Teknik för hysteroskopiska operationer

Metod för att utföra hysteroskopiska operationer

Riktad endometriebiopsi. Det utförs vanligtvis under diagnostisk hysteroskopi. Efter en grundlig undersökning av livmoderhålan förs en biopsitång in genom hysteroskopets operationskanal och under visuell kontroll utförs en riktad biopsi av delar av endometriet, vilka sedan skickas för histologisk undersökning. I remissen till histologen är det nödvändigt att ange dagen för menstruations- och äggstockscykeln (om cykeln bevaras), om behandling med hormonella läkemedel har utförts och vilka, när behandlingen avslutades, förekomsten av proliferativa processer i endometriet i anamnesen.

Borttagning av små endometriepolyper är den vanligaste operationen. Enstaka polyper på en stjälk avlägsnas med pincett eller sax som förs in genom hysteroskopets kirurgiska kanal. Under visuell kontroll förs pincetten till polypens stjälk och skärs av. Efter borttagning av polypen är det nödvändigt att utföra en kontrollhysteroskopi för att säkerställa att polypens stjälk har exciderats helt.

Det är svårare att ta bort polyper som finns i området kring äggledarnas mynningar, där det inte alltid är bekvämt att ta med sig instrument. För att ta bort polyper kan man också använda en resektoskopögla eller en laserljusledare, som skär ut polypens stjälk. Ett resektoskop eller en laser är nödvändigt för parietala och täta fibrösa polyper, eftersom de är svåra att ta bort med mekaniska instrument.

Avlägsnande av små (upp till 2 cm) myomatiska nodar på en pedikel utförs vanligtvis under diagnostisk hysteroskopi. Efter att en myomatös nod har upptäckts, dess placering och storlek har bestämts, kan en sax föras in genom hysteroskopets kirurgiska kanal och nodpedikeln kan klippas av om den är liten. Om pedikeln är tätare och tjockare förs en resektor, resektoskop eller laserljusledare in, pedikeln excideras under visuell kontroll. Därefter avlägsnas noden med en abortpincett. Därefter utförs en kontrollhysteroskopi, bädden på den borttagna noden undersöks och det finns ingen blödning.

Dissektion av ömtåliga intrauterina sammanväxningar utförs antingen med hysteroskopets spets eller med en sax som förs in genom hysteroskopets kirurgiska kanal. Sammanväxningarna dissekeras gradvis till ett djup av 1-2 mm, sedan undersöks den återstående delen; alla sammanväxningar dissekeras gradvis på detta sätt. Efter dissektion av ömtåliga sammanväxningar finns det inget behov av att sätta in en spiral eller förskriva hormonbehandling.

Dissektion av ett tunt, litet intrauterint septum utförs med en sax som förs in genom hysteroskopets kirurgiska kanal, under visuell kontroll. Septum dissekeras gradvis tills en enda kavitet bildas.

Att ta bort en spiral som sitter löst i livmoderhålan är en ganska enkel operation. Efter att ha bestämt spiralens placering förs en griptång in genom hysteroskopets kirurgiska kanal, spiralen fixeras och tas ut tillsammans med hysteroskopet från livmoderhålan. Det är möjligt att ta bort spiralen med en kyrett eller krok med den allmänt accepterade metoden, men dessa manipulationer är farliga och traumatiska.

Avlägsnande av hyperplastisk livmoderslemhinna. Omedelbart efter att patologi upptäckts avlägsnas den hyperplastiska livmoderslemhinnan med en kyrett, sedan utförs kontroll (ofta upprepade gånger) för fullständigt avlägsnande av det patologiska fokuset.

Avlägsnande av rester av moderkakavävnad och äggcell utförs vanligtvis med en kyrett eller abortpincett med obligatorisk visuell kontroll. Det är viktigt att notera att nästan alltid (särskilt när rester av äggcell finns kvar i livmodern under lång tid) sitter moderkakavävnaden tätt fast vid livmoderväggen, vilket är anledningen till att den är svår att ta bort. I dessa situationer används hjälpinstrument (pincett) som förs in genom hysteroskopets kirurgiska kanal.

