Metod för hysteroskopisk operation

Metod för hysteroskopisk operation

Målning av endometriumbiopsi. Vanligtvis utförs det med diagnostisk hysteroskopi. Efter noggrann undersökning av livmoderhålan via drift kanal hysteroskopisk slida biopsitång införs och under direkt syn producera endometriala biopsi bitar, sedan skickas för histologisk undersökning. Mot histologi ange vilken dag äggstocksmenstruationscykel (med en lagrad cykel), om en behandling med hormonella medel transporteras och hur, när behandlingen är avslutad, en historia av proliferativa processer i livmoderslemhinnan.

Avlägsnande av småpolyper av endometrium är den vanligaste operationen. Enkelpolyppar på benet avlägsnas med tång eller sax som sätts in genom hysteroskopets driftskanal. Under kontroll av syn tas tångarna till polypens ben och avskurna. Efter polyföretaget måste en kontrollhysteroskopi utföras för att försäkra sig om att polypensbenet är helt utskuret.

Det är svårare att avlägsna polyppar, som ligger i livmoderrören, där det inte alltid är lämpligt att få verktyg. För att avlägsna polyppar kan du också använda en resektoskopslinga eller en laserljusguide, med vilken polens ben utskuras. Ett resektoskop eller laser behövs för nära vägg och täta fibrösa polyper, eftersom de är svåra att avlägsna med mekaniska verktyg.

Avlägsnande av små (upp till 2 cm) myomatiska noder på benet utförs vanligtvis under diagnostisk hysteroskopi. Efter detektering av den myomatiska noden, bestämning av dess placering och dimensioner, är det möjligt att sätta in sax genom hysteroskopets operationskanal och avskurna nodens ben i sin lilla storlek. Med ett tjockare och styvare ben, en rezektor, ett resektoskop eller en laserljusguide införs, benet skärs ut under kontrollen av synen. Sedan avlägsnas sajten av abort. Efter detta utförs kontrollhysteroskopi, sängen på den borttagna noden inspekteras och blödningen bestäms.

Dissektion av anbud intrauterin synechiae utförs antingen med hysteroskopets spets eller med en sax insatt genom hysteroskopets driftskanal. Dissekvera synechia gradvis till ett djup av 1-2 mm, undersök sedan resten; så gradvis dissekera alla synechia. Efter dissektering av anbudssynechia är det inte nödvändigt att införa IUD och utnämnandet av hormonbehandling.

Den lilla intramuskulära septum dissekeras av sax, introducerad genom hysteroskopets operationskanal, under kontroll av syn. Septumet dissekeras gradvis tills ett enda hålrum bildas.

Att ta bort en lUD fri i livmoderhålan är en ganska enkel operation. Efter att ha bestämt platsen för lUD genom hysteroskopets operatorkanal, infästes grippincetter fixeras lUD-enheten och avlägsnas tillsammans med hysteroskopet från livmoderhålan. Du kan ta bort CMC-curetten eller virka enligt en konventionell teknik, men dessa manipuleringar är farliga och traumatiska.

Avlägsnande av livmoderns hyperplastiska slemhinnor. Omedelbart efter avslöjandet av curettens patologi avlägsnas livmoderns hyperplastiska slemhinna, följt av övervakning (ofta upprepade gånger) efter fullständig avlägsnande av det patologiska fokuset.

Avlägsnande av rester av placental vävnad och fosterägg utförs vanligtvis genom syn med curette eller abort med obligatorisk visuell kontroll. Det är viktigt att notera att nästan alltid (speciellt vid långvarig vistelse i livmoderns rester) förekommer placenta vävnad tätt i livmoderväggen, så att svårigheter uppstår när den avlägsnas. I dessa situationer använd ett hjälpverktyg (tång) introducerat genom hysteroskopets driftskanal.

