Modern behandling av osteoporos

För närvarande förebyggande och behandling av osteoporos baseras på användningen av två huvudgrupper av läkemedel: stimulering av benbildning och inhibering av benresorption (antiresorbenter).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Grupper av läkemedel som används vid behandling av GCS-inducerad osteoporos

Läkemedel som stimulerar benbildning

• Fytomid (probiotisk vätska, monofluorfosfat)
• Anabola steroider
• Ossein-hydroxiapatit-komplexet
• Peptid (1-34) PTH
• Prostaglandin E ₂
• Somatotropiskt hormon

Läkemedel som hämmar benresorption (antiresorbenter)

• kalcium
• D-vitamin och dess aktiva metaboliter
• Tiaziddiuretika
• Ossein-hydroxiapatit-komplexet
• kalcitonin
• Bisfosfonater (etidronsyra, klodronisk, pamidronisk, alendronisk, tiludronisk)
• Anabola steroider (nandrolon, stanozolol, oxandrolon etc.)
• HRT (östrogener, progestogener, kombinationsdroger etc.)

[10], [11], [12], [13]

Kombinerad osteoporosbehandling

Experimentella läkemedel (integrinantagonister, protonpumpshämmare, amylin).

"Ideal" kan betraktas som ett läkemedel som uppfyller följande krav:

• ökar BMD i olika delar av skelettet, oavsett patientens ålder (både män och kvinnor);
• minskar risken för utveckling och frekvensen av skelettbenfrakturer (primärt lårhals- och vertebralkroppskompressionsfrakturer);
• stör inte den normala strukturen hos benen;
• orsakar inte allvarliga biverkningar
• tolereras väl
• har en bekväm metod för användning och dosering;
• kostnadseffektiv;
• kombinerar bra med andra droger
• positiv effekt på comorbiditeter (ateroskleros, etc.).

En standardbedömning av effektiviteten hos varje antiosteoporotiskt läkemedel hos en patient med reumatologisk profil (mot bakgrund av komplex terapi med NSAID, basmedel, GCS, etc.) bör omfatta:

• Läkemedlets effektivitet vid eliminering av smärtssyndrom (kännetecknat av smärtstillande syndrom, uttryckt av smärtindexet);
• läkemedlets effektivitet vid återställande av patientens funktionella status (dynamiken i artikulärindexet, Stanford hälsovarmen, karpala kraftindex, hastigheten för passage av 15 m);
• sannolikheten för nya frakturer (uttryckt i%);
• sannolikheten för biverkningar med en analys av deras effekt på organ och system, indikationer för att stoppa behandlingen (%) samt en negativ effekt på normala regimer för behandling av reumatiska leddsjukdomar.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Återhämtning av försämrad kalciumbalans

Mångsidig metod för att förebygga osteoporos är återställandet av kalciumbalansen i riktningen av ökande absorption i tarmen och minska utsöndring. En diet med högt innehåll av kalcium är en nödvändig del av komplex behandling. Källor till kalcium är mejeriprodukter (särskilt hårdost, innefattande från 600 till 1000 mg kalcium per 100 g av produkten samt färskost, keso i mindre utsträckning, mjölk, gräddfil), mandlar, hasselnötter, valnötter, etc.

Tillsammans med en diet, om det finns riskfaktorer för osteoporos, behövs en extra dos av kalciumtillskott, vilket kan kompensera för bristen. Hos patienter med diagnostiserad osteoporos bör det dagliga intaget av kalcium, förutom mat, vara 1500-2000 mg; för förebyggande av osteopeni hos patienter som tar GCS - 1000-1500 mg, och doserna kan variera beroende på ett antal faktorer.

Följande kalciumtillskott används mest.

Innehållet av elementärt kalcium i vissa salter

Kalciumsalt	Innehåll av elementärt kalcium, mg / 1000 mg salt
Glycerofosfat	191
Gpyukonat	90
Karbonat	400
Laktat	130
Klorid	270
Citrat	211

Effektiviteten av kalciumberedningar beror på deras biotillgänglighet (den lägsta - i klorid och kalciumglukonat, högre karbonat och fosfat, högsta laktat och kalciumcitrat).

Sedan på natten accelereras förlusten av mineralskomponenter med ben (cirkadian acceleration av resorptiva processer i ben), är det lämpligt att ta kalciumtillskott på kvällen, vilket förhindrar denna process under andra halvan av natten.

