Neurofibromatos och ögonskador

Neurofibromatos delas in i två autosomalt dominanta former, som kännetecknas av olika kliniska förlopp:

1. neurofibromatos typ I (NF1) - Recklinghausens syndrom;
2. neurofibromatos typ II - bilateral akustisk neurofibromatos.

Ytterligare former av neurofibromatos har beskrivits, inklusive segmentell neurofibromatos, kutan blandad neurofibromatos typ III, en variant av neurofibromatos typ IV och sen debuterande neurofibromatos typ VII. Det är oklart om alla dessa former är separata sjukdomar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Förekomst av neurofibromatos typ I

Det har fastställts att prevalensen av neurofibromatos motsvarar 1:3000-1:5000, vilket innebär att denna sjukdom är en av de vanligaste autosomalt dominanta sjukdomarna. Penetransen är nästan fullständig, och som ett resultat av den höga nivån av spontana mutationer hos 50% av patienter med neurofibromatos upptäcks nya mutationer. Den drabbade genen är lokaliserad på den proximala långa armen av kromosom 17 (17qll.2).

Symtom på neurofibromatos typ I

• Pigmenterade fläckar på kroppen i färgen av kaffe med mjölk. Dessa förändringar är dock inte ett patognomoniskt tecken på neurofibromatos och kan förekomma hos friska personer.
• Små fläckar är främst lokaliserade i hudvecken - i armhålorna, i ljumskområdet och under brösten hos kvinnor.

Perifera neurofibrom

Nästan alla patienter med neurofibromatos typ I utvecklar perifera neurofibrom i huden vid 16 års ålder och, i sällsynta fall, neurofibrom i den subkutana vävnaden, palpabla längs de perifera nerverna.

Plexiforma neurofibrom

Särskilda neoplasmer med mjuk konsistens. Patognomoniska symptom för neurofibromatos typ I. Karakteristiska tecken är hypertrofi av omgivande vävnader, lokal vävnadsproliferation och hypertrikos i det drabbade området. När processen är lokaliserad i orbita är betydande synförlust möjlig på grund av direkt kompression av synnerven eller amblyopi som utvecklas på grund av ptos och/eller strabismus orsakad av tumören.

Minskad inlärningsförmåga

Även om intellektuell funktionsnedsättning är sällsynt vid neurofibromatos typ I, kan mild synnedsättning förekomma.

Oftalmologiska manifestationer

En ögonläkarundersökning av en patient med misstänkt neurofibromatos är viktig inte bara för att bekräfta diagnosen, utan också för att identifiera komplikationer i synorganet och, om möjligt, förskriva behandling tidigt. Patologiska förändringar i synorganet kan vara lokaliserade i orbita och inkluderar:

1. gliom i synnerven;
2. meningealt meningiom i synnerven;
3. orbitalt neurofibrom;
4. defekter i orbitalbenet.

Exoftalmos kan vara förknippat med en förändring i ögonglobens position, därefter åtföljd av strabismus och amblyopi. Orbitaltumörer orsakar ofta förändringar i synnerven, vilket manifesteras av papillstockning, atrofi och, mer sällan, hypoplasi av synnerven. Ytterligare förändringar inkluderar:

1. optociliära shuntar (särskilt vid synnervsmeningiom);
2. koroidal membranvikning;
3. amauros bestämd av blickriktningen.

Neurologiska studier är indicerade för att differentiera olika orsaker till exoftalmos vid neurofibromatos typ I.

Ögonlock

1. De vanligaste ögonlocksförändringarna är plexiformt neurofibrom, som har en karakteristisk S-formad deformitet av den övre ögonlockskanten. Strabismus och/eller ptos till följd av dessa förändringar kan leda till amblyopi.
2. Medfödd ptos uppstår även i frånvaro av en orbitaltumör.

Iris

Lischnoduler (melanocytiska hamartom i iris) är patognomoniska för neurofibromatos typ I. De är sällsynta vid neurofibromatos typ II. Deras prevalens vid neurofibromatos typ I ökar med åldern. Lischnoduler är inte vanliga i tidig barndom, men vid 20 års ålder finns de hos nästan 100 % av patienterna.

Synnerv

Synnervens inblandning i den patologiska processen manifesteras av synnervsgliom (astrogliom). 70 % av alla synnervsgliom förekommer hos patienter med neurofibromatos typ I. Den verkliga frekvensen av deras prevalens vid neurofibromatos typ I är svår att fastställa på grund av avsaknaden av symtom och därmed det subkliniska förloppet. Cirka 15 % av patienter med neurofibromatos typ I och normal synskärpa får synnervsgliom radiografiskt upptäckta. Dessa neoplasmer är indelade i två kategorier.

Främre (orbitala gliom)

Dessa gliom uppvisar exoftalmus, synförlust och ibland en förändring av ögonglobens position. Synnervens inblandning i processen uttrycks i dess atrofi, dysplasi, direkt tumörskada och kongestiv papilla. Ibland bildas optociliära vaskulära shuntar på tumörsidan. Som ett resultat av dessa förändringar uppstår ofta strabismus.