Komplexa operationer kräver obligatorisk sjukhusvistelse av patienten. För framgångsrikt utförande av komplexa hysteroskopiska operationer är det nödvändigt att använda en videomonitor, en intensiv ljuskälla och en endomat, eftersom operationens noggrannhet och korrekthet är förknippad med bildens klarhet och renhet. Sådana operationer bör utföras av en erfaren endoskopist. Vid borttagning av submukösa lymfkörtlar av typ II, dissektion av en tjock intrauterin septum, dissektion av intrauterina adherenser av grad II och högre, borttagning av spiralen (dess fragment) eller benrester som har penetrerat livmoderväggen, och när det finns risk för livmoderperforation, utförs laparoskopisk kontroll av operationens förlopp.

Hysterosekopisk metroplastik

Av alla gynekologiska operationer som utförs på livmodern är hysteroskopisk metroplastik (kirurgisk dissektion av livmoderskiljeväggen) det vanligaste kirurgiska ingreppet sedan operativ hysteroskopi infördes. Tidigare krävde denna operation en hysterotomi genom laparotomi. Införandet av endoskopi har gjort det möjligt att utföra denna operation transcervikalt genom ett endoskop, vilket eliminerar behovet av dissektion av livmodern.

Den första rapporten om blind dissektion av det intrauterina septumet med transcervikal åtkomst dök upp 1884 (Ruge). Men snart, på grund av ett stort antal komplikationer, ersattes denna åtkomst av en mer föredragen direkt åtkomst - hysterotomi med laparotomi. Flera modifieringar av dessa operationer är kända.

Nackdelar med dessa metoder

• laparotomi och uterindissektion är nödvändiga;
• lång postoperativ period;
• Många kvinnor utvecklar sammanväxningar i bäckenet efter dessa operationer, vilket leder till sekundär infertilitet; om graviditet inträffar är kirurgisk förlossning (kejsarsnitt) indicerad. Möjligheten att excisionera den intrauterina septum under hysteroskopisk kontroll rapporterades först av Edstrom 1970. Septum dissekerades gradvis med sax; denna metod visade sig vara den enklaste och mest tillgängliga. Den används fortfarande idag med goda resultat för septum av liten tjocklek med dålig blodtillförsel. Fördelar med att använda sax: enkelhet; snabbhet; tillgänglighet; billighet;
• Det finns inget behov av speciella instrument och vätskor, därför kan komplikationer i samband med elektro- och laserkirurgi undvikas. Skiljeväggen skärs gradvis längs mittlinjen, och när livmoderns fundus nås uppstår blödning, vilket fungerar som en signal att avbryta operationen.

Vid breda skiljeväggar är det bättre att använda ett hysteroresektoskop med kniv, rakelektrod eller ögla. Metodens fördelar: elektrokirurgisk koagulation förhindrar blödning; operationen utförs med god sikt, eftersom vävnadspartiklar och blod ständigt avlägsnas från livmoderhålan. En sådan operation utförs bäst under ultraljuds- och laparoskopisk kontroll.

Nackdelar med elektrokirurgisk operation

• användning av speciella vätskor;
• risken för vätskeöverbelastning av kärlbädden och andra komplikationer i samband med elektrokirurgi.

Vid en komplett septumskiljevägg i livmoderhålan rekommenderar många författare att den cervikala delen av septum bevaras för att förhindra sekundär istmisk-cervikal insufficiens. I detta fall börjar dissektionen av septum vid nivån av det inre os. För att framgångsrikt utföra denna operation förs en Foley-kateter in i en kavitet och blåsas upp, och ett operationshysteroskop förs in i den andra kaviteten, och dissektionen av septum börjar vid nivån av det inre os och rör sig gradvis mot livmoderns botten. Operationen anses vara fullbordad om en normal kavitet bildas.

Det är också möjligt att använda en laser (neodym-YAG).

Fördelar med metoden

1. ingen blödning;
2. du kan skära mer exakt;
3. Det är möjligt att använda elektrolytlösningar för att expandera livmoderhålan (saltlösning).

Nackdelar med metoden

1. höga kostnader för utrustning;
2. behovet av speciella skyddsglasögon;
3. möjligheten till skador på det normala endometriet nära septum.

Det är lämpligt att utföra septumdissektion med någon av dessa metoder i den tidiga fasen av proliferationen. För att förbättra förutsättningarna för operationen är preoperativ hormonell förberedelse indicerad, särskilt vid en komplett septum. Behandling med GnRH-analoger eller danoval 600-800 mg dagligen utförs i 6-8 veckor.