Dagliga doser av kalcium, rekommenderas för patienter som har fått GCS, med hotet att utveckla osteoleniya

ålder	Doser mg
barn:
1 år 10 år gammal 11-18 år gammal	600-800 1200-1500
vuxna:
Män kvinnor som får östrogener som får vitamin D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Man måste komma ihåg att med ökat kalciumintag föreligger viss risk för att urolithiasis utvecklas, vilket är korrelerat med en ökning av dosen av läkemedlet (speciellt vid användning av doser högre än 2000 mg / dag). Utövare bör rekommendera sådana patienter att öka vätskeintaget (1,2-1,5 l / dag).

Kalciumabsorptionen främjas av laktos, citronsyra, proteindiet, fosfor, magnesium. Försämra absorptionen av kalcium överskottsmängd av fetter, brist proteiner, svält, strikt vegetarisk kost, brist på magnesium, fosfor, vitamin D, produkter med ett högt innehåll av oxalsyra (Shawel, rabarber, spenat, rödbetor, choklad), matsmältningssjukdomar (gastrit, enterit, kolit, magsår), sjukdomar i bukspottkörteln (diabetes mellitus, pankreatit), gallblåsan och gallvägar, sköldkörteln (goiter, tyrotoxikos, thyroidit), gynekologiska sjukdomar, särskilt de som är associerade med endokrin patologi, otorye droger, särskilt GKS (prednison, betametason, dexametason), levothyroxin, etc.

En viktig roll för att optimera hanteringen av patienter med artros med ett hot om utveckling eller redan utvecklat osteopeniskt syndrom spelas av vitaminer.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Vitaminer vid behandling av artros och osteopenisk syndrom

1. Ascorbinsyra:

• förbättrar syntesen av GCS i kroppen;
• reducerar vaskulär permeabilitet;
• deltar i bildandet av huvudämnet i bindväv;
• ökar antihyaluronidasaktiviteten.

2. Bioflavonoider:

• kondensera och minska permeabiliteten hos blodkärlens väggar, i synnerhet kapillärer.

3. Vitamin B ₅ :

• deltar i cellulära redoxreaktioner;
• förbättrar kapillärblodflödet;
• normaliserar sekretoriska funktionen i magen.

4. Tocopherol (vitamin E):

• förhindrar oxidation av omättade fettsyror i lipider;
• påverkar biosyntesen av enzymer;
• förbättrar funktionerna i kärlsystemet och nervsystemet.

5. D-vitamin och dess aktiva metaboliter

Ett av områdena för medicinsk behandling av sekundär osteoporos är användningen av hormonersättningsterapi (östrogener, gestagener eller kombinationsdroger och androgener.

Bland östrogener används estradiol oftast antingen i form av förestrade former (östradiolvalerat 20 mg, östradiolsulfat) eller konjugerade former innehållande estron, vilket blir estradiol och estriol i kroppen (effekten varar ytterligare 1-2 månader). Vid monoterapi används också transdermala former, till exempel östradiol i form av 0,1% gel, en enstaka dos av vilken är 0,05 eller 0,1, vilket motsvarar 1 mg östradiol (daglig dos) som fungerar bra som andra transdermala östrogener i kvinnor med hyperkoagulerbart syndrom, som ofta förekommer på grund av reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus och andra reumatiska sjukdomar.

Dessutom minskar östrogenhormonersättningsterapi risken för kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt återfall (50-80%), klimakterierubbningar (i 90-95% av kvinnorna), för att förbättra tillståndet i muskeltonus, hud, minska sannolikheten för hyperplastiska processer i livmodern och bröstkörtlar, urogenitala störningar etc.

Vid utnämningen av hormonalt hormon östrogen är det nödvändigt att komma ihåg om kontraindikationer: indikationer på en bröstcancerhistoria, endometriecancer, akut leversjukdom, porfyri, östrogenberoende tumörer. Man bör komma ihåg att en ökning av blodtriglyceriderna är en kontraindikation för oral användning av HRT-läkemedel, även mot bakgrund av normala kolesterolnivåer. Medan för transdermalt - det är det inte. ZGT-neutrala tillstånd innefattar: åderbråck, flebit, epilepsi, bronkialastma, systemiska sjukdomar i bindväv, systemisk ateroskleros.

