Onychomycosis: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Onykomykos är en svampinfektion i nagelplattorna, utbredd bland befolkningen i alla länder i världen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Vad orsakar onykomykos?

Ungefär 10 % av befolkningen lider av onykomykos. Riskgruppen inkluderar patienter med fotsulornas dermatomykos, nageldystrofi, cirkulationsrubbningar och äldre. Tånaglar infekteras 10 gånger oftare än fingernaglar. Ungefär 60–80 % av fallen orsakas av dermatofyter (till exempel Trichophyton rubrum). I de återstående fallen orsakas infektionen av Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium. Patienter med kronisk kutan mukosal candidiasis kan utveckla candidal onykomykos (vanligare på händerna).

För närvarande blir jästliknande svampar av släktet Candida och mögelsvampar, såväl som blandade svampinfektioner, allt viktigare i etiologin för onykomykos.

Isolerad svampinfektion i nagelplattorna är sällsynt. Vanligtvis uppstår nagelskador sekundärt när svampen sprider sig från den drabbade huden på fingret, till exempel vid mykos i fötter och händer. Hematogen introduktion av svampen i nagelns matrixområde är också möjlig.

Denna typ av onykomykos uppstår vid trauma mot nagelfalangen, såväl som hos patienter med endokrina sjukdomar, immunbristtillstånd, i synnerhet vid långtidsbehandling med glukokortikosteroider, cytostatika, HIV-infektion, etc. I patogenesen av onykomykos är cirkulationsstörningar i extremiteterna, särskilt de nedre (åderbråck, utplånande endarterit, hjärtsvikt med klaffdefekter och hypertoni) av stor betydelse. Funktionella och organiska sjukdomar i nervsystemet, som leder till nedsatt vävnadstrofism, är också viktiga. Under senare år har antalet unga patienter med angiotrofoneuro, i synnerhet Raynauds symtomkomplex, som patogenetisk grund för utvecklingen av onykomykos ökat. Med tanke på de systemiska manifestationerna av Raynauds fenomen förekommer ofta utbredda svampinfektioner i naglarna, vanligtvis med skador på händernas nagelplattor. Faktorer som predisponerar för onykomykos inkluderar endokrina sjukdomar (exogen och endogen hyperkorticism, diabetes, störningar i könskörtelns funktion), immunbrist (intag av kortikosteroider, cytostatika, immunsuppressiva medel, HIV-infektion), vissa kroniska hudsjukdomar som kännetecknas av störningar i hornbildning och dystrofi av nagelplattorna (iktyos, keratodermi, lichen planus). Bland exogena orsaker spelar skador på nagelplattorna och distala delar av extremiteterna en viktig roll - mekaniska, kemiska (professionella och inhemska), samt frostskador och pernios. Trauma bidrar inte bara till svampens penetration i nagelplattan, utan provocerar ofta utvecklingen av onykomykos hos personer som redan är infekterade med svamp. Således bidrar trauma på nagelvecket under manikyr och pedikyr till utvecklingen av onykomykos i händerna hos personer med mykos och onykomykos i fötterna.

Symtom på onykomykos

Vid onykomykos är fötternas nagelplattor oftast involverade i processen, och mer sällan händerna. Vanligtvis börjar lesionen med första och femte tån. De viktigaste kliniska tecknen på onykomykos är förändringar i nagelns färg och form på grund av subungual hyperkeratos och förstörelse av nagelplattan. Vid onykomykos orsakad av dermatofyter eller blandad mikroflora påverkas nagelvecket som regel inte.

Beroende på det dominerande kliniska symptomet skiljer sig tre kliniska former av onykomykos: hypertrofisk, normotrofisk och atrofisk.

Vid hypertrofi förtjockar nagelplattan på grund av subungual hyperkeratos och får en gulaktig färg. Samtidigt kan nagelns yta förbli slät under lång tid. Senare kan nagelplattan lossna från nagelbädden, förlora sin glans och dess kanter blir ojämna.

I den normotrofiska formen av lesionen finns gulaktiga och vita områden i nagelns tjocklek, medan nagelplattan inte ändrar sin form, uttrycks inte subungual hyperkeratos.

Den atrofiska formen av onykomykos kännetecknas av betydande uttunning, lossning av nagelplattan från nagelbädden, bildandet av hålrum eller dess partiella förstörelse.

Inom europeisk och amerikansk dermatologi tar den vanligaste klassificeringen av onykomykos inte bara hänsyn till de kliniska egenskaperna hos den drabbade nagelplattan, utan även varianterna av svamppenetration i den. Distal, distal-lateral, vit ytlig, proximal subungual och total dystrofisk onykomykos särskiljs.

Distal och distal-lateral subungual onykomykos är den vanligaste formen av onykomykos, i 85 % av fallen orsakas den av Trichophyton rubrum. I denna form tränger patogenen vanligtvis in i nageln från den drabbade huden på fötterna. Nagelplattan infekteras från den fria kanten, vanligtvis efter att nagelbädden påverkats sprider sig den patologiska processen långsamt mot matrixen i form av en flisa eller en gul oval fläck. Denna form kan åtföljas av uppkomsten av subungual hyperkeratos.

