Artros och osteoporos

Studien av sambandet mellan osteoporos och reumatiska ledsjukdomar är av stort intresse inte bara för reumatologer, utan även för specialister inom andra medicinska områden. Tillsammans med inflammation och glukokortikosteroidbehandling, som är de mest universella faktorerna som leder till utveckling av sekundär osteoporos vid reumatiska ledsjukdomar, finns det många andra faktorer som påverkar bildandet av osteopeniskt syndrom hos denna patientgrupp - immobilisering, samtidig patologi, särskilt endokrin, etc.

Det finns ett antal gemensamma faktorer som predisponerar för utveckling av både artros och osteoporos – kvinnligt kön, hög ålder, genetisk predisposition (familjär aggregation av typ I-kollagengenen etc.), östrogen- och D-vitaminbrist etc. Osteoporos diagnostiseras hos var 5:e kvinna i åldern 75 år, och artros observeras hos 1 av 10 personer över 50 år och varannan person över 75 år. Båda sjukdomarna spelar en betydande roll i försämringen av folkhälsan, vilket leder till tidig funktionsnedsättning och minskad förväntad livslängd.

Osteoporos är en systemisk skelettsjukdom som kännetecknas av minskad benmassa och mikroarkitekturella förändringar i benvävnaden, vilket leder till ökad benskörhet och risk för frakturer (Konferens om osteoporos, Köpenhamn, 1990).

Enligt WHO-experter rankas osteoporos som den tredje största medicinska och sociala sjukdomen i vår tid efter hjärt-kärlsjukdomar och diabetes mellitus, och enligt vissa forskare är det den vanligaste och allvarligaste metabola sjukdomen i det mänskliga skelettet. Först och främst beror detta på den frekventa utvecklingen och svårighetsgraden av dess komplikationer, bland vilka de viktigaste är patologiska benfrakturer, inklusive kompressionsfrakturer i kotkropparna, frakturer i distala underarmsben, lårbenshals etc. Dessa komplikationer leder till funktionsnedsättning och ofta till för tidig död hos patienter på grund av samtidiga sjukdomar i hjärt-kärl- och andningssystemet. Till exempel är risken för lårbenshalsfrakturer hos kvinnor i åldern 50 år 15,6 % och är högre än risken för bröstcancer (9 %). Samtidigt är risken för död ungefär densamma (2,8 %). Enligt WHO har nästan 25 % av kvinnor under 65 år redan kompressionsfrakturer i kotorna, och 20 % har frakturer i underarmsbenen. Dessutom har patienter med osteoporos en ökad risk för icke-traumatiska (spontana) frakturer i ryggraden och radius (32 respektive 15,6 %). Under de senaste decennierna har problemet med osteoporos fått särskild medicinsk och social betydelse på grund av den betydande åldrandet av befolkningen i högt utvecklade länder och den motsvarande ökningen av antalet kvinnor i klimakterium.

Problemet med osteoporos är också relevant i Ukraina på grund av befolkningens betydande åldrande - 13,2 miljoner (25,6 %) är personer i åldern 55 år och äldre, samt en hög andel människor som bor i radioaktivt kontaminerade områden och har en obalanserad kost. Resultaten av studier som genomförts vid Institutet för gerontologi vid Ukrainas medicinska vetenskapsakademi visade att mineraltätheten i kompakt benvävnad (KBT) minskar hos kvinnor med 27 %, hos män med 22 % och svampig KBT med 33 respektive 25 %. Detta leder till en betydande ökning av risken för frakturer och en verklig ökning av deras antal. Med hänsyn till data från epidemiologiska och demografiska studier i Ukraina kan man förutsäga att risken för frakturer finns hos 4,4 miljoner kvinnor och 235 tusen män; totalt 4,7 miljoner, eller 10,7 % av den totala befolkningen.