Att genomföra komplexa operationer kräver obligatorisk sjukhusvistelse av patienten. För ett framgångsrikt genomförande av komplexa hysteroskopisk operationer kräver användning av en videomonitor, en intensiv ljuskälla och endomata som noggrannhet och korrekthet av verksamheten i samband med tydlighet och renhet av översynen. Sådana operationer bör utföras av en erfaren endoskopist. När du tar bort submukös typ II nod dissektion tjock intrauterin septum dissektion intrauterin synekier II grader eller mer, avlägsnande av lUD (fragmenten) eller ben förblir trängt in i livmoderväggen när det finns en risk för livmoder perforering utförs laparoskopisk övervaka fortskridandet av en operation.

Hysteroscopic metroplasty

Av alla gynekologiska operationer som utförs på livmodern, hysteroskopisk metroplasty (kirurgisk dissektion intrauterin septum) - den vanligaste operationen sedan införandet av operativa hysteroskopi. Tidigare var det under denna operation nödvändigt att utföra en hysterotomi genom laparotomi. Introduktionen av endoskopi tillät denna operation att vara transcervikal genom endoskopet, med undantag av livmoderns dissektion.

Den första rapporten om blinddissektion av intrauterin septum genom transcervikal tillgång framkom 1884 (Ruge). Men snart, på grund av ett stort antal komplikationer, ändrades denna åtkomst till en mer föredragen direktåtkomst - en hysterotomi med en laparotomi. Det finns flera ändringar av dessa operationer.

Nackdelar med dessa metoder

• laparotomi och livmoderdissektion;
• lång efteroperativ period
• många kvinnor efter dessa operationer utvecklar spikar i det lilla bäckenet, vilket leder till sekundär infertilitet; Vid graviditet anges operativ leverans (kejsarsnitt). Möjligheten för excision av intrauterin partition under hysteroskopisk kontroll rapporterades först av Edstrom 1970. Septumet dissocierades gradvis med sax; den här metoden var den enklaste och överkomliga. Den används och nu med bra resultat för septa av obetydlig tjocklek, med dålig blodtillförsel. Fördelarna med att använda sax är enkelhet; hastighet; tillgänglighet; låg kostnad;
• Det finns inget behov av specialverktyg och vätskor, det är därför möjligt att undvika komplikationer i samband med elektro- och laseroperation. Septumet dissekeras gradvis längs mitten, när botten av livmodern når blödningen, som fungerar som en signal för att stoppa operationen.

Med breda partitioner är det bättre att använda ett hysteroresektoskop med en kniv, en rakeelektrod eller en slinga. Fördelar med den elektrokirurgiska koagulationsmetoden förhindrar blödning; Operationen sker vid en bra översyn, eftersom vävnadspartiklar och blod avlägsnas ständigt från livmoderhålan. En sådan operation utförs bäst under övervakning av ultraljud och laparoskopisk kontroll.

Nackdelar med elektrokirurgi

• användning av speciella vätskor;
• möjligheten för vätskebäddens överbelastning och andra komplikationer i samband med elektrokirurgi.

Vid full väggen i livmoderhålan, många författare rekommenderar att hålla hals delen av skiljeväggen för att förhindra sekundär livmoderhalscancer inkompetens. Disseptionen av septum börjar vid nivån av den inre svalget. För att framgångsrikt utföra denna operation i en hålighet injicerad Foley-kateter och blåser den, och in i den andra kaviteten - rörelse hysteroskop och börja dissektion septum från nivån av de interna os, gradvis går mot livmodern. Operationen anses fullständig om en normal hålighet bildas.

Möjlig och användning av en laser (Neodym-YAG).

fördelarna med förfarandet

1. ingen blödning
2. Du kan klippa mer exakt;
3. Det är möjligt att använda elektrolytlösningar för att expandera livmoderhålan (saltlösning).

Nackdelar med metoden

1. höga kostnader för utrustning;
2. Behovet av speciella skyddsglasögon;
3. risk för skador på det normala endometrium bredvid septum.

Septumets dissektion med någon av dessa tekniker är lämplig att utföra i den tidiga proliferationsfasen. För att förbättra förutsättningarna för operationen visas preoperativ hormonpreparat, speciellt med en komplett septum. Under 6-8 veckor, behandling med analoger av GnRH eller danoval på 600-800 mg dagligen.

