Främmande kroppar i matstrupen - Diagnos

Diagnos av främmande kroppar i matstrupen baseras på anamnesdata, kliniska egenskaper vid olika nivåer av fixering av främmande kroppar i matstrupen, röntgen och endoskopisk undersökning av matstrupen och omgivande vävnader. Betydande diagnostiska svårigheter uppstår hos spädbarn och små barn på grund av risken för asymptomatisk penetration och förekomst i matstrupen av främmande kroppar som sväljs i föräldrarnas frånvaro, med hänsyn till otillräcklig känslighet i matstrupens slemhinna, svag radiopacitet i vävnaderna i halsområdet och ångest hos barn under undersökning. Barnläkare tror att etiologin för sådana symtom som hicka, kräkningar, dysfagi hos ett barn är felaktig näring hos barn, dyspepsi, helminthisk invasion.

Diagnos av främmande kroppar i matstrupen börjar med att man frågar och undersöker offret. En typisk indikation på intag av främmande kropp är patientens uttalande att vid sväljning av flytande (vanligtvis) mat eller en matbolus uppstod en känsla av "stickande" smärta och utspändhet bakom bröstbenet. Detta symptom är dock inte en tillförlitlig indikation på att den främmande kroppen har stannat i matstrupen. Om smärtans intensitet inte avtar, utan tvärtom spontant ökar och förvärras med rörelser i nacken eller bålen, kan detta tyda på att en främmande kropp har kommit in. Huvudets och bålens påtvingade position i vila, karakteristiska huvudrörelser under sväljningsrörelser bör öka misstanken om att en främmande kropp har kommit in. Uppstötningar av saliv och svalnad mat kan också indikera närvaron av en främmande kropp, men det kan också orsakas av en reflexspasm i matstrupen, som uppstår som ett resultat av skador på dess vägg av en transitfrämmande kropp som har passerat in i magsäcken. Dessa och andra fysiska tecken är endast indirekta (sekundära) symtom som inte tillåter oss att bekräfta närvaron av en främmande kropp i matstrupen. Ett tillförlitligt diagnostiskt resultat kan erhållas genom röntgenundersökning. Men även med denna relativt objektiva metod för att identifiera en främmande kropp i matstrupen är det inte alltid möjligt att få ett tillförlitligt resultat. Endast med röntgentäta främmande kroppar av identifierbar form (till exempel en säkerhetsnål, en spik, en protes), visualiserade i matstrupens lumen, kan vi bekräfta förekomsten av främmande kroppar.

Anamnesen fastställer den sannolika naturen hos den främmande kroppen, hur länge den har funnits i matstrupen, utvecklingssekvensen av kliniska data som indikerar möjligheten till komplikationer, arten och omfattningen av tidigare vård eller annan typ av vård (föräldrar försöker ibland själva ta bort den främmande kroppen, vilket orsakar betydande trauma på laryngofarynx med fingrarna). Av stor vikt är anamnestiska data om sjukdomar i matstrupen som föregår intag av den främmande kroppen (medfödd reflux, divertiklar i matstrupen, kemiska brännskador, tidigare kirurgiska ingrepp i matstrupen etc.) för att förhindra komplikationer vid borttagning av den främmande kroppen.

Fysiologisk undersökning

Palpation av halsområdet, enkel och kontraströntgen av matstrupen. Kontrastmedelsfrämmande kroppar är synliga under vanlig fluoroskopi och lungröntgen. Om det finns misstanke om att en främmande kropp utan kontrastmedel sväljs utförs en undersökning med kontrastmedel (patienten får en tesked eller dessertsked tjock bariumsuspension, sedan tar hen 2-3 klunkar vatten, normalt tvättar vattnet bort bariumet, men om det finns en främmande kropp kvarstår en del av kontrastmedlet på den - metoden enligt SV Ivanova-Podobed). Om den främmande kroppen är lokaliserad i den cervikala matstrupen utförs lateral röntgen av laryngofarynx i GM Zemtsovs projektion, vilket också möjliggör diagnostisering av samtidiga inflammatoriska förändringar i periesofagealregionen. När främmande kroppar utan kontrastmedel lokaliseras i matstrupens bröstkorg och diafragma, bestäms "gjutsymtomet" - pendelliknande rörelser hos kontrastmedelssuspensionen - uppåtgående rörelse vid sväljning av kontrastmedlet fixerat på den främmande kroppen.

