Nefroblastom

Nefroblastom är en medfödd embryonal malign tumör i njuren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Incidensen av nefroblastom är relativt hög jämfört med andra maligna solida tumörer i barndomen – 7–8 fall per 1 miljon barn under 14 år per år. Risken att utveckla nefroblastom är 1 av 8 000–10 000 barn. Tumören upptäcks huvudsakligen i åldern 1–6 år. Patienter över 6 år utgör cirka 15 %.

I 5–10 % av fallen diagnostiseras bilaterala nefroblastom. Skadan på den andra njuren är inte ett resultat av metastasering, utan en manifestation av en primär multipel tumör. Bilaterala nefroblastom manifesterar sig tidigare än unilaterala: den genomsnittliga diagnosåldern är 15 månader respektive 3 år.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Orsaker nefroblastom

Nefroblastom uppstår under embryogenesen som ett resultat av störningar i bildandet och differentieringen av njurvävnad. Upp till en tredjedel av patienter med nefroblastom har också utvecklingsdefekter associerade med andra embryogenesrubbningar, och nefroblastom kan vara en komponent i vissa ärftliga syndrom. Förekomsten av nefroblastom och utvecklingsdefekter är förknippad med verkan av en faktor under embryogenesen, på vilken fostervävnader reagerar med olika störningar.

Nefroblastom och ärftliga syndrom

Medfödda missbildningar registreras i 12–15 % av fallen av nefroblastom. De vanligast upptäckta anomalierna är aniridi, hemihypertrofi, Beckwith-Wiedemanns syndrom, missbildningar i urogenitalsystemet (WAGR-syndrom, Denys-Drash-syndrom), missbildningar i rörelseapparaten, hamartom (hemangiom, multipla nevi, "kaffefläckar" på huden) etc.

Medfödd aniridi registreras hos 1 av 70 patienter med nefroblastom. Samtidigt utvecklar en tredjedel av barn med spontan aniridi nefroblastom. Vid nefroblastom kan även katarakt, medfödd glaukom, mikrocefali, försenad psykomotorisk utveckling, kraniofacial dysmorfism, avvikelser i öronen, tillväxthämning, kryptorkism, hypospadi och hästsko-njure upptäckas. Kromosomavvikelser i sådana fall manifesteras genom en deletion i den korta armen av kromosom 11 (Pr13) - WT-1-genen.

Medfödd hemihypertrofi är oftast associerad med nefroblastom, men kan också vara associerad med binjurebarktumörer, levertumörer, hamartom, neurofibromatos och Russell Silver syndrom (dvärgväxt).

Beckwith-Wiedemanns syndrom kännetecknas av fetal hyperplastisk visceromegali i njurar, binjurebark, bukspottkörtel, gonader och lever, makroglossi, missbildningar av den främre bukväggen (omfalocele, navelbråck, recti diastas), hemihypertrofi, mikrocefali, fördröjd psykomotorisk utveckling, hypoglykemi, postnatal somatisk gigantism, missbildningar av örat. Detta syndrom kombineras inte bara med nefroblastom, utan även med andra embryonala tumörer: neuroblastom, rabdomyosarkom, hepatoblastom, teratoblastom. Hos 20% av individer med Beckwith-Wiedemanns syndrom utvecklas bilateralt nefroblastom med samtidig eller metakron tumörtillväxt. Genlocuset som är ansvarigt för Beckwith-Wiedemanns syndrom är beläget på kromosom 11p5 (WT-2-genen).

Barn som är predisponerade för nefroblastom (medfödd aniridi, medfödd hemihypertrofi, Beckwtth-Wiedetnanns syndrom) bör genomgå screeningultraljud var tredje månad tills de fyller 6 år.

Utvecklingsavvikelser i urogenitalsystemet (hästsko-njure, njurdysplasi, hypospadi, kryptorkism, duplicering av njurarnas samlingssystem, cystisk njursjukdom) är också associerade med en mutation i kromosom 11 och kan kombineras med nefroblastom.

WAGR-syndrom (nefroblastom, aniridi, missbildningar i urogenitalsystemet, psykomotorisk retardation) är associerat med en deletion av kromosom 11p13 (WT-1-genen). Det speciella med WAGR-syndromet är utvecklingen av njursvikt.

Denys-Drash syndrom (nefroblastom, glomerulopati, genitourinära missbildningar) är också associerat med en punktmutation i 11p13-locuset (WT-1-genen).

Utvecklingsdefekter i muskuloskeletala systemet (klumpfot, medfödd höftluxation, medfödd revbenspatologi etc.) upptäcks hos 3% av patienter med nefroblastom.