Posterior (chiasmala gliom)

Symtom på dessa gliom inkluderar hydrocefalus, endokrin patologi och nedsatt syn i kombination med nystagmus. Nystagmus kan vara vertikal, roterande eller asymmetrisk (liknar sällan nutans spasmer). Dissocierad vertikal nystagmus förekommer ofta.

Konjunktiva

Konjunktivala neurofibrom är sällsynta och är vanligtvis belägna i den limbala zonen.

Hornhinna

Vid neurofibromatos typ I observeras förtjockning av hornhinnans nerver, men detta symptom är inte patognomoniskt. Mycket oftare förekommer denna sjukdom vid multipel endokrin neoplasi-syndrom.

Uvealtrakten

Pigmenterade koroidala hamartom förekommer hos 35 % av patienterna. Diffusa neurofibrom orsakar förtjockning av hela uvealtrakten, vilket leder till glaukom.

Retina

Vid neurofibromatos typ I är näthinnan sällan involverad i den patologiska processen. Det finns enstaka rapporter om fall av astrocytiska hamartom i näthinnan och dess pigmentepitel.

Forskning

1. Datortomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MRT) av hjärnan och orbita kan upptäcka benpatologi, meningiom och gliom i synnerven.
2. Visuellt framkallade potentialer (VEP) hjälper till att bedöma chiasmens tillstånd, samt att övervaka dynamiken hos chiasmala gliom.

Symtom på neurofibromatos typ II

• Kaffe-och-mjölkfärgade fläckar på kroppen förekommer hos cirka 60 % av patienterna.
• Neurofibrom i huden observeras i cirka 30 % av fallen. Plexiforma fibrom är sällsynta.

Manifestationer från centrala nervsystemet

Kännetecknet för neurofibromatos är bilaterala akustiska neurom. Andra kranialnerver kan också bli involverade allt eftersom tumören växer, särskilt V-, VI- och VII-paren. Gliom, meningiom och schwannom är vanliga.

Manifestationer från synorganet

• Lischnoduler, om de förekommer, är sällsynta.
• Bakre subkapsulära katarakter förekommer ofta men har liten effekt på synskärpan.
• Kombinerade hamartom i pigmentepitelet och näthinnan.
• Epiretinala membran med mild synnedsättning.

I de flesta fall av okulära manifestationer av neurofibromatos typ II krävs ingen behandling. Behandlingsbehovet uppstår när ett bilateralt meningiom i det VIII:e paret av kranialnerver uppträder, särskilt om tumören är liten.

Neurofibromatos typ I

Neurofibromatos typ II (bilateral akustisk)

Denna form av sjukdomen är mindre vanlig än neurofibromatos typ I. Genen som är ansvarig för sjukdomen är belägen nära mitten av den långa armen på kromosom 22 (22qll.l-ql3.1).

Diagnostiska kriterier för neurofibromatos typ I

Följande egenskaper har definierats som kriterier för att fastställa diagnosen neurofibromatos typ I. Minst två av dessa egenskaper måste föreligga för att fastställa diagnosen.

1. Fem eller fler café-au-lait pigmenterade makuler, större än 5 mm i diameter, hos ett prepubertalt barn och sex eller fler café-au-lait pigmenterade makuler, större än 15 mm i diameter, hos en postpubertal patient.
2. Två eller fler neurofibrom av valfri typ eller ett plexiformt neurofibrom.
3. Fläckar i armhålan eller ljumskarna.
4. Synnervsgliom.
5. Två eller fler Lisch-noduler.
6. Karakteristiska benfel (pseudoartros i skenbenet eller dysplasi i sphenoidbenets vinge).
7. Nära släktingar med neurofibromatos typ I.

[ 4 ]

Behandling av neurofibromatos typ I

Taktikerna för att behandla patienter med neurofibromatos typ I är fortfarande kontroversiella än idag. Behandlingen är vanligtvis komplex. En integrerad del av det övergripande antalet möten är genetisk rådgivning för alla familjemedlemmar till patienten. Behandling av komplikationer av neurofibromatos från synorganet är komplex och inkluderar:

Plexiformt neurom

Kemoterapi och strålbehandling är ineffektiva. Kirurgiskt avlägsnande är tekniskt svårt och har en hög komplikationsfrekvens. Vid misstanke om amblyopi rekommenderas ocklusion.

Gliom i synnerven och chiasmen

Behandlingsfrågor är fortfarande relevanta än idag. Konservativ behandling är indicerad för små tumörer och bevarade synfunktioner. Hos äldre patienter rekommenderas ibland strålbehandling (hos yngre barn kan strålbehandling kompliceras av utvecklingsstörning). Kirurgi är lämpligt på blinda ögat vid svår exoftalmus. Kirurgiskt avlägsnande av chiasmalt gliom är tekniskt omöjligt. I vissa fall avlägsnas endast associerade cystor. Kemoterapi blir alltmer populärt vid behandling av chiasmalt gliom när de kombineras med hypotalamisk dysfunktion. Vissa patienter med chiasmalt gliom med förhöjt intrakraniellt tryck är indicerade för bypass. Endokrinologisk undersökning av alla patienter med chiasmalt gliom är lämplig.

Glaukom

Kräver vanligtvis kirurgiskt ingrepp och har en ogynnsam prognos.