Hysteroskopisk resektion av det intrauterina septum är därför den valda metoden. Denna operation ersätter helt transabdominal metroplastik. Hysteroskopisk dissektion av det intrauterina septum är en skonsammare och mindre traumatisk operation som avsevärt förkortar den postoperativa perioden, vilken har ett jämnare förlopp. På grund av avsaknaden av ett ärr på livmodern efter en sådan operation kan förlossningen utföras genom den naturliga födelsekanalen. Enligt olika författare är frekvensen av normala förlossningar efter hysteroskopisk dissektion av det intrauterina septum 70-85 %.

Metod för att ta bort stora endometriepolyper

Vid mekanisk borttagning av stora endometriepolyper krävs ytterligare expansion av cervikalkanalen med Hegar-dilatatorer upp till nr 12-13. Därefter fixeras polypen med en aborttång och avlägsnas genom att skruvas loss, varvid processen övervakas med hysteroskopi, ofta upprepade gånger (tills polypen är helt borttagen). Polypskaftet är ibland svårt att avlägsna med denna metod (om polypen är fibrös). I sådana fall är det nödvändigt att ytterligare skära bort polypskaftet med en sax eller tång som förs genom hysteroskopets kirurgiska kanal. Om polypskaftet lätt kan identifieras under den första undersökningen, och endoskopisten har ett resektoskop och är skicklig på att använda det, är det bättre att omedelbart skära av det med resektoskopöglan.

Den mekaniska metoden för att ta bort endometriepolyper är enkel och kräver inte komplex utrustning. Operationens varaktighet är vanligtvis 5–10 minuter.

Avlägsnande av det intrauterina preventivmedlet och dess fragment

Om det finns misstanke om perforation av livmoderväggen av spiralen utförs en kombinerad undersökning: hysteroskopi med laparoskopi.

Först utförs en laparoskopi där livmoderväggarna och parametriet noggrant undersöks. Efterföljande manipulationer beror på spiralens placering. Om spiralen delvis är placerad i bukhålan tas den bort med hjälp av ett laparoskop.

Om det inte finns någon perforation av livmoderhålan utförs hysteroskopi efter laparoskopi, varvid alla delar av livmoderhålan undersöks noggrant, med särskild uppmärksamhet på området kring tubalvinklarna. Om spiralen (eller dess fragment) inbäddad i livmoderväggen upptäcks, greppas den med en klämtång och avlägsnas försiktigt från livmoderhålan tillsammans med hysteroskopet. Under hela denna tid övervakas operationens förlopp från bukhålan med ett laparoskop. I slutet av operationen undersöks livmoderväggen med ett laparoskop för att bekräfta dess integritet och vätskan som kommit in i bukhålan under hysteroskopin sugs ut.

Det finns situationer där ultraljudsdata avslöjar fragment av det intrauterina membranet i myometriets tjocklek, men hysteroskopi och laparoskopi misslyckas med att upptäcka dem. I en sådan situation finns det inget behov av att försöka extrahera dessa fragment från väggens tjocklek. De måste lämnas kvar i myometriets tjocklek, och kvinnan måste varnas för detta och observeras.

Bokens författarnas omfattande erfarenhet av att observera sådana patienter har visat att spiralen i myometriumets tjocklek beter sig som en likgiltig främmande kropp, utan efterföljande komplikationer.

Hysteroskopisk sterilisering

Hysteroskopisk sterilisering föreslogs först för mer än 20 år sedan, men idén har ännu inte fått någon utbredd användning. Tydligen beror detta på att ingen av de befintliga metoderna för hysteroskopisk sterilisering idag uppfyller kraven för en ideal preventivmetod, som har minimal invasivitet, låg kostnad, möjlig reversibilitet, en hög effektivitetsgrad och ett minimum av komplikationer. Trots betydande framsteg inom hysteroskopisk kirurgi under det senaste decenniet är problemet med hysteroskopisk sterilisering fortfarande helt olöst.

Befintliga metoder för hysteroskopisk sterilisering är indelade i två huvudkategorier: destruktiv och ocklusiv.