Således är hysteroskopisk resektion av intrauterin partitionen den metod som valts. Denna operation ersätter helt transabdominal metroplasty. Hysteroskopisk dissektion av intrauterin partition är en mer sparsam och mindre traumatisk operation, avsevärt förkortande den postoperativa perioden, vilket har ett jämnare flöde. Med tanke på avsaknaden av ett ärr i livmodern efter en sådan operation kan födelsen genomföras genom den naturliga födelsekanalen. Enligt olika författare är frekvensen av normal leverans efter hysteroskopisk dissektion av intrauterin partition 70-85%.

Metoden för avlägsnande av endometriepolyper av stor storlek

När man använder den mekaniska metoden för att avlägsna stora polyps i endometriumet är ytterligare expansion av livmoderhalsen genom Gegar-dilatatorer till Nr 12-13 nödvändig. Sedan avbryter aborttsangom noggrant polypen och tar bort den genom metoden att avskruva, styra processen med hjälp av hysteroskopi, ofta upprepade gånger (tills polypen är helt borttagen). Ett ben av en polyp med denna metod är ibland svårt att ta bort (om polypen är fibrös). I sådana fall måste du ta bort polypropens ben med sax eller pincett som genomgår hysteroskopets driftskanal. Om det under den första undersökningen är möjligt att enkelt identifiera polypens ben, och endoskopisten har ett resektoskop och äger tekniken för att använda den, är det bättre att skära det direkt med en resektoskopslinga.

Den mekaniska metoden för att avlägsna endometrialpolyper är enkel, kräver inte komplicerad utrustning. Driftstiden är i regel 5-10 minuter.

Avlägsnande av intrauterin preventivmedel och dess fragment

Om det finns misstankar om perforering av livmoderns livmoder, utförs en kombinerad studie: hysteroskopi med laparoskopi.

Först utförs laparoskopi, noggrant undersöker livmoderns väggar och parametrarna. De efterföljande manipulationerna beror på läget för IUD. Om BMC ligger delvis i bukhålan, avlägsnas det med ett laparoskop.

I så fall, om det inte finns någon perforering av livmodern, följt av laparoskopi hysteroskopi producerar, noggrant inspektera alla delar av livmoderkaviteten, med fokus på områdes av rördevinklar. När en IUD (eller dess fragment) som har trängt in i livmoderväggen detekteras, grips den med klämpincett och försiktigt avlägsnas från livmoderhålan tillsammans med hysteroskopet. Hela tiden från bukhålan kontrollerar laparoskopet driftens gång. Vid slutet av operationen inspektera livmoderväggen laparoskop att bekräfta sin integritet och sugs fluider i bukhålan under hysteroskopi.

Det finns situationer där enligt ultraljud i myometriumtjockleken bestäms fragmenten av IUD, och med hysteroskopi och laparoskopi kan de inte bestämmas. I denna situation behöver du inte försöka extrahera dessa fragment från väggtjockleken. Det är nödvändigt att lämna dem i myometriumtjockleken och en kvinna att varna om det och titta på det.

En stor erfarenhet av att observera författarna till boken för sådana patienter visade att lUD i tjockleken på myometrium beter sig som en likgilt främmande kropp utan ytterligare komplikationer.

Hysteroskopisk sterilisering

För mer än 20 år sedan föreslog hysteroskopisk sterilisering först, men hittills har tanken inte hittat bred tillämpning. Uppenbarligen är detta beror på det faktum att ingen av de existerande metoderna för hysteroskopisk sterilisering hittills inte uppfyller kraven på en idealisk metod för kontraception, som har minimalt invasiv, låg kostnad, möjligt reversibilitet, en hög andel av effektivitet och ett minimum av komplikationer. Trots betydande framsteg hysteroskopisk operation under det senaste decenniet, kvarstår problemet med hysteroskopisk sterilisering helt olöst.

De befintliga metoderna för hysteroskopisk sterilisering är indelade i två huvudkategorier: destruktiv och ocklusiv.

Destruktiva operationer idag görs praktiskt taget inte på grund av låg effektivitet (57-80%) och möjliga allvarliga komplikationer, inklusive perforering av livmodern och brännskador på tarmarna. Genom destruktiva metoder innefattar administrering in i lumen av äggledaren sklerose substanser, olika medicinska lim, elektrokoagulering och kryokirurgi istmisk kort äggledaren.

