Teknik för hysteroskopi

Gashysteroskopi

Expanderande miljö

Vid gashysteroskopi används koldioxid för att expandera livmoderhålan. Rubin var den förste som rapporterade användningen av CO2 _vid hysteroskopi år 1925. En hysteroflator används för att tillföra gas till livmoderhålan. Vid diagnostisk hysteroskopi är det tillräckligt trycket i livmoderhålan 40-50 mm Hg, och gasflödeshastigheten är mer än 50-60 ml/min. Den viktigaste indikatorn är gastillförseln. När gas tillförs med en hastighet av 50-60 ml/min är inte ens dess inträde i en ven farligt, eftersom koldioxid lätt löses upp i blodet. När CO2- _tillförseln är mer än 400 ml/min uppstår acidos, därför manifesterar sig den toxiska effekten av CO2 _i form av hjärtdysfunktion, och när gastillförseln är 1000 ml/min inträffar dödsfall (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Vid tryck över 100 mm Hg och _CO2- flödeshastigheter över 100 ml/min har fall av gasemboli rapporterats. Därför är det oacceptabelt att använda en laparoskopisk insufflator eller andra apparater som inte är avsedda för hysteroskopi för att tillföra gas in i livmoderhålan. Detta kan resultera i okontrollerad gastillförsel med hög hastighet och orsaka de komplikationer som beskrivs ovan.

Diagnostisk hysteroskopi tar vanligtvis några minuter, och den lilla mängd gas som kommer in i bukhålan absorberas vanligtvis snabbt utan att orsaka några komplikationer. Ibland, om äggledarna är välutvecklade, kommer gas in i bukhålan, vilket kan orsaka lätt smärta i höger axel, som försvinner av sig själv efter ett tag. Gashysteroskopi är lätt att utföra och ger en mycket god bild av livmoderhålan, särskilt hos patienter efter klimakteriet och i den proliferativa fasen av menstruationscykeln. Om det finns blod i livmoderhålan orsakar CO2 _att bubblor bildas, vilket begränsar sikten. I en sådan situation är det nödvändigt att byta till vätskehysteroskopi.

CO2 stöder inte förbränning, _så det kan säkert användas vid elektrokirurgi, vilket gjordes vid införandet av hysteroskopisk sterilisering genom koagulering av äggledarnas öppningar.

För långvariga operationer är dock koldioxid oacceptabelt, eftersom det inte ger tillräckliga förhållanden på grund av betydande läckage genom äggledarna, livmoderhalskanalen och den kirurgiska kanalen.

Dessutom rekommenderas inte gashysteroskopi vid deformiteter i livmoderhalsen, när det är omöjligt att skapa tillräcklig täthet och uppnå full expansion av livmoderhålan, och när man försöker använda adapterhalsskydd finns det risk för skador på livmoderhalsen. När myometriet invaderas av en cancertumör kan en hermetisk förslutning av livmoderhalsen med en adapter bidra till bristning av livmoderkroppen även med obetydligt gastryck.

På grund av den möjliga risken för gasemboli används inte CO2 _för skrapning av livmoderhålan. Nackdelarna med gashysteroskopi inkluderar även svårigheter att ta _CO2.

Användning av koldioxid är lämpligt vid diagnostisk hysteroskopi och i frånvaro av blodig flytning.

Således har gashysteroskopi följande nackdelar:

1. Omöjlighet att utföra kirurgiska ingrepp i livmoderhålan.
2. Omöjlighet att utföra hysteroskopi vid livmoderblödning.
3. Risk för gasemboli.
4. Hög kostnad.

Teknik

Vid gashysteroskopi är det bättre att inte vidga livmoderhalskanalen, men vid behov sätts Hegar-dilatatorer upp till nr 6-7 in i livmoderhalskanalen.

Beroende på livmoderhalsens storlek väljs en adapterkåpa av lämplig storlek. En Hegar-dilatator upp till nr 6-7 förs in i adapterkanalen, med hjälp av vilken (efter att kultången tagits bort från livmoderhalsen) kåpan sätts på livmoderhalsen och fixeras på den genom att skapa undertryck i kåpan med hjälp av en speciell spruta eller vakuumsug.

