Opisthorchiasis - Översikt

Opisthorchiasis (latin: opisthorchosis, engelska: opisthorchiasis, franska: opisthorchiase) är en naturlig fokal biohelminthiasis med en fekal-oral överföringsmekanism av patogenen, kännetecknad av ett långt förlopp och övervägande skador på hepatobiliärsystemet och bukspottkörteln, en sjukdom orsakad av penetration i människokroppen och utvecklingen i den av en mogen form av helminth - kattfluken.

ICD-10-kod

B66.0. Opisthorchiasis.

Epidemiologi för opisthorchiasis

Opisthorchiasis är utbredd på den eurasiska kontinenten. Den är registrerad i ett antal länder i Öst- och Centraleuropa. I Ryssland och OSS-länderna finns de mest omfattande infektionsplatserna i västra Sibirien, norra Kazakstan (Ob- och Irtysh-bäckenen), Perm- och Kirov-regionerna samt bäckenen vid floderna Kama, Vjatka, Dnepr, Desna, Seim, norra Donets och södra Bug. Den mest spända situationen noteras i västra Sibirien, där de största invasionsplatserna i Ob-Irtysh finns.

Smittkällan är personer infekterade med opisthorchiasis, såväl som husdjur (katter, grisar, hundar) och vilda köttätare vars kost inkluderar fisk.

Mänsklig infektion sker genom att äta rå eller obearbetad fisk som har uppvärmts, frysts eller saltats och innehåller livskraftiga metacerkarier.

Människors naturliga mottaglighet för opisthorchiasis är hög. De högsta incidenserna registreras i åldersgruppen 15 till 50 år. Män drabbas något oftare. Infektion sker vanligtvis under sommar- och höstmånaderna. Upprepade fall av infektion efter tillfrisknande observeras ofta. Immuniteten är instabil. Riskgruppen representeras av nya bosättare som har anlänt till endemiska områden och tanklöst anammar lokala traditioner att äta obearbetad fisk.

Angreppsgraden bland landsbygdsbefolkningen i Middle Ob-regionen når 90–95 %, och barn under sitt första levnadsår är ofta smittade. Vid 14 års ålder är angreppsgraden bland barn med denna helminthiasis 50–60 %, och bland den vuxna befolkningen är den nästan 100 %.

Opisthorchiasis av lägre intensitet finns i bassängerna i Volga och Kama, Ural, Don, Dnepr,

Norra Dvina, etc. Områden för opisthorchiasis orsakade av O. viverini finns i Thailand (i vissa provinser där upp till 80 % av befolkningen är drabbad), såväl som i Laos, Indien, Taiwan och ett antal andra länder i Sydostasien. I icke-endemiska områden registreras importerade fall av opisthorchiasis och till och med gruppsjukdomar. Infektionsfaktorn i sådana fall är importerad infekterad fisk.

Vid opisthorchiasis uppstår många infektionssjukdomar i svårare former. Patienter med opisthorchiasis som har haft tyfoidfeber löper 15 gånger högre risk att utveckla kronisk salmonellabärare.

O. felineus utvecklas med ett trefaldigt värdbyte: den första intermediären (mollusker), den andra intermediären (fisk) och den sista (däggdjur). Parasitens sista värdar inkluderar människor, katter, hundar, grisar och olika arter av vilda däggdjur vars kost inkluderar fisk (räv, fjällräv, sobel, iller, utter, mink, vattenråtta etc.).

Från de slutliga värddjurens tarmar släpps fullvuxna opisthorchisägg ut i omgivningen. Parasitägg som faller i ett vatten kan förbli livskraftiga i 5–6 månader. I vattnet sväljs ägget av en mollusk av släktet Codiella, varifrån ett miracidium kommer ut, som sedan förvandlas till en sporocyst. Rediae utvecklas i den och penetrerar sedan molluskens lever, där de föder cerkarier.

Alla larvstadier utvecklas från könsceller partenogenetiskt (utan befruktning). Under övergången från ett stadium till nästa ökar antalet parasiter.

Utvecklingstiden för parasiter i mollusken kan, beroende på vattentemperaturen, variera från 2 till 10-12 månader. När de når det invasiva stadiet lämnar cerkarierna mollusken i vattnet och fäster sig, med hjälp av utsöndring från speciella körtlar, på huden hos fiskar av karpfamiljen (suare, id, dace, karp, braxen, barbel, kackerlacka, etc.). Sedan penetrerar de aktivt den subkutana vävnaden och musklerna, förlorar sin stjärt och bildar efter en dag encyster och förvandlas till metacerkarier, vars dimensioner är 0,23-0,37 x 0,18-0,28 mm. Efter 6 veckor blir metacerkarier invasiva, och fisken som innehåller dem kan fungera som en infektionskälla för de slutliga värdfiskarna.