Vit ytlig onykomykos orsakas oftast av Trichophyton mentagrophytes (cirka 90 % av fallen), mer sällan förknippad med mögelsvampar av släktet Aspergillus. Vid vit ytlig onykomykos är nagelplattorna på pekfingrarna vanligtvis involverade i processen. Förutsättningen för utvecklingen av denna form av onykomykos är att nagelplattan mjuknar i en fuktig miljö, medan patogenen är lokaliserad ytligt, är matrisen och nagelbädden inte involverade. Denna kliniska form kännetecknas av ytliga vita lesioner på nagelplattan, som liknar vanlig leukonyki.

Proximal subungual onykomykos är, liksom vit ytlig, sällsynt. Den uppstår som ett resultat av att patogenen tränger in från det periunguala vecket eller den omgivande huden, eller, vilket är ännu mer sällsynt, utvecklas mot bakgrund av vit ytlig onykomykos. Denna form kännetecknas av att sjukdomen debuterar från den proximala delen av nagelplattan och att nagelmatrixen snabbt påverkas. Kliniskt uppträder vid proximal onykomykos först områden med missfärgning av nagelplattans lunula, varefter onykolys (nagelns separation från nagelbädden) kan uppstå ganska snabbt.

Total dystrofisk onykomykos utvecklas mot bakgrund av distal eller distal-lateral, mer sällan proximal onykomykos. Denna typ förekommer både vid skador orsakade av dermatofyter och mögelsvampar, och jäst av släktet Candida. Vid undersökning registreras hela nagelplattans inblandning, ofta med dess partiella eller fullständiga förstörelse.

Diagnos av onykomykos

Utvärdering av kliniska manifestationer vid nagelplattesjukdomar vid onykodystrofier är viktigt både vid diagnos av olika hudsjukdomar och somatisk patologi. Korrekt tolkning av dermatologisk status, inklusive nagelplattornas tillstånd, avgör inriktningen för diagnostisk sökning inom olika medicinska områden. Det är detta faktum som ökar vikten av att bedöma naglarnas tillstånd, inte bara för att diagnostisera en specifik sjukdom, utan också för att bedöma makroorganismens tillstånd.

Laboratoriediagnostiska metoder kompletterar, bekräftar eller utesluter den kliniska diagnosen. Inom hudläkarens praktik används mykologisk undersökning (mikroskopi och odling) i stor utsträckning. Mikrobiologiska och histologiska (vid misstanke om godartade och maligna tumörer i nagelbädden) undersökningar utförs också. Valet av diagnostiska metoder beror på de kliniska manifestationerna i det område där den drabbade nageln (naglarna) befinner sig. Bedömningen av nagelns tillstånd inkluderar en bedömning av dess form, yta, tjocklek och färg. En otvivelaktig roll i diagnostiken spelas av analysen av kliniska manifestationer i nagelveckets område.

Diagnosen ställs utifrån förändringarnas utseende, mikroskopisk analys och undersökning av skrapsår är också nödvändiga. Att ta nödvändigt prov är ibland svårt, eftersom inte alla drabbade områden innehåller svamp. Vid diagnos är det nödvändigt att skilja mellan psoriasis och lichen planus.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differentialdiagnos av onykomykos

Liknande kliniska manifestationer förekommer i naglar drabbade av psoriasis, keratodermi, lichen planus och onykodystrofier.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av onykomykos

Behandling av onykomykos är ett mycket akut problem inom modern dermatologi och dermatokosmetologi. Ganska ofta blir denna sjukdom ett kosmetiskt problem för patienter, vilket avsevärt påverkar livskvaliteten, den psykologiska och somatiska statusen. Onykomykosbehandling kan vara extern och systemisk. Användning av externa svampdödande läkemedel är endast motiverat vid initial skada på den distala delen av nagelplattan, när högst en tredjedel av den är involverad i processen och det inte finns någon uttalad subungual hyperkeratos. I andra fall är användning av systemiska svampdödande läkemedel indicerat. I allmänhet, när man väljer en behandlingsmetod, erbjuds läkaren att fokusera på en uppsättning tecken: mängden nagelplattans engagemang (upp till 1/3 eller mer än 1/3), lokalisering av lesionen (distalt eller proximalt), förekomsten av onykomykos på händer och/eller fötter, antalet drabbade naglar, vilka fingrar som är drabbade, svårighetsgraden av subungual hyperkeratos.

