Nefroblastom

Nefroblastom är en medfödd, embryonal malign tumör hos njurarna.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologi

Incidens av nefroblastom. Jämfört med andra maligna fasta tumörer i barndomen, relativt höga 7-8 fall per 1 miljon barn under 14 år per år. Risken för uppkomst av nefroblastom har 1 av 8000-10 000 barn. Tumören detekteras huvudsakligen i åldern 1-6 år. Patienter över 6 år fyller cirka 15%.

I 5-10% av fallen diagnostiseras bilateralt nefroblastom. Nederlaget för den andra njuren är inte resultatet av metastasering, utan manifestationen av en primär-multipel tumör. Bilaterala nefroblastom manifesteras tidigare än ensidigt: Den genomsnittliga åldern för diagnosen är 15 månader respektive 3 år.

[9], [10], [11], [12], [13]

Orsaker nefroblastom

Nephroblastom förekommer under embryogenes som ett resultat av kränkningar av bokmärket och differentiering av renalvävnaden. Upp till en tredjedel av patienter med nefroblastom har också utvecklingsfel i samband med andra sjukdomar i embryogenes, medan nefroblastom kan fungera som en integrerad del av vissa ärftliga syndrom. Framväxten av nefroblastom och utvecklingsdefekter är associerad med effekten under embryogenes av en faktor på vilken fostervävnaden reagerar med olika störningar.

Nefroblastom och ärftliga syndrom

Medfödda missbildningar noterades i 12-15% av fallen av nefroblastom. Oftast avslöjar störningar såsom aniridi, hemihypertrophy, Beckwith-Wiedemanns syndrom, missbildningar av det urogenitala systemet (WAGR-syndrom, Denys-Drash syndrom), missbildningar i muskuloskeletala systemet, hamartom (hemangiom, flera nevi "kaffefläck" i hud) etc.

Medfödd aniridi registreras hos 1 av 70 patienter med nefroblastom. I detta fall utvecklar en tredjedel av barnen med spontan aniridi därefter ett nefroblastom. Med nefroblastom, katarakt, medfödd glaukom, mikrocefali, fördröjd psykomotorisk utveckling kan även kraniofacial dysmorfism detekteras. Anomalier av auriklarna, tillväxtfördröjning, kryptorchid, hypospadier, hästsko njure. Kromosomala abnormiteter i sådana fall manifesteras genom deletion i den korta armen av kromosom 11 (Pr13) -WT-1-genen.

Kongenital hemihypertrophy mest ofta i kombination med nefroblastom, men kan också kombineras med tumörer i binjurebarken, levertumörer hamartom, neurofibromatosis, Russell Silver syndrom (dvärgväxt).

Beckwith-Wiedemann syndrom manifesterar fetal hyperplastisk vistseromegaliey njure, binjurebark, pankreas, könskörtlarna, och lever, macroglossia, missbildningar av den främre bukväggen (omphacele, navelbråck, diastas recti) hemihypertrophy, mikrocefali, psykomotorisk retardation,  hypoglykemi, postnatal somatisk gigantism, missbildningar av örat. Detta syndrom kombineras inte bara med nefroblastom, men även med andra embryonala tumörer: neuroblastom, rabdomyosarkom, hepatoblastom, teratoblastomoy. Cirka 20% av patienterna med Beckwith-Wiedemanns syndrom utvecklar bilaterala nefroblastom med synkron eller metachronous tumörtillväxt. Orten för genen ansvarig för Beckwith-Wiedemann syndrom, belägen på kromosom 11r5 (WT-2-genen).

Barn predisponerade för nefroblastom (medfödd aniridi, medfödd hemihypertrophy. Beckwtth-Wiedetnann syndrom), skall genomgå screening ultraljud var 3 månader fram till 6 års ålder.

Anomalier i det urogenitala systemet (hästskonjure, njurdysplasi, hypospadi, kryptorkism, en fördubbling av njuruppsamlingssystemet, cystisk njursjukdom) är också associerade med mutationer i kromosom 11 och kan kombineras med nefroblastom.

WAGR-syndrom (nefroblastom, aniridi, missbildningar av genitourinärsystemet, fördröjd psykomotorisk utveckling) är associerad med deletionen av kromosom 11p13 (WT-1-genen). En egenskap hos WAGR syndromet är utvecklingen av njursvikt.

Denys-Drash syndrom (nefroblastom, glomerulopati, missbildningar av urogenitalsystemet) är också förknippad med en punktmutation i 11p13 lokus (WT-1-genen).

Malformationer i muskuloskeletala systemet (klumpfod, medfödd hip-dislokation, medfödd patologi hos revbenen etc.) detekteras hos 3% av patienterna med nefroblastom.

