Mukokeler i bihålorna: orsaker, symtom, diagnos, behandling

Mucocele i bihålorna är en unik retentionssäckliknande cysta i en bihåla, bildad som ett resultat av utplåning av näsans utsöndringskanal och ansamling av slem och hyalinsekret inuti bihålan, såväl som element av epitelial deskvamation.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Bihålemucocele är en sällsynt sjukdom som förekommer hos både kvinnor och män, hos de senare oftare i intervallet 15 till 25 år. Mycket sällan förekommer bihålemucocele hos personer under 10 år och efter 45 år. Oftast är bihålemucocele lokaliserad i frontalbihålan, sedan i etmoideumlabyrinten eller på gränsen mellan dem, vilket ofta leder till att "cystan" penetrerar in i ögonhålan och orsakar exoftalmos - ett faktum som förklarar dess frekventa upptäckt av en ögonläkare. Mycket sällan är mucocele lokaliserad i kilbens- och maxillärbihålorna. Men odontogena cystor är ofta lokaliserade i de senare.

Orsaker sinus mucocele

Uppenbara orsaker till mukocele i bihålorna är obstruktion av utsöndringskanalerna, vilket uppstår som ett resultat av antingen en inflammatorisk process, eller påverkan av osteom eller konsekvenserna av trauma. Bidragande faktorer kan vara olika avvikelser i ansiktsskelettets utveckling, inklusive bihålorna. Avsaknaden av dräneringsfunktion i bihålorna och ansamling av slem och dess nedbrytningsprodukter i den, avsaknaden av en syremiljö, som är så nödvändig för den normala funktionen av bihåleslemhinnan och dess körtelelement, leder till bildandet av kataboliter med toxiska egenskaper, vilket ökar osteoklasternas aktivitet och irriterar nervändarna i VNS, vilket ökar aktiviteten hos slemhinnorna i körtlarna och orsakar ökad sekretion. Den resulterande onda cirkeln bidrar till utvecklingen av kronisk aseptisk inflammation i mukocelen, och dess infektion - till akut empyem i bihålorna. Således leder den progressiva ansamlingen av avfallsprodukter från sinusslemhinnan och dess körtelelement till en ökning av trycket på dess slemhinna och benväggar, deras atrofi, uttunning och bildandet av en erosion, genom vilken mukocelen tränger in i angränsande hålrum och anatomiska formationer.

Patogenes

Patogenes av mucocele i bihålorna. I patogenesen av mucocele i bihålorna övervägde olika författare olika "teorier" om dess förekomst:

1. Den "monoglandulära teorin" förklarar uppkomsten av mucocele genom blockering av en slemkörtel, vilket resulterar i dess expansion, proliferation av epitelskiktet och bildandet av en slemhinnesäck;
2. "morfogenetisk teori" hänvisar till medfödd störning av utvecklingen av cellerna i etmoidlabyrinten, i analogi med odontogena cystor;
3. "Kompressionsteorin" gynnar den banala blockeringen av utsöndringskanalerna, bildandet av aggressivt mukoceleinnehåll och aktiveringen av osteoklaster, vilket leder till benförstörelse.

Patologisk anatomi av mukocele i bihålorna. Histologiska studier har visat att som ett resultat av bildandet av en mukocele omvandlas det cilierade kolumnära epitelet till ett flerskiktat platt epitel, utan ciliärapparaten. När den cystiska formationen lämnar sinusen in i den omgivande mjukvävnaden täcks dess membran med ett fibröst lager på utsidan. Innehållet i mukocelen har en viskös gelatinliknande konsistens, är gulvit till färgen, aseptiskt och luktfritt. Benväggarna atrofierar och blir tunnare, får utseendet av pergamentpapper, resorberas sedan med bildandet av en defekt. Osteoklaster dominerar i benvävnaden.

Symtom sinus mucocele

Utvecklingen av mucocele i bihålorna är mycket långsam och går igenom tre perioder:

1. latent period;
2. perioden för exterritorialisering, dvs. cystans utgång bortom sinus;
3. period av komplikationer.

Den latenta perioden är helt asymptomatisk, utan några subjektiva eller objektiva tecken. I sällsynta fall uppstår periodisk ensidig rinorré, vilket orsakas av en tillfällig öppning av frontonasala kanalen eller ett genombrott av cystans slemhinnahåll genom öppningarna som förbinder cellerna i etmoidlabyrinten med näshålan. Om cystan infekteras under denna period, antar det kliniska förloppet förloppet av vanlig akut varig bihåleinflammation.