Utomlands har problemet med osteoporos aktivt utvecklats sedan 1900-talets 60-tal och är ett av de dyraste medicinska programmen: behandling av patienter med osteoporos och dess komplikationer är en lång process, inte alltid effektiv och kräver betydande materiella kostnader. Om finansieringen för ett sådant program i USA uppgick till 10 miljarder dollar år 1994, kan kostnaden enligt experter öka till 62 miljarder dollar år 2020. Behovet av förebyggande och behandling av osteoporos och dess komplikationer är således otvivelaktigt, och förebyggandets framgång beror på tidpunkten för diagnosen av osteoporos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Störningar i benvävnadens ombyggnadssystem som orsak till osteoporos

Ur modern osteologis synvinkel studeras ben som ett organ i rörelseapparaten, vars form och struktur bestäms av de funktioner som den makroskopiska och mikroskopiska strukturen är anpassad för. Ben består av kortikal (kompakt) och svampig substans (i skelettet utgör de 80 respektive 20 % av massan), vars innehåll beror på benens form. Benvävnad är en mobil reserv av mineralsalter, och i benvävnadens metabolism är andelen kompakt substans cirka 20 % och svampig - cirka 80 %.

De cellulära elementen i benvävnad som deltar i det konstanta utbytet av mineral- och organiska komponenter mellan benmatrisen och vävnadsvätskan, med pericellulär resorption av bensubstans som en väsentlig komponent i sådant utbyte, är osteoblaster (bildar ben), osteoklaster (förstör ben) och osteocyter.

Under en persons liv sker en ständig förnyelse av benet, vilket består av resorption av enskilda delar av skelettet med nästan samtidig bildning av ny benvävnad (ombyggnad). Varje år återuppbyggs 2 till 10 % av skelettmassan, och denna interna ombyggnad är lokal och förändrar inte benens geometri eller storlek. Det är typiskt för en vuxen organism, medan ett växande ben kännetecknas av morfogenes - tillväxt i längd och bredd.

Ombyggnad sker i diskret belägna benområden – de så kallade ombyggnadsenheterna, vars antal når 1 miljon åt gången. Det krävs cirka 30 dagar för resorption av 100 µm ben, och ersättningen av denna benmassa med nytt ben sker inom 90 dagar, dvs. den fullständiga ombyggnadscykeln är 120 dagar. På vävnadsnivå bestäms metaboliska processer i skelettet av det totala antalet aktiva ombyggnadsenheter (normalt cirka 1 miljon) och ombyggnadsbalansen – förhållandet mellan mängden resorberat och nybildat ben i varje enhet. Processen för benvävnadsombyggnad sker mycket mer aktivt i trabekulära ben än i kortikala ben.

Hos praktiskt taget friska unga människor förblir hastigheten för benremodellering i remodelleringsenheterna konstant: mängden benvävnad som resorberas av osteoklaster motsvarar praktiskt taget den mängd som bildas av osteoblaster. En kränkning av remodelleringen i riktning mot att resorptionsprocesser dominerar över benbildningsprocesser leder till en minskning av massan och en kränkning av benvävnadens struktur. Involutionell osteoporos kännetecknas av minskad benbildning, medan ökad benresorption observeras vid ett antal sjukdomar som orsakar sekundär osteopeni.

Osteoporos anses således vara resultatet av en störning i benvävnadens ombyggnadsprocesser och uppstår vanligtvis först i den metaboliskt mer aktiva trabekelvävnaden, där plattornas antal och tjocklek minskar och kaviteterna mellan dem ökar på grund av perforering av trabeklerna. Dessa förändringar beror på störningar i balansen mellan djupet av de resorberade kaviteterna och tjockleken på de nybildade plattorna.

Processen för ombyggnad av benvävnad styrs av ett antal systemiska och lokala faktorer, vilka tillsammans utgör ett system av interaktion som upprepas upprepade gånger på olika nivåer. Systemiska faktorer påverkar frisättningen och aktiveringen av lokala faktorer, vilka i sin tur har en autocortex- eller paracortex-effekt på benvävnaden.