Syndromes Ferlmann, Sotos, Stmpson-Golaby-Behemel - den så kallade syndromet av överdriven tillväxt, manifesterad i snabb prenatal och postnatal utveckling macroglossia, nefromegalii, macrosomia. Med dessa syndrom kan både nefroblastom och nefroblastomatos utvecklas - persistensen av embryonisk renalvävnad (blastema), som oftast är bilateral. Nephroblastomatos frekvens är cirka 20-30 gånger högre än förekomsten av nefroblastom. Nephroblasmosis kan potentiellt utvecklas till ett nefroblastom, en dynamisk ultraljudsundersökning är nödvändig.

[14], [15], [16]

Symtom nefroblastom

Nephroblastom kan vara gömd länge. Under månader eller år finns det inga abnormiteter i barnets utveckling - under denna period växer tumören långsamt. Då ökar hastigheten på tumörprogression - från det här ögonblicket börjar den snabba tillväxten av nefroblastom. Det ledande symptomet är närvaron av en palpabel bildning i bukhålan.

Som regel är barnets subjektiva välbefinnande fortfarande tillfredsställande. Eftersom innan en viss storlek når nefroblastom inte obehag, kan barnet inte uppmärksamma tumören eller gömma det från föräldrarna. Vanligtvis föräldrar själva som regel under badning och byte av kläder, upptäcka asymmetri i buken och den palpabla tumören i barnet. Men även en stor tumör, tills den orsakar asymmetri och en ökning i buken, kan gå obemärkt.

Den märkta förgiftningen noteras som regel endast i försummade fall. Inte mer än 25% av patienterna observerar sådana symtom som makrogematuri orsakad av nefroblastomets subkapsulära ruptur och hypertoni associerad med hyperenienemi.

Nefroblastom kännetecknas av hematogen och lymfatisk metastasering. Medan lymfogen metastasering är tidig. Lymfkörtlar är skadade i njurarnas grindar, para-aorta noder och lymfkörtlar i leverportarna. Med nefroblastom kan du se en tumörtrombus i den sämre vena cava.

Formulär

Histologisk struktur och histologisk klassificering

Nefroblastom härstammar från ett primitivt metanephalisk blastema och kännetecknas av histologisk heterogenitet. Cirka 80% av alla fall av nefroblastom utgör den så kallade klassiska eller trefasiga varianten av tumören, bestående av celler av tre typer: epitelial, blastema och stromal. Epitelstypen är också övervägande, övervägande blastema och övervägande stromainnehållande typ av denna tumör, medan innehållet i en av komponenterna bör vara minst 65%. Vissa tumörer kan vara bifasiska och till och med monofasiska.

Histologisk staging för Smldr / Harms innebär fördelning av tre grader av malignitet hos njurtumörer hos barn som är associerade med sjukdomsprognosen (tabell 66-1).

[17], [18], [19], [20]

Klinisk staging

För närvarande använder SIOP (Europa) och NWTS (Nordamerika) grupper ett enda system för att placera nephroblastom.

• Jag stadium - tumören är lokaliserad i njuren, eventuellt fullständigt avlägsnande.
• II-scenen - tumören sprider sig bortom njurarna, eventuellt fullständigt avlägsnande;
  • spiring av njurens kapsel med spridning till perikardial cellulosa och / eller njurarna:
  • nederlag av regionala lymfkörtlar (stadium IIN +);
  • nederlag av binjurarna;
  • ureteral involvering.
• III-scenen - tumören sprider sig bortom njuren, eventuellt ofullständig
  • avlägsnande:
  • i händelse av incisions- eller aspirationsbiopsi;
  • pre- eller intraoperativ ruptur;
  • metastaser per peritoneum:
  • lesion av intra-abdominala lymfkörtlar, med undantag för regionala (stadium III N +):
  • tumörutsläpp i bukhålan;
  • icke-radikal borttagning.
• Steg IV - Närvaron av avlägsna metastaser.
• V stadium - bilateralt nefroblastom.

[21]

Diagnostik nefroblastom

Palpation av buken när den detekteras i tumörbildning bör utföras försiktigt, som ett resultat av överdriven traumatisk bristning kan förekomma med utvecklingen av neoplastisk pseudo intraabdominella blödning och totala tumörceller sådd bukhålan. Av denna anledning måste ett barn mötas med nefroblastom skydds regim (fred, förebyggande av fall och skador).

Den vanligaste masken nefroblasgomy - rickets. Vanliga symtom på rickets och nefroblastom är en ökning i buken och utfällningen av thoraxens nedre öppning. Symtom på tumörförgiftning (pallor, lunskap, dålig aptit, viktminskning) kan också misstas för tecken på rickets.