Destruktiva operationer utförs för närvarande praktiskt taget inte på grund av låg effektivitet (57-80%) och möjliga allvarliga komplikationer, inklusive perforation av livmodern och brännskador på tarmen. Destruktiva metoder inkluderar införande av skleroserande medel, olika medicinska lim i äggledarens lumen, elektrokoagulering och kryodestruktion av den istmiska delen av äggledaren.

För att uppnå tillräcklig effekt var skleroserande medel tvungna att administreras flera gånger, men trots detta förblev andelen låg, vilket gjorde att många läkare övergav denna metod. Dessutom har frågan om eventuella toxiska komplikationer av att dessa kemikalier administreras flera gånger för att uppnå 80–87 % effektivitet ännu inte lösts. Det finns inte heller några tydliga data om effekten av dessa ämnen när de kommer in i bukhålan genom äggledarna.

Medicinska lim (metylcyanoakrylat) är att föredra eftersom de snabbt polymeriserar när de når äggledarens mynning, vilket förhindrar att den läcker genom äggledarna in i bukhålan. Flera injektioner av läkemedlet krävs inte heller.

Destruktiva ämnen förs in i äggledarens mynning genom en speciell kateter, som förs genom hysteroskopets kirurgiska kanal. Vid den destruktiva substansens plats i äggledarens slemhinna inträffar initialt en inflammatorisk process, som sedan ersätts av nekros och irreversibel fibros.

Under senare år har dessa katetrar förbättrats avsevärt på grund av deras användning för kateterisering av äggledarna inom reproduktionsteknik.

Elektrokirurgisk destruktion av äggledarnas istmiska del utförs med en speciell elektrod som förs in genom hysteroskopets kirurgiska kanal. Svårigheter uppstår vid bestämning av strömstyrkan och exponeringens varaktighet, eftersom manipulationen utförs på en plats där myometriets tjocklek är minimal. I de första studierna var effektiviteten av denna metod 80 %. Samtidigt noterades en hög andel misslyckanden (upp till 35), liksom allvarliga komplikationer, inklusive tarmbrännskador och äggledargraviditet i äggledarnas istmiska del.

Kryodestruktion har också använts för tubarsterilisering, med samma effektivitet som elektrokirurgisk destruktion. Koagulationsnekros uppstår vid verkningsstället med motsvarande biokemiska och biofysiska förändringar. Fjärrresultat har visat avsaknad av epitelial regenerering vid verkningsstället och obstruktion utan rekanalisering.

Det finns isolerade studier om användning av Nd-YAG-laser för koagulering av området kring äggledarnas mynningar.

Således beror effektiviteten av att använda metoder som använder olika typer av energi på mängden energi som levereras till verkningsstället. Med otillräcklig energi är destruktionen otillräcklig, och med en betydande mängd energi är skador på intilliggande organ möjliga. Trots ett stort antal studier kan termiska destruktionsmetoder vid hysteroskopisk sterilisering fortfarande inte anses vara tillförlitliga, eftersom andelen misslyckanden och komplikationer är hög.

Ocklusionsmetoder är mer effektiva (74–98 %) och har lägre sannolikhet för allvarliga komplikationer. De är dock också långt ifrån idealiska, eftersom ocklusionen ofta är ofullständig och/eller utstötning av ocklusionsanordningen sker i framtiden.

Det finns två grupper av ocklusala anordningar: förformade intra-tube-spolar och anordningar som tar form in situ.

Förformade spiraler i rör

En av de första intratubala spiralerna var hydrogelpluggen (P-blocket), som är en 32 mm lång polyetentråd med sylformade grenar i ändarna. En hydrogelplugg placeras i mitten, sväller när den kommer in i äggledarens lumen och växer så att säga in i äggledarens vägg.

Den enklaste modellen av en intratubal spiral föreslogs av Hamou 1986. Den representeras av en nylontråd (Hamou-spiral) med en diameter på 1,2 mm, som förs in genom en styrtråd 1 cm i rörets interstitiella del. Det finns öglor i trådens ändar för att förhindra att spiralen stöts ut i livmoderhålan eller bukhålan, samt för att ta bort den vid behov.

Hosseinian et al. föreslog 1976 en mer komplex modell av en spiral i röret, bestående av en polyetenplugg med fyra metallspikar som fäster den vid rörväggen.

