Öppna skador och trauma på pungen och testiklarna

Öppna skador och trauma mot pungen och testikeln är vanligast hos patienter i åldern 15 till 40 år, men cirka 5 % av patienterna är under 10 år. Slutna (trubbiga) skador står för 80 % av skadorna på de yttre könsorganen, öppna (penetrerande) skador - 20 %. Termerna "trubbiga skador" och "penetrerande skador" är typiska för amerikansk och europeisk facklitteratur. Trubbiga skador uppstår genom utvändiga trubbiga slag. Penetrerande sår är sår av valfritt djup som tillfogas av ett vasst föremål exakt i anslagszonen och det är inte nödvändigt att såret penetrerar någon hålighet i kroppen.

Skador på de yttre könsorganen observeras hos 2,2–10,3 % av offren som läggs in på sjukhus med olika typer av skador, oftast till följd av stötar, kompressioner, sträckningar etc. Värme-, strålnings-, kemiska och elektriska trauman är sällsynta.

Det finns bevis för att sjukvårdspersonal som behandlar patienter med skador på de yttre könsorganen löper större risk att bli smittade med hepatit B och/eller C. Det har visats att de som drabbats av penetrerande sår på de yttre könsorganen i 38 % av fallen är bärare av hepatit B- och/eller C-virus.

Skador på de yttre könsorganen står för 30–50 % av alla skador på urogenitalet, varav 50 % är skador på pungen och dess organ. Vid trubbiga skador förekommer bilaterala skador på pungen i 1,4–1,5 % av fallen, vid penetrerande skador i 29–31 %. Trubbiga skador på pungen åtföljs av ruptur i 50 % av fallen. Vid slutna skador förekommer bilaterala skador på pungen i 1,4–1,5 % av fallen, vid penetrerande skador i 29–31 %.

ICD-10-koder

• S31.3 Öppet sår i pung och testiklar.
• S37.3. Skada på äggstock.

Orsaker till pung- och testikelskador

Riskfaktorer för skador på de yttre könsorganen, inklusive pungen och testiklar:

• aggressiva sporter (hockey, rugby, kontaktsporter);
• motorsport;
• psykisk sjukdom, transsexualism och

Bland dem är de vanligaste skador orsakade av minor och sprängämnen (43 %). Kul- och splitterskador, som utgjorde huvuddelen av de tidigare krigen under 1900-talet, förekommer nu i 36,6 respektive 20,4 % av fallen.

Isolerade öppna skador på pungen och dess organ är ganska sällsynta under krigstid och upptäcks i 4,1 % av fallen. Pungens anatomiska position förutbestämmer dess vanligaste kombinerade skador med nedre extremiteter, lilla bäckenet och buken. Vid minsprängningsskador leder ett stort skadat område till kombinerade skador på organ och kroppsdelar längre bort från pungen.

Skador av detta slag kombineras ofta med skador på andra organ. Vid skottskador beror skadans storlek på vapnets kaliber och kulans hastighet. Ju större dessa parametrar är, desto mer energi överförs till vävnaderna och desto mer uttalad är skadan.

Enligt statistik från senare krig står skador på de yttre könsorganen för 1,5 % av alla skador.

Skador till följd av djurbett är benägna att orsaka allvarliga infektioner. Vid sådana observationer är de vanligaste infektionsfaktorerna Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp. Det läkemedel som valts är semisyntetiska penicilliner, inklusive skyddade sådana, därefter cefalosporiner eller makrolider (erytromycin). Rabiesinfektion bör alltid befaras, därför är vaccination indicerad vid sådana misstankar (anti-rabiesimmunoglobulin enligt standardschemat).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenes av öppna skador och trauma i pungen och testikeln

Beroende på tillförselmekanismen, det skadade föremålets art och vävnadsskadan finns det skärsår, sticksår, rivsår, blåmärken, krossade skottsår och andra sår i pungen. Deras främsta kännetecken är den olika volymen av vävnadsförstörelse vid skadan. De allvarligaste såren i pungen och dess organ är skottsår. Enligt material från det stora fosterländska kriget var kombinerade sår i pungen mycket vanligare än isolerade och stod för upp till 62 %.