För att erhålla en tillräcklig effekt måste skleroserande medel administreras flera gånger, men trots allt var procentsatsen låg, och många läkare övergav denna teknik. Dessutom har frågan om eventuella toxiska komplikationer av dessa kemikalier, som administreras flera gånger för att uppnå 80-87% effektivitet, ännu inte lösts. Det finns inte heller några tydliga bevis för effekten av dessa substanser vid intag genom äggledarna i bukhålan.

Medicinsk lim (metylcyanokrylat) är att föredra, eftersom de snabbt polymeriserar när de kommer till munstycket av äggledaren, vilket förhindrar att det flyter genom äggledarna i bukhålan. Det finns inte heller behov av upprepad administrering av läkemedlet.

Destruktiva ämnen införs i munnen av livmoderröret genom en speciell kateter, som utförs genom hysteroskopets operationskanal. Vid den destruktiva substansens placering i fallopierörets slemhinna uppträder en inflammatorisk process ursprungligen, ersätts den av nekros och irreversibel fibros.

Under de senaste åren har dessa katetrar förbättrats avsevärt i samband med deras användning för kateterisering av fallopier i reproduktiv teknik.

Elektrokirurgisk förstörelse av äggledarens ismiska avdelning utförs av en speciell elektrod, som utförs genom hysteroskopets operationskanal. Svårigheter uppstår vid bestämning av strömstyrkan och exponeringen, eftersom manövreringen utförs på en plats där myometriumtjockleken är minimal. I de första studierna var effekten med denna teknik 80%. Samtidigt noterades en stor andel misslyckanden (upp till 35), liksom allvarliga komplikationer, inklusive tarmbränna och tubal graviditet i rörets ismiska avdelning.

Kryoförstöring användes också för rörsterilisering och med samma effektivitet som elektrokirurgisk förstöring. Vid exponeringsstället sker koagulativ nekros med lämpliga biokemiska och biofysiska förändringar. Långsiktiga resultat visade ingen regenerering av epitel vid exponeringsstället och obstruktion utan rekanalisering.

Det finns några studier om användningen av en Nd-YAG-laser för koagulering av äggstockarnas ostium.

Effekten av användningen av metoder med användning av olika typer av energi beror således på den mängd energi som levereras till platsen för påverkan. Med otillräcklig mängd energi är förstörelsen otillräcklig, och med en stor mängd energi är skador på närliggande organ möjliga. Trots ett stort antal studier kan termiska metoder för destruktion under hysteroskopisk sterilisering fortfarande inte betraktas som pålitliga, eftersom andelen misslyckanden och komplikationer är hög.

Ocklusionsmetoder är effektivare (74-98%) och mindre sannolika allvarliga komplikationer. Men de är också långt ifrån idealiska, eftersom ocklusion i många fall är ofullständig och / eller i framtiden finns en utvisning av den ocklusala anpassningen.

Det finns två grupper av ocklusala enheter: in-rör spiraler med en preliminär form och innebär att du tar form på plats.

Inre röret spiraler med en preliminär form

En av de första rören i röret var hydrogelpluggen (P-block), som är en polyetengänga 32 mm lång med subulära grenar vid ändarna. En hydrogelplugg placeras i dess centrum, svullnad när den träffar rörlumenet och växer som den växer in i äggledarens vägg.

Enkel partiell modell in-line spiral Hamou föreslås i 1986 presenterade hon fila nylon (Hamou spiral) med en diameter av 1,2 mm, införes genom ledar 1 cm i interstitiell röret separerade. Vid ändarna av tråden har en ögla för att förhindra utdrivning av spiralen i livmoderhålan eller bukhålan, samt att avlägsna den om nödvändigt.

Hosseinian et al. År 1976 föreslog de en mer komplex modell av en spiral i röret bestående av en polyetenplugg med 4 metallspikar som fixerade den till rörväggen.