Experter anser att alla postmenopausala kvinnor som tar GCS ska få HRT i avsaknad av kontraindikationer, och kursen (för förebyggande och behandling av osteoporos) är 5-7 år.

Män med gonadalbrist (och i vissa fall kvinnor) kan rekommenderas genom hormonbehandling med androgener - testosteronpropionat 100-200 mg intramuskulärt 1 gång i 2-4 veckor, testosteronantantat etc.

För droger progestogener inkluderar Tsikloproginova (1-2 mg estradiolvalerat + 0,5 mg norgestrel) klimonorma (2 mg estradiolvalerat + 0,15 mg levonorgestrel), derivat av 17-OH progesteron - Clim (2 mg estradiolvalerat 1 mg + cyproteronacetat), Divin (1-2 mg östradiolacetat + 10 mg medroxiprogesteron), implantationsdosformer etc. En kontraindikation mot receptbelagda läkemedel i denna grupp är meningiom.

Densitometrisk övervakning under HRT behövs var tredje månad.

Copiconin (en endogen polypeptid innehållande 32 aminosyrarester) har också förmågan att förhindra benförlust och i höga doser ökar det mineralinnehållet i skelettet. Den antiresorptiva effekten av läkemedlet beror på specifik bindning till kalcitoninreceptorer uttryckta på osteoklaster. Emellertid var naturen av effekten av kalcitonin på trabekulärt och kortikalt ben, liksom dess effektivitet vid osteopena tillstånd hos patienter med PAD (speciellt vid mottagande av GCS) i inhemsk och utländsk litteratur, förrän nyligen undersökt lite.

För närvarande används fyra typer av kalcitonin i klinisk praxis: naturligt kalcit calcitonin, syntetiskt humant kalcitonin, ål och lax. Den senare har funnit bred tillämpning i Ukraina inom olika områden av medicin, inklusive reumatologi.

Tillräckligt hög effekt vid behandling av osteoporos av kalcitonin salmon (varunamn av läkemedlet, registrerade i Ukraina, - Miakaltsik®) i kombination med kalciumtillskott, vitamin D och diet hos patienter med osteoporos och RGU bekräftats av studier utförda på grundval av Institute of Cardiology. ND Strazhesko, URZ.

Nyligen är konceptet att grunden för verkan av antiosteoporotiska läkemedel deras förmåga att positivt påverka inte bara "kvantiteten" utan också "kvaliteten" av benvävnad. Detta koncept visade sig vara särskilt viktigt för att förklara verkningsmekanismerna och den höga kliniska effekten av syntetisk laxkalcitonin, vilket är ett av de mest effektiva läkemedlen, vars anti-osteoporetiska aktivitet är associerad med undertryckandet av benresorption. Dessutom har salmoncalcitonin tillsammans med hög anti-osteoporotisk aktivitet ett brett spektrum av systemiska effekter, vilket gör användningen särskilt lämplig för osteoporos, som utvecklas mot andra sjukdomar, inklusive artros.

Av särskilt intresse är studien av de analgetiska effekterna av kalcitonin. Immunoreaktivt kalcitonin identifierades i hjärnan, ryggradsvätskan, hypofysen etc. Etikett ¹²⁵ l-kalcitonin är irreversibelt associerat med specifika receptorer lokaliserade i olika hjärnstrukturer, särskilt i de områden av hypotalamus som är involverade i överföring och uppfattning av smärta. Det är anmärkningsvärt att de centrala analgetiska effekterna av kalcitonin liknar de opioida analgetika. Den analgetiska potentialen av kalcitonin kan associeras med stimuleringen av frisättningen av en endogen opioidreceptoragonist, beta-endorfin. Mot bakgrund av intranasalt kalcitonin observeras en ökning av nivån av beta-endorfin i plasma. Den analgetiska effekten av kalcitonin har påvisats i kliniska studier med smärtsyndrom hos olika etiologier, inklusive reumatisk. Dessutom föreslår data från de senaste experimentella studierna att i experimentell artros hos hundar in vivo, undertrycker kalcitonin effektivt Pir och D-Pir-produkter, hämmar progressionen av morfologiska förändringar i brosk och stimulerar syntesen av proteoglykan in vitro. Dessa data indikerar inte bara symptomatisk, utan också eventuellt modifierande effekt av myakalt på framsteg av artros. Således är kalcitonin det valfria läkemedlet för osteoporos, åtföljd av smärta av olika ursprung, inklusive artros samt en kombination av osteoporos och artros. Dessutom kan kalcitonins förmåga att inhibera gastrisk sekretion, en viktig egenskap hos läkemedlet i samband med förebyggande och behandling av "läkemedelsår" (NSAIDs-gastropati) hos patienter med artros, långsiktiga NSAID.