Diagnos av främmande kroppar i den stenotiska matstrupen underlättas av: visualisering av den suprastenotiska expansionen av matstrupen med mycket svag peristaltik på grund av dess atoni; indikationer på tidigare operationer, brännskador, skador; korrigering av medfödd atresi, sondering och upprepad kvarhållning av främmande kroppar i matstrupen. Grunden för att ställa en preliminär diagnos av ärrstenos i matstrupen är upprepad kvarhållning i matstrupen av främmande kroppar eller föremål som vanligtvis passerar fritt genom matstrupen (små bitar av mat, små mynt), samt indikationer i anamnesen på matstrupsskador. Stora främmande kroppar åtföljs av matblockering ovanför deras lokalisering, som har formen av en lokal expansion av de prevertebrala mjukvävnaderna, en horisontell vätskenivå med luft belägen ovanför i form av en triangel.

Vid diagnostisering av främmande kroppar i matstrupen är sådana tekniker som att svälja brödskorpor för att upptäcka en smärtreaktion, ett test med en klunk vatten (patienten ombeds dricka ett halvt glas vatten i en klunk och om det inte finns några svårigheter eller smärta dras en slutsats om frånvaron av en främmande kropp) och en röntgenundersökning med bomullstussar indränkta i en bariumsuspension (det så kallade Frankel-testet) oacceptabla.

Laboratorieforskning

Allmänt accepterade kliniska tester för att klargöra svårighetsgraden av inflammatoriska fenomen.

Instrumentell forskning

Faryngoskopi, spegellaryngoskopi, endoskopi (stel endoskopi och fibroendoskopi).

När icke-radiografiskt kontrasterande föremål förs in i matstrupen kan resultaten av röntgendiagnostik vara tveksamma, särskilt när små föremål, fiskben och tunna plastplattor fastnar. Vid röntgendiagnos bör man komma ihåg att majoriteten (70-80 %) av sådana föremål fastnar i laryngofarynx och cervikalmatstrupe. Större främmande föremål fixeras i matstrupens mittsektioner.

För att detektera röntgentäta främmande kroppar används olika metoder beroende på nivån på de främmande kropparna. För att detektera främmande kroppar i den cervikala matstrupen ger metoden som föreslagits av S.I. Ivanova (1932) ganska tillförlitliga resultat: patienten ombeds ta 1-2 klunkar av en bariumsulfatsuspension med medeldensitet direkt under fluoroskopi (helst i närvaro av en endoskopist). Både sväljningsakten och kontrastblandningens rörelse längs matstrupen observeras. Studien utförs i den första och andra sneda projektionen. Vid närvaro av främmande kroppar noteras en fullständig eller partiell retention av kontrastmedlet beroende på de främmande kropparnas storlek, form och placering, medan den röntgentäta främmande kroppen är omsluten av kontrastmedlet och blir synlig. Efterföljande klunkar vatten tvättar lätt bort kontrastblandningen från matstrupens väggar, medan en del av den stannar kvar på den främmande kroppen, vilket gör det möjligt att bestämma lokaliseringen av främmande kroppar. På detta sätt är det möjligt att detektera mer eller mindre stora främmande föremål med en ojämn yta som håller kvar kontrastmedlet, men små och släta linjära föremål, såsom nålliknande fiskben, detekteras vanligtvis inte med denna metod. I dessa fall rekommenderas det att utföra röntgen av halsen med en icke-kontrastmetod, vars kärna är att röntgenröret installeras på ett avstånd av 150 cm från filmen (13x18 cm), placerat mot halsen i nivå från underkäkens nedre kant till axelns huvud på ett avstånd av axelns bredd. Bilden tas med en anodspänning på 80-90 kV och en ström på 50-60 mA med en exponeringstid på 0,5-1 s med andningshållning. Enligt författaren kan denna metod detektera de minsta fiskbenen och andra främmande föremål med låg kontrast i larynx, farynx och cervikal matstrupe. Författaren påpekar att vid tolkning av röntgen utan kontrastmedel bör ålders- och könsegenskaper hos larynx beaktas för att inte förväxla områden med förkalkning av larynxbrosket med främmande föremål, vilket vanligtvis inträffar efter 40 år hos män och senare hos kvinnor.

