Orsaker och patogenes av fetma

Enligt moderna begreppen en grundläggande patogenetiska mekanismer som leder till utvecklingen av sjukdomen, är det en obalans energi, bestående av skillnaden mellan antalet kalorier som kommer från kosten och kroppen energiförbrukning. Oftast beror detta på en ätstörning: överdriven energiintag från mat jämfört med energiåtgång, högkvalitativa avvikelser i förhållandet mellan näringsämnen från de accepterade normer en balanserad kost (överdriven konsumtion av fet mat) eller strömavbrott läge - flytta huvuddelen av det dagliga kaloriintaget på kvällen. Fettvävnad är den främsta depåen av energireserver. Överskottsenergin från mat i form av triglycerider, skjuts upp i fettceller - adipocyter, vilket orsakar en ökning i storlek och ökning i kroppsvikt.

Inte bara överdriven eller felaktig kost kan leda till utveckling av fetma är ofta alltför stor kroppsmassa - en följd av störningar i kroppen energiförbrukning, som orsakas av olika enzymatiska, metaboliska defekter osäkra oxidativa processer, status i det sympatiska innervation. Sålunda, till exempel, i friska individer med normal kroppsvikt när överskottsenergi utvecklas adaptiv ökning av ämnesomsättningen, i synnerhet, visade en betydande ökning av basal metabolism, vilken, som synes, som buffert, upprätthålla balansen energi och bidra till att bevara stabiliteten vikt förändrade mängder konsumerad mat. Hos patienter med progressiv fetma förekommer ingen sådan anpassning.

En studie av ätbeteende av försöksdjur har också visat att övergödning inte alltid leda till utveckling av fetma, och djur med genetiskt betingade fetma ökning i kroppsvikt är inte bara ett resultat av hyperfagi och fetma. Egenskaper adrenerga innervation adipocyter, särskilt tillstånd beta ₃ - och alfa-adrenerga receptorer i cellmembran kan påverka hastigheten för lipolys och lipogenes och så småningom i viss grad bestämma mängden deponeras i adipocyt triglycerid. Utan tvekan betydelsen av lipid-lipid lipasaktivitet hos adipocyter i mekanismerna för fetmautveckling.

Den brun fettvävnad, som fick sitt namn på grund av den bruna färgen, på grund av högt innehåll av cytokrom pigment och annan oxidation i adipocyter, rikt försedd med mitokondrier enligt främst experimentella studier, kan vara viktig vid patogenesen av både genetiska och matsmältnings fetma. Det är en av de främsta platserna för adaptiv och diet-inducerad termogenes. Vid nyfödda spelar bruna fettvävnader en viktig roll för att upprätthålla kroppstemperatur och adekvat svar på kyla. Enligt NV Rothwell et al., Med överskottsenergi är brun fettvävnad hypertrofi, omvandling av överskottsenergi från mat till värme och således förhindrar dess avsättning i fettet depån.

Som framgår av observationerna från många författare är det i överviktiga personer ett brott mot den specifika dynamiska effekten av mat, vilket förmodligen orsakas av en minskning av termogenesprocesserna i brun fettvävnad. Liten fysisk aktivitet eller brist på tillräcklig fysisk aktivitet, vilket skapar överflödig energi i kroppen bidrar också till viktökning. Rollen av ärftlig konstitutionell predisposition är otvivelaktigt: statistiken visar att fetma hos barn av leana föräldrar utvecklas i cirka 14% av fallen jämfört med 80% när båda föräldrarna har en övervikt. Och fetma förekommer inte nödvändigtvis från barndomen, sannolikheten för dess utveckling fortsätter under hela livet.

För förekomsten av fetma är värdet av ålder, kön, yrkesskickor och vissa fysiologiska tillstånd hos organismen - graviditet, laktation, klimakteriet - upprättad. Fetma utvecklas ofta efter 40 år, främst hos kvinnor.

Enligt moderna idéer, i alla former av fetma är centrala regleringsmekanismer som förändrar beteendemässiga reaktioner, särskilt ätbeteende och villkorat av de neurohormonala förändringar i kroppen. I hypotalamus, huvudsakligen i paraventrikulära kärnan och sido perifornikalnoy, sker integration flertal pulser som kommer från hjärnbarken, subkortikal, av det sympatiska och parasympatiska nervsystemet, metabola och hormonella. Brott mot någon del av denna regleringsmekanism kan leda till förändringar i födointag, deposition och mobilisering av fett och så småningom till utvecklingen av fetma.