Faktorer som påverkar ombyggnad av benvävnad

Systemiska faktorer	Lokala faktorer
1. Hormoner: Bisköldkörtelhormon (PTH) Kalcitonin Sköldkörtelhormoner Östrogener Androgener Glukokortikosteroider (GCS) Somatotropiskt hormon (tillväxthormon?) 2. Andra faktorer: D-vitamin ???	Mnterleukiner TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR-regler Trombocyt-deriverade tillväxtfaktorer FRF A2-Mikroglobulin Makrofag CSF Granulocyt-makrofag CSF Associerad med bisköldkörtelhormoner Peptider U-interferon Prostaglandiner Proteiner i benmorfogenes Vasoaktiv intestinal peptid Kalcitonin-genmedierad peptid Stort benmatrixprotein Andra faktorer?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Matsmältningsorsaker till osteoporos

Många matsmältningsfaktorer är kända för att orsaka benskörhet. Här är de viktigaste av dem.

Några kostfaktorer som ökar risken för att utveckla osteoporos inkluderar:

• Olika kostöverträdelser
• Otillräckligt kalciumintag från mat
• Otillräckligt intag av D-vitamin
• Högprotein- eller fosfatrik kost
• Koffein
• Hög natriumdiet
• Alkohol
• Lågt fluorintag
• Skörbjugg
• Brist på vitamin _B6, B2 _och K
• Brist på mikroelement (bor, zink, etc.).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Störningar i kalciumhomeostasen eller dess brist

De flesta forskare inser nu att osteoporos är en kalciumberoende sjukdom. Av de 1–1,7 kg kalcium som en vuxen person har i kroppen, ingår 99 % i skelettet och 1 % cirkulerar i den intercellulära vätskan. Det dagliga behovet av elementärt kalcium är minst 1100–1500 mg, vilket är nödvändigt för normal funktion hos organ och system som är involverade i metabolismen av benmineraler: matsmältningskanalen, levern, njurarna, blodserumet och interstitialvätskan.

Kalciumbrist uppstår på grund av näringsbrist, försämrat tarmupptag eller ökad utsöndring. Viktiga faktorer är minskat kalciumupptag, låga koncentrationer av kalcitriol och resistens hos målvävnaderna mot det. Som ett resultat ökar benresorptionen för att utjämna kalciumbalansen. Skillnader i kalciumintag i olika regioner i världen kan dock inte förklara skillnaden i frakturrisk mellan populationer. Således är lårbensfrakturer mycket vanliga i länder med högt kalciumintag, såsom Skandinavien och Nederländerna, och vice versa, deras antal är lägre i länder med lågt kalciumintag. Detta faktum bekräftar den komplexa patogenesen av osteoporos, som inkluderar en kalciumberoende mekanism. Accelererad benförlust kan uppstå på grund av ökad känslighet i benvävnaden för PTH och i vissa fall på grund av minskad känslighet hos renal α-hydroxylas för det. Som ett resultat av accelererad benombyggnad blir skelettbalansen negativ; Dessutom, på grund av otillräcklig bildning av 1,25-(OH) 2D3 _,minskar kalciumupptaget i tarmen.

Förändringar i känsligheten för PTH i målorganen kan bero på östrogenbrist, särskilt under postmenopausala perioden.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Åldersaspekter vid artros

För närvarande pekar de flesta forskare på vikten av den benmassa som bildas under perioden med aktiv skelettbildning och uppnåendet av den så kallade maximala benmassan - PBM (i utländsk litteratur - peak bone mass). En analys av benvävnadens strukturella och funktionella tillstånd hos barn och ungdomar i Ukraina baserad på ultraljudsdensitometri och OFA-data visade att den huvudsakliga ökningen av benmassa sker hos barn av båda könen i åldrarna 10 till 14 år. PBM, som beror på många faktorer, är en viktig avgörande faktor för skelettsystemets strukturella och funktionella tillstånd hos äldre personer, utvecklingen av involutionell osteoporos (postmenopausal och senil) och dess komplikationer. Enligt P.I. Meunier et al. (1997) orsakar låg initial benmassa osteoporos i 57 % av fallen. Denna teori stöds av den mer sällsynta förekomsten av osteoporos i populationer med hög benmassa, såsom den negroida rasen.

