Nikotinförgiftning: akut, kronisk

Ett derivat av den kvävehaltiga föreningen pyridin, tobaksalkaloiden nikotin, är ett potent neuro- och kardiotoxin. Förutom skadliga effekter av rökning i sig, som orsakar fysiskt och psykiskt beroende, kan det uppstå direkt nikotinförgiftning hos både vuxna och barn.

Epidemiologi

Fram tills nyligen var nikotinförgiftning relativt sällsynt och förknippades vanligtvis med exponering för insekticider som innehöll vattenlösliga nikotinsalter. Emellertid har populariteten för e-cigaretter avsevärt ökat antalet rapporterade fall av förgiftning. Experter varnar för ökade negativa effekter av nikotin i ångform.

Enligt statistik från American Association of Poison Control Centers (AAPCC) ökade antalet förgiftningar från e-cigaretter och flytande nikotin 14,6 gånger mellan 2011 och 2014 – från 271 fall per år till mer än 3,9 tusen. Under 2015–2017 registrerades mer än 2,5 tusen rapporter om exponering för flytande nikotin hos barn under 6 år (84 % av barnen var under 3 år): i 93 % av fallen inträffade nikotinförgiftning vid intag av vaping av flytande nikotin. I USA registrerades ett dödligt fall på grund av andningsstillestånd.

Enligt vissa uppgifter varierar förekomsten av grön tobakssjuka världen över från 8,2 till 47 %. Och i Indien har i genomsnitt 73 % av tobaksplockarna symtom på kronisk nikotinförgiftning.

Orsaker nikotinförgiftning

Överdos av nikotin och dess överdrivna effekt på kroppen är orsakerna till akut nikotinförgiftning. För vuxna anser WHO att en dödlig engångsdos är 40–60 mg eller 0,5–1,0 mg/kg kroppsvikt (oralt – 6,5–13 mg/kg), och för barn – 0,1 mg/kg. Toxikologer indikerar också att cirka tio cigaretter rökta i rad eller 10 ml av en nikotinhaltig lösning kan vara dödliga. Överdos från rökning verkar osannolik, eftersom kroppen bara får en tiondel av nikotinet (cirka 1 mg) som finns i en vanlig cigarett (10–15 mg). [ 1 ]

Riskfaktorerna för nikotinförgiftning är alltså inandning, förtäring (inklusive genom användning av nikotintuggummi eller sugtabletter som finns som ytterligare medel för rökavvänjning) eller absorption genom huden (särskilt genom felaktig användning av plåster, som – beroende på märke och storlek – ger transdermal tillförsel av 5–22 mg nikotin till kroppen under loppet av 24 timmar).

En cigarett eller tre eller fyra cigarettfimpar kan vara potentiellt giftiga för små barn om de kommer in i mag-tarmkanalen.

Men på senare år har de flesta fall av nikotinförgiftning tillskrivits e-cigaretter eller vaping – rökning av dessa cigaretter (med hjälp av elektroniska nikotinleveranssystem eller ENDS) och den koncentrerade lösning som används för att fylla dem, vilken innehåller flytande nikotin och är giftig, särskilt för små barn. [ 2 ]

De som provar vaping (andas in ångor från en uppvärmd nikotinhaltig lösning) utan att ha erfarenhet av regelbunden rökning löper större risk för nikotinförgiftning än rökare. Att använda nikotinplåster eller nikotintuggummi under rökning är också förenat med överdosering.

Oavsiktligt/suicidalt intag av bekämpningsmedel som innehåller nikotinsulfatlösning är inte uteslutet. Och personer som samlar färska tobaksblad på plantager lider av kronisk nikotinförgiftning, så kallad grön tobakssjuka, i samband med att nikotin tränger in genom huden.

Patogenes

Toxicitetsmekanismen, dvs. patogenesen vid nikotinförgiftning – 3-(N-metylpyrrolidy-2)pyridin – är väl studerad. Alkaloiden kan absorberas genom munslemhinnan, lungorna, huden eller tarmarna och passera genom alla biologiska membran. Den påverkar kroppens hjärt-kärl-, andnings-, matsmältnings- och nervsystem och binder till de centrala och perifera n-kolinerga receptorerna (transmembranreceptorer för neurotransmittorn acetylkolin, känsliga för nikotin) som säkerställer överföringen av nervimpulser.

Som ett resultat exponeras ganglierna i det autonoma nervsystemet, vilket stimulerar det sympatiska nervsystemet. Allt eftersom denna effekt fortskrider kommer ett ögonblick då de n-kolinerga receptorerna blockeras ochdet parasympatiska nervsystemets arbete hämmas, vilket leder till ganglionisk och neuromuskulär blockad.

Nikotin fungerar också oförutsägbart som en agonist av m-kolinerga receptorer (muskarinacetylkolinreceptorer), vilket orsakar parasympatiska reaktioner.

Symtom nikotinförgiftning

Nikotin har inte bara lokala effekter, utan påverkar även specifikt det perifera och centrala nervsystemet. Vid förgiftning beror de första tecknen på mängden nikotin som har kommit in i kroppen och kroppsvikten och manifesteras av irritation och sveda i mun och svalg, ökad salivproduktion, yrsel och huvudvärk, illamående och kräkningar, buksmärtor och diarré (på grund av ökad gastrointestinal peristaltik).

Akut nikotinförgiftning uppstår vanligtvis i två steg eller faser. Under de första 15–60 minuterna – utöver ovanstående – noteras symtom som snabb, tung andning och hosta; ökad hjärtfrekvens med acceleration (takykardi); förhöjt blodtryck; kraftig svettning; tremor, muskelfascikulationer och kramper.