Vid blinda skottskador i svalget, struphuvudet eller halsmatstrupen föreslog V.I. Voyachek att man skulle införa ett "metalliskt landmärke" - en sond - i sårkanalen för att bestämma lokaliseringen av främmande kroppar. Vid röntgendiagnostik av främmande kroppar i halsmatstrupen, såväl som skottprojektiler i halsens mjukvävnader, bör ett antal faktorer beaktas, varav två är av största betydelse: överlagringen av främmande kroppars skugga på matstrupens skugga och förskjutningen av främmande kroppar och följaktligen dess skugga när man vrider huvudet. Med hänsyn till dessa fenomen föreslog K.L. Khilov (1951), utöver de ovan nämnda I- och II-sneda projektionerna, att ta en tredje bild med en röntgentät "sond" som förs in i sårkanalen i patientens position där han kommer att befinna sig under operationen. Med hjälp av denna teknik specificeras lokaliseringen av den främmande kroppen i förhållande till halsens organ - svalget, struphuvudet, luftstrupen, matstrupen. Denna metod underlättar användningen av induktionssonder under operation, vilka, när de förs in i såret och närmar sig en metallisk främmande kropp, producerar en ljudsignal. Modern videokirurgisk teknik i kombination med intraoperativ fluoroskopi och doppleroskopi möjliggör detektion och avlägsnande av en främmande kropp under visuell kontroll på en TV-skärm.

För att upptäcka icke-metalliska främmande föremål i närvaro av en kommunicerande fistel eller sårkanal är det lämpligt att använda fistulografimetoden, som först föreslogs 1897 av A. Graff, som använde en 10% jodlösning i glycerin som radiografiskt kontrastmedel - en metod för röntgenundersökning av fistelkanaler. Huvudsyftet med denna metod är att identifiera riktningen, storleken och formen på fistelkanalen, dess grenar och att etablera kopplingar och relationer med patologiska fokus - en abscesshålighet, ett osteomyelitfokus, ett varigt komplicerat sekvestrum, främmande föremål, angränsande organ. Oljelösningar av organiska jodföreningar eller dess vattenlösliga föreningar (monokomponentläkemedel - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinerade läkemedel - Urografin) används vanligtvis som kontrastmedel vid fistulografi. Innan fistelkanalen fylls med ett av de angivna preparaten utförs en undersökningsröntgen av det studerade området i minst två projektioner.