Utomlands har studier av index för mineralmättnad och mineraldensitet i benmärgen hos individer i olika åldersgrupper för att fastställa mönster för benvävnadsbildning och resorption pågått i över 20 år. I Ukraina genomförs liknande studier vid Institutet för gerontologi vid Ukrainas medicinska vetenskapsakademi, Ukrainska reumatologiska centret (URC) och Institutet för ryggrads- och ledpatologi vid Ukrainas medicinska vetenskapsakademi. Data erhölls med hjälp av enfotonabsorptiometri (SPA) vid URC och Institutet för ryggrads- och ledpatologi vid Ukrainas medicinska vetenskapsakademi (Charkiv).

De litteraturdata som finns tillgängliga idag om sambandet mellan osteoporos och artros är motsägelsefulla. Enligt vissa forskare förekommer osteoporos och artros sällan hos samma patienter.

Primär artros och osteoporos: likheter och skillnader (enligt Nasonov EL, 2000)

Tecken	Osteoporos	Artros
Definition	Metabolisk bensjukdom	Metabolisk (degenerativ) sjukdom i brosk
Den huvudsakliga patogenetiska mekanismen	Störning av ombyggnaden (balansen mellan osteoklastmedierad resorption och osteoblastmedierad bildning) av benvävnad	Störning av anabolism och katabolism (balansen mellan kondrocytmedierad syntes och nedbrytning) av broskvävnad
Golv	Kvinnlig	Kvinnlig
Frekvens i populationen	Cirka 30 % (>50 år)	Cirka 10–30 % (>65 år)
Komplikationer	Frakturer	Dysfunktion i lederna
Påverkan på förväntad livslängd	++ (höftfrakturer); ökad risk för hjärtinfarkt och stroke	+ (minskning med 8–10 år hos kvinnor, men inte hos män, eftersom antalet drabbade leder ökar); sjukdomar i lungor och matsmältningskanal
IPC	Nedsatt	Förhöjd eller normal
Benresorption i BM (Pir, D-Pir)	Ökad	Ökad
Risk för skelettfrakturer	Ökad	?

Obs: Pyr är pyridinolin, D-Pyr är deoxipyridinolin.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Hormonella mekanismer för utveckling av osteoporos

De flesta forskare inser hormonernas roll i kontrollen av metabolism och homeostas i benvävnad. Det är känt att hormoner med anabol verkan (östrogener, androgener) stimulerar benbildning, och antianabola hormoner (till exempel GCS) förbättrar benresorptionen. Enligt vissa forskare är hormoner som PTH, kalcitonin och D-vitamin mer involverade i regleringen av kalciumhomeostas än att de direkt påverkar osteoblasters och osteoklasters funktionella aktivitet.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Östrogeners effekt på benvävnad

• Främjar kalciumabsorption i tarmarna, vilket ökar känsligheten för vitamin D;
• stimulera cellulära och humorala länkar i immuniteten;
• ha en antiresorptiv effekt (påverkar processerna för osteoklastaktivering);
• stimulera endokondral ossifikation av broskvävnad genom att verka direkt på kondrocytreceptorer;
• stimulera frisättningen av osteoklastundertryckande faktorer från osteoblaster;
• minska PTH:s aktivitet och benvävnadscellernas känslighet för den;
• stimulera syntesen och utsöndringen av kalcitonin;
• modulera aktiviteten och syntesen av cytokiner (särskilt IL-6), stimulera syntesen av IGF och TGF-beta.

Detektionen av specifika högaffinitetsreceptorer på osteoblastliknande celler indikerar en direkt effekt av östrogener på skelettet. Utsöndring av tillväxtfaktorer av osteoblaster och reglering av IL-6- och kalcitoninproduktion av östrogener indikerar möjligheten av parakrina effekter av östrogener på benvävnad.