Efter att dilatatorn tagits bort från adapterkanylen förs hysteroskopkroppen utan optiskt rör in i livmoderhålan. 40–50 ml isoton natriumkloridlösning förs in i livmoderhålan genom kroppskanalen (för att spola livmoderhålan från blod), sedan sugs lösningen ut.

_{En ljusledare är ansluten till hysteroskopets optiska rör, och optiken är fixerad på hysteroskopets kropp. Ett rör för flödet av CO2} från hysteroflatorn med en hastighet av 50-60 ml/min är anslutet till en av ventilerna i kroppen, medan trycket i livmoderhålan inte bör överstiga 40-50 mm Hg.

Flytande hysteroskopi

Expanderande miljö

De flesta kirurger föredrar flytande hysteroskopi. Med tillräckligt tydlig sikt möjliggör flytande hysteroskopi enkel övervakning av förloppet av hysteroskopiska operationer.

Vätskan tillförs livmoderhålan under ett visst tryck. För lågt tryck försämrar sikten, vilket förhindrar tillräcklig expansion av livmoderhålan och tamponad av skadade kärl. För högt tryck ger utmärkt sikt, men vätskan kommer in i cirkulationssystemet under tryck med risk för betydande vätskeöverbelastning och metabola störningar. Därför är det önskvärt att kontrollera trycket i livmoderhålan på en nivå av 40-100 mm Hg. Att mäta det intrauterina trycket är önskvärt, men inte nödvändigt.

Vätskan som flödar genom utloppsventilen eller den vidgade cervikalkanalen måste samlas upp och dess volym mätas kontinuerligt. Vätskeförlusterna bör inte överstiga 1500 ml. Under diagnostisk hysteroskopi överstiger dessa förluster vanligtvis inte 100-150 ml, vid mindre operationer - 500 ml. När livmodern perforeras ökar vätskeförlusten omedelbart kraftigt, den slutar flöda genom ventilen eller livmoderhalsen och stannar kvar i bukhålan.

Man skiljer mellan hög- och lågmolekylära vätskor för att expandera livmoderhålan.

Högmolekylära vätskor: 32 % dextran (giscon) och 70 % dextros. De upprätthåller den nödvändiga utvidgningen av livmoderhålan, blandas inte med blod och ger en god överblick. Även 10–20 ml av en sådan lösning injicerad i livmoderhålan med en spruta räcker för att ge en tydlig överblick. Högmolekylära lösningar är dock ganska dyra och mycket viskösa, vilket skapar svårigheter i arbetet. Noggrann rengöring och sköljning av instrument är nödvändig för att undvika blockering av kranarna för tillförsel och utflöde av vätska när dessa lösningar torkar ut. Den största nackdelen med dessa medier är risken för anafylaktisk reaktion och koagulopati. Om hysteroskopin försenas kan dextran komma in i bukhålan och, efter att ha absorberats i kärlbädden på grund av dess hyperosmolära egenskaper, orsaka dess överbelastning, vilket kan leda till lungödem eller DIC-syndrom. Cleary et al. (1985) visade i sina studier att för varje 100 ml högmolekylär dextran som kommer in i kärlbädden ökar volymen cirkulerande blod med 800 ml. Dessutom sker absorptionen av dessa lösningar från bukhålan långsamt och når en topp först vid den 3:e-4:e dagen.

På grund av alla dessa brister används högmolekylära flytande medier för närvarande extremt sällan, och i vissa länder (till exempel i Storbritannien) är deras användning vid hysteroskopi förbjuden.

Lågmolekylära lösningar: destillerat vatten, fysiologisk lösning, Ringers och Hartmanns lösningar, 1,5 % glycinlösning, 3 och 5 % sorbitollösning, 5 % glukoslösning, mannitol. Dessa är de huvudsakliga dilaterande medierna som används vid modern hysteroskopi.