Därefter smörjs kanterna på fistelöppningen med en 5-10% alkohollösning av jod och det patologiska innehållet i den sugs ut från fistelkanalen. Kontrastmedlet administreras omedelbart före undersökningen i röntgenrummet med patienten i horisontellt läge. Kontrastmedlet förvärms till 37°C och injiceras långsamt, utan kraft, i fistelkanalen, så att sprutans kolv rör sig jämnt utan ytterligare kraft, vilket indikerar att kontrastmedlet endast kommer in i de patologiska hålrummen, utan att bilda en falsk kanalen. Om betydande smärta uppstår under administreringen av kontrastmedlet bör fistulografiproceduren utföras under lokalbedövning. För att göra detta injiceras 1-2 ml av en 2% lösning av novokain eller 1 ml ultrakain i fistelkanalen i 10 minuter, varefter resterna av anestetikumet sugs ut och kontrastmedlet administreras. För att hermetiskt försluta fistelöppningen med en sprutkanyl (nål används inte) är det nödvändigt att sätta en speciell spets av SD Ternovsky på den eller öka dess diameter genom att linda en remsa tejp. Efter att ha uppnått en tät fyllning av fistelkanalen bör dess öppning förslutas med tejp. Om det vid tidpunkten för tät fyllning av fisteln plötsligt sker en lättare introduktion av kontrastmedlet, kan detta innebära antingen en bristning av fistelkanalens vägg med penetration av kontrastmedlet in i de interstitiella utrymmena, eller att kontrastmedlet har nått den patologiska kaviteten och börjat penetrera in i den. Under moderna förhållanden kan fistulografimetoden användas vid datortomografi och magnetresonanstomografi.

Med hjälp av röntgen är det möjligt att diagnostisera komplikationer av esofagusperforationer såsom periesofagit och flegmon i periesofageal vävnad.

Efter diagnostisk fluoroskopi, som fungerar som ett indikativt diagnostiskt verktyg för främmande kroppar i matstrupen, utförs esofagoskopi, som används för att avlägsna främmande kroppar om de detekteras. Därför är det nödvändigt att ha en komplett uppsättning instrument för denna operation när man förbereder sig för esofagoskopi.

Esofagoskopi för främmande kroppar i matstrupen är kontraindicerat endast vid tillförlitliga tecken på perforation eller bristning av matstrupens vägg. Vid misstanke om främmande kroppar utförs esofagoskopi med stor försiktighet av en läkare med tillräcklig erfarenhet av att avlägsna främmande kroppar från matstrupen. Yngre läkare rekommenderas att utbildas i denna komplexa och ansvarsfulla procedur på speciella dockor innan de börjar utföra esofagoskopi. Vid utförande av esofagoskopi bör risken för fyra huvudfel beaktas:

1. underlåtenhet att känna igen en befintlig främmande kropp;
2. felaktig "detektering" av en främmande kropp, som ofta uppfattas som fragment av skadad slemhinna;
3. Felaktig identifiering av en främmande kropp i matstrupen som en främmande kropp i luftstrupen; orsaken till detta misstag är att en främmande kropp av betydande volym kan komprimera luftstrupen och orsaka symtom som är karakteristiska för en främmande kropp i luftstrupen (andningssvårigheter);
4. oförmåga att upptäcka esofagusperforation; detta fel kan undvikas med en grundlig klinisk och radiologisk undersökning av patienten, som avslöjar subkutant och mediastinalt emfysem.

Laxermedel är strängt förbjudna för patienter som misstänks ha framfall av främmande kropp i magsäcken. Sådana patienter är föremål för observation på sjukhus. För att underlätta passagen av en främmande kropp genom mag-tarmkanalen rekommenderas en kost med högt innehåll av växtfibrer. Passagen av metalliska främmande kroppar genom mag-tarmkanalen övervakas med hjälp av flera på varandra följande röntgenundersökningar vid olika tidpunkter. Det är också nödvändigt att undersöka patientens avföring för att säkerställa att den främmande kroppen har kommit ut.

Differentialdiagnostik

Det utförs med medfödda missbildningar i matstrupen och posttraumatiska deformationer av dess lumen, neoplasmer i matstrupen och angränsande organ.

Indikationer för samråd med andra specialister

Vid periesofageala komplikationer, vid svårigheter att avlägsna främmande kroppar under stel endoskopi eller fibroendoskopi, och särskilt vid behov av esofagotomi, är konsultation med en thoraxkirurg nödvändig. Vid allvarliga komplikationer avtalas arten och omfattningen av avgiftningsbehandlingen med en återupplivningsläkare.

Om patienten har associerade sjukdomar i inre organ och system, bestäms typen av anestesivård efter samråd med en terapeut och anestesiolog.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]