I moderna krig observeras kombinerade skador ännu oftare. Pungens position avgör vilka kombinerade skador som förekommer oftast i nedre extremiteter, men ett stort skadat område i minsprängskador leder till kombinerade skador på organ och kroppsdelar långt ifrån pungen. Urinrör, penis, urinblåsa, bäcken och extremiteter kan skadas samtidigt som pungen. Skottskador på pungen åtföljs nästan alltid av skador på testikeln, och hos 50 % av de sårade är den krossad. Hos 20 % av de sårade är båda testiklarna skadade av skottskador.

Skottskador på sädesledaren åtföljs vanligtvis av kärlförstörelse, vilket fungerar som indikation för orkiektomi och kärlligering.

Andelen öppna skador på pung och testiklar i fredstid överstiger inte 1 % av alla skador på urogenitalsystemet. Som regel är öppna skador på pung och testikel oftast kniv (stick) eller kula (skott). Fall på vassa föremål kan också leda till skador på testiklarna, även om de är mycket mindre vanliga.

Symtom på öppna skador och trauma mot pungen och testikeln

Särdragen i pungens hudstruktur och dess blodtillförsel leder till en uttalad divergens och inåtböjning av sårets kanter, till blödning och bildandet av omfattande blödningar som sprider sig till den främre bukväggen, penis, perineum och bäckenets cellutrymmen. Blödningar och blödningar är särskilt betydande vid sår på pungens rot med skador på sädesledaren. Blödning från testikelartären leder vanligtvis till betydande blodförlust och kan hota den skadades liv. Vid sår på pungen uppstår ofta traumatisk orchit och epididymit på grund av kontusion av organen av den sårande projektilen.

Skottskador i pungen leder till att en eller båda testiklarna faller ner i såret. Sår på själva testikeln kan åtföljas av chock, förlust av testikelparenkym, vars efterföljande nekros leder till dess atrofi. Sår på pungen och dess organ har en negativ emotionell och mental inverkan på offret, därför bör principen om maximal anatomisk bevarande och funktionell återställning av skadade organ följas, från prehospital vård till specialiserad medicinsk vård.

Vid testikelskador observeras chock i samtliga fall. Chockstadiet bestäms av svårighetsgraden av de kombinerade skadorna. Vid ytliga sår i pungens hud var appliceringen av ett aseptiskt bandage begränsad i 36 % av fallen, i resten utfördes primär kirurgisk behandling av såren.

I skedena av medicinsk vård genomgick 30,8 % av de sårade borttagning av icke-livsduglig vävnad från skadade testiklar med suturering av deras proteinmembran. Orkiektomi utfördes på 20 % av de sårade (bilateral hos 3,3 % av de skadade).

Klassificering av pung- och testikelskador

European Urological Association Classification of Testicular and Scrotal Injuries (2007) är baserad på klassificeringen från Organ Injury Classification Committee of the American Association for the Surgery of Trauma och gör det möjligt att skilja mellan patienter med allvarliga skador som är indicerade för kirurgisk behandling och patienter vars skada kan behandlas konservativt.

Grad av skrotalskada (European Urological Association-protokoll 2006)

Grupp	Beskrivning
Jag	Skaka
II	Bristning <25 % av skrotdiametern
III	Bristning >25 % av skrotumdiametern
IV	Avulsion (ruptur) av skrotal hud <50%
V	Avulsion (ruptur) av skrotal hud >50%

Svårighetsgrad av testikelskada (European Urological Association-protokollet, 2006)

Grupp	Beskrivning
Jag	Hjärnskakning eller hematom
II	Subklinisk ruptur av tunica albuginea
III	Bristning av tunica albuginea med parenkymförlust <50%
IV	Parenkymruptur med parenkymförlust >50%
V	Fullständig förstörelse av testikeln eller avrivning (avrivning)

Traumatiska skador på testikel och pung delas in i slutna eller trubbiga (blåmärke, bristning och strypning), öppna eller penetrerande (sårskador, stickskador, skottskador), samt frostskador och värmeskador på pungen och dess organ. Båda kan vara isolerade och kombinerade, såväl som enstaka och multipla, unilaterala eller bilaterala. Beroende på förhållandena för uppkomsten delas skadorna in i fredstid och krigstid.