En av de lovande klasserna av anti-osteoporotiska läkemedel är bisfosfosta - analoger av oorganiskt pyrofosfat, en endogen regulator för benmetabolism. Förberedelserna för denna grupp är stabila, inte metaboliserade men har en hög affinitet för kalciumfosfat och därmed för ben, vilket bidrar till deras snabba avlägsnande från blodet och gör det möjligt att inkludera i kalciumvävnader. Deras fördelning i benet är inhomogen: de deponeras huvudsakligen på platserna för bildandet av det nya benet.

I farmakoterapi av osteoporos i samband med inflammation spelar bisfosfonater en betydande roll som läkemedel med specifika antiinflammatoriska egenskaper som undertrycker utvecklingen av articular inflammation och förstöring av leder i olika experimentella modeller av artrit. För vissa bisfosfonater har det visat sig att de kan reducera syntesen av TNF-a, IL-1, IL-6.

Bevisad effektivitet och säkerhet för dessa läkemedel vid upprätthållandet av skelettbenmassa och förebyggande av frakturer. Emellertid orsakar den olika strukturen av läkemedel i denna klass deras olika antiresorptiva förmågor och förhållandet mellan effekt och toxicitet. Det har fastställts att de har en hämmande egenskap mot osteoklastmedierad benresorption. En stark och långvarig inhibition av resorption, som uppnåtts genom långvarig användning av bisfosfonater, kan emellertid orsaka nedsatt benbildning och följaktligen ökade bräckligheten, öka risken för frakturer (vilket har visats för etidronat etc.). De mer potenta bisfosfonater med en signifikant terapeutisk klyfta mellan de doser som hämmar benresorption och de potentiellt störande mineraliseringen inkluderar alendroniska och tiludronsyrabisfosfonater av den nya generationen, som har en stark hämmande aktivitet på benresorption och en positiv effekt på benbildning.

De vanligaste biverkningarna av bisfosfonater är mindre dysfunktioner i matsmältningssystemet, som inte kräver att läkemedlet avbryts. Vidare kan vid användning av bisfosfonater av den första generationen fenomen av mineraliseringsfel och osteomalakia förekomma, d.v.s. Nedsatt benkvalitet.

Beträffande interaktionen mellan antiosteoporotiska läkemedel och den vanligaste behandlingen vid behandling av NSAID har det visats att det inte föreligger någon interaktion med bisfosfonater och NSAIDs farmakokinetik, med undantag för indometacin. Mycket viktigt är det optimala valet av NSAID. På grundval av NSAID URC genomfört en jämförande studie av effekt och säkerhet av användning vid behandling av patienter med RGU (från reumatoid artrit och osteoartrit) - meloxikam (Movalis), diklofenaknatrium och flurbiprofen, som inkluderade undersökning av patienter från OFA i början av behandlingen och vid 12 månader.

Hos patienter som behandlades med meloxicam eller diklofenak var minskningen av benvävnad av mineralkomponenten (i både svamp och kompakt material) lägre än hos de som behandlades med flurbiprofen, vilket korrelerade med en mer uttalad positiv dynamik av laboratorieindikatorer för inflammatorisk aktivitet.

Dynamiken i BMD enligt OFA (A%) hos patienter med OCR

NPVP	Svampigt ben	Kompakt benvävnad
Meloxicam (15 mg / dag)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg / dag)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / dag)	-8,0%	-5,1%

Sålunda kan den skyddande effekten av NSAID på benvävnad i OCR förklaras av deras reducerade inflammatoriska aktivitet, åtföljd av en autoimmun komponent, d.v.s. Deras antiinflammatoriska egenskaper kan dessutom tillhandahålla en skyddande effekt på ben-demineralisering, speciellt när man använder GCS.