1. Destillerat vatten kan användas för diagnostisk och operativ hysteroskopi, kortvariga manipulationer och operationer. Det är viktigt att veta att när mer än 500 ml destillerat vatten absorberas i kärlbädden ökar risken för intravaskulär hemolys, hemoglobinuri och följaktligen njursvikt.
2. Fysiologiska lösningar, Ringers och Hartmanns lösningar, finns tillgängliga och billiga medier. Dessa vätskor är isotoniska mot blodplasma och avlägsnas lätt från kärlsystemet utan att orsaka allvarliga problem. Isotoniska lösningar används framgångsrikt under hysteroskopi mot bakgrund av livmoderblödning, eftersom de lätt löses upp i blodet, tvättar ut blod och fragment av borttagen vävnad från livmoderhålan och ger ganska god sikt. Dessa lösningar är oacceptabla vid elektrokirurgi på grund av deras elektriska ledningsförmåga och rekommenderas endast för diagnostisk hysteroskopi, operationer med mekanisk vävnadsdissektion och laserkirurgi.
3. För elektrokirurgiska operationer används icke-elektrolytlösningar av glycin, sorbitol och mannitol. Det är tillåtet att använda en 5% glukoslösning, reopolyglucin och polyglucin. De är ganska billiga och tillgängliga, men deras användning kräver noggrann övervakning av volymen av vätska som introduceras och avlägsnas. Skillnaden bör inte överstiga 1500-2000 ml för att undvika en betydande ökning av volymen cirkulerande blod, vilket leder till elektrolytrubbningar, lung- och hjärnödem.
   • Glycin är en 1,5 % lösning av aminosyran glycin, dess användning beskrevs först 1948 (Nesbit och Glickman). När glycin absorberas metaboliseras och utsöndras det från kroppen via njurarna och levern. Därför förskrivs glycin med försiktighet vid lever- och njurdysfunktion. Fall av utspädningshyponatremi har beskrivits både vid transuretral resektion av prostata och vid intrauterin resektoskopi.
   • 5 % sorbitol, 5 % glukos – isotoniska lösningar, lättblandade med blod, ger ganska god synlighet och elimineras snabbt från kroppen. Om en stor mängd av dessa lösningar kommer in i kärlbädden är hyponatremi och postoperativ hyperglykemi möjliga.
   • Mannitol är en hyperton lösning som har en stark diuretisk effekt, huvudsakligen genom att avlägsna natrium och mycket lite kalium. Som ett resultat kan mannitol orsaka betydande elektrolytrubbningar och lungödem.

Således har flytande medier som används för att expandera livmoderhålan följande nackdelar:

• Minskning av synfältet med 30°.
• Ökad risk för infektiösa komplikationer.
• Risk för anafylaktisk chock, lungödem, koagulopati vid användning av lösningar med hög molekylvikt.
• Möjlighet till överbelastning av kärlbädden med alla därav följande konsekvenser.

Teknik

Vid utförande av vätskehysteroskopi med olika mekaniska anordningar för vätsketillförsel är det lämpligt att maximalt expandera cervikalkanalen för bättre vätskeutflöde (Hegar-dilatatorer upp till nr 11-12).

Vid användning av ett system med konstant tillförsel och utflöde av vätska och ett fungerande hysteroskop (kontinuerligt flöde) är det lämpligt att expandera cervikalkanalen till nr 9-9,5.

Teleskopet placeras i hysteroskopets kropp och säkras med ett låsspänne. En flexibel ljusledare med en ljuskälla, en ledare som ansluter anordningen till mediet för att vidga livmoderhålan och en videokamera är fästa på hysteroskopet. Innan hysteroskopet förs in i livmoderhålan kontrolleras vätsketillförseln avsedd för att vidga livmoderhålan, ljuskällan slås på och kameran fokuseras.

Hysteroskopet förs in i livmoderhalskanalen och förs gradvis inåt under visuell kontroll. Man väntar ut den tid som krävs för att livmoderhålan ska expandera tillräcklig. Äggledarnas mynningar fungerar som riktmärken för att säkerställa att hysteroskopet är i livmoderhålan. Om gasbubblor eller blod stör undersökningen är det nödvändigt att vänta lite tills den utströmmande vätskan för ut dem.

Det är bäst att först föra in hysteroskopet med inloppsventilen halvöppen och utloppsventilen helt öppen. Vid behov kan dessa ventiler vara delvis stängda eller helt öppna för att reglera graden av utvidgning av livmoderhålan och förbättra synligheten.