I den slutgiltiga värdens tarm, under inverkan av duodenalvätska, frigörs larverna från cystmembranen och migrerar till levern via den gemensamma gallgången. Ibland kan de också ta sig in i bukspottkörteln. Efter 3-4 veckor från det att den slutgiltiga värdens infektion började når parasiterna könsmognad och börjar efter befruktning släppa ägg. Kattflukens livslängd kan uppgå till 20-25 år.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vad orsakar opisthorchiasis?

Opisthorchiasis orsakas av Opistorchis felineus (kattfläck) som tillhör typen plattmaskar (trematoder), klass av fläckar. Den har en platt, långsträckt kropp, 8–14 mm lång och 1–3,5 mm i diameter; utrustad med två sugorgan - oral och abdominal. Opisthorchis är hermafroditer. Äggen är ljusgula, nästan färglösa, med ett slätt, dubbelkonturerat skal som har ett lock på en något avsmalnad stång och en liten förtjockning i motsatt ände. Äggens storlek är 23–24 x 11–19 µm.

Patogenen har en komplex utvecklingscykel. Förutom de slutliga värdarna har den två mellanvärdar och en extra värd. I slutliga (huvud)värdar parasiterar helminten i det sexuellt mogna stadiet av sin utveckling. Från gallgångarna, gallblåsan och pankreasgångarna hos människor och köttätande däggdjur (katter, hundar, rävar, fjällrävar, sobel, järvar, tamsvin etc.) penetrerar parasitäggen tarmarna tillsammans med gallan och kommer sedan ut i miljön.

Patogenesen av opisthorchiasis

Efter att ha ätit den angripna fisken kommer metacerkarierna in i magsäcken och tolvfingertarmen, och efter 3–5 timmar når de de intrahepatiska gallgångarna – deras huvudsakliga livsmiljö i den slutliga värdens kropp. Hos 20–40 % av infekterade individer finns opisthorchiasis i pankreasgångarna och gallblåsan. Under migration och vidare utveckling utsöndrar de enzymer och metaboliska produkter som har en sensibiliserande och direkt toxisk effekt på kroppen.

Masken som orsakar opisthorchiasis upptäcktes hos människor av KN Vinogradov år 1891 och kallades av honom den sibiriska fluken, eftersom masken har två sugkroppar. En könsmogen mask är 4 till 13 mm lång och 1 till 3 mm bred. Parasitens huvud har en sugkropp i munnen. Maskens kropp har en andra sugkropp i buken. En könsmogen mask kan släppa upp till 900 ägg per dag. Parasitens utvecklingscykel inkluderar dess vistelse i kroppen av två mellanliggande och en sista värd. När opisthorchiasisägg faller i vatten sväljs de av molluskerna Bithynia inflata. I tarmarna hos detta mollusk kommer en larv, ett miracidium, ut ur ägget. Det senare genomgår flera stadier i molluskens kropp och förvandlas till röda, från vilka cerkarier så småningom kommer ut. Cerkarier lämnar molluskens kropp, kommer ut i vattnet och tränger genom fjällarna in i karpfiskens muskel. Där förvandlas de till metacerkarier och stannar kvar tills fisken äts upp av den slutliga värden. De slutliga värdarna för opisthorchis är människor, katter, hundar, vargar, rävar och grisar. Sex veckor efter infektion av de slutliga värdarna börjar könsmogna maskar släppa ägg i omgivningen.

Mogen opisthorchiasis parasiterar i leverns och bukspottkörtelns kanaler. Graden av parasitinvasion kan variera - från flera individer till flera tusen. Opisthorchiasis förekommer i två faser - akut och kronisk. Den akuta fasen av opisthorchiasis varar från 4 till 6 veckor efter infektion. Den uppstår som en akut allergisk sjukdom med sensibilisering av kroppen av produkter från opisthorchiasis vitala aktivitet. Immunreaktionen i det akuta stadiet av opisthorchiasis leder till skador på slemhinnan i parasiternas livsmiljöer, blodkärlens väggar och nervsystemet. Det kroniska stadiet av sjukdomen kan vara i åratal och leda till allvarliga förändringar i parasiternas livsmiljö. Opisthorchiasis, som parasiterar i leverns och bukspottkörtelns kanaler, har en mekanisk, toxisk och infektiös-allergisk effekt på väggarna i gallgångarna och bukspottkörtelns kanaler. Mekanisk skada på slemhinnan i kanalerna av parasiternas krokar och sugrör leder till dess trauma och tillsats av en sekundär infektion, vilket orsakar produktiv inflammation i kanalväggarna.