Öppna skador eller sår på pungen och dess organ dominerar under krigstid. Under vardagliga och industriella förhållanden i fredstid förekommer deras oavsiktliga skador ganska sällan. Under det stora fosterländska kriget stod sår på pungen och dess organ för 20–25 % av såren på urogenitalorganen. Det ökade antalet öppna skador på pungen i moderna lokala krig jämfört med data från det stora fosterländska kriget och Vietnamkriget förklaras av förekomsten av minsprängskador, deras relativa antal har ökat avsevärt (90 %). Öppna skador på pungen under militära operationer i Republiken Afghanistans och Tjetjeniens territorium inträffade hos 29,4 % av det totala antalet sårade med skador på urogenitalorganen. Isolerade skador på pungen och dess organ är ganska sällsynta (i 4,1 % av fallen).

Moderna data från lokala krig visar att det inte finns någon signifikant skillnad i sidan av pungen: skador inträffade på vänster sida i 36,6% av fallen, på höger - i 35,8%; 27,6% av skadorna var bilaterala. Skador på sädesledaren observerades hos 9,1% av de sårade, de kombinerades ofta med krossning av testiklarna. Bilateral krossning av testiklarna inträffade hos 3,3% av de sårade.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Komplikationer av öppna skador och trauma på pungen och testikeln

Lika komplikationer av sår i pungen och dess organ är purulent sårinfektion, nekrotisk orkit och skrotumgangrän. Deras förebyggande består av noggrann hemostas, dränering av sår och användning av antibakteriella läkemedel. Behandling av komplikationer av skottskador och andra sår utförs i specialiserad medicinsk vård.

När man ger medicinsk vård för sår i pungen och dess organ är det därför i de flesta fall motiverat att använda taktiken för den mest skonsamma kirurgiska behandlingen av öppna sår i pungen och dess organ. Samtidigt måste extrem försiktighet iakttas när kateterisering av urinblåsan hos sårade patienter med en enda överlevande testikel är nödvändig. Hos 1,6 % av de sårade var orsaken till epididymit i en enda testikel en permanent kateter installerad under en längre period (mer än 3–5 dagar). Otillräcklig dränering av pungensår, tät suturering av det korrekta testikelmembranet (utan Bergmann- eller Winkelmann-operationer), användning av silkestrådar vid suturering av testikelsår kan leda till varbildning, epididymit och vattusot i den postoperativa perioden, vilket kräver upprepade kirurgiska ingrepp.

[ 10 ], [ 11 ]

Diagnos av öppna skador och trauma på pungen och testikeln

[ 12 ], [ 13 ]

Klinisk diagnostik av öppna skador och trauma i pungen och testikeln

Diagnos av öppna skador (skottskador) i pungen innebär inga diagnostiska svårigheter. Som regel räcker en extern undersökning. Ingångssår finns nästan alltid på pungens hud, men deras storlek avgör inte skadans svårighetsgrad. Förekomsten av ett välutvecklat kärlnätverk och lös bindväv i pungen orsakar, förutom extern blödning, även intern blödning, och den senare leder till bildandet av hematom av betydande storlek. Hematom i pungensår förekommer hos 66,6 % av de sårade i moderna stridsförhållanden. I 29,1 % av fallen faller en testikel ner i pungensår, inklusive i små sår på grund av sammandragning av dess hud.