Alla väggar i livmoderhålan, området kring äggledarnas mynningar och livmoderhalskanalen vid utgången undersöks noggrant en efter en. Under undersökningen är det nödvändigt att vara uppmärksam på endometriets färg och tjocklek, dess överensstämmelse med dagen för menstruations- och äggstockscykeln, livmoderhålans form och storlek, förekomsten av patologiska formationer och inneslutningar, väggarnas avlastning och tillståndet vid äggledarnas mynningar.

Om fokal patologi i endometriet detekteras utförs en riktad biopsi med hjälp av en biopsitång som förs in genom hysteroskopets kirurgiska kanal. Om ingen fokal patologi finns avlägsnas teleskopet från livmodern och en separat diagnostisk skrapning av livmoderslemhinnan utförs. Skrapning kan vara mekanisk eller vakuum.

De främsta orsakerna till dålig sikt kan vara gasbubblor, blod och otillräcklig belysning. Vid användning av vätskehysteroskopi är det nödvändigt att noggrant övervaka vätsketillförselsystemet för att undvika att luft under tryck tränger in och för att upprätthålla ett optimalt flöde av vätska för att tvätta livmoderhålan från blod.

Mikrohysteroskopi

För närvarande är två typer av Hamou-mikrohysteroskop kända - I och II. Deras egenskaper presenterades ovan.

Mikrohysteroskop I är ett originellt multifunktionellt instrument. Det kan användas för att undersöka livmoderslemhinnan både makro- och mikroskopiskt. Makroskopiskt undersöks slemhinnan med panoramavy, och mikroskopisk undersökning av celler utförs med kontaktmetoden efter intravital cellfärgning.

Först utförs en vanlig panoramaundersökning, med särskild uppmärksamhet på, om möjligt, atraumatisk passage genom cervikalkanalen under konstant visuell kontroll.

Genom att gradvis föra fram hysteroskopet undersöks slemhinnan i livmoderhalskanalen, därefter undersöks hela livmoderhålan panoramavis genom att rotera endoskopet. Vid misstanke om atypiska förändringar i endometriet ersätts det direkta okularet med ett lateralt och en panoramaundersökning av livmoderhålans slemhinna utförs med 20-faldig förstoring. Med denna förstoring är det möjligt att bedöma densiteten hos endometriets körtelstrukturer, såväl som förekomsten eller frånvaron av dystrofiska och andra förändringar, samt arten av kärlens placering. Med samma förstoring utförs en detaljerad undersökning av slemhinnan i livmoderhalskanalen, särskilt dess distala del (cervicoskopi). Därefter utförs mikrokolpohysteroskopi.

Det första steget i undersökningen av livmoderhalsen med hjälp av ett mikrohysteroskop (20x förstoring) är kolposkopi. Därefter behandlas livmoderhalsen med en lösning av metylenblått. Förstoringsgraden ändras till 60x och en mikroskopisk undersökning utförs med ett direkt okular genom att dess distala ände vidrör livmoderhalsens vävnader. Bilden fokuseras med en skruv. Denna förstoring gör det möjligt att undersöka cellstrukturer och identifiera atypiska områden. Särskild uppmärksamhet ägnas åt transformationszonen.

Det andra steget av mikrokolposkopi är en undersökning av livmoderhalsen med en bildförstoring på 150 gånger, undersökning på cellnivå. Undersökningen utförs genom ett sidokular, den distala änden pressas mot epitelet. Med sådan förstoring undersöks endast patologiska områden (till exempel proliferationszoner).

Tekniken med mikrokolpohysteroskopi är ganska komplicerad och kräver omfattande erfarenhet, inte så mycket inom hysteroskopi som inom cytologi och histologi. Komplexiteten i bildutvärderingen ligger också i det faktum att cellerna undersöks efter intravital färgning. Av de angivna skälen har mikrohysteroskop I och mikrokolpohysteroskopi inte funnit någon bred tillämpning.

Mikrohysteroskop II används flitigt vid operativ hysteroskopi. Denna modell möjliggör panoramaundersökning av livmoderhålan utan förstoring, makrohysteroskopi med 20x förstoring och mikrohysteroskopi med 80x förstoring. Appliceringstekniken är densamma som beskrivits ovan. Med hjälp av mikrohysteroskop II utförs operativa hysteroskopiska ingrepp med halvstyva och styva kirurgiska endoskopiska instrument. Dessutom används ett resektoskop med samma teleskop.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]