Oftalmisk herpes

Herpes simplexvirus typ 1 (HSV-1) och varicella-zostervirus (VZV) är fortfarande de vanligaste viruspatogenerna som orsakar olika ögonsjukdomar. Oftalmisk herpes tros traditionellt orsakas av HSV-1.

Ändå citerar ett antal forskare data om en betydande andel fall där HSV-2 upptäcks i ögonskador, vilket oftare orsakar genital herpes. Frågan om den möjliga rollenför HSV typ 6 i patogenesen av svår herpetisk keratit är fortfarande diskutabel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi för oftalmoherpes

Tyvärr är oftalmisk herpes inte föremål för obligatorisk registrering i Ukraina, så spridningen av denna ögoninfektion kan endast bedömas ungefärligt, baserat på liknande statistiska data från utländska författare.

I strukturen av oftalmisk herpes är ögats hornhinna (keratit) huvudsakligen drabbad. Herpetisk keratit (HK) står för 20–57 % av alla inflammatoriska sjukdomar i hornhinnan hos vuxna och 70–80 % av alla inflammatoriska sjukdomar i hornhinnan hos barn. Studier som genomfördes under perioden 1985–1987 vid Bristol Eye Clinic (England) visade att 120 fall av primär herpetisk keratit registrerades årligen för en population på 863 000, vilket motsvarar en incidensgrad av primär herpetisk keratit på cirka 1:8000. Dessa beräkningar överensstämmer med data som tidigare rapporterats av olika författare.

Återkommande korneal herpes förekommer i 25 % av fallen efter den första ögonattacken och i 75 % efter upprepade attacker. Faktorerna för sjukdomens utveckling är reaktivering av det persistenta viruset eller återinfektion med det exogena herpesviruset. Återkommande korneal herpes är en sjukdom som har blivit en av de främsta orsakerna till invalidiserande hornhinnegrumlingar och hornhinneblindhet i tempererade länder.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenes av oftalmoherpes

Patogenesen för oftalmisk herpes bestäms av virusets egenskaper och makroorganismens specifika immunreaktioner som uppstår som svar på införandet av HSV. Viruset påverkar ögonvävnaderna när det övervinner lokala försvarsmekanismer, vilka inkluderar produktion av sekretoriska antikroppar (S-IgA) av celler i den subepiteliala lymfoida vävnaden, lokal produktion av interferon och sensibiliserade lymfocyter.

När HSV tränger in i ögonvävnaden exogent (genom epitelet), neurogent eller hematogent, börjar det aktivt föröka sig i cellerna i hornhinneepitelet, vilka på grund av cytopatiska och dystrofiska processer genomgår nekros och avskavning. Vid ytlig keratit (huvudsakligen hornhinneepitelet påverkas) upphör i detta skede den fortsatta reproduktionen av viruset i hornhinnan, hornhinnevävnadsdefekten epiteliseras och viruset går in i ett persistent tillstånd. I ett persistent tillstånd kan viruset hittas inte bara i trigeminusganglion utan även i själva hornhinnan.

Det persistenta viruset kan aktiveras under alla ogynnsamma förhållanden. De vanligaste orsakerna är stress, graviditet, trauma, solinstrålning, infektion, hypotermi. I isolerade publikationer av utländska författare har det noterats att frekvensen av HS-återfall inte är beroende av ålder, kön, säsongsvariation och hudmanifestationer av herpesinfektion. Under senare år har data om förekomsten av oftalmiska herpesåterfall efter laserexponering och mot bakgrund av behandling med prostaglandiner (latanoprost) börjat dyka upp i litteraturen. Data ges om återfall av oftalmisk herpes under behandling med immunsuppressiva medel - cyklofosfamid och dexametason. Latanoprosts roll som en faktor som provocerar utvecklingen av HS-exacerbationer bekräftas genom experimentellt arbete på kaniner.

Patogenesen för djupa (med djupt engagemang av hornhinnans stroma) former av GC är tvetydig. Å ena sidan har HSV en direkt skadlig effekt på cellerna, vilket orsakar deras död med efterföljande utveckling av inflammatoriska reaktioner. Å andra sidan pekar ett antal författare på HSV:s förmåga att antigenimitera genom uppkomsten av korsreagerande antigener som är ansvariga för att utlösa autoimmuna reaktioner i hornhinnan.

Kliniska former och symtom på oftalmisk herpes

Den mest kompletta klassificeringen, som täcker både patogenetiska och kliniska varianter av oftalmisk herpes, är professor A. A. Kasparovs klassificering (1989). Den tar hänsyn till patogenetiska (primära och återkommande) och klinisk-anatomiska (lesioner i ögats främre och bakre delar) former av oftalmisk herpes.