Ferlmann-, Sotos-, Stimpson-Golaby-Behemel-syndromen - de så kallade syndromen för överdriven tillväxt, manifesteras av accelererad prenatal och postnatal utveckling i form av makroglossi, nefromegali, makrosomi. Vid dessa syndrom kan både nefroblastom och nefroblastomatos - persistens av embryonal njurvävnad (blastema), ofta med bilateral karaktär, utvecklas. Frekvensen av nefroblastom är ungefär 20-30 gånger högre än frekvensen av nefroblastom. Nefroblastomatos kan potentiellt utvecklas till nefroblastom, dynamisk ultraljudsscreening är nödvändig.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Symtom nefroblastom

Nefroblastom kan vara latent under lång tid. Inga utvecklingsavvikelser upptäcks hos barnet under månader eller år - under denna period växer tumören långsamt. Sedan ökar tumörprogressionshastigheten - från detta ögonblick börjar den snabba tillväxten av nefroblastom. I detta fall är det ledande symptomet närvaron av en palpabla formation i bukhålan.

Som regel förblir barnets subjektiva välbefinnande tillfredsställande. Eftersom nefroblastom inte orsakar obehag förrän det når en viss storlek, kanske barnet inte uppmärksammar tumören eller döljer den för föräldrarna. Vanligtvis upptäcker föräldrarna själva, som regel, när de badar och byter kläder, bukasymmetri och en palpabla tumör hos barnet. Men även en stor tumör, så länge den inte orsakar asymmetri och bukförstoring, kan förbli obemärkt.

Allvarlig förgiftning observeras vanligtvis endast i avancerade fall. Högst 25 % av patienterna upplever symtom som makrohematuri orsakad av subkapsulär bristning av nefroblastom och arteriell hypertoni i samband med hyperreninemi.

Nefroblastom kännetecknas av hematogen och lymfogen metastasering. Lymfogen metastasering är tidig. Lymfkörtlarna i njurhilusen, paraaorta lymfkörtlarna och lymfkörtlarna i leverhilusen påverkas. Vid nefroblastom kan en tumörklumb hittas i vena cava inferior.

Formulär

Histologisk struktur och histologisk klassificering

Nefroblastom härstammar från primitivt metanefriskt blastema och kännetecknas av histologisk heterogenitet. Cirka 80 % av alla fall av nefroblastom är den så kallade klassiska eller trefasiga varianten av tumören, bestående av tre typer av celler: epitelial, blastemal och stromal. Det finns också övervägande epiteliala, övervägande blastemala och övervägande stromala typer av denna tumör, där innehållet av en av komponenterna är minst 65 %. Vissa tumörer kan vara bifasiska och till och med monofasiska.

Histologisk stadieindelning enligt Smldr/Harms möjliggör identifiering av tre grader av malignitet av njurtumörer hos barn, associerade med sjukdomens prognos (tabell 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinisk stadieindelning

För närvarande använder SIOP-grupperna (Europa) och NWTS (Nordamerika) ett enda stadiesystem för nefroblastom.

• Steg I - tumören är lokaliserad i njuren, fullständig borttagning är möjlig.
• Steg II - tumören sprider sig bortom njuren, fullständig borttagning är möjlig;
  • groning av njurkapseln med spridning in i den perirenala vävnaden och/eller njurhilumen:
  • skador på regionala lymfkörtlar (stadium IIN+);
  • extrarenala vaskulära lesioner;
  • ureteral lesion.
• Stadium III - tumören sprider sig bortom njuren, eventuellt ofullständig
  • borttagning:
  • vid incisions- eller aspirationsbiopsi;
  • pre- eller intraoperativ ruptur;
  • peritoneala metastaser:
  • skador på de intraabdominella lymfkörtlarna, med undantag för regionala (stadium III N+):
  • tumörutgjutning i bukhålan;
  • icke-radikal borttagning.
• Steg IV - förekomst av avlägsna metastaser.
• Steg V - bilateralt nefroblastom.

[ 21 ]

Diagnostik nefroblastom

Palpation av buken vid upptäckt av en tumörliknande formation bör utföras noggrant, eftersom kraftigt trauma kan leda till bristning av tumörens pseudokapsel med utveckling av intraabdominal blödning och total tumörcelleransamling i bukhålan. Av samma anledning behöver ett barn med nefroblastom följa en skyddande behandling (vila, förebyggande av fall och blåmärken).

Den vanligaste masken för nefroblastom är rakit. Vanliga symtom på rakit och nefroblastom är förstorad buk och expansion av den nedre bröstöppningen. Symtom på tumörförgiftning (blekhet, humörsvängningar, dålig aptit, viktminskning) kan också misstas för tecken på rakit.