Östrogeners indirekta effekter, särskilt deras inverkan på hemostasen, är också viktiga. Således är det känt att höga doser av dessa läkemedel minskar aktiviteten hos antitrombin III, och låga doser (särskilt transdermala former) accelererar aktiveringen av det fibrinolytiska systemet med cirka 8 gånger. Detta är viktigt vid ett antal rezidiverade niacin (RZN), när hemostassystemet är benäget för hyperkoagulation. Dessutom minskar östrogener risken för ischemisk hjärtsjukdom och risken för återkommande hjärtinfarkt (med 50-80%), klimakteriebesvär (hos 90-95% av kvinnorna), förbättrar muskeltonus och hud, minskar sannolikheten för hyperplastiska processer i livmodern och bröstkörtlarna, urogenitala störningar etc.

Bevis på östrogens effekt på benvävnad

• Mer betydande benförlust hos kvinnor efter klimakteriet.
• Produktionen av anabola steroider hos postmenopausala kvinnor minskar med 80 % (hos män - med 50 %), medan produktionen av kortikosteroider - endast med 10 %.
• Bland patienter med presenil osteoporos finns det 6-7 gånger fler kvinnor än män.
• Kvinnor med tidig (inklusive artificiellt framkallad) klimakteriet förlorar benmassa snabbare än kvinnor i samma ålder med fysiologisk klimakteriet.
• Osteoporos eller hypostos är ofta noterade tecken på hypogonadism.
• Östrogenersättningsterapi har resulterat i en minskning av förlusten av kronisk njursjukdom efter klimakteriet och, som en konsekvens, en minskning av incidensen av frakturer under de senaste 10 åren.

Eftersom östrogenbrist resulterar i en lokal obalans i ombyggnadsenheterna, kommer metaboliska förändringar som ökar hastigheten på benombyggnaden att bidra till en accelererad benförlust i framtiden.

Med tanke på att en av de viktigaste patogenetiska mekanismerna för utveckling av primär osteoporos är östrogenbrist, är en av de mest effektiva metoderna för att förebygga och behandla sjukdomen hormonersättningsterapi (HRT).

I början av 20-talet upptäckte R. Cecil och B. Archer (1926) att under de första två åren efter klimakteriet utvecklar 25 % av kvinnorna symtom på degenerativ artrit. Det konstaterades senare att om artros (liksom osteoporos) registreras hos män och kvinnor med ungefär samma frekvens före 50 års ålder, så ökar incidensen av artros (s.k. menopausal artrit) kraftigt hos kvinnor efter 50 år, men inte hos män. Dessutom, enligt de senaste uppgifterna, hjälper HRT till att minska incidensen av koxartros och gonartros, och långvarig HRT påverkar utvecklingen av degenerativa förändringar i lederna i större utsträckning än en kort HRT-kur. Allt ovanstående tyder på att östrogenbrist spelar en viktig roll i utvecklingen av inte bara osteoporos, utan även artros, HRT har en gynnsam effekt på utvecklingen av båda sjukdomarna.

Hormoner som har en positiv effekt på benvävnaden inkluderar androgener, särskilt hos kvinnor omedelbart efter klimakteriet, då det sker en kraftig (i genomsnitt 80 %) minskning av produktionen av anabola steroider (hos män i samma åldersgrupp i genomsnitt 50 %). De ökar benets mineralmassa genom att verka direkt på receptorerna i bencellerna och stimulerar proteinbiosyntesen i osteoblaster, främjar införandet av kalcium och fosfor. Gestagener har en liknande effekt på benvävnaden. Med tanke på att benvävnaden endast har receptorer för östradiol, är effekten av gestagener på benvävnaden kraftfullare än östrogeners.