Inflammatoriska och sklerotiska förändringar i gångarnas väggar är mest uttalade och kliniskt signifikanta i ductus cysticus och major duodenal papillus och leder ofta till deras kraftiga förträngning eller utplåning. Dessa förändringar leder till utveckling av biliär hypertension, expansion av de intrahepatiska gångarna och uppkomsten av kolangioektasi under leverns Glissonkapsel.

I leverparenkym och bukspottkörtel förekommer även sklerotiska processer, vilket slutligen leder till utveckling av levercirros och kronisk pankreatit. Alla de beskrivna morfologiska manifestationerna av opisthorchiasisinvasion i kombination med sekundär infektion leder till utveckling av ett antal komplikationer som kräver kirurgiskt ingrepp.

Vilka är symtomen på opisthorchiasis?

Opisthorchiasis har en inkubationsperiod på 2–6 veckor efter att man ätit infekterad fisk. Opisthorchiasis kännetecknas av en polymorf klinisk bild.

Opisthorchiasis har ingen enskild klassificering. En akut invasionsfas urskiljs, som kan vara asymptomatisk eller försvinna hos infödda invånare i endemiska regioner under reinvasion eller superinfektion. En kliniskt uttryckt form av den akuta fasen observeras hos personer som anländer till en endemisk region. Den kroniska fasen av sjukdomen i frånvaro av symtom på den akuta fasen bedöms som primärkronisk: om den föregås av en akut fas - som sekundärkronisk. Organskador (gallvägar, bukspottkörtel, magsäck och tolvfingertarm) kan kvarstå även efter att kroppen är befriad från opisthorchiasis, så vissa författare urskiljer en kvarvarande fas av sjukdomen.

I det kroniska stadiet av opisthorchiasis klagar patienter vanligtvis på konstant värkande smärta i leverområdet, som intensifieras på tom mage, en känsla av tyngd i höger hypokondrium och dyspeptiska symtom. Allt eftersom komplikationer utvecklas förändras besvärens natur.

Den vanligaste komplikationen vid opisthorchiasis är strikturer i gallgången. Kliniskt manifesterar de sig som obstruktiv kolecystit med smärta i höger hypokondrium, positiva Murphy- och Ortner-symtom och förstorad gallblåsa. Varig kolangit och mekanisk gulsot diagnostiseras hos 10 % av patienterna. Vid akut obstruktiv kolecystit observeras svår smärta i höger hypokondrium som strålar ut till höger axel och skulderblad, kräkningar och symtom på varig förgiftning. Palpation avslöjar skarp smärta och symtom på peritoneal irritation i gallblåseområdet, vars botten ofta kan palperas. Ungefär hälften av dessa patienter behandlas kirurgiskt.

Det huvudsakliga symptomet på strikturer av den stora duodenala papillen, förutom smärta, anses vara ikterisk missfärgning av senhinnan och huden, akolig avföring och mörk urin. Vid samtidig kolangit observeras hög feber och frossa med riklig svettning. Det bör noteras att vid strikturer av den distala delen av den gemensamma gallgången och den stora duodenala papillen kan gulsot uppstå utan smärtanfall. En förstorad gallblåsa simulerar i detta fall Courvoisiers symptom, karakteristiskt för tumörer i bukspottkörtelns huvud. I svåra fall med långvarig opisthorchiasisinvasion uppstår ibland skleroserande kolangit, kännetecknad av progressiv gulsot med hepatosplenomegali och utveckling av gallvägscirros.

Levercystor med opisthorchiasis-genes upptäcks inte särskilt ofta, de är vanligtvis belägna vid organets kanter, oftare i vänster lob och är av retentionskaraktär. Kliniskt manifesterar de sig som smärta i höger hypokondrium hos patienter med ett långvarigt sjukdomsförlopp. Vid palpation identifieras en förstorad, knölig, lätt smärtsam lever.

Leverabscesser vid opisthorchiasis är en komplikation av purulent kolangit. Kliniskt manifesteras de av ett allvarligt tillstånd hos patienten, svår smärta i höger hypokondrium och hög temperatur. Levern är förstorad och smärtsam vid palpation. Opisthorchiasisabscesser klassificeras som kolangiogena abscesser. De är ofta multipla.

