Teknik för fibroendoskopi för främmande kroppar

Metod för att utföra fibroendoskopi med främmande föremål. I samtliga fall är det bättre att ta med ett esofagogastroduodenoskop med ändoptik för undersökningen. Du bör inte ta med en ny anordning, eftersom anordningarna ofta skadas vid borttagning av främmande föremål. Om ett främmande föremål upptäcks i tolvfingertarmen efter en preliminär undersökning med en anordning med ändoptik används ett duodenoskop.

Vid främmande kroppar i matstrupen förs anordningen endast in under visuell kontroll, varvid undersökningen påbörjas från området kring orofarynx, tungroten och bihålorna – främmande kroppar fastnar ofta där, och röntgendiagnostik är inte effektiv. De flesta främmande kroppar i matstrupen fastnar mellan de fysiologiska förträngningarna I och II, vilket motsvarar Lammer-triangeln, där ett fysiologiskt divertikel bildas. Matstrupens vägg deltar inte i peristaltiken här och främmande kroppar kvarhålls här. När matstrupen sträcks med luft faller de ner. Det är ofta möjligt att föra anordningen under den främmande kroppen. Främmande kroppar har ofta ett ovanligt utseende: det finns köttrester på benet, metallen mörknar snabbt och får en mörk eller svart färg. Främmande kroppar är ofta täckta med slem och matrester, vilket komplicerar diagnosen. Om den främmande kroppen är känd i förväg är det bra, men ibland är dess natur extremt svår att fastställa. Främmande kroppar i matstrupen är vanligtvis lätta att diagnostisera: smalt lumen, främmande kroppar är ofta enstaka. Främmande kroppar i magsäcken är ofta flera. Det är nödvändigt att försöka tvätta bort främmande kroppar med en vattenstråle.

Sedan sorteras de främmande kropparna med hjälp av ett instrument – främmande kroppar sitter ofta på den större krökningen. Diagnos av främmande kroppar i tolvfingertarmen är svår. Främmande kroppar med vassa ändar och kanter fastnar här. Vid undersökning av tolvfingertarmen används "korrugeringsteknik". Som regel är det inte möjligt att extrahera främmande kroppar från tunntarmen.

Metoder för extraktion av främmande kroppar

Avlägsnande av främmande kroppar från matstrupen. Främmande kroppar kan avlägsnas från matstrupen med hjälp av styva och flexibla esofagoskop. Varje anordning har sina egna indikationer för användning. Vid förekomst av stora främmande kroppar som inte kan fångas upp tillförlitligt med små instrument som förs genom fibroskopets instrumentkanal, föredras styva endoskop. Lumen i ett styvt esofagoskop är ganska stor, och en mängd olika instrument av önskad storlek kan föras genom den.

Valet av typ av endoskop för att avlägsna ett främmande föremål beror på:

1. den främmande kroppens natur, storlek, form och struktur;
2. dess lokalisering och de komplikationer som utvecklades;
3. patientens tillstånd och ålder;
4. tillgång till lämpliga verktyg;
5. endoskopistens erfarenhet.

De senaste konstruktionerna av flexibla endoskop, speciella manipulatorer och en detaljerad undersökningsteknik möjliggör avlägsnande av de flesta främmande kroppar från matstrupen under fibroesofagoskopi. Beroende på typen av främmande kropp används olika tekniker. De allmänna tekniska kraven för att avlägsna främmande kroppar är följande:

1. alla manipulationer bör utföras under konstant visuell kontroll;
2. Det är säkrare att ta bort en främmande kropp med konstant lufttillförsel för att räta ut veck och öka organets lumen;
3. Greppet av en främmande kropp måste vara fast och utdragningen smidig, utan våld eller tvång, särskilt i områden med fysiologisk sammandragning och i krikofaryngeala regionen, där det är lätt att skada matstrupens väggar;
4. Efter att den främmande kroppen har avlägsnats är det nödvändigt att omedelbart utföra en diagnostisk esofagoskopi för att utesluta skador på matstrupen och för att klargöra tillståndet hos matstrupens väggar i det område där den främmande kroppen befann sig.