Viktigt i bildandet av att äta har gastrointestinala peptider (kolecystokinin, substans P, opioider, somatostatin, glukagon), vilka periferiella mediatorer av mättnad och monoaminer och neuropeptider centrala nervsystemet. Den senare påverkar mängden mat som konsumeras, varaktigheten av mat, bestämmer matvanor. Vissa (opioidpeptider, neuropeptid Y, kortikotropinfrisättande faktor är tillväxthormon, norepinefrin, gamma-aminosmörsyra och så vidare. D.) Ökning, medan andra (kolecystokinin, kortikotropin-frisättande faktor, dopamin, serotonin) minska födointaget. Emellertid, slutresultatet av deras effekter på ätbeteende beror på deras koncentration, interaktion och interferens i vissa områden av det centrala nervsystemet.

En viktig komponent i patogenesen mekanismer av fetma och dess komplikationer är mycket fettvävnad. Som framgår av de senaste åren har den endo-, auto- och parakrina funktioner. Substanser som utsöndras av adipös vävnad (leptin, tumörnekros A, angiotensinogen faktor, plasminogenaktivatorinhibitor 1 och andra.) Ha olika biologiska effekter och kan påverka aktiviteten av metaboliska processer i vävnader och olika kroppssystem, antingen direkt eller indirekt via det neuroendokrina systemet, interagera med hypofyshormoner, katekolaminer, insulin. Av särskild betydelse i regleringen av ätbeteende, kropps energiförbrukning och neuroendokrin reglering av hormonet leptin spelar adipostatichesky - ovgena produkt. Det antas att den primära effekten av leptin syftar till att bevara fettreserver. Fetma kännetecknas av Hyperleptinemia, vilket antas vara resultatet av motståndet mot dess verkan.

En viktig roll i utvecklingen av fetma och dess komplikationer spelas av det endokrina systemet.

Bukspottkörteln. En av de ledande länkarna i fetma och dess komplikationer är en förändring av insulinets utsöndring. Karakteriserad av hyperinsulinemi, kombinerad med en normal eller överskridande normal nivå av glukos i blodet. Redan i fetma grad jag hålla glukos-toleranstest upptäcker insulin överreaktion till en glukosutmaning. Med ökande grad av fetma dess de flesta patienter basal nivå blir hög och fetma III-IV grad kan påtagligt överstiger den för de friska och införandet av glukos eller andra insulinotropa stimulantia (arginin, leucin), hjälper till att identifiera otillräckligt svar pankreasbetaceller, uttryckt som i överdriven ökning, och i en minskning jämfört med normen för utsöndringen av insulin som svar på stimulering. Hos patienter med långvarig massiv fetma ökar förekomsten av diabetes. Tillsammans med den höga insulinnivåer av glykemi indikatorer inte bara inte minskat, och ofta normala eller förhöjda, vilket tyder på en minskning effekt av endogent insulin.

Direkta orsakerna som leder till en ökning av insulinutsöndring och motståndskraft mot dess verkan hos patienter med övervikt, hittills otillräckligt förstådd. Patogenesen av hyperinsulinemi med fetma har insulinmotståndsvärde, störningar i hypotalamus reglering genomföras av de sympatiska och parasympatiska nervsystemet opioidpeptider, gastrointestinala hormoner, i synnerhet gastrisk inhiberande polypeptid, speciellt nutrition.

Basen på insulinresistens är en minskning av insulinkänsligheten i alla studerade metaboliska vägar, som börjar med dess bindning av receptorer. Det antas att med fetma minskar antalet receptorer till insulin på ytan av effektorceller, vilket leder till en minskning av bindningen och därigenom en minskning av den specifika effekten av detta hormon.

Postreceptorfel av insulinverkan, enligt flera författare, utvecklas med den långvariga förekomsten av fetma. Insulinresistens främjar utvecklingen av kompensatorisk hyperinsulinemi, vilket leder till en ytterligare minskning av känsligheten hos perifera vävnader mot insulins verkan.

Glukagon har ingen signifikant effekt vid patogenesen av ovanstående avvikelser. Enligt litteraturen är dess utsöndring inte nedsatt hos patienter med fetma i varierande grad och varaktighet.