Liksom med alla andra maligna tumörer baseras diagnosen nefroblastom på den morfologiska slutsatsen. När det gäller nefroblastom är dock ett undantag från regeln att utföra en biopsi innan kemoradioterapi påbörjas tillåtet. Under biopsin kränks pseudokapselns integritet, och tumöravfall som är inneslutet i pseudokapseln, vilket har en mosig karaktär, sprids över hela bukhålan, vilket ökar tumörens prevalens, förändrar sjukdomens kliniska stadium (övergår automatiskt till stadium III) och försämrar sjukdomens prognos. Därför ställs diagnosen nefroblastom hos patienter under 16 år under en konservativ undersökning, exklusive aspiration och incisionsbiopsi. Detta underlättas av närvaron av tydliga diagnostiska tecken på nefroblastom, vilket reducerar diagnostiska fel till ett obetydligt minimum.

Samtidigt föreslår amerikanska NWTS-protokoll initialt avlägsnande av njuren tillsammans med tumören eller dess biopsi, även om tumörens resektabilitet är tveksam. I enlighet med NWTS-strategin gör detta tillvägagångssätt det möjligt att undvika felet med konservativ diagnostik och genomföra en grundlig revision av bukorganen, exkludera eller upptäcka lymfkörtlar som drabbats av metastaser och en tumör i den motsatta njuren (enligt NWTS kan tumören i den andra njuren i 30 % av fallen med bilateralt nefroblastom inte visualiseras med konservativa diagnostiska metoder).

Diagnos av primärtumörfokus baseras på sökandet efter typiska tecken på nefroblastom och uteslutning av andra sjukdomar. Differentialdiagnoserna inkluderar njurmissbildningar, hydronefros, neurogena tumörer och andra tumörer i retroperitonealrummet, levertumörer.

Laboratorie- och instrumentstudier

Ultraljud av bukhålan. Ultraljud avslöjar en heterogen formation som kommer från njuren, nära förknippad med resterna av den förstörda njuren. En tumörtrombus i den nedre hålvenen kan visualiseras. I tumörer som kommer från andra organ kommer njuren att vara förskjuten och deformerad. Vid hydronefros avslöjar ultraljud expansion av njurarnas samlingssystem och förtunning av dess parenkym.

Exkretionsurografi visar på undersökningsbilden en skugga av en tumörbildning som förskjuter tarmslingorna. Efterföljande bilder visar antingen en "tyst" njure eller deformation, förskjutning av njurbäckenet och calycealsystemet samt fördröjd evakuering av kontrastmedlet. Om tumören inte härrör från njuren visar exkretionsurografi en "tyst" njure.

De detekteras inte, fördröjningen av kontrastmedlet är inte typisk, men blandningen av njurbäckenet och urinledaren är typisk. Vid hydronefros är njurbäckenet och urinledaren vidgade och bägaren deformeras myntformat, ofta i kombination med megaureter och vesikoureteral reflux.

Datortomografi eller magnetisk resonanstomografi avslöjar närvaron av en tumör som härrör från njuren och ger ytterligare information om tumörens spridning och samband med omgivande organ.

Angiografi utförs när det finns tvivel om diagnosen. Angiogrammen avslöjar ett patologiskt nätverk av kärl, identifierar blodförsörjningskällan - njurartären (med den huvudsakliga typen av blodförsörjning).

Angiografiskt och med färgduplex-Doppler-angioskanning är det möjligt att visualisera en tumörtrombus i vena cava inferior.

Radioisotopundersökning av njurarna - renoscintigrafi - gör det möjligt att utvärdera både njurarnas övergripande funktion och funktionerna hos var och en av dem separat.

Av särskild betydelse är differentialdiagnosen mellan nefroblastom och neuroblastom, eftersom den kliniska och diagnostiska bilden av dessa tumörer kan vara mycket likartad i vissa fall. Därför undersöks hos alla patienter, under den primära diagnosen, ett myelogram för att utesluta metastaser av neuroblastom till benmärgen, och utsöndringen av katekolaminer i urinen undersöks också.