I det andra stadiet – efter flera timmar – börjar nikotinets dämpande effekt, vilket visar sig genom: sänkt blodtryck, mios (förträngning av pupillerna), bradykardi (sänkt hjärtfrekvens), förmaksflimmer och andnöd, blek hud och frossa, letargi, muskelsvaghet, dåsighet. I extrema fall observeras andningssvårigheter och dess nedsättning, medvetandesänkning (prostration) eller medvetandeförlust, vilket kan utvecklas till kollaps och koma. Möjligheten till dödlig utgång är inte utesluten – på grund av förlamning av andningsmusklerna och/eller central andningssvikt.

Kronisk nikotinförgiftning kan yttra sig som frekvent huvudvärk och buksmärtor, minskad fysisk uthållighet och sömnstörningar, dålig aptit och illamående, andnöd, blodtryckssteg och förändringar i hjärtfrekvens (från takykardi till bradykardi) med kardialgi, hyperhidros och uttorkning, ögonirritation och försämrad syn, stomatit och blödande tandkött.

Komplikationer och konsekvenser

Snabb hjälp vid mild akut förgiftning garanterar fullständig återhämtning, men i svåra fall och kronisk förgiftning kan det finnas långsiktiga konsekvenser och komplikationer.

Efter förgiftning kan man känna sig trött och frossa, stel i enskilda muskler, slöhet och andningsproblem.

Nikotin orsakar också en ökning av nivån av fria fettsyror i blodplasma med en ökning av dess viskositet; ökar glykogensyntesen (vilket leder till en minskning av fasteblodsockernivåerna); en minskning av koronarblodflödet och en ökning av blodflödet i skelettmusklerna.

Kronisk nikotinförgiftning komplicerar förloppet av magsår och allergier; påverkar insulinresistens och predisponerar för metabolt syndrom; leder till arteriell hypertoni, hjärtsvikt och angina. Kvinnor kan ha oregelbundna menstruationer, tidig klimakteriet och onormal graviditet.

Frivillig nikotinförgiftning, vilket läkare anser vara rökning, orsakar ökad lipidperoxidation, ökad oxidativ stress och neuronal apoptos samt DNA-skador. Långvarig exponering för n-kolinerga receptorer orsakar en mängd olika negativa långsiktiga effekter på organsystem, immunitet och reproduktiv hälsa.

Kan man röka efter nikotinförgiftning? I vissa fall orsakar förgiftning, särskilt allvarlig, en motvilja mot rökning, och läkare rekommenderar att man utnyttjar detta och slutar med den dåliga vanan för alltid.

Diagnostik nikotinförgiftning

Vid nikotinförgiftning ställs diagnosen baserat på symtom och anamnesdata.

För att bekräfta akut nikotinförgiftning kan urin- och blodprov tas för att kontrollera nikotin eller dess metabolit kotinin, som finns kvar i serumet i 18–20 timmar.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik utförs vid förgiftning med organofosforsubstanser, metylalkohol, opiater, läkemedel i den n-kolinomimetiska gruppen och kolinesterashämmare.

Behandling nikotinförgiftning

Om förgiftningssymtom uppstår bör du ringa akutvård. Och prehospital första hjälpen vid nikotinförgiftning ges genom att ta aktivt kol löst i vatten - för att försöka minska den gastrointestinala absorptionen av nikotin. Om det har absorberats genom huden bör detta område sköljas med rinnande vatten i minst en kvart. Dessutom sköljs magsäcken med en lösning av kaliumpermanganat.

Behandling, som i huvudsak är stödjande, utförs på sjukhus. Om förgiftning inträffat via luftvägarna är syre-karbogeninhalationer nödvändiga; andningsproblem löses genom artificiell ventilation av lungorna. Hemodialys, hemoperfusion eller andra extrakorporeala metoder tar inte bort nikotin från blodet, så de används inte.

Följande läkemedel används:

• m-antikolinergiskt läkemedel Atropin (subkutana eller intramuskulära injektioner av 0,1% lösning för bradykardi, hypotoni och andnöd);
• α-blockeraren fentolamin (metansulfonat), som administreras intravenöst för att lindra kärlspasmer och expandera deras lumen, samt minska blodtrycket;
• antikonvulsiva anxiolytika, bensodiazepinderivat;
• β-blockeraren Anaprilin (Propranolol, Propamin), som lindrar takykardi och hjärtarytmi och normaliserar högt blodtryck.

Förebyggande

Det mest effektiva sättet att förebygga nikotinförgiftning är att sluta röka och använda andra nikotinhaltiga substanser.

Andra förebyggande åtgärder inkluderar att skydda huden när du använder vätskor som innehåller nikotin, förvara nikotinprodukter säkert utom räckhåll för barn och kassera nikotinprodukter på rätt sätt, inklusive cigarettfimpar och tomma nikotinpatroner till e-cigaretter.

I maj 2016 antog Europaparlamentet EU:s tobaksdirektiv, som gäller reglering av användningen av elektroniska cigaretter i EU:s 28 medlemsstater. Enligt detta officiella dokument får nikotinhaltig vätska endast säljas om nikotinkoncentrationen inte överstiger 20 mg/ml.

Sedan juli 2016 har lagen om förebyggande av nikotinförgiftning hos barn varit i kraft i USA, som kräver att tillverkare av nikotinhaltiga e-cigarettvätskor uppfyller förpackningskraven och förekomsten av ett generellt intyg om överensstämmelse.

Prognos

Utsikterna för personer med nikotinförgiftning beror på hur mycket nikotin de fått i sig och hur snabbt de söker behandling. Med snabb medicinsk behandling är utsikterna goda, och de flesta återhämtar sig helt utan långtidseffekter.

I sällsynta fall kan allvarlig nikotinförgiftning vara dödlig.