Mer uppmärksamhet krävs för att snabbt upptäcka kombinerade skador på närliggande organ: urinrör, urinblåsa etc. Omfattande hemorragisk infiltration gör det vanligtvis svårt eller omöjligt att palpera testiklarna i pungen. I sådana fall upptäcks skador på pungens organ under primär kirurgisk behandling av sår.

[ 14 ], [ 15 ]

Instrumentell diagnostik av öppna skador och trauman i pungen och testikeln

Vid skottskador, särskilt splitterskador i pungen, är en röntgenundersökning indicerad för att identifiera platsen för främmande föremål.

Vid penetrerande sår är ultraljud och urinanalys alltid indicerat. Dessutom bör datortomografi av bukhålan med eller utan cystografi utföras.

Behandling av öppna skador och trauma på pungen och testikeln

Allmänna principer för behandling av öppna skador och trauma i pungen och testikeln

Första hjälpen vid skador på pungen och dess organ består av att applicera ett aseptiskt tryckförband, utföra enkla antichockåtgärder och använda antibakteriella medel.

Vid första hjälpen-stadiet sätts bandaget om nödvändigt tillbaka och blödningen stoppas genom att kärlen underbinds. Smärtstillande medel, antibiotika och stelkrampstoxoid administreras.

Kvalificerad medicinsk vård består av snabb behandling av sårade personer med pågående blödningar.

Kirurgisk behandling av öppna skador och trauma på pungen och testikeln

Beroende på skadans svårighetsgrad och förekomsten av associerade skador utförs operationer under lokalbedövning eller narkos. Vid primär kirurgisk behandling av skrotsår avlägsnas uppenbart icke-viabel vävnad och främmande föremål genom ekonomisk excision av sårkanterna. Blödningen stoppas slutligen och det spillda blodet och dess blodproppar avlägsnas. Skrotorganen inspekteras. Den intakta testikeln som har fallit in i såret rengörs från kontaminering genom tvättning med en varm isoton lösning av natriumklorid, väteperoxid eller nitrofural (furacilin). Efter att såret har behandlats doppas testikeln i pungen.

Pungen dräneras och sys fast. Om testikeln som fallit ner i såret av någon anledning inte omedelbart nedsänktes i pungen, så nedsänks den, efter att den har befriats från ärr, överskott av granulationer och viabilitet har fastställts, i en trubbig bädd i pungen. Efter den initiala kirurgiska behandlingen av ett skottsår i pungen appliceras inga suturer på såret. Om sårets kanter är avsevärt separerade sys det fast med sällsynta styrsuturer. Alla operationer utförs med noggrann dränering av pungensåren. Vid omfattande lacererade sår, när testiklarna hänger på de exponerade sädesledarena, bör de återstående flikarna av pungens hud "mobiliseras" och sys fast ovanför testiklarna.

Vid fullständig punglossning utförs en- eller tvåstegsoperationer för pungbildning. Det första steget i tvåstegsoperationen utförs i skedet av kvalificerad medicinsk vård och består av nedsänkning av varje testikel i subkutana fickor gjorda på sårets sida på lårens främre-inre yta och primär kirurgisk behandling av såret med obligatorisk dränering. Det andra steget av pungbildning utförs efter 1-2 månader. Från huden på låren ovanför de subkutana fickorna som innehåller testiklarna skärs tungformade flikar med en matningsskaft ut. Pungen skapas från dessa flikar.

Enstegsbildning är möjlig genom att två tungformade hudfettflikar skärs på lårens bakre inre yta. Ytterligare snitt vid flikarnas bas och toppar ger bättre passform för sädesledare och testiklar och bättre tillslutning av sårdefekter på låren. Pungbildningsoperationer utförs i specialiserad medicinsk vård.