Sammanfattningsvis formulerar vi några principer för förebyggande och botande åtgärder vid sekundär osteoporos hos patienter med osteoartrit:

1. Minska den negativa inverkan av sådana faktorer för utveckling av osteoporos som rökning, alkoholmissbruk, stillasittande livsstil, långsiktig svält etc.
2. Tidig behandling av comorbiditeter som påverkar benmetabolism - hypertyreos, hyperparathyroidism etc.
3. Behålla och bibehålla en positiv kalciumbalans (kost, tillskott med kalciumtillskott i kombination med D-vitamin eller dess aktiva metaboliter).
4. I avsaknad av kontraindikationer utnämnandet av postmenopausala kvinnor med HRT-droger; i premenopausala perioden med överträdelser av ovarie-menstruationscykeln - kontroll av 17beta-östradiol och, om nödvändigt, HRT (inklusive androgener med hänsyn till hormonprofilen).
5. Hos män kontrolleras testosteronnivåerna. Om nödvändigt - HRT androgener.
6. Utför en kontrolldensitometrisk undersökning av patienter med artros i riskzonen.
7. Årlig densitometrisk övervakning av OLS- och MP K-parametrar hos patienter med osteoartros och osteoporos.

Övervaka anti-osteoporotisk behandling för osteoporos

R. Civitelly et al. (1988) noterade en signifikant ökning av ryggmärgs BMD efter calcitoninbehandling i 1 år, medan hos personer med låg benmetabolism inte resulterade i liknande behandling av benmassa. Författarna föreslog att patienter med ökad benmetabolism, som kännetecknas av ökade nivåer av osteokalcin och hydroxiprolin, har en mer fördelaktig prognos när det gäller kalcitoninbehandling. Den höga effekten av andra antiresorptiva medel (östrogenersättningsterapi, bisfosfonater) vid behandling av osteoporos hos patienter med ökad benmetabolism förblir obestämd.

Antiresorptiva medel såsom östrogenersättningsterapi och bisfosfonater inducerar en signifikant men reversibel minskning av markörer för resorption och benbildning. Baserat på en noggrann mätning av benmassa med densitometrisk metod och den förväntade nivån av benmassförändring inducerad genom antiresorptiv terapi, kan det bara efter 2 år bestämmas huruvida behandlingen är effektiv i en viss patient, d.v.s. Huruvida benmassan ökar betydligt. Många studier har visat en signifikant samband mellan tidiga förändringar (efter 3-6 månader) av indikatorer på markörer för benbildning och / eller resorption och fördröjda (mer än 1 år till 2 år) förändringar i benmassa enligt densitometriska studier (i det radiella benet, ryggraden eller hela skelett) hos patienter som behandlats med antiresorptiva medel, såsom östrogen eller bisfosfonater. Korrelationskoefficienterna i dessa studier var ständigt runt -0,5. Detta gjorde det möjligt för författarna att föreslå att markörer av benmetabolism på individnivå inte kan korrekt förutsäga fördröjda förändringar i benmassa. Genom att införa ett gränsvärde för en signifikant minskning av benmarkörer efter 6 månader (30-60% eller mer beroende på mätnoggrannheten) kan de flesta patienter som svarar med ökad benmassa efter 2 år med mycket låg frekvens av falska positiva egenskaper identifieras omedelbart efter behandlingens början. Falska negativa resultat.

Därför, upprepade mätningar av känsliga och specifika markörer (benresorption eller bildning) 3-6 månader efter början av behandlingen antiosteoporeticheskoy förmodligen acceptabelt att övervaka reumatolog patienter profilen med benskörhet, särskilt eftersom effekterna av en sådan behandling kan detekteras även innan BMD ändrar.

Ovannämnda litteraturdata, liksom resultaten av vår forskning, bekräftar hur brådskande problemet med osteopeniskt syndrom är vid artros. Den kombinerade utvecklingen av osteoporos och osteoartros väsentligt försämrar livskvaliteten, och förmodligen livslängden hos patienter, särskilt äldre och senila.

Vi betonar vikten av att genomföra densitometrisk och biokemisk övervakning av benkondens tillstånd för bedömning av dynamiken samt effektiviteten hos de använda läkemedlen, främst NSAID.

[27], [28], [29]