Som med alla andra elakartade tumörer, nefroblastom diagnostik bygger på morfologiska slutsats. Men när det gäller nefroblastom tillåta ett undantag från reglerna för biopsi innan kemoradioterapi. Under en biopsi integritet överträdelse sker pseudo, och inneslutna i ett pseudotumör detritus har sörjig karaktär utspridda i hela buken, vilket ökar förekomsten av tumörer, kliniskt stadium av förändringar sjukdomen (översätter automatiskt i steg III), och försämrar prognosen. Därför patienter under 16 år diagnostiseras med nefroblastom inställd på en konservativ undersökning, exklusive aspiration och biopsi intsiznonnuyu. Detta underlättas genom närvaron av diagnostiska tecken nefroblastom rensa att minimera fel för att diagnostisera en obetydlig minimum.

Samtidigt, American NWTS protokoll ger för den inledande avlägsnande av njurtumör biopsi eller henne, även om tveksamt resectability. I enlighet med NWTS strategi, undviker detta tillvägagångssätt fel konservativa diagnosen och för att genomföra en grundlig revision av bukhålan, vilket eliminerar eller hitta de påverkade metastatiska lymfkörtlar och tumör motsatt njure (för NWTS data, 30% av det bilaterala nefroblastom tumör andra njurar kan inte visualiseras genom metoder konservativ diagnos).

Diagnos av tumörens primära fokus baseras på sökandet efter typiska tecken på nefroblastom och uteslutande av andra sjukdomar. Cirkeln av differentialdiagnoser innefattar missbildningar av njuren, hydronephrosis, neurogena tumörer och andra tumörer i retroperitonealt utrymme, levertumörer.

Laboratorie- och instrumentforskning

Ultraljud i bukhålan. När ultraljud detekteras, är den ojämnliga bildningen härrörande från njuren nära relaterad till resterna av den förstörda njuren. En tumörtrombus i den sämre vena cava kan visualiseras. Med tumörer som härrör från andra organ kommer njurarna att blandas, deformeras. När hydronephrosis med ultraljud avslöjade utvidgningen av uppsamlingssystemet av njuren, gallring av dess parenchyma.

Excretory urography avslöjar i undersökningen en skugga av tumörbildning, tryckning av tarmslingorna. På följande bilderna visar en "tyst" njure eller deformation, förskjutning pyelocaliceal njursystemet och fördröja evakueringen av kontrastmaterialet. I fallet med en tumör som inte kommer ut ur njuren har excretorisk urografi en "dämpad" njure

Inte upptäcka, kontrasten i kontrastmedlet är inte typiskt, men typiskt blandningen av kalyxala och bäckensystemet i njuren och urinledaren. När hydronefros noterar expansionen pyelocaliceal systemet och "monetoobraznuyu" deformation koppar, ofta i kombination med megaureter och vesikoureteral reflux.

Dator eller magnetisk resonansavbildning avslöjar närvaron av tumörbildning som härrör från njuren och ger ytterligare information om tumörernas förekomst och association med omgivande organ.

Angiografi utförs i händelse av tvivel i diagnosen. Angiogram avslöjar ett patologiskt nätverk av blodkärl, avslöjar källan till blodtillförseln - njurartären (med huvudtyp av blodtillförsel).

Angiografiskt och med duplexdopplerangioskanning i färg kan en tumörtrombus visualiseras i den nedre vena cava.

Radioisotopstudier av njurar - renosintigrafi - gör det möjligt att utvärdera både den totala njurfunktionen och separat funktionen hos var och en av dem.

Särskilt viktigt är differentialdiagnosen mellan nefroblastom och neuroblastom. Eftersom den kliniska och diagnostiska bilden för dessa tumörer kan vara mycket lika i vissa fall. Därför att alla patienter med en primär diagnos att utforska Myelogram utesluta neuroblastom metastaser till benmärgen, liksom utforska katekolamin utsöndring i urinen.

Konstaterande av eventuell metastas inkluderar lungröntgen (om nödvändigt - X-ray datortomografi (CT)], buken ultraljud och retroperitoneum tjänar också för att utvärdera eventuella metastaser i regionala lymfkörtlar, lever och andra organ och vävnader, såväl som diagnostisk exsudat i bukhålan .