En viktig egenskap hos ovanstående hormoner är deras effekt på kortikosteroidreceptorer i benvävnad, vilka konkurrerar med exogena kortikosteroider (se nedan). De stimulerar också proteinsyntes i osteoblaster och intramembran ossifikation.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Effekten av glukokortikosteroider på benvävnad

GCS, för närvarande det mest kraftfulla av de tillgängliga antiinflammatoriska läkemedlen, har använts för att behandla en mängd olika sjukdomar i över 40 år. Vid artros talar vi främst om lokal (intraartikulär eller periartikulär) användning av dessa hormoner. Man bör dock inte underskatta den systemiska effekten av GCS på kroppen, vilken manifesterar sig även vid lokal användning, och i vissa fall är ganska uttalad.

Skelettet, som är målorganet för GCS, drabbas oftast. Kliniskt manifesteras GCS-inducerad kalciummetabolismrubbning av osteopeni, OP, aseptisk bennekros, hyperparatyreoidism, myopati, vävnadsförkalkning och andra störningar.

Genom att separera processerna för benbildning och resorption orsakar GCS snabb benförlust, vilket direkt hämmar benbildningen och därigenom minskar syntesen av huvudkomponenterna i matrisen, inklusive kollagen och proteoglykaner. Störningar i kalcium- och fosforhomeostasen är bland de vanligaste konsekvenserna av GCS-behandling. Den senare-inducerade störningen av fosfor-kalciummetabolismen är förknippad både med läkemedels direkta verkan på vävnader och organ, och med en störning av kalciumreglerande hormoners funktioner. Den ledande länken i denna patologiska process är hämningen av kalcium- och fosforabsorption i tarmen, förknippad med en störning av metabolismen eller den fysiologiska verkan av vitamin D. En minskning av kalciumabsorptionen i tarmen som ett resultat av hämning av syntesen av kalciumbindande protein, som ansvarar för den aktiva transporten av kalcium in i tarmväggen, leder till en ökning av kalciumutsöndring med urin, en negativ kalciumbalans och en ökning av benresorptionen.

Sekundär kalciumbrist bidrar till utvecklingen av hyperparatyreoidism, vilket förvärrar skelettdemineralisering och leder till förändringar i den organiska matrisen i CT och ökade förluster av kalcium och fosfor i urinen. Dessutom minskar GCS utsöndringen av könshormoner genom att hämma utsöndringen av hypofysgonadotropin, samt genom en direkt negativ effekt på produktionen av östrogener och testosteron.

Enligt S. Benvenuti, ML Brandi (1999) beror effekten av GCS på differentieringsprocesserna för benvävnadsceller på de använda doserna, typen av GCS, läkemedlets användningstid (exponering) och specificitet. Det har således visats att efter intraartikulär administrering av GCS noteras en minskning av nivåerna av pyridinolin och deoxypyridinolin.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

D-vitaminmetabolism

Metaboliter av vitamin D binder specifikt till receptorer med hög affinitet på receptorställen och förekommer i kärnorna i målvävnadsceller och organ (ben, tarm, endokrina körtlar, etc.). In vivo-experiment har visat att l,25-(OH) _2D och 25-(OH)D binder till isolerade benceller och benhomogenat. Studier med radiomärkt vitamin D har visat att det senare är lokaliserat i osteoblaster, osteocyter och kondrocyter. Vitamin D inducerar både mineralisering och resorption av benvävnad, så det anses för närvarande vara ett systemiskt steroidhormon i sin effekt på ben. Dessutom har vitamin D visat sig påverka syntesen av kollagen och proteoglykaner, vilket avgör dess ytterligare effekt på benbildningsprocessen. Verkningsmekanismen för vitamin D är också förknippad med ökad transport av kalcium och fosfor i tarmen, reabsorption av kalcium i njurarna, därför åtföljs hypovitaminos D av betydande demineralisering av benvävnad. I biopsier hittas breda osteoidlager på grund av otillräcklig förkalkning. Kronisk D-vitaminbrist leder till osteomalaci, vilket kan komplicera förloppet av osteoporos. Progressiv hypomineralisering av benet försämrar det senares biomekaniska egenskaper och ökar risken för frakturer. Överskott av D-vitamin leder till ökad benresorption. Det är känt att D-vitaminförgiftning åtföljs av hyperkalcemi, hyperfosfatemi, hyperkalciuri och hyperfosfaturi.