Exterritorialiseringsperioden kännetecknas av subjektiva och objektiva symtom. Vid frontal lokalisering av mukocele uppstår oftast olika ögonsymtom, eftersom cystan vid denna lokalisering i den överväldigande majoriteten av fallen prolapserar in i orbita. I detta fall märker patienten och andra omkring honom svullnad i den övre inre delen av orbita, varefter dubbelseende uppstår efter en tid, vilket indikerar mukocelens kompressionseffekt på ögongloben. När cystan sprider sig till ögonglobens bakre pol uppstår tryck på synnerverna, vilket orsakar en minskning av synskärpan och uppkomsten av perifert skotom i detta öga. När cystan sprider sig framåt och nedåt uppstår epifora som ett resultat av dysfunktion i tårkanalerna. Med vidare utveckling av processen uppstår neuralgisk smärta som ett resultat av kompression av de sensoriska nerverna i trigeminusnervens första vegvi av cystan, vilken kan stråla ut till orbita, överkäke och tänder på motsvarande sida.

Den utvecklade svullnaden är slät och tät vid beröring, vilket skapar intrycket av att vara en helhet med benet som omger den. Vid betydande förtunning av benet ovanför är fenomenet krepitation möjligt, och om en defekt bildas i benet är dess kanter ojämna, vågiga och utåtböjda. I de flesta fall avslöjar främre rhinoskopi inga förändringar. Ibland, vid betydande nedåtgående prolaps av cystan, kan en svullnad ses i den mellersta näsgången, täckt med normal slemhinna, vilket trycker den mellersta näskonchan mot nässkiljeväggen.

Komplikationsperioden kännetecknas av olika sekundära patologiska manifestationer.

Diagnostik sinus mucocele

Diagnosen under den latenta perioden kan endast ställas av en slump under en röntgenundersökning av skallen, utförd av någon annan anledning. Förändringarna i bihålorna som upptäcks under denna period ger för det mesta inte direkta indikationer på förekomsten av mucocele; endast en erfaren radiolog kan misstänka förekomsten av en volumetrisk process i sinus (oftast i frontal sinus) genom tecken som dess totala skuggning eller förekomsten av en rundad skugga, en ovanligt stor sinus, uttunning och förtunnning av dess väggar och förskjutning av intersinusseptum bortom medianplanet. Ibland, under denna period, är konturerna av den drabbade sinusen suddade ut och otydliga. Ibland bestäms en nedåtgående förskjutning av frontal sinus, in i området för etmoidea labyrinten. Alla dessa tecken kan dock inte beaktas om syftet med röntgenundersökningen till exempel är innehållet i skallen, och kan tolkas som en "individuell variant av normen", särskilt när neurologiska symtom observeras som indikerar en hjärnsjukdom, vilket distraherar läkaren från att bedöma näshålans tillstånd.

Under perioden med mukocele-exterritorialisering, baserat enbart på de ovan beskrivna tecknen, kan diagnosen "mukocele" endast framstå som en av versionerna av den befintliga sjukdomen. Bland andra versioner utesluts inte förekomsten av en primär medfödd orbitalcysta, såsom en dermoidcysta, meningocele, encefalocele eller någon tumör. I detta fall kan den slutliga diagnosen (inte alltid!) endast fastställas som ett resultat av en röntgenundersökning (CT, MRI).

I de allra flesta fall av frontal sinus mucocele sker destruktiva benförändringar i orbitans superomediala vinkel och dess övre vägg, vilka radiografiskt manifesteras genom närvaron av en homogen, oval skugga med släta konturer som sträcker sig bortom sinus, avbrott i orbitans konturer och benförstöring (benvävnadsresorption) i området kring tårbenet. Samtidigt kan cystan penetrera de främre cellerna i etmoidea labyrinten och, genom att förstöra den mediala delen av maxillary sinus övre vägg, penetrera in i denna sinus.

Oftast sträcker sig dock mukocelen i etmoidea labyrinten mot orbita, klämmer in papperstallriken i den och förstör detta ben. Lokaliseringen av mukocelen i sinus sfenoidea simulerar oftast, i sina kliniska manifestationer som rör synrubbningar, en tumör i skallbasen eller etmoidea labyrinten, eller cystisk araknoidit i området kring den optiska chiasmen. I detta fall möjliggör en grundlig röntgenundersökning (inklusive datortomografi) eller MR en definitiv diagnos av mukocele. Radiologiskt manifesteras mukocelen i sinus sfenoidea av en ökning av sinusvolymen, närvaron av en homogen skugga, resorptionsfokus och förtunning av sinusväggarna, inklusive intersinusseptum.

Differentiell diagnos

Differentialdiagnostik utförs vid osteom i det initiala skedet av mukocele-exterritorialisering, när den senare fortfarande är täckt av ett tunt lager av mjukat ben, inklämt i orbita, etmoidea labyrinten eller maxillaris sinus. I detta skede bör mukocele också differentieras från osteosarkom, syfilitisk osteoperiostit eller gumma, primärt lokaliserad i detta område. Under perioden med mukocele-exterritorialisering differentieras den från en medfödd orbitalcysta, till exempel från en dermoidcysta eller mukocele och encefalocele, lokaliserad på samma platser där mukocele vanligtvis manifesterar sig.

