraoperativa komplikationen, sårinfektion (20,0%), urinvägsinfektion (5,45%) och peritonit (1,82%) som postoperativ.

Den tredje platsen bland de provokerande faktorerna är spontan arbete. En signifikant minskning av antalet spontana födelser samt framväxten av effektiva antibakteriella läkemedel ledde inte till en signifikant minskning av postpartum purulenta komplikationer, eftersom negativa sociala faktorer ökade kraftigt.

Förutom ovanstående mikrobiella och provokativa faktorer ("infogningsgrind för infektion") finns för närvarande ett betydande antal riskfaktorer för utveckling av inflammatoriska sjukdomar hos de inre genitala organen, som kan vara en slags samlare av beständig infektion. Bland dem är det nödvändigt att utesluta: könsorgan, extragenitala, sociala och beteendefaktorer (vanor).

Genitala faktorer inkluderar närvaron av följande gynekologiska sjukdomar:

• kroniska sjukdomar i livmodern och appendages: 70,4% av patienterna med akuta inflammatoriska sjukdomar i livmoderhalsen drabbades av kronisk inflammation. 58% av patienterna med purulenta inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen hade tidigare behandlats för livmoderns och appendages betennande;
• Sexuellt överförbara infektioner: Upp till 60% av bekräftade fall av inflammatoriska bäcken är associerade med närvaron av en STI;
• Bakteriell vaginos: komplikationer av bakteriell vaginos inkluderar tidig förlossning, postpartum endometrit, inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen, och postoperativa infektionskomplikationer i gynekologi, de anser en viktig orsak till inflammation förekommer i den vaginala floran av kvinnor med bakteriell vaginos anaeroba fakultativa bakterier;
• Förekomsten av urogenitala sjukdomar hos mannen (partner);
• fostrets historia, abort eller någon intrauterin manipulation av inflammatoriska komplikationer, samt missfall och barns födelse med tecken på intrauterin infektion.

Extragenital faktorer innebär att följande sjukdomar och tillstånd: diabetes, störningar i lipidmetabolismen, anemi, inflammatoriska sjukdomar i urinvägarna, immunbristtillstånd (AIDS, cancer sjukdomar, långvarig behandling med antibakteriella och cytostatiska läkemedel), dysbacteriosis och sjukdomar som kräver användning av antacida och glukokortikoider. I icke-specifik etiologi av sjukdomen är associerad med närvaron av extragenitala inflammatoriska foci.

Sociala faktorer inkluderar:

• kroniska stressiga situationer
• låg levnadsstandard, inkl. Otillräcklig och dålig näring
• kronisk alkoholism och narkotikamissbruk.

Beteendefaktorer (vanor) innehåller några funktioner i sexuellt liv:

• tidig början av sexuell aktivitet
• hög frekvens av sexuella kontakter
• ett stort antal sexuella partners;
• okonventionella former av sexuell kontakt - orogenital, anal;
• sexuella relationer under menstruation, liksom användningen av hormonella, och inte barriärprevention. För kvinnor som har använt barriärmetoder för preventivmedel i två eller flera år är inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen 23% mindre vanliga.

Man tror att användningen av orala preventivmedel leder till utrotad endometrit.

Man tror att mild eller måttlig inflammation vid användning av orala preventivmedel beror på en suddig klinisk manifestation.

Det har föreslagits att douching för preventivmedel och hygien kan vara en riskfaktor för utvecklingen av akut inflammatoriska sjukdomar i bäckenorganen. Det är uppenbart att analsex bidrar till uppkomsten av genital herpes, vårtor, hepatit och gonorré; hygienisk torkning ökar risken för inflammatoriska sjukdomar. Man tror att frekvent douching ökar risken för inflammatoriska bäcken med 73%, risken för ektopisk graviditet ökar med 76% och kan bidra till utvecklingen av livmoderhalscancer.

Naturligtvis skapar dessa faktorer inte bara den bakgrund mot vilken den inflammatoriska processen uppträder utan bestämmer också egenskaperna hos dess utveckling och kurs som ett resultat av förändringar i kroppens försvar.

[1], [2], [3], [4], [5]