Den somatotropa funktionen hos hypofysen med fetma spelar en stor roll. Dess överträdelse är utan tvekan viktig vid patogenesen av uppkomsten, utvecklingen och upprätthållandet av överskott av kroppsvikt. Det visade sig att med fetma i I-II-graden, basal utsöndring av somatotropin inte förändrades, reducerades reaktionen mot insulinhypoglykemi. Med ökad kroppsvikt, minskad basal utsöndring och brist på ökning av somatotropinivå på natten är en reaktion på administreringen av L-dopa och frisättande faktor för tillväxthormon mycket lägre än normalt. Införandet av ökad utsöndring av somatostatin och kränkningar av dopaminerg reglering i syntesen av detekterade störningar vid bildandet av somatotropin föreslås.

Hypotalamus-hypofysgenitala systemet. Det är känt att i överviktiga menstruations- och reproduktionsstörningar hos kvinnor och i kön är det mycket vanligt hos män.

De är baserade på förändringar i de centrala reglerande mekanismer och förändringar i metabolismen av könshormoner i periferin, framför allt i fettvävnad. Fetma påverkar både tiden för utseendet på menarche och den fortsatta utvecklingen av menstruationsfunktionen. För sitt utseende och normala cykliska aktivitet hos äggstockarna är massan av fettvävnad i kroppen av liten betydelse. Enligt hypotesen Frisch-Rovelle sker menarche när vikten når en så kallad kritisk massa, som är 48 kg (fettvävnad - 22%). Eftersom hela flickor växa snabbare och "kritisk" viktökning under en tidigare period, börjar de menstruerande mycket tidigare, även om det är ofta en lång tid är inte inställda i framtiden är ofta oregelbundna. Fetma maj leder till en ökad förekomst av infertilitet, risken att utveckla polycystiska äggstockar och tidigare uppkomsten av klimakteriet. Resultaten av studien av utsöndringen av gonadotropiner under en cykel av överviktiga kvinnor inte avslöja några detaljer. Det har rapporterats om en minskning av FSH-sekretion i follikelfasen av cykeln och en låg förtillväxt i LH. Basal utsöndring av prolaktin i fetma inte skilja sig från den hos friska kvinnor, men de flesta patienter prolaktin svar på olika farmakologiska stimuli (insulin hypoglykemi, thyroliberine blockerare av dopaminreceptorer - sulpirid) reduceras. Uttryckta individuella skillnader i reaktionerna av gonadotropiner för stimulering med luliberin hittades. De uppenbara störningarna vittnar om dysfunktionen hos hypotalamus-hypofyssystemet i denna patologi. Av stor betydelse för utvecklingen av sexuella störningar i fetma är perifer metabolism av östrogener och androgener och deras bindning till plasmaproteiner. I fettvävnad, sannolikt i sin acceleration inträffar stromala element aromatisering av androgener, i synnerhet testosteron och androstendion till östron och östradiol, respektive leder till hyperestrogenia främjar förekomsten av uterin blödning. Vissa patienter kan uppleva hyperandrogenism på grund av både försämrad steroidogenes i äggstockarna och öka produktionen av androgener av binjurarna. Men om ökningen av produktionen senast kompenserade acceleration hastighet deras metabolism, symptom på hyperandrogenism hos kvinnor kan saknas. Det finns en förändring i androgenernas / östrogenens koefficient i riktning mot dess minskning. Det finns indikationer på en relation mellan fettfördelningens natur och denna indikator. Förekomsten av regionala känslighet adipocyter till steroider, förekomsten av androgen i kombination med en ökning av adipocyt primärt i den övre halvan av bålen. I vissa överviktiga kvinnor med en otillräcklig produktion av progesteron under lutealfasen av cykeln, vilket kan orsaka minska sin fertilitet. Dessutom eventuell utveckling av polycystiskt ovariesyndrom (sekundär äggstocks sklerokistoz) med kliniska tecken på hyperandrogenism. En stor roll i utvecklingen av dessa sjukdomar spelar en hypotalamus-hypofys dysfunktion och den perifera metabolismen av könshormoner i stromaceller, den fettvävnad.