Opisthorchiasis pankreatit kan vara både akut och kronisk. Dess manifestationer skiljer sig inte signifikant från pankreatit orsakad av andra orsaker.

Hur diagnostiseras opisthorchiasis?

Diagnosen opisthorchiasis ställs utifrån kliniska, epidemiologiska och laboratoriedata: konsumtion av termiskt obehandlad, lätt saltad fisk i endemiska regioner; feber, toxisk-allergiskt syndrom; leukocytos och eosinofili i blodet; i kronisk fas - symtom på kolecystopankreatit, gastroduodenit.

Opisthorchiasis diagnostiseras med hjälp av EGDS, kolecystografi, duodenal intubation, ultraljud av bukorganen och bestämning av magsaftens surhetsgrad.

Laboratorie- och instrumentstudier

Bland laboratoriemetoderna för diagnos av opisthorchiasis anses följande vara prioriterade: koprologisk undersökning, duodenalsondering och immunologiska reaktioner. Vid immunologiska tester utförs en utfällningsreaktion i gel, men denna reaktion kan även vara positiv vid andra helmintiaser. Koprologisk undersökning avslöjar förekomsten av opisthorchiasägg i avföringen. I detta fall bör koprologisk undersökning utföras flera gånger. Vid duodenalsondering detekteras parasitägg i den erhållna gallan med hjälp av mikroskopi. De är särskilt talrika i del "B".

Ultraljud avslöjar en stor gallblåsa och striktur av gallgången. Detta kombineras vanligtvis med dilatation av de intrahepatiska gallgångarna och periduktal fibros. Vid striktur av gallgången noteras dess dilatation och kolangioektasi detekteras. Opisthorchiasis, cystor och leverabscesser bestäms också ganska tydligt med ultraljud. Under denna studie bekräftas även förekomsten av perikoledokeal lymfadenit.

Fibrogastroduodenoskopi visar en bild av duodenit och fibrinavlagringar på duodenalslemhinnan i form av "semolina". Retrograd kolangiopankreatografi avslöjar förekomsten av gallgångsstrikturer, cystor, leverabscesser och gallgångsdilatation, samt kolangioektasi. Ett karakteristiskt drag för gallgångsstrikturer vid opisthorchiasis är deras ganska långa längd.

Under laparotomi noteras utvidgning av gallgångarna, särskilt på leverns nedre yta, främst i vänster organlob, förekomst av kolangioektasi, en stor utvidgad gallblåsa, utvidgning av de extrahepatiska gallgångarna och förstorade inflammerade perikoledokala lymfkörtlar. Under intraoperativ kolangiografi vid opisthorchiasinvasion noteras ett massivt utträde av parasiter från gallgångarna, särskilt efter administrering av jodhaltiga läkemedel i gångarna.

Differentialdiagnostik

Vid mekanisk gulsot med utspänd gallblåsa bör en differentialdiagnos av opisthorchiasis med tumörer i bukspottkörtelns huvud utföras. Detta är särskilt viktigt vid pseudotumörisk opisthorchiasis eller pankreatit.

Att bo i ett endemiskt område, äta rå och torkad fisk, koprologisk undersökning, duodenal intubation och immunologiska reaktioner är de vägledande tecknen för korrekt diagnos av opisthorchiasis.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Exempel på diagnosformulering

Akut (kronisk) opisthorchiasis. Komplikationer: opisthorchiasis, obstruktiv kolecystit, striktur av den distala gemensamma gallgången

Med eller utan gulsot, opisthorchiasis levercysta, opisthorchiasis leverabscess, opisthorchiasis pankreatit akut eller kronisk (smärtsam, pseudotumörös, pankreatisk cysta).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Undersökning

Screeningundersökning bör omfatta alla patienter som söker vård i endemiska områden och inkludera koprologiska, immunologiska och ultraljudsundersökningar.

Hur behandlas opisthorchiasis?

Målet med behandlingen är avmaskning och eliminering av sjukdomar orsakade av komplikationer av opisthorchiasis. Avmaskning utförs polikliniskt, och komplikationer av opisthorchiasis fungerar som indikation för sjukhusvistelse på ett kirurgiskt sjukhus.

Opisthorchiasis behandlas omfattande, individuellt, med hänsyn till samtidiga sjukdomar. Patienter läggs in på sjukhus enligt kliniska indikationer. En mild behandling ordineras, diet nr 5 i 6 månader.