Produkter som tar form på plats

Silikonpolymer förs in i rörets lumen genom dess mynning, varefter en gummitätning (Ovablock) förs in i rörets mynning. Denna metod föreslogs av Erb 1970. Denna procedur är något komplicerad, men silikon är säkrare än andra kemikalier, och den penetrerar inte vävnad, och eftersom epitelförstörelsen är minimal är sådan sterilisering reversibel. Fjärrresultat har visat effektiviteten av detta medel i 74,3–82 % av fallen.

Tillsammans med de individuella egenskaperna hos var och en av de beskrivna metoderna för hysteroskopisk sterilisering finns det svårigheter förknippade med själva hysteroskopin:

• spasm i äggledarens mynning;
• otillräcklig undersökning av livmoderhålan på grund av slem, blodproppar och fragment av livmoderslemhinnan;
• olika typer av intrauterin patologi som stör åtkomsten till området kring livmoderhörnorna;
• felaktigt val av medel för att vidga livmodern.

Således har ingen av de för närvarande tillgängliga metoderna för hysteroskopisk sterilisering funnit någon utbredd användning. Forskningen inom detta område fortsätter.

Tubalkateterisering och faloskopi

Försök att blint kateterisera äggledarna hos patienter med infertilitet började på 1800-talet, men de var ofta misslyckade och åtföljdes av komplikationer. Med tillkomsten av hysteroskopi blev det möjligt att visuellt kontrollera processen för kateterisering av äggledarna. Inledningsvis utfördes proceduren för att ockludera den intramurala delen av äggledarna i syfte att sterilisera dem. Därefter började kateterisering av äggledarna användas för att bedöma öppenheten hos den interstitiella delen av äggledarna, och sedan i in vitro-fertiliseringsprogrammet: överföring av en zygot eller ett embryo till äggledarens lumen.

De flesta forskare noterar att hos kvinnor med tubal faktorinfertilitet upptäcks proximal tubal obstruktion i 20 % av fallen. Donnez och Casanas-Roux (1988) identifierade i sin studie av den proximala tubalsektionen efter rekonstruktiv kirurgi eller hysterektomi följande typer av patologi i den interstitiella sektionen av äggledarna:

• nodulär istmisk salpingit;
• fibros;
• endometrios;
• polyper;
• pseudo-ocklusion (endometriefragment, vävnad, slem, spasmer).

Det är välkänt att hysterosalpingografi har en falskt positiv frekvens på 20–30 %, vilket ofta diagnostiserar pseudoocklusion av den proximala äggledaren. Äggledarkateterisering har föreslagits för att utesluta eller bekräfta denna patologi.

Olika katetermodeller användes för kateterisering av äggledarna; den mest optimala var en kateter lånad från angiografisk praktik. Denna flexibla kateter med en uppblåsbar ballong i änden förs in i äggledarens istmiska del, och ballongen blåses upp. Denna teknik kallas transcervikal ballongtuboplastik.

För närvarande används följande katetrar huvudsakligen för tubarkateterisering: Katayama hysteroskopiska kateterset, Cook hysteroskopiska inseminationskateterset (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Katetern förs in genom den kirurgiska kanalen i ett stelt eller flexibelt hysteroskop, förs till äggledarens mynning och förs sedan, under kontroll av ett laparoskop, in i äggledarens lumen. Vid behov kan indigokarmin införas genom denna kateter för att bekräfta äggledarens öppenhet.

Operationen utförs under endotrakeal anestesi; visuell undersökning med samtidig laparoskopi gör det inte bara möjligt att kontrollera kateterns passage utan också att bedöma bäckenorganens tillstånd.

Resultaten som erhållits med tubarkateterisering bekräftar ett antal forskares uppfattning att denna metod bör vara förstahandsvalet vid proximal tubarobstruktion för att lösa problemet med behovet av in vitro-fertilisering. De bästa resultaten erhölls av Thurmond et al. (1992): effektiviteten av tubarkateterisering var 17–19 %, intrauterin graviditet inträffade i 45–50 % av fallen och utomkvedshavandeskap inträffade i 8 %. Således kan tubarkateterisering i ett antal fall fungera som ett alternativ till mikrokirurgisk kirurgi för att återställa öppenheten hos den istmiska delen av äggledaren.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]