Diagnos av eventuella metastaser inkluderar lungröntgen (vid behov - röntgen-datortomografi (CT)), ultraljud av bukhålan och retroperitonealrummet, vilket också tjänar till att bedöma eventuella metastaser i regionala lymfkörtlar, lever, andra organ och vävnader, samt att diagnostisera effusion i bukhålan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Obligatoriska och ytterligare studier på patienter med misstänkt nefroblastom

Obligatorisk forskning

• Fullständig finansiell revision med lokal statusbedömning
• Kliniskt blodprov
• Klinisk urinanalys
• Biokemiskt blodprov (elektrolyter, totalt protein, leverfunktionstester, kreatinin, urea, laktatdehydrogenas, alkaliskt fosfat, fosfor-kalciummetabolism) Koagulogram
• UEI i bukorganen och retroperitonealrummet
• CT (MRT) av bukorganen och retroperitonealrummet med intravenöst kontrastmedel
• Röntgen av bröstorganen i fem projektioner (raka, två laterala, två sneda)
• Benmärgspunktion från två punkter
• Njurscintigrafi urin katekolaminstudie EKG
• EchoCG

Ytterligare diagnostiska tester

• Vid misstanke om metastaser till lungorna och tumörprolaps genom diafragman - datortomografi av bröstorganen
• Vid misstänkt metastasering till hjärnan, samt vid klarcellssarkom och rabdoid tumör i njuren - EchoEG och datortomografi av hjärnan
• Ultraljudsfärgduplexvenoskanning av bukhålan och retroperitonealrummet
• Angiografi
• Vid svårigheter med differentialdiagnostik med neurogena tumörer - MIBG-scintigrafi.
• Vid klarcelligt sarkom i njuren – skelettscingiografi

[ 25 ], [ 26 ]

Behandling nefroblastom

Nefroblastom var den första solida maligna tumören hos barn, vars behandling inom pediatrisk onkologi gav uppmuntrande resultat. För närvarande används komplex behandling av nefroblastom. Behandlingsplanen inkluderar kemoterapi, radikal kirurgi i form av tumörnefroureterektomi och strålbehandling.

Tumören avlägsnas med en mittlinjelaparotomimetod. Att välja någon annan metod är ett grovt misstag, eftersom endast en mittlinjelaparotomi ger tillräckliga möjligheter för revision av bukhålan, tumörnefroureterektomi och avlägsnande av lymfkörtlar som påverkats av metastaser. Vid en stor tumör som växer in i angränsande organ (diafragma, lever) är en torakoprenikolaparotomi nödvändig. Tumören avlägsnas i ett enda block. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt att förhindra intraoperativ tumörruptur och snabb ligering av njurkärlen. Ligering (suturering) och intersexion av urinledaren bör utföras efter dess mobilisering så distalt som möjligt. Det är nödvändigt att revidera den kontralaterala njuren för att utesluta dess tumörlesion. Om det finns tecken på förstorade lymfkörtlar i retroperitonealrummet, paraaorta, mesenteriala, i porta hepatis, iliaca lymfkörtlar, bör de biopsieras.

Moderna metoder för programbehandling av nefroblastom i Europa och Nordamerika är likartade vad gäller tumörnefroureterektomi och adjuvant kemoterapi och strålbehandling. Skillnaderna mellan dem ligger i implementeringen av preoperativ (neoadjuvant) kemoterapi (den grundläggande kombinationen av cytostatika är en kombination av vinkristin och daktinomycin. Preoperativ kemoterapi utförs på patienter över 6 månaders ålder).

I USA och Kanada börjar behandlingen av nefroblastom traditionellt med kirurgi, utan preoperativ kemoterapi. Undantagen är inoperabla tumörer och tumörtromber i vena cava inferior. I dessa fall utförs transkutan biopsi genom incision eller aspiration.

Behandling av nefroblastom i stadium V

Traditionellt sett, vid bilateralt nefroblastom, anses indikationen för kirurgi vara möjligheten till resektion av den minst drabbade njuren. Kirurgisk behandling utförs i två steg. Initialt utförs resektion i den friska vävnaden i den minst drabbade njuren med tumör, och efter några veckor avlägsnas den näst mest drabbade njuren. Ett nödvändigt villkor för att utföra det andra steget av den kirurgiska behandlingen är bekräftelse på tillräckliga funktioner hos den minst drabbade njuren efter resektion.

Behandling av nefroblastom med fjärrmetastaser

Oftast detekteras metastaser i lungorna. Om de är resektabla, utförs sterno- eller torakotomi efter kemoradioterapi med avlägsnande av lungmetastaser. I detta fall, vid radiologiska och datortomografiska tecken på fullständig regression av lungmetastaser, utförs en operation med lungbiopsi på misstänkta platser.

Prognos

Prognosen för nefroblastom beror på den histologiska varianten (det finns gynnsamma och ogynnsamma morfologiska former), ålder (ju yngre barnet är, desto bättre prognos) och sjukdomsstadium. Med gynnsamma histologiska varianter överlever upp till 95 % av patienterna i stadium I, upp till 90 % i stadium II, upp till 60 % i stadium III och upp till 20 % i stadium IV. Prognosen för ogynnsamma histologiska varianter är betydligt sämre. Prognosen för stadium V beror på möjligheten till resektion av en av de drabbade njurarna.

[ 27 ]