Skadans svårighetsgrad ökar avsevärt om, samtidigt med skadan på pungen, en eller ännu fler av båda testiklarna eller andra organ i pungen skadas. Vid penetrerande skador på testikeln utförs nästan alltid kirurgiskt ingrepp, där små sår på proteinmembranet utan prolaps av testikelvävnad sys med avbrutna catgut-suturer, och vid allvarligare skador avlägsnas icke-viabel vävnad, befintliga hematom dräneras och aktiv blödning stoppas. I de flesta fall är det möjligt att återställa pungen och testiklarna, men både under militära och fredliga förhållanden kan antalet orkiektomier uppgå till 40-65 %.

Defekten i testikeln tunica albuginea kan ersättas med en flik tagen från slidhinnan. Vid betydande skador på tunica albuginea och testikelparenkym skärs tydligt icke-viabel vävnad bort, varefter tunica albugineas integritet återställs över den återstående testikelvävnaden genom att applicera katgut-suturer. Vid betydande skador på testikeln rekommenderas den mest skonsamma kirurgiska behandlingen. Om testikeln krossas i flera fragment lindas de in i en varm lösning av prokain (novokain) med biotika, varefter testikeln återställs genom att tunica albuginea sutureras med sällsynta katgut-suturer.

Testikeln avlägsnas när den är helt krossad eller helt sliten från sädesledaren. Förlust av en testikel leder inte till endokrina störningar. Av kosmetiska och psykoterapeutiska skäl, och efter att testikeln avlägsnats, är det möjligt att sätta in en protes i pungen som imiterar testikeln. Om båda testiklarna är sönderrivna eller krossade är borttagning nödvändig. Med tiden (3-5 år) upplever den skadade en minskad sexuell funktion, psykisk depression uppstår och ökar, tecken på feminisering, för vars behandling det är nödvändigt att administrera manliga könshormoner, helst långvarig verkan.

Det har bevisats att även vid bilateral skottskada på testiklarna kan tidigt kirurgiskt ingrepp i 75 % av fallen bidra till att bevara fertiliteten. Om bilateralt avlägsnande av testiklarna är nödvändigt, är spermiekonservering i sådana fall alltid indicerat. Det nödvändiga materialet för detta erhålls genom testikel- eller mikrokirurgisk spermieextraktion.

Enligt studier är metoden för testikelreparation irrelevant hos postpubertala individer, spermogrammet minskar i varierande grad, och en ospecifik inflammatorisk process, tubulär atrofi och hämning av spermatogenesen utvecklas i den reparerade eller konservativt behandlade testikeln. Biopsi av den motsatta testikeln avslöjar inte patologiska förändringar, inklusive de av autoimmun natur.

Under de första timmarna efter skadan är det omöjligt att exakt fastställa omfattningen och gränserna för organförstörelsen. I dessa fall är testikelresektion olämpligt. Det är nödvändigt att extremt sparsamt skära bort uppenbart skadade vävnader, ligera blödande kärl och suturera proteinmembranet med sällsynta katgutsuturer för att säkerställa fri avstötning av nekrotiska områden i parenkymet. En långvarig, icke-sluten fistel i samband med förloppet av nekrotisk orkit kan kräva efterföljande avlägsnande av testikeln.

Vid skador på sädesledaren är det nödvändigt att blotta och inspektera den längs hela sin längd, varpå pungen dissekeras. Det spillda blodet avlägsnas, de blödande kärlen hittas och ligeras separat. Frågan om ligering eller suturering av sädesledaren avgörs individuellt. Vid mindre defekter är det möjligt att restaurera den genom att applicera en ände-till-ände-anastomos, men vid fullständig skada (ruptur) av sädesledaren är dess restaurering möjlig utan vasovasostomi.

Självkastrering, som är ganska sällsynt och vanligtvis utförs av psykiskt sjuka eller transsexuella, utgör också en svår uppgift för andrologiska kirurger. Tre taktiska alternativ övervägs här, beroende på typ av skada och patientens mentala och sexuella disposition:

• Om testikelreimplantation utförs i tid kan det leda till ett lysande resultat;
• utnämning av androgenersättningsterapi;
• övergång till användning av östrogenläkemedel - transsexuell.