D - vitamin verkar på benresorption tillsammans med PTH, och djurförsök och kliniska observationer har visat att det finns ett ömsesidigt samband mellan dem: 1,25-(OH) _{2D3kontrollerar} sekretionen och syntesen av PTH (stimulansen för ökad sekretion är en minskning av kalciumnivån i blodet), och PTH är den huvudsakliga hormonella faktorn som reglerar syntesen av renalt Ia-hydroxylas. Förekomsten av sekundär hyperparatyreoidism vid D-vitaminbrist kan förklaras av denna interaktion.

Syntesen och metabolismen av vitamin D i kroppen är föremål för involutionell påverkan på grund av följande faktorer:

• Östrogenbrist (på grund av en minskning av nivån av kalcitonin, som har förmågan att indirekt stimulera bildandet av 1,25-(OH) D3 _, såväl som nivån av 1-α-hydroxylasaktivitet i njurarna).
• En minskning av hudens förmåga att producera D-vitamin med åldern (vid 70 års ålder - mer än 2 gånger).
• Involutionella förändringar i njurarna (nefroskleros) leder till en minskning av aktiviteten hos enzymsystem som är involverade i metabolismen av D-vitamin.
• Åldersrelaterad minskning av antalet kalcitriolreceptorer i tarmen.

En åldersrelaterad minskning av kalcitriolbildning genom återkopplingsprincipen leder till en ökning av PTH-syntesen. Överskott av det senare ökar i sin tur benresorptionen och leder till dess förtunnning.

Således är D-vitaminbrist en av de ledande faktorerna i utvecklingen av nästan alla former av osteoporos.

Under senare år har data framkommit som visar att vitamin D är involverat i metabolismen av inte bara ben utan även broskvävnad. Det stimulerar proteoglykansyntesen av kondrocyter och modulerar aktiviteten hos metalloproteinaser involverade i broskförstörelse. Till exempel är minskade nivåer av 24,25- och 1,25-vitamin D associerade med ökad aktivitet hos metalloproteinaser, medan normala nivåer minskar aktiviteten hos dessa enzymer in vitro. Således kan minskade nivåer av vitamin D öka produktionen av destruktiva enzymer och minska syntesen av matrixproteoglykaner, vilket i sin tur leder till förlust av broskvävnad. Det bör också betonas att i ett tidigt skede av artros kan vitamin D-beroende broskmetabolismstörning åtföljas av ombyggnad och förtjockning av subkondral benvävnad. Detta orsakar en minskning av det subkondrala benets dämpningsförmåga och acceleration av degenerativa förändringar i brosket.

Nyligen genomförda studier har visat att minskat intag av vitamin D via kosten och låga serumnivåer av 25-vitamin D hos patienter med gonartros är associerade med en trefaldigt ökad risk för progression av radiografiska förändringar i knälederna, en trefaldigt ökad risk för artros och en tvåfaldigt ökad risk för broskförlust (mätt som förträngning av ledspalten). Äldre kvinnor med låga serumnivåer av 25-vitamin D har en trefaldigt ökad incidens av koxartros (mätt som förträngning av ledspalten, men inte artros) jämfört med kvinnor med normala D-vitaminnivåer. Dessutom har det nyligen föreslagits att benförlust och degenerativa förändringar i ryggraden är patogenetiskt sammanhängande processer som har en gemensam tendens att fortskrida med åldern. Man tror att kalcium- och D-vitaminbrist leder till ökad PTH-syntes, vilket i sin tur orsakar överskott av kalciumavsättning i ledbrosket.

Rekommendationerna från American Academy of Sciences angående normen för adekvat intag av D-vitamin i olika åldersgrupper, behovet av att öka det dagliga intaget av D-vitamin till 400 IE (för män) och 600 IE (för kvinnor) i åldersgrupperna 51 år - 70 år och äldre, är viktiga för att förebygga inte bara osteoporos, utan även artros.