Införandet av orala svampdödande medel från azolgruppen (itrakonazol, flukonazol) och terbinafin i mitten av 1980-talet, vilka har en starkare och mer selektiv effekt på svamparnas enzymsystem än ketokonazol, var en viktig prestation vid behandling av ytliga och systemiska mykoser. Fördelarna med dessa medel är ett brett verkningsspektrum, förmågan att selektivt ackumuleras och stanna kvar i nagelplattan utan att komma tillbaka in i blodomloppet. Itrakonazol (Orungal, etc.), vars otvivelaktiga fördel är det breda verkningsspektrumet (det har en svampdödande effekt på trådsvampar, jäst- och mögelsvampar), förskrivs med pulsterapimetoden: 200 mg två gånger dagligen under den första veckan i varje månad. Behandlingstiden för onykomykos på händerna är 2 månader, för onykomykos på tårna rekommenderas att läkemedlet förskrivs under en period av 3 månader. Användningen av pulsterapi för onykomykos är effektiv, minskar kraftigt förekomsten av biverkningar och minskar den totala dosen av läkemedlet.

Terbinafin (Lamisil, Ekaifin, etc.) är också ett av de läkemedel som föredras för behandling av onykomykos, särskilt om den orsakas av dermatofyter. Läkemedlet tas en gång om dagen med 250 mg. Vid onykomykos i händer och fötter förskrivs Lamisil under en period av 6 veckor till 3 månader.

Flukonazol (Diflucan, Mikosist, etc.) förskrivs för onykomykos i händer och fötter orsakad av dermatofyter eller blandad mikroflora. Doseringen av läkemedlet är 150 mg en gång i veckan i 6 månader för onykomykos i händerna och 6-12 månader för onykomykos i fötterna.

Det bör betonas att kirurgiskt avlägsnande av naglar vid behandling av onykomykos är extremt oönskat på grund av risken för irreversibel skada på matrisen och den efterföljande utvecklingen av ihållande onykomades med bildandet av pterygium. Användningen av moderna antimykotika, som har egenskapen att ackumuleras i hudens hornhinnor, möjliggör långvarig upprätthållande av en svampdödande koncentration i det drabbade området. Mot bakgrund av systemisk behandling kan extern svampdödande behandling utföras; speciella former avsedda för nagelplattan används - former av lack med olika svampdödande medel (amorolfin - Lotseril, ciklopiroxolamin - Batrafen). Parallellt är det nödvändigt att behandla samtidig mykos av fötterna med externa svampdödande medel. Följande grupper av läkemedel förskrivs i form av kräm, salva, spray:

• aska: klotrimazol (Clotrimazol, Canesten, Candid, etc.), ketokonazol (Yaizoral), mikonazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), ekonazol (Pevaryl, etc.), isokonazol (Trtogen);
• allylaminer (terbinafin - Lamisil, naftifin - Exoderil);
• morfolinderivat (amorolfin - Loceryl);
• hydroxipyridonderivat (cyklopiroxolamin - Batrafen)
• andra medel.

Den totala tiden för extern behandling beror på nagelplattornas individuella tillväxthastighet. Det rekommenderas att ta hand om nagelplattorna, fila dem regelbundet och olika keratolytiska medel (mjölksyra-salicylsyrakollodium etc.) kan användas.

Behandling av onykomykos bör omfatta inte bara effektiv etiologisk utan även patogenetisk behandling, samt upptäckt och korrigering av den underliggande samtidiga patologin. Parallellt med förskrivning av svampdödande antibiotika är behandling som syftar till att förbättra mikrocirkulationen i de distala extremiteterna nödvändig. Pentoxifyllin (Trental, Agapurin) används med 400 mg 2-3 gånger per dag, kalciumtillskott (Doxychem, Doxium) med 250-500 mg 3 gånger per dag, nikotinsyrapreparat (xantinolnikotinat 150-300 mg 3 gånger per dag under måltider eller 1 ml 1% nikotinsyralösning intramuskulärt N 10-15 per kur). Patienter visas fysioterapibehandlingar som syftar till att förbättra blodcirkulationen i de distala extremiteterna. För detta ändamål kan olika procedurer på paravertebrala områden i lumbosakral och cervikotorakal ryggrad rekommenderas - UHF-terapi, amplipulsterapi, diatermi (N 7-10 dagligen), etc. Supravaskulär laserbestrålning av blod i projektionen av perifera artärer används också. Utgångseffekten är från 15 till 50 mW, exponeringstiden är 6-10 minuter för varje bestrålningszon. Exponeringsområdena, varaktigheten och antalet procedurer bestäms av typen av vaskulär patologi och typen av onykomykos. För att öka effektiviteten av denna teknik används en anordning för att skapa negativt tryck (0,1-0,13 atm) i laserexponeringszonen.

Effektiviteten av behandling mot onykomykos beror till stor del på hur noggrant den svampdödande behandlingen av skor och andra hushållsartiklar utförs. För detta ändamål kan en 10-procentig formalinlösning, en 0,5-procentig klorhexidinglukonatlösning och mikonazolspray (Daktarin) användas.

Efter avslutad behandling för onykomykos rekommenderas förebyggande behandling av nagelplattor och fötter med moderna svampdödande krämer, lack och sprayer (läkemedelsgrupper: azoler, terbinafin, amorolfin, ciklopiroxolamin, etc.).

För att förhindra återfall är det nödvändigt att klippa naglarna korta, torka fötterna noggrant efter bad och använda svampdödande pulver.