Medel som tar form på platsen

Silikonpolymeren införes i lumen hos röret genom munnen, och sedan in i mynningen av obturatorn gummislang (Ovablock). Denna teknik erbjöd Erb 1970. Detta förfarande är en viss svårighet, men silikon är säkrare än andra kemikalier, förutom det inte tränger in i vävnaden, och som förstörelse av epitel är minimal, är en sådan sterilisering reversibel. Långsiktiga resultat visade effektiviteten hos ett sådant verktyg i 74,3-82% av fallen.

Tillsammans med de individuella egenskaperna hos var och en av de beskrivna metoderna för hysteroskopisk sterilisering finns det svårigheter associerade med hysteroskopi själv:

• spasmen i livmoderns öppning;
• otillräcklig undersökning av livmoderhålan på grund av slem, blodproppar, skrot av endometrium;
• olika typer av intrauterin patologi, störande tillgång till området av livmoderhåren;
• felaktig val av ett expanderande livmoder.

Således har ingen av de befintliga metoderna för hysteroskopisk sterilisering funnit bred tillämpning. Studier på detta område fortsätter.

Kateterisering av äggledare och falloskopi

Försök att ANVÄNDA KATETER äggledarna hos patienter med infertilitet blint började ta i XIX-talet, men ofta inte var framgångsrik och åtföljs av komplikationer. Med tillkomsten av hysteroskopi blev det möjligt att visuellt övervaka processen med kateterisering av äggledarna. Initialt utfördes proceduren för ocklusion av intramurala röret för att sterilisera. I följande kateterisering äggledarna stål som används för att bedöma öppenheten hos äggledarna interstitiell kort, och sedan - in vitro-fertilisering: zygoten eller embryoöverföring till fallopian tube lumen.

De flesta forskare noterar att hos kvinnor med en tubal faktor infertilitet avslöjas obstruktion av livmoderrören i den proximala delen i 20% av fallen. Donnez och Casanas-Roux (1988) i studien av den proximala delen av äggledarna efter rekonstruktiv kirurgi eller hysterektomi avslöjade följande typer av patologi av äggledarnas interstitiala avdelning:

• nodal isthmisk salpingit;
• fibros;
• endometrios;
• polyper;
• pseudokutos (fragment av endometrium, vävnader, slem, spasm).

Det är välkänt att i hysterosalpografi är falska positiva resultat 20-30%, medan pseudoklusion av den proximala delen av äggledaren diagnostiseras ofta. Kateterisering av fallopieröret föreslogs för att utesluta eller bekräfta denna patologi.

Olika katetermodeller användes för kateterisering av fallopierna, den mest optimala var en kateter som lånades från angiografisk praxis. Denna flexibla kateter med en ballong uppblåst i slutet injiceras i isopmiska avdelningen i fallopian röret, ballongen är uppblåst. Denna teknik kallas transcervikal ballong tuboplasty.

Närvarande, för kateterisering av äggledarna huvudsakligen används katetrar följande: Katayama hysteroskopisk cateter uppsättningar, Cook hysteroskopisk insemination cateter uppsättningar (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Katetern införes genom en rörelsekanal stel eller flexibel hysteroskop, matas till mynningen av äggledaren och sedan under kontroll av laparoskop utföres i lumen i äggledaren. Om nödvändigt kan indigokarmin administreras genom denna kateter för att bekräfta uterusrörets patenter.

Operationen utförs under endotracheal anestesi; visuell inspektion med samtidig laparoskopi möjliggör inte bara att kontrollera kateterets beteende utan också för att bedöma bäckens organers tillstånd.

Resultaten som erhållits med tubulär kateterisering bekräftar flera forskares uppfattning att denna metod bör vara den första för att hindra den proximala delen av äggledarna för att tillgodose behovet av in vitro fertilisering. De bästa resultaten erhölls av Thurmond et al. (1992): Effektiviteten av kateterisering av äggledarna var 17-19%, uterus graviditet inträffade i 45-50% av fallen, ektopisk graviditet - i 8%. Således kan kateterisering av fallopierna i ett antal fall tjäna som ett alternativ till en mikrokirurgisk operation för att återställa patenen hos den ismiska avdelningen hos äggledaren.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]