Hos män med övervikt detekteras en låg testosteronnivå i plasma i frånvaro av kliniska tecken på hypoandrogenism, tydligen på grund av en ökning av den fria fraktionen av hormonet. Förhöjd perifer omvandling av testosteron till östradiol och androstenedion till estron, vilket ofta bidrar till utvecklingen av gynekomasti. I vissa fall, en minskning i utsöndring av lutropin och testosteron respektive med måttliga kliniska symptom på hypogonadotropism som ett resultat av bromsåterkopplingsmekanism av gonadotropin sekretion ökade nivån av östrogen.

Hypotalamus-hypofys-binjurssystemet. Hos patienter med fetma III-IV-graden detekteras ofta överträdelser av circadianrytmen av kortikotropin och kortisolsekretion. I det här fallet, som regel, på morgontimmarna - de normala nivåerna av ACTH och kortisol i plasma, på kvällen - låg eller överstiger normen. Reaktionen av kortikotropin och kortisol mot insulinhypoglykemi kan vara normal, förhöjd eller minskad. För patienter med fetma har uppstått i barndomen, som kännetecknas av brott mot återkopplingsmekanismer avslöjade genom studiet av känsligheten hos hypotalamus-hypofys systemet dexametason, som infördes vid olika tider på dagen (morgon och kväll). Ett stort antal patienter (i synnerhet fetma III-IV grad) ökade kortisolproduktion hastighet, den accelereras metabolism, ökad utsöndring av 17-hydroxycorticosteroids med urin. Nivån av kortisol i plasma är normalt, eftersom ökningshastigheten för metabolisk clearance av kortisol minskar dess koncentration i plasma och i en återkopplingsmekanism stimulerar utsöndringen av ACTH. I sin tur leder en ökning av sekretionshastigheten för ACTH till en ökning av produktionen av kortisol, och därmed hålls dess plasmanivå inom normala gränser. Ökad utsöndring av kortikotropin orsakar också accelerationen av produktion av androgener genom binjurarna.

En studie av metabolismen av kortisol i in vitro-experiment i fettvävnad visade att vävnaden är kapabel att oxidera kortisol till kortison. På grund av det faktum att den senare hämmar sekretionen av kortikotropin, kan det också stimulera utsöndringen av kortisol.

Hypotalamus-hypofys-sköldkörteln. Studie av sköldkörteln funktionstillstånd ägnas åt studier av många författare i samband med det faktum att sköldkörtelhormon är viktiga i regleringen av fettmetabolismen och i samband med det fortfarande debatteras frågan om möjligheten av sköldkörtelhormon för terapeutiska ändamål i fetma. Det visas att i de initiala stadierna av sjukdomen utsöndringen av TSH, basal och stimulerad tireoliberinom förblir inom det normala intervallet. Och endast med fetma III-IV grad i ett antal patienter finns en minskning av reaktionen av tyrotropin till thyreoliberin. I vissa fall faller den basala nivån av sköldkörtelstimulerande hormon i plasma också.

Som regel är det i de flesta patienter med överdriven kroppsvikt ingen förändring i innehållet i totala och fria fraktioner av sköldkörtelhormoner. Matens natur bestämmer i stor utsträckning innehållet i thyroxin (T4) och triiodotyronin (T3) i plasma och deras förhållanden. Övergripande kalorazh livsmedel, och förhållandet av kolhydrater, protein och fett är viktiga parametrar som bestämmer nivåerna av T ₄, T ₃ och RT ₃ i blodet. Detekterbara förändringar i innehållet i sköldkörtelhormoner i blodet, beroende på mängden mat som tas (särskilt kolhydrater) är uppenbarligen kompensatoriska och syftar till att upprätthålla kroppsmassestabilitet. Till exempel, leder overeating att snabbare perifer omvandling av T ₄ till T ₃, T3 ökning av blod och det finns en minskning i fastande nivåer av T3 och T4 i ökningen blodet.

Vissa författare noterar en förändring i känsligheten hos perifera vävnader (förekomsten av resistens) mot sköldkörtelhormoner på grund av en minskning av receptorsäten. Det har också rapporterats brott i vissa fall, bindningen av T ₄ tyroxinbindande globulin, förstärkning kollapsen av T ₄, vilket resulterar i en minskning av tyroxin och trijodtyronin, respektive, i vävnaderna, utvecklingen av den relativa sköldkörtel insufficiens och kliniska tecken på hypothyroidism i dessa patienter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]