Betydande svårigheter uppstår vid borttagning av vassa föremål (nålar, stift): med oprecisa rörelser av endoskopet eller gripinstrumentet kan de penetrera matstrupens vägg och försvinna ur sikte. Om den främmande kroppen är placerad på ett sådant sätt att det är omöjligt att ta bort den från matstrupen används följande metod: kroppen förs in i magsäcken, vänds och tas bort i ett fördelaktigt läge. Ett vasst föremål som har penetrerat väggen tas bort från den med hjälp av pincett och avlägsnas med hjälp av en ögla.

När du tar bort ett ben, greppa det med ett instrument och applicera ett drag mot dig själv. Om detta är lätt att göra, avlägsnas den främmande kroppen tillsammans med endoskopet. Om elastiskt motstånd detekteras under dragningen, fixeras benet: om ett veck bildas under dragningen, bäddas benet in i slemhinnans nivå; om inget veck bildas, bäddas benet in i muskellagret. Det är nödvändigt att försöka flytta väggen bort från en av kanterna; för att göra detta, greppa den främmande kroppen nära slemhinnan. Om detta misslyckas måste ett styvt endoskop föras in och benet krossas i dess mittdel. Köttbitar i matstrupen greppas med en ögla och ett försök görs att dra ut dem genom dragning. Om de glider ner i magsäcken, avlägsnas de inte.

De flesta patienter kan efter att en främmande kropp har avlägsnats observeras av en lokal läkare. Om det finns misstanke om esofagusperforation på grund av misslyckade försök att avlägsna en främmande kropp och det finns behov av observation, bör de läggas in på kirurgisk avdelning.

Misslyckanden med endoskopiskt avlägsnande av främmande kroppar orsakas av brott mot tekniska metoder, brist på nödvändiga instrument, felaktigt val av typ av endoskop och typ av anestesi, etc. I genomsnitt är misslyckandefrekvensen från 1 till 3,5 %. I dessa fall används olika typer av esofagotomi för att avlägsna främmande kroppar.

Avlägsnande av främmande kroppar från magsäck och tolvfingertarm. Innan fibroskop skapades användes den kirurgiska metoden - laparotomi och gastrotomi - huvudsakligen för att avlägsna främmande kroppar som fastnat i magsäcken eller tolvfingertarmen. Skapandet av moderna endoskop har radikalt förändrat denna situation. För närvarande är den huvudsakliga metoden för att avlägsna främmande kroppar, både oavsiktligt sväljda och bildade i maghålan, endoskopisk.

De flesta små föremål som sväljs utsöndras naturligt. En betydande del (upp till 85 %) av främmande kroppar som fastnat i magsäcken (besoarer) eller lämnats kvar under operationen (silkesligaturer, "förlorade" dränage, metallklammer etc.) avlägsnas med hjälp av endoskop, och endast 12–15 % av främmande kroppar avlägsnas kirurgiskt. Kirurgi rekommenderas endast efter endoskopisk diagnostik om det är omöjligt att avlägsna den främmande kroppen under endoskopi. De vanligaste misslyckandena observeras vid endoskopiskt avlägsnande av stora bezoarer som inte kan krossas, platta främmande kroppar (glas, plattor) och stora föremål vars avlägsnande kan skada hjärtmuskeln och matstrupen.

Hur framgångsrikt det är att endoskopiskt avlägsna främmande kroppar från magsäcken beror till stor del på hur magsäcken är förberedd. Mat, vätska och slem gör det svårt att upptäcka en främmande kropp och greppa den ordentligt med ett instrument. I vissa fall, om det finns innehåll i magsäcken, kan den främmande kroppen detekteras genom att ändra patientens position, men det är bättre att skölja magsäcken med noggrann sugning av innehållet. Att greppa föremål är mycket lättare när man använder endoskop med två manipulationskanaler. I detta fall fixerar och håller ett instrument den främmande kroppen, och det andra greppar den ordentligt. Oftast används öglor som används för polypektomi och korgar. Det fångade föremålet dras till endoskopets lins och avlägsnas tillsammans med den under konstant visuell kontroll. Vassa föremål måste greppas närmare den trubbiga änden, vilket hjälper till att förhindra skador på slemhinnan vid extraktionstillfället. Detta underlättas också genom att föremålet förs så nära endoskopet som möjligt.

Små och vassa främmande kroppar fastnar oftast i tolvfingertarmen. De fångas upp och avlägsnas på samma sätt som främmande kroppar från magsäcken.