Meningocele kännetecknas av att hjärnhinnorna sticker ut bortom kraniet och bildar en hernierad säck fylld med cerebrospinalvätska. Denna säck fylls sedan gradvis med hjärnsubstans och bildar en encefalocele. Meningocele är vanligtvis belägen i mittlinjen och upptar det frontala-interorbitala utrymmet, vilket skiljer den från mucocele i frontalbihålan. Radiografiskt visualiseras meningocele som en lågintensiv skugga belägen vid näsroten. Mucocele uppträder omedelbart efter födseln och deformerar benvävnaderna i den frontala-etmoideum-nasala regionen allt eftersom den växer. På röntgenbilder tagna i den supraorbitofrontala projektionen visualiseras utrymmet mellan ögonhålorna som avsevärt expanderat. På grund av sin lokalisering täcker mucocelen ögonhålans superomediala konturer, deformerar dess väggar och trycker ögongloben framåt, nedåt och åt sidan, vilket orsakar exoftalmos och dubbelseende. I den frontal-nasala projektionen framträder hernialöppningen på röntgenbilden som en signifikant vidgad dehiscens med utjämnade konturer.

Komplikationer av mucocele delas in i inflammatoriska och mekaniska. När en mucocele infekteras bildas en pyocele, vilket resulterar i en modifiering av den radiografiska bilden: mer betydande benförstörelse sker, vilket ökar den som inträffade vid den tidigare oinfekterade mucocelen. Dessutom kan den inflammatoriska processen sprida sig till angränsande bihålor och vävnader, vilket orsakar empyem.

I vissa fall leder varbildning av mukocelen till bildandet av en extern fistel, oftast i området kring den övre inre vinkeln av orbitan. Om benerosionen uppstår i området kring den bakre väggen av frontalbihålan, sprider sig den inflammatoriska processen till den främre skallgropen, vilket orsakar en eller flera intrakraniella komplikationer samtidigt: extra- eller subdural abscess, purulent hjärnhinneinflammation eller meningoencefalit, hjärnabscess eller trombos i den övre sagittala eller kavernösa bihålan.

Mekaniska komplikationer orsakas av trycket från mukocelen, som den utövar på de anatomiska strukturer som är i direkt kontakt med den. Kompression av dessa strukturer leder till deras atrofi och degeneration (bildning av erosioner i benvävnad, degenerativa-dystrofa förändringar i bihålorna, försvagning av blodkärl med störningar i näringsförsörjningen av motsvarande strukturer, trigeminusneuralgi, etc.), och det konstanta trycket från den växande mukocelen på ögongloben eller tårorganen leder till deras förskjutning, deformation och dysfunktion (tårbildning, sekundär dakryocystit, dubbelseende, epifora, etc.). Som V. Racovenu (1964) noterar leder dessa mekaniska komplikationer ofta till eller åtföljs av en abscess eller flegmon i ögonhålan, panoftalmit, etc.

Behandling sinus mucocele

Behandling av mucocele är endast kirurgisk. Det rekommenderas vanligtvis att utföra en RO på frontalbihålan med fullständig skrapning av slemhinnan och avlägsnande av slemhinnan, vilket motiverar detta tillvägagångssätt med rädslan att de återstående delarna av slemhinnan och deras körtelapparat kan leda till ett återfall av mucocele. Det rekommenderas också att skapa en bred dränering av bihålan med näshålan vid platsen för den utplånade frontonasala kanalen. Men som erfarenheten från ett antal inhemska och utländska författare har visat, rättfärdigar inte överdriven radikalism i kirurgiskt ingrepp för mucocele i frontalbihålan sig själv. Det räcker att bara avlägsna den sackulära cystbildningen och bilda en bred övergång mellan bihålan och näshålan med den endonasala metoden, medan det å ena sidan inte finns något behov av total skrapning av bihålans slemhinna, å andra sidan är endonasal öppning av etmoideumlabyrinten med dränering och luftning av den postoperativa kaviteten obligatorisk.

Om mucocelen endast utvecklas i etmoidlabyrinten och prolapsar in i näshålan utan att tränga in i frontalbihålan och särskilt in i orbita, begränsar de sig till att öppna cellerna i etmoidlabyrinten genom bulla ethmoidalis med den bredaste möjliga extirpationen av cellerna i etmoidlabyrinten.

Vid mucocele i sinus sphenoidus eller sinus maxillaris öppnas de på vanligt sätt, slemhinnan avlägsnas med begränsad skrapning av slemhinnan på de ställen varifrån mucocelen har sitt ursprung, och en stabil dräneringsöppning för sinus bildas.

Under den postoperativa perioden tvättas bihålan i 2-3 veckor med antiseptiska lösningar endonasalt genom den nybildade anastomosen. Om variga komplikationer uppstår, beroende på deras lokalisering, prevalens och art av det kliniska förloppet, utförs omfattande kirurgiskt ingrepp i enlighet med principerna för varig kirurgi.