Primär oftalmisk herpes som en oberoende form är ganska sällsynt (enligt olika författare - högst 10 % av alla fall av herpetiska ögonlesioner). Majoriteten (över 90 %) är återkommande (sekundär) oftalmisk herpes, där lesioner i ett öga oftast observeras.

Lesioner i ögats främre segment är indelade i ytliga former - blefarokonjunktivit, konjunktivit, vesikulär, dendritisk, geografisk och marginell keratit, återkommande hornhinneerosion, episklerit och djupa former:

Bakre ögonlesioner inkluderar neonatal retinokoroidit, korioretinit, uveit, optisk neurit, perivaskulit, akut retinalnekrossyndrom, central serös retinopati och främre ischemisk retinopati.

Bland de ytliga formerna av skador på ögats främre segment (ytlig keratit) är dendritisk keratit den vanligaste. Grupper av små vesikulära defekter bildas i hornhinneepitelet, vilka tenderar att öppna sig och bilda ett eroderat område. Allt eftersom sjukdomen fortskrider smälter de samman och bildar en så kallad dendritisk defekt med upphöjda och ödematösa kanter, vilket är tydligt synligt vid undersökning med en spaltlampa. I hälften av fallen är dendritiskt sår lokaliserat i hornhinnans optiska centrum. Kliniskt åtföljs dendritisk keratit av tårflöde, blefarospasm, fotofobi, perikorneal injektion och neuralgisk smärta. Minskad hornhinnekänslighet observeras ofta. Dendritisk keratit anses allmänt vara en patognomonisk form av ögats mag-tarmkanal, och en sådan karakteristisk form av sår orsakas av virusets spridning längs hornhinnans dikotomat förgrenande ytliga nerver.

Geografisk keratit utvecklas vanligtvis från dendritisk keratit på grund av progression eller felaktig behandling med kortikosteroider. Marginal keratit kännetecknas av perilimbala infiltrater som kan smälta samman.

Den etiologiska rollen för HSV i utvecklingen av återkommande hornhinneerosion är tvetydig, eftersom orsakerna till dess existens kan vara, tillsammans med en virusinfektion, tidigare ögontrauma, hornhinnedystrofi och endokrina störningar.

Djupa (med djupt engagemang av hornhinnans stroma) former kombineras i de flesta fall med inflammation i den främre kärlkanalen, dvs. är i huvudsak keratoiridocyklit. Herpetisk keratoiridocyklit delas vanligtvis in i två varianter beroende på hornhinnans lesions natur - med sårbildning (metaherpetisk) och utan sårbildning (metaherpetisk) (varianter - fokal, diskoid, bullös, interstitiell). Herpetisk keratoiridocyklit kännetecknas av vanliga kliniska egenskaper: kroniskt förlopp, förekomst av iridocyklit med serös eller serös-fibrinös effusion och stora utfällningar på hornhinnans bakre yta, irisödem, oftalmologisk hypertension.

Fastställandet av herpesvirusets etiologi för den bakre ögonlesionen är ganska tvetydigt, eftersom den kliniska bilden i vissa fall (anterior ischemisk neuropati, central serös retinopati) skiljer sig lite från bilden av denna sjukdom av annan genes. Läkaren kan bli förledd att tänka på herpes simplexvirus som orsak till oftalmopatologi i det bakre ögat av: patientens unga ålder, förekomst av en tidigare akut respiratorisk virusinfektion i anamnesen, återkommande herpes i ansiktshuden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnos av oftalmisk herpes

Den karakteristiska kliniska bilden av oftalmisk herpes (i 70 % av fallen manifesterar den sig som keratit), förloppets återkommande natur, herpesinfektion i anamnesen, positiv dynamik mot bakgrund av användningen av specifika antivirala medel - allt detta gör det i de flesta fall möjligt att ställa korrekt diagnos. I tveksamma fall, med atypisk manifestation av oftalmisk herpes, särskilt vid ett svårt förlopp, är det nödvändigt att verifiera herpesvirusets etiologi för att förskriva snabb etiotropisk behandling. Trots de många metoder som föreslagits under de senaste femtio åren för att detektera både själva viruset och specifika antikroppar, har den fluorescerande antikroppsmetoden (FAM) modifierad av A.A. Kasparov bevisat sig i bred klinisk praxis. Metodens väsen är baserad på detektion av viruspartiklar i cellerna i konjunktiva i det sjuka ögat med hjälp av serum som innehåller märkta antikroppar. För att utesluta den vanliga virusbärarskapen utförs reaktionen i flera serumutspädningar samtidigt (standard, 10-faldig, 100-faldig och 1000-faldig). En ökning av luminescensen med 10-100 gånger jämfört med luminescensen i standardutspädningen är förknippad med en sann herpetisk lesion i ögat. Samtidigt, liksom alla laboratoriediagnostiska metoder, beror resultatet av MFA på formen av keratit, sjukdomsperioden, tidigare behandling etc.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Behandling av oftalmisk herpes

Idag är de huvudsakliga behandlings- och förebyggandeinsatserna för oftalmisk herpes kemoterapi, immunterapi eller en kombination av dessa metoder, samt mikrokirurgiska behandlingsmetoder (mikrodiatermokoagulering, olika typer av keratoplastik, lokal autoexpress-cytokinbehandling). Eran av kemoterapi för virala ögonsjukdomar började 1962 av N.E. Kaipapp, som vetenskapligt underbyggde och framgångsrikt använde 5-jod-2-deoxiuridin (IDU) i kliniken för att behandla patienter med herpetisk keratit.