Borttagning av ligaturer.Moderna endoskop gör det möjligt att eliminera vissa konsekvenser av tidigare operationer. Efter magresektion, suturering av perforerade sår och applicering av bypass-bilidigestiv anastomos, kvarstår ofta silkesligaturer i magsäckens och tolvfingertarmens lumen, vilket orsakar olika smärtsamma tillstånd. Dessutom leder borttagning av ligaturer till att inflammationen i anastomoszonen upphör. Borttagning av ligaturer är en tekniskt enkel manipulation som kan utföras utan ytterligare bedövningshjälpmedel både på sjukhus och i öppenvård. Ligaturer avlägsnas med hjälp av biopsitänger eller tänger med ett starkt grepp. Om ligaturen har formen av en ögla (vanligtvis vid applicering av en kontinuerlig vridande sutur), är ordentligt fixerad vid vävnaderna, inte separerar med betydande kraft och dragkraft på den orsakar smärta, bör ligaturen klippas av med sax eller en elektrokoagulator. Tråden bör dras försiktigt ut ur vävnaderna, ibland i flera steg. Efter att en ordentligt fixerad ligatur har tagits bort observeras nästan alltid måttlig blödning, som vanligtvis upphör av sig själv och inte kräver ytterligare medicinska manipulationer.

Avlägsnande av dränage från gallgångarna.Under kirurgiska ingrepp kan gummi- eller plastdränage lämnas kvar i gallgångarnas lumen, vilka, efter att ha uppfyllt sin funktion under den omedelbara postoperativa perioden, därefter orsakar utveckling av allvarliga sjukdomar (mekanisk gulsot, varig kolangit, papillit, kronisk pankreatit, svår duodenit, etc.). Innan den endoskopiska metoden skapades, genomfördes upprepade kirurgiska ingrepp i sådana fall. Borttagning av det "förlorade" dränaget med ett endoskop är en mycket effektiv terapeutisk manipulation som helt bör ersätta den kirurgiska metoden för att avlägsna dränage från gallgångarna.

Vid transpapillär dränage orsakar dess infångning och avlägsnande inga svårigheter. Under visuell kontroll kastas en polypektomiögla på änden av dränaget som sticker ut från BDS och dras åt. Det infångade dränaget dras tätt mot endoskopet och efter att endoskopet tagits bort avlägsnas den främmande kroppen in i tolvfingertarmen och vidare in i magsäcken. Här, efter att ha bestämt infångningsnivån och säkerställt att den främre (infångade) änden av dränageröret inte skadar matstrupen, avlägsnas endoskopet tillsammans med dränaget.

Efter att dränaget har avlägsnats är det lämpligt att genomföra en revision av tolvfingertarmen och i vissa fall gallgångarna. För revision av gallgångarna används BDS-kateterisering och retrograd kolangiografi.

Extraktion av bezoarer. Små bezoarer är vanligtvis inte ordentligt fästa vid magslemhinnan; de kan lätt separeras och förflyttas från de områden där de bildades. Detta kan göras med hjälp av biopsitänger och extraktorer. Det finns inget behov av att extrahera en bezoar som inte är större än 1,5-2,0 cm. Om bezoaren har en tät konsistens och inte kan gripas med tång eller andra anordningar (korg), kan bezoaren lämnas kvar i magsäcken eller flyttas in i tolvfingertarmen med änden av endoskopet. Om bezoaren inte fixeras kommer den att lossna av sig själv naturligt.

Stora bezoarer, med en diameter på mer än 5 cm, kan vanligtvis inte avlägsnas med ett endoskop. De avlägsnas efter att ha krossats i flera bitar. Fyto- och trikobezoarer förstörs lättast. Polypektomiöglor används för detta ändamål, ibland i kombination med elektrotermokoagulation. Bezoarer kan förstöras med kraftiga pincetter, genom att successivt bita av bitar från dem. Bezoarfragment avlägsnas med öglor, gripkorgar eller genom att föra dem (mestadels små) in i tolvfingertarmen. Att krossa och avlägsna bezoarer är en ganska långdragen procedur som kräver mycket tålamod från både endoskopisten och patienten.

Stora fragment som finns kvar i mag-tarmkanalen kan orsaka komplikationer, såsom akut obstruktiv tarmvred. Efter att en bezoar har tagits bort från magsäcken eller tolvfingertarmen är det nödvändigt att noggrant undersöka platsen där den fixerades, inklusive att utföra en riktad biopsi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]