Rekommenderat intag av vitamin D (Holick MF, 1998)

Åldras	1997 Rekommendationer ME (mcg/dag)	Maximal ME-dos (mcg/dag)
0-6 månader	200 (5)	1000 (25)
6–12 månader	200 (5)	1000 (25)
1 år - 18 år	200 (5)	2000 (50)
19 år - 50 år	200 (5)	2000 (50)
51 år - 70 år	400 (10)	2000 (50)
> 71 år gammal	600 (15)	2000 (50)
Graviditet	200 (5)	2000 (50)
Laktation	200 (5)	2000 (50)

I klinisk praxis används för närvarande huvudsakligen syntetiska derivat av vitamin D - kalcitriol och alfakalcidol, som har dykt upp på den ukrainska marknaden, och det senare anses vara det mest lovande läkemedlet i denna grupp (tolereras väl av patienter, fall av hyperkalcemi och hyperkalciuri är sällsynta).

Kalcitriol binder direkt till intestinala vitamin D-receptorer och har därför en mer lokal effekt, främjar intestinal kalciumabsorption och påverkar inte PTH-syntesen signifikant.

Till skillnad från kalcitriol omvandlas alfacalpidol initialt i levern till den aktiva metaboliten 1,25 (OH) ₂ D, så dess effekter på PTH-syntes och kalciumabsorption är jämförbara, vilket indikerar dess mer fysiologiska verkan. Dagliga doser av läkemedlet är 0,25-0,5 mcg för att förebygga GCS-inducerad osteoporos och 0,75-1 mcg vid tillförlitligt etablerad osteoporos.

Ett effektivt kombinationsläkemedel är kalcium-D3 Nycomed, som innehåller 500 mg elementärt kalcium och 200 IE vitamin D i en tablett. Att ta 1 eller 2 tabletter av detta läkemedel (beroende på kostvanor, ålder och fysisk aktivitetsnivå) täcker helt det rekommenderade dagliga behovet av dessa ämnen och är helt säkert även vid långvarig användning.

Immunologiska aspekter vid artros

För närvarande råder det inga tvivel om att immunsystemets mediatorer (cytokiner och tillväxtfaktorer) spelar en betydande roll i den lokala regleringen av processerna för KTK-ombyggnad. Man tror att störningar i immunsystemet spelar en viktig roll i patogenesen av sekundär osteoporos mot bakgrund av RZS.

Med liknande morfologiska egenskaper som vissa stromala cellinjer i benmärgen kan osteoblaster syntetisera cytokiner (CSF, interleukiner). Det senare tyder på att osteoblaster deltar både i processen för ombyggnad av benvävnad och i myelopoiesen. Eftersom osteoklaster härstammar från hematopoetiska granulocyt-makrofagkolonibildande enheter (CFU), vilka är föregångare till monocyter/makrofager, regleras de tidiga stadierna av hematopoies och osteoklastogenes på ett liknande sätt. Cytokiner, som samtidigt spelar en ledande roll i regleringen av lokala och systemiska inflammatoriska reaktioner vid olika mänskliga sjukdomar, deltar i utvecklingen av osteoklaster - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, granulocyt-makrofagkolonistimulerande faktorer (GM-CSF). Det är också viktigt att effekten av cytokiner med osteoklastogena (IL-6 och IL-11) och osteoblastogena (LIF) egenskaper medieras av liknande molekylära mekanismer, nämligen modulering av glykoprotein 130 (GP-130), vilket är involverat i överföringen av cytokinmedierad aktiveringssignal till målceller. Det är anmärkningsvärt att östrogener hämmar, medan 1,25 (OH) ₂ D ₃ och PTH ökar uttrycket av GP-130 i benmärgsceller. Därför kan förändringar i hormonnivåer (inklusive de mot bakgrund av det akutfassvar som är associerat med autoimmun inflammation vid sällsynt sjukdom) påverka känsligheten hos osteoklast- och osteoblastprekursorer för effekterna av cytokiner som är involverade i processen för benvävnadsombyggnad.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]