Läkemedelsbehandling

För avmaskning vid opisthorchiasis används en endagsbehandling med biltricid (praziquantel). Behandlingen kräver en dos på 60 mg av läkemedlet per kilogram kroppsvikt. Efter en preliminär hepatotropisk behandling tar patienten den erforderliga dosen av läkemedlet i 6 doser under dagen. Effektiviteten av sådan avmaskning når 80-90%. Nästa dag utförs en kontrollintubation i tolvfingertarmen.

Det föredragna läkemedlet är prazikvantel eller dess inhemska analog azinox. Opisthorchiasis behandlas vanligtvis polikliniskt (förutom för patienter med uttalade symtom i den akuta fasen, allvarlig organskada, toxisk-allergiska manifestationer). I den akuta fasen påbörjas behandlingen efter att febern har lindrats, berusning och allergiska symtom har eliminerats.

Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling används endast när komplikationer av opisthorchiasis utvecklas. Den inkluderar kolecystektomi, ingrepp på extrahepatiska gallgångar och operationer för komplikationer i lever och bukspottkörtel.

Vissa kirurgers uppfattning att det vid opisthorchiasis-kolecystit är nödvändigt att begränsa sig till sanering av gallblåsan med hjälp av kolecystostomi saknar tillräcklig grund. Denna ståndpunkts ogrundade uppfattning bevisas av den uttalade försämringen av gallblåsans kontraktila funktion under dess opisthorchiasinvasion. Vid opisthorchiasis-kolecystit fungerar gallblåsan praktiskt taget inte och blir en källa till kronisk infektion. Dessutom åtföljs opisthorchiasis-kolecystit i 90 % av fallen av gallstenar. Dessutom är det i närvaro av gallstenar omöjligt att effektivt bekämpa kolangit, vilket upptäcks i 80 % av fallen. Sanering av gallgångarna genom kolecystostomi är omöjlig på grund av strikturer av gallgången. Därför anses kolecystektomi vara den första operationen vid opisthorchiasis-kolecystit, kolangit och strikturer av de extrahepatiska gallgångarna.

Tillståndet hos de extrahepatiska gallgångarna bedöms nödvändigtvis med hjälp av intraoperativ kolangiografi och koledoskopi. Vid striktur av den distala gemensamma gallgången eller den stora duodenala papillen återställs passagen av galla in i tarmen nödvändigtvis genom att applicera en koledokoduodenoanastomos eller koledokojejunostomi på tarmens Roux-en-Y-slinga. Endoskopisk papillosfinkterotomi för opisthorchiasis-strikturer utförs sällan, på grund av att förträngningen av gångarna vid denna sjukdom vanligtvis är långvarig och inte kan elimineras genom ingrepp på den terminala delen av den gemensamma gallgången.

Bildandet av biliogestiva anastomoser vid opisthorchiasisstrikturer bör kombineras med supraanastomotisk dränering för efterföljande sanering av extrahepatiska gallgångar. Daglig sköljning av gångarna med jodhaltiga lösningar och antibiotika under den postoperativa perioden gör det möjligt att eliminera kolangit och i 90 % av fallen befria patienter från opisthorchiasinvasion utan ytterligare behandling.

Vid levercystor orsakade av opisthorchiasis utförs leverresektion, och vid leverabscesser orsakade av opisthorchiasis utförs dränering. Enstaka abscesser kan avlägsnas genom resektion av de drabbade delarna av levern.

Vid opisthorchiasis i bukspottkörtelns svans och kropp utförs resektion av de drabbade sektionerna med cystan. Vid huvudcystor utförs resektion av cystans främre vägg och kryodestruktion av de återstående väggarna.

Möjliga postoperativa komplikationer. Vid radikal kirurgi med återställning av gallgången till tarmen är sannolikheten för komplikationer låg. Efter operationer på cystor kan gallvägsperitonit och postoperativ pankreatit utvecklas. Användning av kryoteknik minskar risken för pankreatit. Dödligheten efter kolecystektomi och operationer på gallgångarna är 2-3 %.

Vidare hantering

Efter operationer på gallblåsa och gallgångar är patienten arbetsoförmögen i tre till fyra veckor. Efter ingrepp på lever och bukspottkörtel är arbetsoförmågan två månader, och lättare arbetsförhållanden är nödvändiga i 6–12 månader.

Hur man förebygger opisthorchiasis?

För att förhindra opisthorchiasis bör du inte äta okokt karpfisk.

Vad är prognosen för opisthorchiasis?

I avsaknad av bakteriella komplikationer har opisthorchiasis vanligtvis en gynnsam prognos. En allvarlig prognos är vid utveckling av variga processer i gallgångarna, gallvägsperitonit och akut pankreatit: ogynnsam vid utveckling av kolangiokarcinom eller levercancer.