IDU - 5-jod-2-deoxyuridin (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, often-IDU) - är mycket effektivt vid behandling av ytlig GC, men det är ineffektivt vid djupa former av herpetisk keratit och isolerad iridocyklit. Screening av föreningar i denna grupp som följde upptäckten av IDU gjorde det möjligt att skapa ett antal numera allmänt kända läkemedel, såsom acyklovir, TFT (triflurotimidin), vidarabin, ganciklovir, valacyklovir (valtrex), famciklovir, foskarnet, brivudin och sorivudin.

Trifluorotymidin (TFT, viroptic, trigerpin) har liknande struktur och verkningsmekanism (analog till tymidin) som injektoridon (IDU), men är till skillnad från detta mindre toxiskt och mer lösligt. TFT används som injektioner av en 1% lösning i konjunktivalsäcken varannan timme (upp till 8-10 gånger per dag), och 2% salva appliceras (5-6 gånger per dag). TFT är mer effektivt än IDU i ytliga former, samt för att förebygga komplikationer orsakade av användning av kortikosteroider.

Adenin-arabinosid-9-ß-D-arabinofuranosal-adenin (vidarabin, Ara-A) används vid herpetisk keratit i form av en 3% salva 5 gånger dagligen. Den terapeutiska effekten är lika med eller något högre, och toxiciteten är lägre än för injektionssprutor. Vidarabin är effektivt mot injektionssprutorresistenta stammar av HSV.

Läkemedlen med antiviral aktivitet, tebrofen, florenal och riodoxol, syntetiserade i början av 1970-talet, används främst för ytliga former av GC i form av salvor och droppar.

De mest betydande framstegen i behandlingen av oftalmisk herpes beskrevs efter att acyklovir - ett mycket aktivt läkemedel med en unik selektiv verkningsmekanism på HSV - uppträdde i arsenalen av antivirala medel. Under de senaste tio åren har acyklovir ansetts vara ett vanligt antiherpetiskt läkemedel. Det finns tre doseringsformer av acyklovir: 3% paraffinbaserad salva (Zovirax, Virolex); 200 mg tabletter; frystorkat natriumsalt av acyklovir för intravenös administrering i injektionsflaskor om 250 mg. Salvan förskrivs vanligtvis 5 gånger om dagen med 4 timmars intervall. Den vanliga dosen för oral användning är 5 tabletter per dag i 5-10 dagar. Andra generationens acyklovirer - Valtrex och Famciclovir - kännetecknas av hög biotillgänglighet (70-80%) vid oralt intag, vilket gör det möjligt att minska administreringsfrekvensen från 5 till 1-2 gånger per dag.

Läkemedlen i den nya behandlingsinriktningen är interferoner (humana leukocyter och rekombinanta) och deras inducerare. Inom oftalmologi används leukocytinterferon (a) med en aktivitet på 200 U/ml och interlock, varav en ampull innehåller 10 000 IE interferon i 0,1 ml fosfatbuffert. Båda läkemedlen är godkända för användning endast i form av instillationer. Reaferon (rekombinant α2-interferon) används lokalt i form av ögondroppar och periokulära injektioner för ytlig och djup keratit.

Poludan (högmolekylär inducerare av interferonogenes) används i form av instillationer, periokulära injektioner; det är också möjligt att introducera det genom lokal elektrofores och fonofores, såväl som direkt i ögats främre kammare. Poludan stimulerar bildandet av α-IFN, i mindre utsträckning α- och y-interferoner. Poludans breda antivirala verkningsspektrum (herpesvirus, adenovirus etc.) beror också på dess immunmodulerande aktivitet. Förutom interferonbildning leder administrering av Poludan till en signifikant ökning av aktiviteten hos naturliga mördare, vars nivå initialt reduceras hos patienter med oftalmisk herpes. Vid frekvent upprepad administrering av läkemedlet är nivån av interferonbildning i blodserum upp till 110 U/ml. Det finns rapporter om att suppositorier med Poludan har skapats för behandling av patienter med genital och oftalmisk herpes. Den interferonogena effekten av Poludan förstärks i suppositorier genom tillsats av hyaluronsyra och antioxidanter.