[22], [23], [24]

Obligatoriska och kompletterande studier hos patienter med misstänkt nefroblastom

Obligatoriska studier

• Full finansiell undersökning med bedömning av lokal status
• Kliniskt blodprov
• Klinisk analys av urin
• Biokemiskt blodprov (elektrolyter, totalt protein, levertest, kreatinin, urea, latdehydrogenas, alkaliska fosfater, fosfor-kalciummetabolism) Koagulogram
• UEI i bukhålan och retroperitonealutrymmet
• RCC (MR) i bukhålan och retroperitonealt utrymme med intravenös kontrast
• Radiografi av bröstkaviteten i fem utsprång (rak, två sida, två snett)
• Ben punktering från två punkter
• Renosintigrafi undersökning av urin EKG-katekolaminer
• EkhoKG

Ytterligare diagnostiska test

• Om det finns en misstänkt metastasering i lungorna och tumörens prolapse genom membranet - PKT i bröstkaviteten
• Om du misstänker att en metastaser i hjärnan, liksom tydliga cell sarkom och rabdoid tumörer i njuren - EhoEG och hjärna CT
• Ultraljud färgar duplex venösa skanningar i bukhålan och retroperitonealutrymmet
• angiografi
• Med svårigheten av differentialdiagnos med neurogena tumörer - MIBG-scintigrafi.
• Med en klar cell sarkom av skelettens njursklerografi

[25], [26]

Behandling nefroblastom

Nephroblastom var den första fasta maligna tumören hos barn, vars behandling i pediatrisk onkologi fick uppmuntrande resultat. För närvarande används komplex behandling av nefroblastom. Behandlingsplanen innefattar kemoterapi, en radikal operation i volymen av tumörnephrouretektomi och strålterapi.

Tumören avlägsnas från den mediala laparotomiåtkomsten. Välja någon annan tillgång - en grov fel eftersom endast mittlinjen laparotomi ger tillräckliga möjligheter till buken revisions tumornefroureterektomii och ta bort det drabbade lymfkörtlar metastaser. När en tumör av stor storlek, som groddar in i angränsande organ (membran, lever), kräver torakofrenikoparotomi. Tumören avlägsnas med ett enda block. Vi måste ägna särskild uppmärksamhet åt förebyggande av intraoperativ ruptur av tumören, tidig ligering av njurskärlen. Bandning (sömnad) och korsning av urinläkaren bör utföras efter att den har mobiliserats så distalt som möjligt. Det är nödvändigt att granska den kontralaterala njuren för att utesluta dess tumörskada. Om tecken på förstorade lymfkörtlar i retroperitonealutrymmet, para-aorta, mesentera, i leverportalen, iliacnoder, bör de vara biopsi.

Moderna tillvägagångssätt för programbehandling av nefroblastom i Europa och Nordamerika liknar den del som utför tumörneuronfektektomi och adjuverande kemoterapi och strålbehandling. Skillnaderna mellan dem ligger i preoperativ (neoadjuvant) kemoterapi (kombination av grundläggande cytotoxiska läkemedel som intas kombination vinkristiia och daktinomycin. Preoperativ kemoterapi utförs på patienter som är äldre än ålders månader b).

I USA och Kanada initieras behandling av nefroblastom traditionellt med kirurgi, utan preoperativ kemoterapi. Ett undantag är en oåterkallelig tumör och en tumörtrombus i den sämre vena cava. I dessa fall utförs transkutan biopsi med snitt eller aspiration.

Behandling av stadium V nefroblastom

Traditionellt, med bilateralt nefroblastom, indikationen för operation är möjligheten att resektion av den minst drabbade njuren. Kirurgisk behandling utförs i två steg. Ursprungligen utförs resektion inom den friskaste vävnaden hos den minst drabbade njuren med en tumör och efter några veckor avlägsnas den näst mest drabbade njuren. Det nödvändiga villkoret för att utföra andra etappen av kirurgisk behandling är bekräftelsen av tillräckliga funktioner hos den minst drabbade njuren efter resektion.

Behandling av nefroblastom med avlägsna metastaser

De vanligaste är metastaser i lungorna. Med deras resektabilitet efter kemoradioterapi utförs sterno- eller thorakotomi med avlägsnande av lungmetastaser. Vid röntgen- och RCT-tecken på fullständig regression av lungmetastaser utförs en operation med lungbiopsi på misstänkta platser.

Prognos

Prognosen för nefroblastom beror på den histologiska varianten (fördela gynnsamma och ogynnsamma morfologiska former), ålder (yngre barn, desto bättre prognos) och sjukdomsstadiet. Med fördelaktiga histologiska varianter överlever upp till 95% av patienterna vid stadium I, vid II - upp till 90% vid III - upp till 60%. Vid IV - upp till 20%. Prognosen med ogynnsamma histologiska varianter är mycket värre. Prognosen för stadium V beror på möjligheten till resektion av en av de drabbade njurarna.

[27]