Vid behandling av patienter med dendritisk keratit har Poludan och Acyclovir (3% salva) lika stor potential. Tidig administrering av läkemedlet i form av subkonjunktivala injektioner i kombination med instillationer (4 gånger per dag) leder till botning av 60% av patienterna med de allvarligaste djupa formerna av herpetiska hornhinnelesioner. Bland andra interferonogener är den mest använda lipopolysackariden av bakteriellt ursprung - pyrogenal. Litteraturen presenterar data om den höga effektiviteten av para-aminobensoesyra (PABA) - aktipol hos patienter med olika former av oftalmisk herpes med periokulär administrering och instillationer.

Cykloferon, en lågmolekylär interferonogenesinducerare, förskrivs allmänt i stor utsträckning vid behandling av herpesinfektion och är inte mindre effektiv än Poludan. Den används framgångsrikt vid oftalmisk herpes enligt följande schema: 250 mg en gång om dagen varannan dag i 7-10 dagar. Cykloferon normaliserar nivåerna av interferon i serum i tårvätskan och blodserumet. I en annan studie observerades 18 patienter med oftalmisk herpes av en ögonläkare som fick komplexbehandling med cykloferon, medan 25 patienter fick traditionell (BT) behandling. Resultaten av behandling av patienter med oftalmisk herpes med Poludan presenteras för jämförelse. Cykloferon användes enligt författarens schema: läkemedlet administrerades intravenöst med 250 mg en gång om dagen varannan dag i 7-10 dagar beroende på svårighetsgraden av den inflammatoriska processen. Kursdosen var från 1250 till 2500 mg. Introduktionen av CF utfördes också genom elektrofores endonasalt från den positiva polen, varannan dag i 10 dagar.

Behandling av okulär herpes med cystisk fibros hade en positiv effekt hos 94,4 % av patienterna. Synskärpan ökade i patientgruppen som fick cystisk fibros i 91,6 % av fallen, och i kontrollgruppen av patienter - hos 3 personer (12 %). Således är cystisk fibros ganska effektiv vid herpetiska ögonlesioner (67,0–94,4 % - ytliga former och stromala lesioner i hornhinnan).

Thymalin, en komplex polypeptid isolerad från kalvtymus, har visat sig vara välfungerande vid behandling av tröga former av oftalmisk herpes. Den har interferonogena egenskaper och ökar interferontitern i tårvätskan till 20–40 U/ml, administrerad periokulärt.

Idag har det totala antalet immunkorrigerande medel som används i den komplexa behandlingen av oftalmisk herpes överstigit två dussin. Levamisol ersattes av det kraftfulla taktivin i injektioner, senare av affinoleukin i injektioner och tabletter av amixin och likopid. Amixin (en lågmolekylär inducerare av interferonogenes) minskar behandlingstiden, accelererar hornhinneläkning och har en antiviral effekt. Amixin förskrivs enligt följande schema: de första två dagarna, 250 mg (2 tabletter), sedan 1 tablett varannan dag.

En av de mycket lovande riktningarna är metoden för lokal autoexpress-cytokinterapi (LAECT), föreslagen av A.A. Kasparov.

Litteraturen debatterar fortfarande vikten av penetrerande keratoplastik vid behandling av återkommande oftalmisk herpes. Å ena sidan ger keratoplastik en viss anti-återfallseffekt på grund av elimineringen av det aktiva virala inflammationsfokuset i hornhinnan, men skyddar inte patienten helt från efterföljande återfall. Å andra sidan, under den postoperativa perioden, är långvarig användning av immunsuppressiva medel som cyklofosfamid och dexametason nödvändig för att förhindra transplantatavstötning, vilket kan provocera utvecklingen av ett återfall av GC.

Förebyggande av oftalmoherpes

En viktig aspekt av behandlingen av patienter med oftalmisk herpes är att förebygga återfall. Enligt olika författare har ingen av de nuvarande metoderna för behandling av den akuta perioden av oftalmisk herpes (medicinska och mikrokirurgiska) någon signifikant effekt på återfallsfrekvensen. AK Shubladze, TM Mayevskaya skapade 1966 ett antiherpetiskt vaccin (PHV) baserat på de vanligaste immunogena stammarna av HSV som isolerats i vårt land. För första gången för att förebygga återfall av oftalmisk herpes användes det antiherpetiska vaccinet framgångsrikt 1972 av AA Kasparov, TM Mayevskaya hos patienter med ofta återkommande oftalmisk herpes under den "förkylda perioden".

För att öka effektiviteten av antiherpetisk vaccination är det möjligt att använda PGV i kombination med interferonogener (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan och Actipol används i instillationer i 4-7 dagar, 2-3 gånger per dag. Det rekommenderas att börja ta Amiksin samtidigt med PGV (1 tablett en gång i veckan) och fortsätta efter avslutad vaccinationskur som monoterapi.